CONSULTA GINECOLÓGICA

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Semiologia
- saúde da mulher
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CONSULTA GINECOLÓGICA
O médico precisa ter uma postura mais cuidadosa, procurando deixar a paciente mais a vontade.
· Anamnese: é o momento inicial no qual o médico tem que passar confiança a paciente, agindo com naturalidade. Ao conhecer as patologias da paciente e da sua família é possível ter um maior direcionamento para quais exames serão necessários.
A consulta inicia pela identificação da paciente (nome, idade, estado civil, grau de instrução, naturalidade e procedência, profissão, telefones e endereços). Os passos que seguem são comuns a qualquer consulta clínica. Alguns pontos devem ser enfatizados: revisão de sistemas (alteração no hábito intestinal, alterações urinárias, dificuldade para dormir, apetite. Antecedentes mórbidos, doenças de infacia, cirurgias, tromboembolismo, obesidade. Antecedentes familiares, historia de câncer ginecológico, câncer de mama, tromboembolismo. Perfil pisicossocial, noção de higiene, hábitos de vida.
· Antecedentes gineco-obstétricos: menarca, inicio das relações sexuais, menopausa, desenvolvimento puberal, acne, velocidade do crescimento e obesidade, em comparação co
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as colegas da mesma idade.
DUM, regularidade do ciclo,duração do ciclo, quantidade do fluxo, sintomas, alterações no padrão menstrual, atrasos.
Qual o tipo de anticoncepção usado, se utilizou algum diferente anteriormente, adaptações com os métodos.
Historia obstétrica, numero de gestações, partos, abortos, se foi identificado alguma anormalidade na gestação, gestação ectópica, parto prematura.
Fluxos genitais, tipo de corrimento, odor, coloração (sendo viável já orientar quanto as anormalidades) deve também ser investigado sintomas no parceiro, o tipo de roupa, como jeans, material sintético da roupa íntima, sabão utilizado, desodorante intimo. 
Vida sexual, atividade, satisfação, libido, orgasmo. Deve-se pesquisar anorgasmia (didficuldade ou incapacidade de orgasmo), frigidez(disfunção ou alteração da função sexual feminina, desejo sexual), dispareunia (dor genital durante a relação sexual), posições menos dolorosas, sangramento pós-coital.
Sintomas climatéricos, atrofia urogenital (dispareunia, secura vaginal, perda de urina) perda de libido. Pesquisar uso de hormonioterapia (tempo, tipo).
Queixas mamarias, nódulos palpáveis, mastalgia, derrame papilar.
 Queixas urinárias, incontinência urinária, sensação de prolapso genital (peso ou bola na vagina, dificuldade na evacuação).
 Tratamentos ginecológicos prévios,cirurgias, cauterização de colo e vulva, uso de cremes vaginais, perguntar sobre o ultimo exame de colo.
· Exame físico: deve-se dar atenção ao abdome (cicatrizes,ascite), pressão arterial. Peso, altura, irritação geral.
· Exame da mama, paciente sentada com o colo sem roupa. A paciente ergue os braços acima da cabeça e observa-se as mamas, depois as mão vão na cintura fazendo uma contratura contra a cintura. Essa parte do exame é para que se possa identificar retrações e abaulamentos, simetria entre as mamas, secreção papilar, alguma anormalidade nos mamilos.
O próximo passo é a palpaçãp, com a paciente ainda sentada, é palpado as regiões supraclavicula e cervical, cadeia axilar, procura-se deixar o braço da paciente relaxado.
Depois, é feita a palpação de cada mama com a paciente em decúbito dorsal com o examinador do lado da mama examinada. Primeiro, é feito o exame com a mão e dedos juntos, depois com as polpas digitais para avaliar os detalhes. Além de nódulos e massas deve ser avaliado a presença de sinais inflamatórios, alterações na vascularização superficial.
· Exame pélvico: a posição ideal é a de litotomia em mesa ginecológica, decúbito dorsal, nádegas junto a mesa do exame, coxas e joelhos fletidos, com os pés nos estribos. Paciente despida e coberta com um avental. Além da posição descrita, pode-se utilizar a posição lateral ou lateral-oblíqua-esquerda ou posição de Sims, que permitem a realização do toque em uma gestante em trabalho de parto e a visualização da vulva, mas exigem maior manipulação. Quando não se dispõe de mesa ginecológica adequada, pode-se colocar a paciente em decúbito dorsal, deve-se solicitar que deixe os calcanhares próximos e que afaste bastante os joelhos.
