Cirurgia Abdome agudo e coloprocto

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1 Clínica cirúrgica do adulto II 
Abdôme agudo 
Lara Castro 
 CONCEITO 
Situação abdominal que requer uma decisão aguda, nos plantões em geral com pacientes queixosos de dores 
abdominais, a primeira coisa a se fazer é tentar classifica-lo em qual tipo de dor é aquela. 
Divisão: 
 Traumático 
 Não traumático 
Dentre as causas não traumáticos, tem-se essa divisão: 
 Abdome agudo inflamatório 
 Abdome agudo hemorrágico 
 Abdome agudo perfurativo 
 Abdome agudo obstrutivo 
 Abdome agudo isquêmico 
História clínica deve ser investigada: 
1. Dor 
 Tempo de evolução 
 Modo de inicio 
 Característica da dor (cólica, continua, pontada, aperto) 
 Intensidade 
 Duração 
 Localização topográfica (se é especifica ou difusa) 
A localização da dor referida já dá uma ideia de qual órgão pode estar sendo acometido, alguns quadros podem 
acometer o abdome difusamente, mas de maneira geral tentamos localizar onde se localiza a dor do paciente. 
 
 
 
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OBS: lembrar que a dor abdominal pode ter origem nos órgãos retroperitoniais, e são órgãos que geralmente causam 
quadros de dor não muito localizadas, como na pancreatite, em que o paciente tem dor difusa na faixa superior do 
abdome (dor em faixa) ou cólica nefrética, em que o paciente tem dor nos flancos e que pode irradiar para região 
ilíaca, mas não necessariamente ele a localiza em uma área especifica. 
 
 
2. Transito intestinal: funcionante? O paciente está evacuando ou eliminando flatos? 
3. Febre ou vômitos? 
4. Se o paciente tem história prévia dos quadros 
5. Cirurgias prévicas 
6. Cardiopatias, arritimias  risco de embolia 
7. Doenças pré-existentes  doenca diverticular  diverticulite podendo causar um abdome agudo perfurativo 
Obs: cuidado com pacientes idosos  podem ter uma sensibilidade a dor um pouco reduzida. 
EXAME FÍSICO 
 Inspeção 
 Palpação: superficial e profunda, se paciente localiza a dor, defesa voluntária e involuntária e se há sinais de 
irritação peritoneal. 
 Percussão: timpanismo difuso, timpanismo na área hepática  pode indicar grande distensão, 
pneumoperitônio. 
 Ausculta (1º para abdome)  ausculta de ruídos hidroaéreos  aumentados na gastroenterite e reduzidos 
na irritação peritoneal, se há ruídos metálicos na obstrução intestinal. 
 Avaliação de fácies do paciente 
 Secreções na sonda nasogástrica 
 Pesquisa de hérnias 
 Manobra do psoas e obturador 
 Toque retal (tumor, fezes ou sangramento na ampola retal) 
 Toque vaginal (DIP) 
Abdome em tábua: pacientes com uma úlcera perfurada. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Os exames complementares devem ser solicitados de acordo com as hipóteses diagnósticas. 
 EAS (hematúria, piuria) 
 Hemograma (leucocitose) 
 
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 Radiografia de abdome: abdome simples em pé, abdome simples deitado, tórax em PA (nesse caso para avaliar 
se há pneumoperitônio). 
 Tomografia computadorizada 
 
1. Imagem de uma radiografia simples de abdome, devemos buscar e olhar a qualidade do exame, devemos ver os 
últimos arcos costais e a sínfise púbica. 
2. Pneumoperitonio: devemos buscar no espaço subfrênico a direita, não confundir com o fundo gástrico no lado 
esquerdo. Única condição em que ele e fisiológico é no pós operatório. 
 
3. aprender a diferenciar no caso de uma distensão de cólon, que é mais periférica e volumosa, para uma distensão 
de delgado, que é mais central e menos volumosa. 
 
4. Ultrassom tem espaço na dor abdominal? Muitas vezes em lugares que não tem TC, em que o raio x não esclarece 
muitas coisas, e o US pode auxiliar nesses casos. Quando há uma inflamação, pode avaliar por exemplo um apêndice 
espessado, edemaciado, com aspectos inflamatórios. 
 
