Caso Clínico - Diabetes mellitus

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Universidade Federal do Espírito Santo
Centro de Ciências da Saúde
Disciplina Integração Básico Clínica 2
Integrantes: Alice Schunk Baumgarten, Amanda da Silva Barreiros, Amanda Reis Flores, Lucas Brumatti
Setubal, Luísa D’Ávila Camargo e Luísa Oliveira Aquino
Caso 6 – Diabetes Mellitus Data da resolução:
28/07/2021
Descrição do caso:
Você acompanha Zélia, 56 anos, negra, mãe de 3 filhos, residente em uma periferia da Grande
Vitória, candomblecista, atualmente desempregada, fazia uso do auxílio emergencial do
governo federal até recentemente.
Zélia recebeu o diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 há cerca de 10 anos, infelizmente
sempre tendo grandes dificuldades em estabilizar a doença.
No último ano, Zélia apresentou piora do quadro clínico. Nesse período, começou a se queixar
de sensações (“difícil explicar, mas é horrível”) de queimação, dormência, formigamento,
cansaço e cãibras em membros inferiores. Esse desconforto teve piora progressiva e a
determinada altura era intenso a ponto de provocar dores de maior intensidade à noite,
suficiente para acordá-la na madrugada em algumas ocasiões, com alívio parcial com o
movimento.
No prontuário, há o registro de um exame do pé realizado por um estudante de medicina há 10
meses. Segue o registro:
“Não consigo palpar pulsos pediosos e pulsos tibiais posteriores aparentemente reduzidos.
Percepção tátil dolorosa ausente. Sensibilidade vibratória ausente. Perda da sensação de
pressão em dois pontos do pé E e em um ponto do pé D com o monofilamento de 10 g. Reflexo
aquileu ausente. Algumas unhas encravadas e aparentemente com infecção fúngica”.
Há dois meses, Zélia relata ter percebido um “machucado” no pé, mas refere não ter percebido
qualquer acidente que o provocasse. Em pouco tempo, a lesão havia progredido
significativamente, motivo que a levou a buscar o serviço novamente.
Hoje, a lesão estão assim:
Zélia, durante o atendimento, disse que se sentia muito mal com sua situação. Tinha vergonha
de andar na rua por causa do estado de seu pé, temia por evoluir para amputação e não
conseguir mais trabalhar, não conseguia entender o motivo da piora de seu estado já que
estava “fazendo tudo certinho”, estava contando com a ajuda dos filhos e netos para os
cuidados domiciliares básicos e o pagamento das contas, e esperava pelo menos que a ferida
“fechasse logo”. Tem perdido o interesse pelas coisas após o agravamento de sua situação,
ficado triste, e está com dificuldades para dormir.
Último registro no prontuário de 15 dias atrás:
“Infecção em lesão de pé E em remissão. Enfermagem realizando curativos regulares.
Hemoglobina glicada = 8.5%. Em uso de metformina 850mg 8/8h e glicazida 30mg 12/12h.
Reavaliar esquema”.
Palavras-chave: diabetes mellitus tipo 2, queimação, dormência, formigamento, cansaço e
cãibras em membros inferiores, dores de maior intensidade a noite, alívio parcial com o
movimento, “machucado” no pé” e lesão havia progredido.
Termos desconhecidos: pulsos pediosos, pulsos tibiais posteriores, Reflexo aquileu,
metformina, glicazida.
Pulso pedioso: O pulso dorsal do pé (pedioso) é palpado lateralmente ao tendão do extensor
longo do hálux, no prolongamento do pulso tibial anterior, sendo que a artéria dorsal do pé
(pediosa) tem variação anatômica e pode apresentar dificuldade na palpação do pulso.
Reflexo Aquileu: Reflexo aquileu é um reflexo que ocorre quando o tendão de Aquiles (também
conhecido como tendão calcâneo) é percutido enquanto o pé está em flexão plantar.
Metformina: A metformina é um antidiabético oral da classe das biguanidas. É um dos
medicamentos de escolha no tratamento do diabetes mellitus tipo 2 especialmente em pessoas
obesas ou com sobrepeso.
Glicazida: É um tipo de sulfoniluréia de medicamento antidiabético, utilizado no tratamento do
diabetes mellitus tipo 2. É utilizado quando mudanças na dieta alimentar, exercícios e perda de
peso não são suficientes.
Pulso tibial posterior: A artéria tibial posterior pode ser localizada no sulco entre o tendão aquileu
e a parte posterior do maléolo medial.
Questões norteadoras do caso 6
Anatomia
1. Descreva o local e cite as possíveis artérias a serem palpadas.
O pulso tibial posterior é palpado posteriormente ao maléolo medial e o pulso dorsal do pé
(pedioso) é palpado lateralmente ao tendão extensor longo do hálux, no prolongamento do pulso tibial
posterior. Respectivamente, as artérias palpadas são as artérias tibiais posteriores e a artéria dorsal do pé
(pediosa).
