APG 14 - SANGUE RALO

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Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina 1º Período 
 
APG 14 – SANGUE RALO – OBJETIVOS: 
1) COMPREENDER O PROCESSO DE HEMOSTASIA. 
 O termo hemostasia significa prevenção 
de perda sanguínea. Sempre que um vaso 
é seccionado ou rompido, é provocada 
hemostasia por meio de diversos 
mecanismos: constrição vascular, 
formação de tampão de plaquetas, 
formação de coágulo sanguíneo, como 
resultado da coagulação do sangue e 
eventual crescimento de tecido fibroso no 
coágulo para o fechamento permanente 
no orifício do vaso. 
 Constrição vascular: Imediatamente após 
corte ou ruptura do vaso sanguíneo, o trauma 
da própria parede vascular faz com que a 
musculatura lisa dessa parede se contraia; 
esse mecanismo reduz de forma instantânea 
o fluxo de sangue pelo vaso lesado. A 
contração resulta de espasmo miogênico local, 
fatores autacoides locais dos tecidos 
traumatizados e das plaquetas e reflexos 
nervosos. Quanto maior for a gravidade do 
trauma ao vaso, maior será o grau do 
espasmo vascular. O espasmo pode durar 
vários minutos ou mesmo horas, tempo no 
qual ocorrem os processos de formação dos 
tampões plaquetários e de coagulação do 
sangue. 
 Formação de tampão de plaquetas: Dentro 
das plaquetas é encontrado o fator de 
crescimento derivado das plaquetas (PDGF), 
um hormônio que promove a proliferação de 
células endoteliais vasculares, fibras de 
músculo liso vascular e fibroblastos com 
objetivo de ajudar o reparo das paredes 
danificadas dos vasos sanguíneos. 
 A formação do tampão plaquetário 
ocorre: (HEMOSTASIA PRIMÁRIA) 
- Plaquetas entram em contato e se fixam a 
partes do vaso sanguíneo danificado, como 
fibras de colágeno do tecido conjuntivo 
subjacente às células endoteliais danificadas. 
Esse processo é chamado de adesão 
plaquetária, e é feita pela glicoproteína (GP) 
Fator de Von Willebrand (forma uma “ponte” 
entre o endotélio do vaso e plaquetas).. 
- Essa adesão ativa as plaquetas e suas 
características mudam de maneira drástica. 
As plaquetas estendem muitas projeções que 
possibilitam entrar em contato e interagir 
umas com as outras; as plaquetas começam 
a liberar os conteúdos das suas vesículas. 
Fase chamada de reação de liberação das 
plaquetas. O ADP liberado e o tromboxano A2 
desempenham um papel essencial na ativação 
das plaquetas vizinhas. A serotonina e o 
tromboxano A2 atuam como 
vasoconstritores, promovendo e sustentando 
a contração do músculo vascular liso, o que 
diminui o fluxo de sangue pelo vaso lesado. 
- A liberação de ADP torna as outras 
plaquetas da área visguentas, e essa condição 
das plaquetas recém-recrutadas e ativadas 
promove sua adesão às plaquetas 
originalmente ativadas. Essa aglomeração de 
plaquetas é chamada de agregação 
plaquetária. Por fim, o acúmulo e a fixação de 
numerosas plaquetas formam uma massa 
chamada de tampão plaquetário. 
O TAMPÃO PLAQUETÁRIO é muito eficaz na 
prevenção da perda de sangue no vaso 
pequeno. O tampão plaquetário pode cessar 
a perda de sangue por completo se o orifício 
no vaso sanguíneo não for muito grande. 
 Formação de coágulo sanguíneo: O coágulo 
começa a se desenvolver, entre 15 e 20 
segundos, se o trauma à parede vascular 
for grave, e entre 1 e 2 minutos, se o 
trauma for pequeno. Substâncias ativadoras 
produzidas pela parede vascular 
traumatizada, pelas plaquetas e pelas 
proteínas sanguíneas que se aderem à 
parede vascular traumatizada iniciam o 
processo de coagulação. 
Dentro de 3 a 6 minutos, após a ruptura do 
vaso, se a abertura não for muito grande, 
toda a abertura ou a extremidade aberta do 
vaso é ocupada pelo coágulo. Após período 
de 20 minutos a 1 hora, o coágulo se retrai; 
essa retração fecha ainda mais o vaso. As 
plaquetas têm também papel importante 
nessa retração do coágulo. 
 