5. Tomografia apresenta maior grau de sensibilidade e especificidade para dar os diagnósticos. Nessa imagem há 
presença de grande coleção retroperitoneal, provável pancreatite. 
 
 
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Imagem com dilatação de alças intestinais altas, do intestino delgado, presença de pneumoperitonio. 
 
A tomografia também consegue ver bem os quadros inflamatórios, como apendicite e diverticulites. 
 
Sempre que chegar pacientes com dor abdominal, sempre tentar classificar a dor dentro das divisões, se é 
traumática ou não, se e um abdome agudo inflamatório, perfurativo, hemorrágico, vascular, obstrutivo. 
Doenças cirúrgicas 
 Apendicite aguda 
 Perfuração de viscera oca (pode ser diverticulite perfurada, perfuração de ulcera gástrica ou duodenal) 
 Gravidez ectópica rota podendo causar um abdome agudo hemorrágico 
 Trombose mesentérica (causa isquêmica) 
 Aneurisma de aorta roto (tratamento imediato) 
 Obstrução intestinal (tumores, aderência, bolo de áscaris) 
 Colecistite aguda 
 Hérnia encarcerada (pode ser abdome agudo obstrutivo, mas pode evoluir para estrangulamento e isquemia 
de alca). 
Doenças não cirúrgicas 
 DIP  ceftriaxone, metronidazol e doxicilina 
 Litíase urinária 
 Íleo paralítico 
 Diverticulite  é cirúrgica se houver perfuração 
 Gastroenterites 
 Colites 
 Doenças pépticas  cirúrgica se houver perfuração 
 
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 Hemorragias do TGI 
 Adenite mesentérica 
 Congestão hepática 
 Anemia falciforme 
 Doenças metabólicas 
Doenças extra-abdominais 
 Torção de testículo 
 IAM com dor epigástrico 
 Pneumonia de base 
Tratamentos 
1. Cirúrgico 
 Laparotomia 
 Laparoscopia 
2. Não cirúrgico  tratar causa BASE 
 
OBSTRUÇÃO INTESTINAL 
A anatomia da região abdominal/intestinal confere rica vascularização, o que permite cirurgicamente a retirada de 
segmentos intestinais sem comprometimento de seu funcionamento. Permite retirar lesões tumorais com margem, 
segmentos obstruídos, sem gerar isquemia nas alças que permanecem. Decorre uma área extensa e móvel. 
Fisiologia: 
 Jejuno (absorção de eltrólitos, proteínas, acucares e gorduras)  se for feita grande dissecção de jejuno fazer 
uma projeção de reposição desses metabolitos. 
 Íleo  vitamina b212 e sais biliares 
 Colon  absorção intensa de agua 
Segunda maior causa de abdome agudo nos hospitais, perdendo apenas para o inflamatório. 
Mecanismos: 
 Intrínseco: causa interna nas alças intestinais. 
 Extrínseco: algo fora da alça intestinal, que comprime o intestino e atrapalha o seu fluxo. 
 Funcionais: hipocalemia, íleo paralítico pós cirúrgico. 
Classificação 
I. Altura 
 Intestino delgado alto (duodeno, jejuno proximal) 
 Intestino delgado baixo (jejuno distal e íleo) 
 Intestino grosso (colon ascendente, transverso, descendente). 
II. Tempo 
 Agudo 
 Crônico ou suboclusao 
III. Obstáculo 
 Completo 
 
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 Incompleto 
IV. Sofrimento de alça 
 Sem sofrimento 
 Com sofrimento  se tem alguma alca isquêmica aumenta a mortalidade, 1 a cada 3 pacientes morrem. 
V. Tipo de alça envolvida 
 Aberta 
 Fechada 
Na imagem, presença de alça isquêmica (com sofrimento) e em alça fechada. O segmento obstruído não tem pra onde 
sair, e isso aumenta o risco de ruptura. 
 
Causas: 
 Bridas (mais comum no intestino delgado)  se o paciente apresenta uma obstrução de delgado, com 
presença de raio x com distensão de alças no intestino delgado e cólon vazio, múltiplas cirurgias prévias, a 
primeira hipótese é aderência. 
 
