CASO CLÍNICO MALÁRIA (3)

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CASO CLÍNICO MALÁRIO/PROJETO INTEGRADOR
Identificação: Paciente A.R.S sexo masculino, 37 anos ensino fundamental incompleto, casado, professor, natural e procedente de jaci paraná (distrito de porto velho) R.O
Queixa Principal: Febre há 6 dias 
História da doença atual: O paciente refere episódios de febre (não mensurada) há 6 dias com três episódios com uma média de 48 horas entre elas, sempre após as 16:00horas. As febres acompanhadas de calafrios e ao final do episódio febril passando a sentir calor e sudorese relata também episódios de náuseas e vômitos de cor amarelo, não conseguindo beber agua nem fazer as refeições diárias.
Fez uso de antitérmicos, via oral (dipirona 1g) com pouca resolução do quadro. Relata ainda aumento do volume abdominal
Antecedentes Patológicos: Nega doenças pregressas, hemotransfusões, alergias e cirurgias. Relata ter tido Esquistossomose após ter tomado banho em rios na infância em região endêmica. Teve doença de Chagas pois morou em casa de Taipa (casa feita de barro e madeira). Nega contato com pessoas com mesmo quadro clínico.
Hábitos de Vida: Tabagista há 5 anos (1 maço/semana). Etilista há 10 anos, 10 cervejas/final de semana. Sedentário.
 
EXAME FÍSICO
Paciente em regular estado geral, abatido, ictérico e cianótico, mucosas descoradas ++/IV
PA: 130×85 mmHg; 
FC: 90 bpm;
FR: 18 inc/min; 
TAX: 39ºC; 
Sat O2: 96% em ar ambiente.
AR: Murmúrios vesiculares bem distribuídos, sem ruídos adventícios.
ACV: Bulhas cardíacas normofonéticas, rítmicas em 2 tempos s/sopro. 
ABD: Globoso, levemente tenso com RHA normais. Doloroso à palpação superficial e profunda em quadrante superior direito, fígado palpável há 2 cm do RCD e baço palpável a 3 cm do RCE.
Extremidades: Aquecidas, perfundidas e sem edemas. Com taquisfigmia 
Exame Neurológico: Lúcido e orientado no tempo e espaço, atendendo aos comandos, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficits perceptíveis.
EXAMES SOLICITADOS
Hemograma completo, bilirrubina total e frações, função renal, enzimas hepáticas, eletrólitos, hematoscopia.
 
RESULTADO DOS EXAMES
Hemograma: anemia normocitica normocrômica; leucopenia com desvio para esquerda
Bilirrubina total: 6,1 mg/dl
bilirrubina direta: 0,4 mg/dL
Uréia: 25 mg/dL
Creatinina: 1,2 mg/dL
TGO/AST: 35 U/L, TGP/ALT, 51 U/L
Eletrólitos: normais;
Hematoscopia: esfregaço do sangue periférico com visualização das hemácias parasitadas pelo P. vivax