· Exame da vulva e períneo: é basicamente realizado somente com a inspeção. É observada a distribuição e característica dos pelos, trofismo vulvar, lacerações no períneo, lesões cutâneas, presença ou ausência de hímen, tamanho dos pequenos lábios e o clitóris. Na região anal procura-se por hemorróidas, fissuras ou prolapsos. Área suspeita na vulva realiza-se o teste de Collins que colore áreas com maior replicação celular, marcando o local da biopsia. Vestíbulo e intróito vaginal é avaliado por manobra de Valsava, com dois dedos introduzidos na vagina solicita o esforço e observa que parte da vagina prolapsa (descida). Palpando-se o vestíbulo e solicitando que a paciente contraia o ânus, avalia-se quanta força exercem os músculos perineais e os elevadores do ânus; quando há rotura perineal ou diástase desses músculos, sente-se pressão mínima ou nula sobre os dedos, geralmente associada a uma menor quantidade de tecido entre a vagina e o reto.
· Exame especular: Introduz-se o espéculo bivalve na vagina em sentido longitudinal-oblíquo (para desviar da uretra), afastando os pequenos lábios e imprimindo delicadamente um trajeto direcionado posteriormente, ao mesmo tempo em que se gira o instrumento para o sentido transversal. Sempre se deve avisar a paciente de que se está introduzindo o espéculo, preveni-la quanto ao desconforto e tranquilizá-la em relação à dor; depois de introduzido e aberto é avaliado pregueamento, trofismo da mucosa vaginal, secreções, lesões da mucosa, condilomas. Depois da secreção vaginal para o exame deve limpar as secreções que ficam a frente do clco e depois utilizar acido acético (1 a 5%) espera cerca de 4min e faz novamente a inspeção do colo a procura de lesões que foram realçadas pelo produto (mais brancas).
Depois, aplica-se a solução de lugol para o teste de Schiller: se o colo se cora de forma uniforme, escura, o teste é considerado normal (“iodo positivo” ou “Schiller negativo”); se, ao contrário, há áreas que não se coram, o teste é considerado alterado (“iodo negativo” ou “Schiller positivo”). Quando é uma mucosa vaginal atrófica a coloroção não é uniforme (iodo-claro) mas o teste é normal.
· Toque vaginal: calça luvas, os dedos médio e indicador são lubrificados e introduzidos no canal vaginal, para introduzir os dedos, afasta-se os grandes e pequenos lábios com o polegar dedo mínimo. Os dedos devem explorar a musculatura pélvica, as paredes vaginais, a cérvice, o fundo-de-saco anterior e posterior. A outra mão fica sobre o baixo do ventre e uma comprimindo a outra, isso permite explorar a forma, tamanho, posicionamento e consistencia do útero. 
· Toque retal: não é um exame de rotina, costuma ser realizado em casos de suspeita de endometriose, sintomas intestinais, sangramento retal.
· Equipamentos para o exame: Além da mesa especial e do foco de luz, são necessários, para uma avaliação ginecológica de rotina completa, luvas descartáveis, espéculos bivalves de tamanhos 1, 2 (mais utilizados) e 3, pinça de Cheron, lâminas, lamínulas, álcool a 95%, lubrificante (vaselina), chumaços de algodão hidrófilo, gaze, ácido acético, solução de lugol para o teste de Schiller, azul de toluidina para o teste de Collins, soro, hidróxido de potássio, microscópio, espátulas de Ayre, escovas endocervicais, fixador, iodofor aquoso.
COLPOSCOPIA
· Método propedêutico utilizado no rastreamento e diagnóstico das lesões pré-cancerosas do trato genital inferior. Baseia na ampliação de imagens pelo uso de reagentes como o ácido acético e tem como objetivo principal orientar o melhor local para se efetuar uma biópsia.
· Achados colposcópicos normais: epitélio escamoso original, epitélio colunar, zona de transformação normal.
· Achados colposcópicos anormais: epitélio acetobranco, plano, micropapilar ou microcircunvoluções, pontilhado,mosaico, leucoplasia, zona iodo-negativa e vasos atípicos.
· Achados colposcópicos insatisfatórios: junção escamo-colunar não visível, infamação, cérvice não visível.
· Características colposcópicas sugestivas de alterações metaplásicas: superfície lisa com vasos de calibre uniforme, alteração aceto-brancas moderadas, iodo negativo.
· Características colposcópicas sugestivas de alterações de baixo grau: superfície lisa com borda externa celular, alteração aceto-branca leve, iodonegatividade moderada, mosaico irregular.
· Caracteristicas colposcópica sugestivas de alterações de alto grau: superfície lisa com borda externa aguda e bem marcada, alteração acetobranca densa, negatividade ao iodo.
· Características colposcopicas sugestivas de câncer invasivo: superfície irregular, erosão ou ulceração, acetobranqueamento denso, pontilhado irregular extenso e mosaico grosseiro, vasos atípico. 
REFERENCIAS: ROTINAS EM GIENCOLOGIA, FERNANDO FREITAS, 7ED.