 Hérnias abdominais 
 Tumores de cavidade peritoneal 
 Vólvulos (rotação do intestino dentro do próprio eixo) 
 
 Má formação intestinal 
 Corpos estranhos 
 áscaris 
 Calculo biliar 
Causas funcionais 
 Íleo paralitico metabólico ou traumático, medicamentoso 
 Oclusao arterial 
 Doenças inflamatórias] 
 
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A clinica do abdome agudo obstrutivo consiste em parada de eliminação de gases e fezes, o paciente começa a ter 
vômitos, que podem ser precoces,tardios e até fecaloides, se for uma obstrução mais alta, logo após a tentativa de 
alimentar ele vomita, e se for uma obstrução mais baixa o paciente pode ter até vômitos fecaloides. 
 Parada de eliminação de flatos e fezes 
 Vômitos na tentativa de alimentar (imediato  obstrução mais alta), podendo ate mesmo ter vômitos 
fecaloides 
 Dor abdominal progressiva, de início súbito 
 Distensão abdominal intensa 
 Peristalse de luta  RHA maior no início da obstrução e mais tardialmente se reduz ou fica ausente 
 Restrição respiratória 
Exames complementares 
 Radiografia simples 
 Radiografia contrastada  vólvulo 
 Tomografia 
Imagem com distensão completa de delgado com grande diâmetro. 
 
Imagem de empilhamento de moedas: o empilhamento de moedas é um sinal radiográfico comumente encontrado 
nos casos de abdome obstrutivo alto ou obstrução intestinal alta, no qual há algumas afecção dificultando ou 
impossibilitando o transito intestinal. O diagnóstico precoce é importante. Ocorre visualização das pregas intestinais 
e dilatação das alças. 
] 
Nível hidroaéreo representado pelas setas laranjas, representa a divisão exata entre líquido e gás dentro do lumen 
intestinal. 
 
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Tratamentos 
 Clínico: brida (se não funcionar faz cirurgia), causas funcionais, sub-oclusão. 
Frente a um quadro com abdome agudo obstrutivo: 
 Dieta zero 
 Sonda nasogástrica 
 Hidratação 
 Corrigir erros metabólicos 
 Analgesia 
 Drogas 
 Laparotomia para tratamento específico 
Cirúrgico 
 Sem melhora clinica 
 Piora do estado geral 
 Suspeita de sofrimento vascular 
Íleo biliar 
Abdome agudo inflamatório misturado com o obstrutivo, é quando existe uma colecistite aguda, com bloqueio pelo 
delgado, gerando fístula colecisto-entérica, com cálculo muito grande e queda do cálculo dentro da luz intestinal. 
 
Intussuscepção 
Telescopagem de uma alça intestinal sobre ela mesma, o intestino entra para dentro dele mesmo e gera um abdome 
agudo obstrutivo nesse segmento e o tratamento é a ressecção de segmento fazendo entero-entero anastomose. 
 
Tumores de intestino delgado 
 Benignos: adenomas, leiomioma, lipoma 
 Malignos: adenocarcinoma, carcinoide, linfoma, GISTS (tumor gástrico ectópico). 
INSUFICIÊNCIA VASCULAR MESENTÉRICA (ABDOME AGUDO ISQUÊMICO) 
 
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Abdome agudo isquêmico 
 Arterial ou venosa 
 Total ou parcial 
 Aguda ou crônica 
De angina mesentérica, até infarto ou trombose. 
 Causas: obstrução vascular, aterosclerose. 
 Clínica: dor aguda 
 Diagnóstico difícil no pré-operatório 
 Pacientes com fatores de risco, homens, não muito novos, com quadro não muito claro, sempre pensar nas 
causas isquêmicas. 
 O tratamento é cirúrgico, deve haver retirada da parte da alça 
Obs: se tirar uma parte muito grande do intestino, o paciente pode ter síndrome do intestino curto como complicação. 
Essa síndrome ocorre quando há retirada de 70% ou mais do intestino delgado, gera diarreia, má absorção de proteínas 
e gorduras, pode ter anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12. 
 
Divertículo de MECKEL 
É congênito e verdadeiro, geralmente no íleo terminal e que se confunde muito com apendicite. Clínica semelhante 
com apendicite e tratamento também. 
 
Doença inflamatória intestinal 
 Doença de Crohn: da boca ao anus, acomete todo o TGI, só faz cirurgia quando há complicações, pois há muita 
formação de fistulas, como a perianal, perfurações e até megacolon tóxico. 
 Retocolite ulcerativa: mais especifica de colon, reto e anus. 
 
