Psicofármacos na APS

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Psicofármacos na APS
ANTIDEPRESSIVOS
Ótimos para o tratamento de depressão e ansiedade 
A escolha do antidepressivo dever ser guiada primordialmente pelas características individuais de cada pessoa e pelos sintomas que apresenta, então não existe um melhor medicamento. 
O mecanismo de ação se relaciona a receptores de uma ou mais das três monoaminas: dopamina, norepinefrina e serotonina.
INIBIDORES SELETIVOS DE CAPTAÇÃO DE SEROTONINA – ISRS
Mecanismo farmacológico em cascata 
Desinibição potente, porem tardia, da liberação de serotonina em vias essenciais em todo o cérebro
Os efeitos colaterais são hipoteticamente causados pelas ações agudas da serotonina sobre receptores indesejáveis em vias indesejáveis 
Os efeitos colaterais podem ser atenuados com o tempo pela dessensibilização dos próprios receptores que os medeiam 
Diferentemente dos efeitos terapêuticos, os efeitos adversos podem surgir rapidamente. É comum os efeitos adversos desaparecerem depois de um tempo;
Não tão seletivos – propriedades únicas de cada droga;
Cada ISRS tem ações farmacológicas secundarias, além do bloqueio da SERT e não existem dois ISRSs com características farmacológicas secundarias idênticas 
Risco de hiponatremia (sódio) e aumento de risco de sangramento;
A maioria dos antidepressivos demoram média de 1 me ou 1½ para começar a ter efeitos 
Alguns aumentam o intervalo QT (citalopram).
FLUOXETINA 
Além da inibição da recaptação de serotonina, a fluoxetina exerce inibição na recaptação de noradrenalina (IRN) e ações antagonistas da serotonina 2C (5HT2C)
Os efeitos ativadores da fluoxetina podem decorrer de suas ações nos receptores 5HT2C, resultando em uma ativação energizante;
Apresenta grande interação medicamentosa;
A inibição da recaptação de noradrenalina pode ser clinicamente relevante apenas quando administrada em doses muito altas 
A fluoxetina também é um inibidor da CYP 2D6 e 3A4
Suas ações antagonistas do 5HT2C podem explicar muitas de suas propriedades clinicas únicas – outros que agem nele são mirtazapina e agomelatina; vários antipsicóticos atípicos, incluindo quetiapina, olanzapina e clozapina – desinibe a liberação de NE e DA
Também podem contribuir para o efeito anti-bulimia de doses mais elevadas, o único ISRS aprovado para o tratamento;
Em contramão, a fluoxetina apresenta efeito estimulante e energizante já na primeira dose, beneficio na hipersonia, retardo psicomotor, apatia e fadiga – cuidados paliativos. No entanto, são menos adequadas para pacientes com agitação, insônia e ansiedade, que podem ocasionar uma ativação e até mesmo um ataque de pânico.
Tem uma meia-vida longa (2 a 3 dias) e seu metabólico ativo tem uma meia-vida ainda mais longa (2 semanas) – recomendado para paciente que não seguem uma continuidade do medicamento, ou seja, toma um dia sim e outro não. 
Reduz as reações de abstinências; apresentação diária e semanal.