2. Pensando em GENERALIDADES e estratimeria do pé, de acordo com a foto abaixo. Identifique,
pele (P), tela subcutânea (TS), fáscia (F), músculos (M), articulação (A).
Imunologia
3. Como células imunes participam do processo de cicatrização? Descreva os principais
componentes celulares e moleculares envolvidos neste processo
A cicatrização é um processo composto por quatro fases: fase de hemostasia, fase
inflamatória, fase proliferativa e fase remodeladora ou de cicatrização.
A imunidade inata está presente principalmente na fase inflamatória, por meio do processo
da inflamação aguda, em que ocorre acúmulo de leucócitos, proteínas plasmáticas e líquido
derivado do sangue no local da lesão. Os leucócitos e proteínas plasmáticas desempenham as
funções efetoras que matam microrganismos e iniciam o reparo do tecido danificado, sendo que o
primeiro leucócito recrutado é um neutrófilo, visto que é o leucócito mais abundante e o que
responde mais rápido aos sinais quimiotáticos. Já entre as proteínas plasmáticas que entram nos
sítios inflamatórios, estão as proteínas do complemento, os anticorpos e os reagentes de fase
aguda.
Com o passar do tempo, os monócitos sanguíneos, que se transformam em macrófagos no
tecido, tornam-se cada vez mais proeminentes. Os macrófagos, além de ajudarem na fagocitose,
também promovem o reparo de tecidos lesados estimulando o crescimento de novos vasos
sanguíneos (angiogênese) e a síntese de matriz extracelular rica em colágeno (fibrose). Essas
funções são mediadas pelas citocinas secretadas pelos macrófagos que atuam em várias células
teciduais.
Bioquímica e Biofísica
4. Qual a razão de se medir a Hemoglobina Glicada ao invés de glicose plasmática em jejum?
O teste de tolerância à glicose oral é considerado o critério diagnóstico padrão para a
classificação de diabetes e pré-diabetes, porém a incerteza da fase de jejum, valores de
tolerância à glicose de 2 horas e variabilidades individuais são alguns dos motivos para que se
encontre uma alternativa às medições de glicose para o diagnóstico de diabetes. Além disso,
podem ocorrer flutuações diárias de glicose elevada e também certos pacientes podem não
seguir as regras de preparação do teste da forma adequada, e o uso de certos medicamentos
pode ainda prejudicar a detecção da doença. Nesse sentido, vários estudos demonstraram
vantagens em se medir a Hemoglobina Glicada (HbA1c), em comparação com o teste citado.
Pois, pode ser realizada a qualquer hora do dia, sem necessidade de jejum noturno e teste de
glicose. Além disso, os resultados não são afetados pela análise atrasada após a coleta, se
armazenados adequadamente de acordo com as diretrizes padrão. O HbA1c possui menos
instabilidade pré-analítica e tem uma relação mais consistente com complicações
microvasculares diabéticas do que a concentração de glicose no plasma em jejum, sendo o
melhor indicador de nível glicêmico.
5. Explique o mecanismo molecular básico da metformina e sulfonilureia (glicazida) no
metabolismo de glicose.
A metformina é um agente hipoglicemiante oral, utilizado como medicamento de primeira linha
para o tratamento de diabetes mellitus tipo 2. Seu mecanismo exato em relação à redução do
nível de glicose ainda permanece pouco compreendido. Porém, sabe-se que um de seus efeitos é
a supressão da produção de glicose endógena basal aumentada em pacientes com Diabetes
mellitus, por meio de uma redução de 25-40% na taxa de gliconeogênese hepática que se supõe
ser causada pela ativação da AMPquinase. Além disso, ocorrem efeitos inibitóriosdiretos na
função mitocondrial, e a metformina também é capaz de melhorar a sensibilidade à insulina e a
captação de glicose estimulada pela insulina no músculo esquelético. Esse medicamento não é
metabolizado no corpo e é excretado inalterado na urina por intermédio da secreção tubular ativa
no rim.
As sulfonilureias são os agentes orais utilizados de forma ampla no tratamento de Diabetes,
cujo mecanismo de ação é a estimulação da secreção de insulina e também da insulina basal por
meio da ligação ao receptor 1 de sulfonilureia (SUR1). SUR1 é uma parte do canal K + sensível a
ATP (KATP). A interação entre sulfonilureia e SUR1 causa inibição do canal KATP, diminuindo o
efluxo de K + e despolarização das células β. Isso leva à abertura de canais de Ca 2+
dependentes de voltagem, provocando influxo de Ca 2+ e aumentando o Ca 2+ intracelular. O
pico dos níveis intracelulares de Ca 2+ desencadeia a fusão do zimogênio da insulina com a
membrana plasmática e a secreção de insulina. Assim sendo, é recomendada para uso como
droga anti-hiperglicêmica adicional na ausência de controle glicêmico adequado devido à
modificação do estilo de vida e à monoterapia com metformina. E também pode ser usada como
tratamento anti-hiperglicêmico de primeira linha devido à intolerância à metformina ou seus
efeitos adversos.