 
 
 
 
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Coloproctologia 
 
 
Segmento intestinal da válvula ileocecal até o reto, quando falamos de intestino grosso se trata de uma região com 
intensa absorção de água e na formação do bolo fecal. O intestino grosso é formado pelo colon ascendente, transverso, 
descendente, sigmoide e o reto. 
O 1º lugar importante do cólon do ponto de vista cirúrgico é a válvula ileocecal, fator importante principalmente nos 
casos de obstrução intestinal. 
 
O intestino grosso é a principal sede de neoplasias em todo o TGI. 
Tumores do Cólon e reto 
Pólipos podem ser neoplásicos e não neoplásicos, nos casos de pólipos não neoplásicos são apenas pólipos hiperplásicos 
e não tendem a se tornar/evoluir como neoplásicos. Pólipos neoplásicos são divididos em benignos e malignos, sendo que 
as neoplasias benignas vão ser denominadas como adenomas, e as malignas são os adenocarcinomas. 
1) Pólipos 
 Adenomatosos 
 Adenomas vilosos (potencial de malignização) 
 
A maioria dos pólipos são tratados pela colonoscopia, felizmente existe um acesso endoscópico muito bom para o cólon, 
a colonoscopia consegue visualizar muito bem as lesões intestinais e principalmente possibilita a ressecção desses 
pólipos com uma alça acoplada com um bisturi elétrico, podendo fazer essa retirada. 
2) Adenocarcinoma (O adenocarcinoma é o subtipo mais comum). 
 Doenças mais agressivas, fornecem muitas metástases (fígado, pulmão, SNC). Sendo o fígado a principal sede 
de metástases de tumores colonicos. 
 
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 Clínica: sangramentos nas fezes, alteração de hábito intestinal, emagrecimento, obstrução intestinal e 
perfuração. 
 Classificação de brodon 
 TMN (tumor – progressão continua do tamanho, metástases a distancia, invasão de linfonodos) 
 Colectomias são padrão ouro para doenças limitadas ao cólon. 
Colonoscopia indicada sempre a partir dos 50 anos de idade. Pacientes com perda de peso e anemia ferropriva não 
esclarecida, sempre solicitar uma colonoscopia para investigação do adenocarcinoma de cólon. A imagem na 
colonoscopia é totalmente diferente da imagem dos pólipos, são lesões vegetantes, padrão heterogeneo, hemorrágico. 
 
Incidência das lesões 
70% das neoplasias colonicas ocorrem no reto e no sigmoide, local que fica mais tempo em contato com o bolo fecal, 
por isso já podemos deduzir que o paciente constipado tem maiores chances de desenvolver um adenocarcinoma 
quando comparado com o paciente com hábito intestinal normal. 
 
A imagem do enema opaco (contraste pelo reto e faz radiografia), podendo haver uma imagem de “maça mordida”. O 
aspecto é de uma lesão anular constritiva. 
 
Tratamento 
 Ressecção cirúrgica 
 
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 Reconstrução a depender do grau de doença que está naquele momento  poderá ser feito um Hartmann em 
2 tempos ou cólon preparado com enterro-entero anastomose primária. 
 Quimioterapia adjuvante 
 Metástases hepáticas  metastasectomia 
Tendo feito diagnóstico de adenocarcinoma deve ser avaliado qual tipo de cirurgia deve ser feita, se vai ser realizada 
entero-entero anastomose ou cirurgia em dois tempos. Se o paciente será submetido a uma colectomia total ou se vai ser 
feita a cirurgia em dois tempos. 
A cirurgia em dois tempos seria a retirada do tumor e faz uma ostomia no paciente, e em segundo tempo é reconstruído 
o transito intestinal dele. O paciente fica um tempo utilizando uma bolsa de colostomia. 
Sempre que for feita a ressecção, deverá fazer a ressecção do mesentério com retirada do máximo de linfonodos que 
puder, uma vez que é uma neoplasia maligna com grande potencial de metástase e invasão linfonodal. 
 Quantidade de cólon retirada de acordo com a localização do tumor: 
 