Evitar se estiver usando Tamoxifeno; Evitar em idosos; 
Inibidor potente da CYP2D6 e moderado da CYP2C19 → aumento de outras drogas; SIADH
TRICÍCLICOS
Não são primeira linha, devido aos vários efeitos colaterais 
Uso em dor neuropática e em profilaxia de enxaqueca
Ex.: amitriptilina, 
Desipramina – pode causar insônia e agitação 
NORTRIPTILINA (mais segura que a amitriptilina)
Mais seletiva para a inibição de NET, mas com alguma ação na recaptação de SE
Bloqueio de receptores colinérgicos muscarínicos M1 (boca seca, visão turva, retenção urinaria e constipação)
Receptores histamínicos H1 (sedação e ganho de peso)
Receptores α1-adrenérgicos (hipotensão ortostática e tontura)
Canais de sódio sensíveis a voltagem (como, convulsões, arritmias - QT)
ERROS MAIS FREQUENTEMENTE COMETIDOS 
Tratar indivíduos portadores de transtorno afetivo bipolar exclusivamente com antidepressivos 
Utilizar dosagens inadequadas de medicamentos para o uso proposto (ex., a dose inicial de amitriptilina para tratar depressão em um adulto saudável é de 75 mg/dia)
Associar ou trocar antidepressivos quando ainda há possibilidade de ajuste de dose
Não investigar ativamente efeitos colaterais (em especial sexuais, que as pessoas relatam menos espontaneamente) ou não acompanhar exames de função hepática - e outros que forem necessários - ao longo do tratamento;
Usar indiscriminadamente antidepressivos durais mais modernos como primeira escolha de tratamento 
ESTABILIZADORES DO HUMOR – TRANSTORNO BIPOLAR
LÍTIO 
O lítio é um íon cujo mecanismo de ação não é totalmente compreendido, talvez agindo por meio de segundos mensageiros intracelulares 
O lítio é um dos poucos psicofármacos cujo uso é direcionado pela dosagem do nível sérico 
Janela terapêutica estreita (níveis terapêuticos próximos dos tóxicos). É indispensável que a litemia seja dosada após a introdução do medicamento, a cada ajuste de dose e em intervalos regulares (3-6 meses);
A coleta de exames deve ser feita após um período mínimo de 5 dias de uso da dose atual e deve preferencialmente incluir avaliação da função renal (ureia e creatinina)
Recomenda-se também acompanhar a função tireoidiana sempre que houver mudança de dose 
Para garantir o efeito terapêutico, assim como para evitar intoxicações, a litemia-alvo deve estar entre 0,6 e 1,2 mEq/L
Efeitos colaterais 
· Gastrintestinais: diarreia, dispepsia, náuseas, vômitos, 
· Ganho de peso 
· Acne e perda de cabelo
· Tremor, incoordenação motora e sedação 
· Pode afetar negativamente a função tireoidiana (hipotireoidismo)
· Não deve ser usado na gravidez ou em mulheres que desejam engravidar por esta associado à malformação cardíaca no primeiro trimestre da gestação 
Intoxicação 
· Intoxicação: sonolência, fasciculações musculares, tremores mais grosseiros, hiperrreflexia, ataxia, visão turva, rigidez de nuca e convulsões 
· Tratamento hospitalar com medidas de suporte, como hidratação, alcalinização da urina e, em casos mais graves, ate dialise 
· Alguns medicamentos podem diminuir a excreção renal do lítio, por exemplo os diuréticos, os IECAs e os AINEs
ÁCIDO VALPROICO 
Inibição de canais de sódio voltagem-sensíveis, potencializando a ação GABAérgica e regulando cascatas de transdução intracelular;
Estabilizador de humor, anticonvulsivante e enxaqueca;
Efeitos colaterais: queda de cabelo, ganho de peso, sedação, aumento de enzimas hepáticas e pancreáticas, irregularidade menstrual e discrasias sanguíneas 
Seu uso durante a gestação esta associado ao desenvolvimento de defeitos do tubo neural do feto
CARBAMAZEPINA 
Bloqueio dos canais de sódio voltagem-dependentes 
Dor neuropáticas, (hipo)mania e epilepsia 
Efeitos colaterais: sedação, náuseas, prurido, alergia, hiponatremia e toxicidade da medula óssea 
Grande interação medicamentosa 
Tem ação indutora enzimática hepática, aumentando a degradação e reduzindo o nível sérico da maior parte dos medicamentos com metabolismo hepático 
Seu uso durante a gestação esta associado ao desenvolvimento de defeitos do tubo neural do feto
ERROS MAIS FREQUENTEMENTE COMETIDOS 
Não fazer litemia ou controle de função renal e tireoidiana em pessoas em uso de carbonato de lítio 