Habilidades 2 e Medicina social
6. Como podemos classificar a ferida do pé da paciente, quanto ao tempo, quanto ao potencial de
infecção, quanto ao tipo de ferida.
Em primeiro lugar, o “pé diabético” é descrito como a presença de ulceração de tecidos associada a
anormalidades neurológicas e a vários graus de doença vascular periférica em pessoas com DM. A origem
dessas ulcerações pode ser:
1. Neuropática: com sintomas como câimbras, como relatado pela paciente;
2. Vascular: com sintomas como ausência de pulsos tibial posterior e pedioso dorsal no exame físico,
como relatado pela estudante;
3. Misto(neurovascular): com sintomas de origem vascular e neuropática. Então, infere-se que a
paciente se enquadra nesta opção. Pé diabético neurovascular.
Ademais, existem outras classificações:
● Tempo: diagnosticada com diabetes mellitus há 10 anos e percebeu a ferida há cerca de dois
meses. Estima-se que em torno de 15 anos após dado o diagnóstico de DM, os sinais e sintomas
de neuropatia diabética periférica começam a aparecer.
● Potencial de infecção: o potencial de infecção avalia o risco de o paciente ter gangrena e
amputação, então, de acordo com os sintomas do caso, a paciente possui categoria de risco 4.
Porque aqui existe perda total da espessura da pele e exposição de tecidos, como músculo,
tendão, ligamento;
● Tipo de ferida: Ferida ulcerativa. As feridas ulcerativas são aquelas de aspecto escavado,
resultantes de traumatismo, doenças ou condições que impedem o adequado suprimento
sanguíneo. É nessa categoria que estão incluídas as lesões venosas, arteriais e por pressão.
7. Quais são as opções de controle, tratamento e acompanhamento deste tipo de ferida?
Para o tratamento da ferida seria interessante aplicar um curativo a vácuo para evitar contaminação
aeróbia. O curativo associado à terapia por pressão negativa é um método adjuvante viável para o
tratamento das feridas diabéticas por acelerar o processo de cicatrização da ferida e ser de baixo custo.
Um protocolo possível seria realizar inicialmente o debridamento cirúrgico dos tecidos desvitalizados,
associado ao início de antibioticoterapia de largo espectro (ciprofloxacino e clindamicina). Após 48 horas,
submeter a paciente à aplicação da técnica de Terapia por Pressão Negativa de baixo custo com materiais
de consumo hospitalar convencionais, previamente descrito na literatura.
Para prevenir esse tipo de ferida, é muito importante controlar a diabetes e a obesidade. No caso clínico, a
paciente relata que “faz tudo certinho”, entretanto, a hemoglobina glicada dela está em 8.5% o que
significa que a sua diabetes está descompensada. Portanto, seria interessante que a Dona Zélia fizesse
acompanhamento com nutricionista que oriente sobre os alimentos com alto índice glicêmico. Por
exemplo, para uma pessoa leiga, o problema do diabetes é comer muito açúcar ou doces em geral, mas a
pessoa não sabe ou não entende que alguns alimentos podem ser prejudiciais para o controle da diabetes
como macarrão, bebidas alcoólicas, farinha de mandioca etc. Então, acompanhamento médico com
instrução da paciente levando em consideração as necessidades nutricionais e a situação socioeconômica
da paciente são fundamentais para o sucesso do tratamento.
8. Como explicar os sintomas apresentados e a perda de sensibilidade nesta situação.
O pé diabético é a expressão que resume o conjunto de complicações nos pés, incluindo as
ulcerações. A úlcera do pé diabético pode ter várias origens:
1. Neuropática, quando ocorrem alterações em nervos que resultam na redução da
sensibilidade à dor. A úlcera deste tipo localiza-se mais na planta dos pés, onde incide
maior pressão. Há sensação de formigamento, queimação ou dormência.
2. Vascular ou isquêmica, quando ocorrem problemas circulatórios nas extremidades dos
membros inferiores. A mais incidente deste tipo é a úlcera venosa, que surge próxima aos
maléolos mediais, neste caso a oxigenação dos tecidos é reduzida, por conta de níveis
altos de glicemia. Nesse caso os pés ficam frios, pálidos, com a pele fina e com pulsos
diminuídos, podendo também ficar inchados.
3. Neurovascular, quando ocorre a combinação das complicações neuropáticas, vasculares e
infecciosas.
Sendo essa última (a neurovascular) a situação da Zélia no caso, pela compilação de sintomas de
formigamento, queimação, dormência,perda da sensibilidade, assim como pés inchados e pulsos
diminuídos, além da infecção no pé percebido na clínica.