EX: Paciente chega com abdome agudo obstrutivo  entra para cirurgia e é percebida uma lesão de aspecto maligno 
como desencadeante desse quadro  faz a colectomia parcial do cólon com a lesão, mas é importante lembrar que o 
paciente não recebeu o preparo necessário para realização já de uma entero-entero anastomose (risco de formação de 
fístula, sendo o maior medo nas cirurgias intestinais), sendo assim pode ser lançado mão da cirurgia de dois tempos. 
Fístula é grave em várias situações, na maioria doscasos tem que reabordar o paciente, lavar todo o abdome. Então 
nesses casos, quando ocorre medo de fistulas, é preferível realizar uma ostomia em um primeiro momento e colocar o 
ponto proximal da pele, uma colostomia, melhorar esse paciente, para posteriormente fazer a reconstrução do transito 
intestinal. Cirurgia de HARTMANN (em dois tempos). 
 
 
 
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A anastomose primária pode ser feita com ponto manual e se for muito distal pode ser feita até com endogranpeador 
(quando são lesões muito próximas do reto). 
 
 
Colostomias 
Podem ser definitivas quando não se consegue reconstruir o transito intestinal, muitas metástases, paciente em 
quimioterapia, mas, na maioria dos casos ela é reversível. 
É para fazer desvio, muitas vezes fazemos a entero anastomose e faço uma colostomia antes, chamada de colostomia 
em alça, é para proteger a anastomose (na colostomia em alça não ocorre a secção completa da alça intestinal); 
 
Consequências no âmbito social para o paciente, diminuição da absorção intestinal, lesão na pele em que está a ostomia. 
1: colostomia em alça e 2: 
colostomia terminal, nesse 
caso ocorre a secção 
completa da alça intestinal. 
 
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Colostomia perineal: cada vez menos utilizada, gera incontinência. 
A confecção da colostomia, com eversão dos bordos, deve haver a mucosa evertida da maneira correta, para evitar 
conteúdo fecal e infecções como dermatite química e dermatite fecal. O intestino evertido não pode ficar muito 
apertado. 
 
Tem que passar pelo menos um dedo pela colostomia, para que não fique muito apertada deve-se abrir a aponeurose. 
Doença diverticular dos cólons 
Divertículos falsos (acomete mucosa e submucosa  não tem todas as camadas na formação, não tem a muscular). São 
portanto, divertículos que rompem com maior facilidade, geralmente com aumento da pressão intraluminar 
(constipação), hiperatividade da musculatura ou fragilidades vasculares. Um divertículo verdadeiro é por exemplo o 
divertículo de MECKEL. 
A doença diverticular passa a se chamar diverticulite quando se complica com inflamação, geralmente por obstrução 
da saída do muco, por um fecalito por exemplo. 
Clínica 
 Dor 
 Sangramento 
 Diverticulite  perfuração intestinal  abdome agudo perfurativo  pode evoluir com abscessos, estenoses. 
Diagnóstico e tratamento 
 Enema opaco 
 Colonoscopia 
 Tratamento cirúrgico em casos de COMPLICAÇÕES (perfuração  peritonite) ressecções e colostomias. 
 
Na fase aguda da diverticulite o exame ideal é a tomografia computadorizada. 
Apendicite 
Incidência maior na segunda década de vida e é causada por uma obstrução do lúmen (na maioria das vezes causada 
por obstrução por fecalito, que leva a inflamação do apêndice). 
 
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 Fase I  catarral 
 Fase II  supurativa 
 Fase III  gangrenosa 
 Fase IV  perfuração com peritonite ou abscesso 
Diagnóstico com várias nuances, pode aparecer em pontos mais altos, com dores em pontos atípicos. Mas na maioria 
das vezes é feito clinicamente, principalmente em homens. Em mulheres quadros como cisto de ovário roto, gravidez 
ectópica rota, podem entrar no diagnóstico diferencial. 
 
Se for RETOCECAL pode simular pielonefrite e gerar piúria, 
Apêndice com parede espessada, edemaciada, obstruído com fecalito na maioria das vezes, pode evoluir com muito 
pus, gangrena, perfuração e leva a peritonite. 
 