 
 
 
Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina 1º Período 
 
 Organização fibrosa ou dissolução do coágulo 
sanguíneo: uma vez formado, o coagulo 
sanguíneo pode seguir dois destinos 
diferentes: pode ser invadido por 
fibroblastos que, posteriormente, formam 
tecido conjuntivo em toda a extensão do 
coagulo, ou pode dissolver-se. O destino 
habitual de um coágulo é ser invadido por 
fibroblastos: essa invasão começa dentro de 
poucas horas após a formação do coágulo 
(que é promovida, pelo menos em parte, pelo 
fator de crescimento liberado pelas 
plaquetas) e prossegue até a organização 
completa do coágulo em tecido fibroso, 
dentro cerca de 1 a 2 semanas. 
Por outro lado, quando ocorre formação de 
coágulo sanguíneo maior, como o que ocorre 
quando o sangue extravasa nos tecidos, 
substâncias especiais do próprio coágulo 
tornam-se ativadas e atuam como enzimas 
para dissolvê-lo. 
2) DESCREVER O PROCESSO E A CASCATA DE 
COAGULAÇÃO SANGUÍNEA. 
 Mais de 50 substâncias importantes que 
causam ou afetam a coagulação do sangue 
foram encontradas no sangue e nos tecidos — 
algumas que promovem a coagulação, chamadas 
pró-coagulantes, e outras que inibem a 
coagulação, chamadas anticoagulantes. A 
coagulação ou a não coagulação do sangue 
depende do balanço entre esses dois grupos de 
substâncias. Na corrente sanguínea 
normalmente predominam os anticoagulantes, 
de modo que o sangue não coagula enquanto 
está circulando pelos vasos sanguíneos. Quando 
o vaso é rompido, pró-coagulantes da área da 
lesão tecidual são “ativados” e predominam 
sobre os anticoagulantes, com o consequente 
desenvolvimento de coágulo. 
 O mecanismo de coagulação sanguínea ocorre 
em três etapas: 
1. Resposta a ruptura vascular gera uma 
cascata de reações envolvendo mais de uma 
dúzia de fatores de coagulação. Resultado 
final é o complexo de substância ativadas 
conhecido como ativador da protrombina (via 
intrínseca e extrínseca). 
2. Ativador de protrombina catalisa conversão 
de protrombina em trombina (via comum). 
3. Trombina atua como enzima para converter 
o fibrinogênio em fibras de fibrina, os quais 
envolvem as plaquetas, células sanguíneas e 
plasma para formação do coágulo (via 
comum). 
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA: corresponde aos 
fatores de coagulação (proteínas e enzimas 
produzidas pelo fígado), esses fatores de 
coagulação vão estar circulando ao sangue na 
forma INATIVA. Para que eles sejam ativados, 
eles precisam do estímulo da lesão vascular, que 
é promovida pelo colágeno, calicreína, etc. 
 CASCATA DE COAGULAÇÃO: um fator vai 
ativando o outro, e essa ativação em cascata 
pode acontecer por VIA EXTRÍNSECA E VIA 
INTRÍNSECA. 
 
Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina 1º Período 
 
 VIA COMUM: 
 Conversão de Protrombina em Trombina: 
 Após formação do ativador de protrombina 
devido à ruptura vascular, o ativador em 
presença de quantidades suficientes de 
cálcio promove a conversão de protrombina 
(proteína plasmática, formada no fígado, 
com concentração sanguínea de 15 mg/dL) 
em trombina. 
 A trombina causa polimerização das 
moléculas de fibrinogênio em fibras de 
fibrina – 10 a 15 segundos. 
 Fator limitante da velocidade consiste na 
formação do ativador da protrombina e não 
nas reações subsequentes. 
 Plaquetas desempenham papel importante 
nessa conversão, pois grande parte da 
protrombina liga-se a receptores de 
protrombina nas plaquetas que já aderiram 
ao tecido danificado. Essa ligação acelera a 
formação de maior quantidade de trombina 
a partir da protrombina, ocorrendo 
exatamente no tecido onde se faz 
necessária. 
 Protrombina e Trombina: 
 Protrombina é uma proteína plasmática 
(alfa 2-globulina). Encontrada no plasma 
normal, com concentração de 15mg/dL. 
Proteína instável, facilmente clivada em 
compostos menores, um dos quais é a 
trombina (peso exatamente a metade da 
protrombina). 
 Protrombina é formada continuamente no 
fígado. Se esse órgão for incapaz de 
produzir protrombina, a concentração cai 
para valores muito baixos que são 
insuficientes para permitir coagulação 
normal. 
 Fígado necessita de vitamina K, faz a 
carboxilação de resíduos de glutamato,para 
formação de protrombina, e para a síntese 
de outros quatro fatores de coagulação. 
 Ausência de vitamina K ou presença de 
hepatopatia pode diminuir a produção de 
protrombina – tendência hemorrágica. 
 