Não fazer reposição de ácido fólico para indivíduos em uso de qualquer medicamento antiepilético 
Utilizar medicamento antiepilético não indicado para o tratamento de transtornos de humor 
ANTIPSICÓTICOS
Descobertos por acidente na década de 1950, quando uma droga com propriedades anti-histamínicas (clorpromazina) foi descoberta acidentalmente como tendo efeitos antipsicóticos – causar “neurolepsis” – lentidão psicomotora e indiferença afetiva 
1970 – Bloqueio dos receptores D2 especificamente na via da dopamina mesolímbica – reduzir a hiperatividade nessa via – reduzir psicose 
Bloqueiam o mesmo número de receptores D2 em todo o cérebro
Efeitos colaterais:
NEUROLEPSIA: núcleo accumbens, “centro de prazer”, reduz sintomas positivos e no sistema de recompensa, deixando o paciente apático; 
PARKINSONISMO: via DA nigrostriatal 
DISCINESIA TARDIA: inibição crônica dos movimentos faciais e da língua, como mastigação constante, protrusões da língua, caretas e movimento dos membros que podemser rápidos, espasmódicos ou coreiformes;
SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA (efeito colateral agudo): extrema rigidez muscular, febre alta, coma e ate morte 
HIPERPROLACTINEMIA: via tuberoinfundibular, galactorreia e desmineralização óssea
ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS 
Alguns dos típicos causam bloqueio de receptores colinérgicos muscarínicos M1: boca seca, visão turva, constipação, retenção urinaria e disfunção cognitiva 
Quanto maior a ação anticolinérgica (sedação), menor a ação extrapiramidal (parkinsonismo) – dopamina normalmente inibe a liberação de acetilcolina dos neurônios colinérgicos nigrostriatais pós-sinápticos, suprimindo a atividade da acetilcolina 
Clorpromazina (grande ação sedativa) Vs Haloperidol (alta tendencia de parkisonismo)
Bloqueio dos receptores H1 da histamina: ganho de peso e sonolência 
Bloqueio dos receptores α1-adrenérgicos: efeitos colaterais cardiovasculares, como hipotensão ortostática e sonolência
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS 
Tem o perfil clinico de ações antipsicóticas de sintomas positivos iguais, mas apresentam sintomas extrapiramidais baixos e menos hiperprolactinemia quando comparados aos antipsicóticos convencionais;
Definidos como antagonistas da serotonina-dopamina 
O bloqueio dos receptores 5HT2A aumenta a liberação de dopamina no estriado, reduzindo parkinsonismo – cria uma janela terapêutica;
Ações cardiometabólicas 
· Alto risco metabólico: clozapina, olanzapina 
· Risco metabólico moderado: risperidona, paliperidona, quetiapina, iloperidona (apenas peso)
· Baixo risco metabólico: ziprasidona, aripiprazol, lurasidona, cariprazina 
A “via metabólica” começa com aumento do apetite e ganho de peso e progride para obesidade, resistência à insulina e dislipidemia com aumentos nos níveis de triglicérides em jejum → falência pancreática → aumento do risco cardiovascular 
Os receptores associados ao aumento de peso são o receptor H1 de histamina e o 5HT2C, destaque para clozapina, olanzapina, quetiapina, bem como o antidepressivo mirtazapina
Alguns antipsicóticos podem elevar os níveis de triglicérides em jejum e causar aumento da resistência à insulina de uma maneira que não pode ser explicada apenas pelo ganho de peso 
Aumento do risco de cetoacidose diabética (CAD) ou síndrome hiperosmolar hiperglicêmica (SHH)
Risco de DRESS
RISPERIDONA 
Atípica em doses baixas e típica em doses mais altas
Ganho de peso e dislipidemia 
Insônia, agitação, ansiedade, fadiga, hipotensão ortostática 
Níveis séricos aumentados por inibidores fortes do CYP2D6, como a fluoxetina e a paroxetina (risco te interação medicamentosa)
A com maior risco de parkinsonismos, entre os atípicos
ERROS MAIS FREQUENTEMENTE COMETIDOS 
Não fazer controle de síndrome metabólica ao usar antipsicóticos 
Retirar precocemente o medicamento após surto psicótico 
Não suspender o antipsicótico nos casos mais graves de parkinsonismo, impregnação pelo antipsicótico ou distonia aguda.
Medicar com antipsicótico de deposito pessoa que não fez uso do medicamento via oral.