Clínica 
 Dor de início periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita 
 Anorexia 
 Náuseas 
 Hiperestesia cutânea: 
 Defesa 
 Blumberg 
 Dor à manobra do PSOAS e do obturador 
 Rovsing 
 Plastrão na FID indicando necessidade de abordagem mais intensa 
Diagnóstico 
 Ultrassonografia indicando apêndice edemaciado, com parede espessada, sinais de inflamação aguda que 
podem auxiliar no diagnóstico. 
 Tomografia computadorizada 
 Laparoscopia (pode ser diagnóstica ou terapêutica); 
 
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Paciente com apêndice dentro do saco herniário  hérnia de Amyand, a dor é muito mais na região escrotal  pode 
cobrar na prova!!! Vai fazer a cirurgia e vê que o apêndice está no interior do saco herniario. 
Tratamento 
 
Essa invaginação do coto apendicular é feita na cirurgia aberta, na laparoscopia não é assim a abordagem. 
OBS: Quando estiver fazendo a apendicectomia deve cortat o mesoapendice para depois ligar a base dele e fazer o coto 
apendicular, e se caso for cirurgia aberta deverá invaginar esse coto. 
Megacólon 
Causado por lesões de plexos nervosos do intestino, podendo ter como causas a doença de Chagas ou uma aganglionose 
intestinal (doença de Hirchsprung). O megacólon pode complicar com volvos intestinais, fecaloma, obstrução intestinal 
e perfurações . 
Essa alteração dos plexos nervosos leva a dilatação a jusante intestinal. 
Tratamento 
 Colostomias de urgência descompressiva (uma das indicações de colostomias). 
 Ressecção 
 
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Volvo de sigmoide 
Muitas vezes complicação de megacólon, que gira em torno do próprio eixo e causa o volvo de sigmoide, pode tentar 
devolvular pela colonoscopia mas o tratamento padrão é cirúrgico. Sigmoide é mais acometido por ser a parte mais 
móvel do cólon, fazendo com que ele gire em torno do próprio eixo de forma mais fácil. 
 
Imagem em ampulheta ou em bico de papagaio. 
 
Tratamento 
 Descompressão endoscópica ou por clister opaco, mas não é definitiva, pode ter recidiva. 
 Desvolvulação e pexia (fixação). 
 Ressecção do segmento que volvulou. 
 
Doença hemorroidária 
Varizes do plexo hemorroidário, sendo assim qualquer coisa que reduz o retorno venoso, que aumenta a pressão intra-
abdominal é fator de risco para desenvolver doença hemorroidária. 
 
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Fatores de risco: 
 Hereditariedade 
 Dieta 
 Gravidez 
 Câncer de reto 
 Idade (50-60 anos) 
 Distúrbios do habito intestinal  constipação 
 Posição ereta 
Plexo hemorroidário tem dificuldade de retorno venoso  dilata  forma doença hemorroidária. 
Classificação 
 INTERNA: 
 Grau I: não prolapsa 
 Grau II: prolapso com redução espontânea 
 Grau III: prolapso com redução manual 
 Grau IV: prolapso irredutivel 
 EXTERNAS 
 Mistas 
 Complicações  trombose, ruptura e sangramento. 
Clínica 
 Sangramento 
 Prolapso 
 Secreções 
 Prurido 
 Dor 
Exame clínico 
 Visualização 
 Toque 
 Anuscopia 
Tratamento 
Grau I: clínico e/ou esclerose, ligadura, criocirurgia 
Grau II: esclerose, ligadura, criocirurgia 
Grau III e IV  cirurgia  casos prolapsados que reduzem ou não reduzem. 
Complicações  
 Estenose de canal anal, sendo importante sempre deixar uma ilha de pele para evitar essa complicação. 
 Prolapso retal 
 Fissura anal 
Na urgência o tratamento deve ser por meio de AINES, banhos de assento com calor local e eventualmente drenar o 
trombo para redução da pressão. 
 
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Abscesso perianal 
 Criptite principal causa 
 Dor intensa 
 Sinais flogisticos 
 
Fístulas anais 
 Consequencia de abscessos perianais 
 Consequência de DII (chron) 
 Fazer resseccao dessa fistula 
 São pequenas comunicações entre o reto e a pele 
Trauma de cólon 
 Penetrante 
 Empalações 
O tempo de evolução dos traumas anais é relevante, em menos de 8 horas é possível fazer uma rafia primária e com 
mais de 8 horas pode ser necessária a realização de colostomia. 
Se houver contaminação da cavidade, com trauma profundo  deve fazer colostomia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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