 Conversão de Fibrinogênio em Fibrina 
 Fibrinogênio – proteína de alto peso 
molecular, ocorre no plasma em 
concentrações de 100 a 700mg/dL. 
 É sintetizado pelo fígado e a ocorrência de 
hepatopatia diminui a concentração do 
fibrinogênio circulante. 
 Apenas pequena quantidade extravasa dos 
vasos sanguíneos para líquidos intersticiais. 
Quando a permeabilidade capilar é 
aumentada, o fibrinogênio passa para os 
líquidos intersticiais e pode coagula-los. 
 Trombina atua sobre o fibrinogênio para 
remover quatro peptídeos formando a 
molécula de monômero de fibrina, que tem 
capacidade de se polimerizar resultando na 
formação da fibrina. 
 Fase inicial da polimerização: monômeros de 
fibrina estão unidos por fracas fontes não 
covalentes de hidrogênio e as fibras recém-
formadas não formam ligações cruzadas 
entre si. 
 Coágulo resultante é frágil. 
 O fator estabilizador de fibrina está 
presente em pequenas quantidades nas 
globulinas plasmáticas, também é liberado 
das plaquetas retidas no coágulo. Precisa 
ser ativado - Trombina. Essa substância 
ativada atua como enzima, induzindo a 
formação de mais ligações covalentes entre 
as moléculas de monômeros de fibrina, bem 
como de ligações cruzadas entre as fibrinas, 
aumentando em muito a força tridimensional 
da malha de fibrinas. 
 Coágulo: 
 Composto por rede de fibras de fibrina 
dispostas em todas as direções, que retêm 
células sanguíneas, plaquetas e plasma 
retidos. As fibras de fibrina se aderem as 
superfícies lesadas dos vasos sanguíneos, 
estancando de forma resistente e 
permanente o sangramento. 
Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina 1º Período 
 
 
 VIA EXTRÍNSECA: É chamada por ser 
desencadeada por fatores químicos que são 
exteriores ao sangue. A via extrínseca da 
coagulação sanguínea apresenta menos etapas 
que a via intrínseca e ocorre rapidamente. 
Nessa via, o sangue é exposto à uma proteína 
tecidual chamada de fator tecidual ou 
tromboplastina, uma mistura complexa de 
lipoproteínas e fosfolipídios liberada das 
superfícies de células danificadas. Na presença 
de cálcio, o fator tecidual/tromboplastina 
começa uma série de reações que, por fim, ativa 
o fator de coagulação X. Uma vez ativado, esse 
fator se combina com o fator V, ainda na 
presença de cálcio, para formar a enzima ativa 
protrombina. 
 
 
 
 VIA INTRÍNSECA: É assim chamada porque seus 
ativadores estão em contato direto com o 
sangue ou estão contidos no sangue, ou seja, não 
há necessidade de dano tecidual. A via intrínseca 
é mais complexa e ocorre mais lentamente. Se 
as células endoteliais são danificadas, o sangue 
pode entrar em contato direto com as fibras de 
colágeno no tecido conjuntivo ao redor do 
endotélio do vaso sanguíneo. Esse contato com 
as fibras de colágeno ativa o fator de coagulação 
XII, que começa uma série de reações que, por 
fim, ativa o fator de coagulação X. Uma vez 
ativado, o fator X se combina com o fator V 
para formar a protrombinase. Fosfolipídios 
plaquetários e cálcio também podem participar 
da ativação do fator X. 
 
 
REFERÊNCIA: 
 Guyton A.C. & Hall J.E. 2002.Tratado de Fisiologia 
Médica, 10