Resumo - Coma e Rebaixamento

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Coma e Rebaixamento
I N TRO DU ÇÃ O 
► Estados alterados de consciência são comuns na 
prática clínica e têm uma grande quantidade de 
etiologias, sendo, portanto, um diagnóstico 
sindrômico e não etiológico 
► Presença de alteração de consciência é sempre 
indicativa de gravidade 
► COMA 
▪ É causado por desordens que acometem o sistema 
reticular ativado no tronco cerebral ou que afetam 
ambos os hemisférios cerebrais 
▪ Paciente com início súbito → doenças 
cerebrovasculares 
− Fatores para dças cardiovasculares, como HAS, 
Diabetes, Tabagismo, Dislipidemias, outros 
▪ Febre pode ser infeccioso, mas pode ser 
hemorrágico e infeccioso geralmente menos 
súbitos 
▪ Gradativo pode ser mais ainda metabólico 
E T IO LO GI A 
► Observação de dois componentes da consciência: 
1. Nível (relacionado ao grau de alerta do indivíduo) 
− Depende de projeções para todo o córtex 
oriundas da formação reticular ativadora 
ascendente (FRAA) 
2. Conteúdo (relacionado à função do córtex 
cerebral) 
► Encontra-se alterações de consciência em: 
▪ Coma de causa estrutural (ou encefalopatias 
focais) 
− Infratentoriais 
✓ Acometem 
diretamente 
a FRRA 
− Supratentoriais 
 
▪ Coma por 
encefalopatias 
difusas/multifocais 
 
 
► Principais etiologias são ocasionadas por doenças 
ou síndromes clínicas 
▪ Necessidade de anamnese detalhada, exame 
físico cuidadoso (incluindo exame neurológico 
básico) e muitas vezes exames complementares 
básicos conseguem elucidar a causa 
► As encefalopatias: 
▪ Difusas geralmente são causadas por doenças 
clínicas 
− Transtornos metabólicos 
− Intoxicações agudas 
▪ Encefalopatias focais (quer supra que 
infratentoriais) geralmente são causadas por 
doenças intracranianas 
▪ Há exceções nos dois lados 
► Causas mais frequentes de coma são reversíveis, 
mas podem se tornar irreversíveis se não 
reconhecidas e tratadas de forma ágil e correta 
► Diagnóstico diferencial: causas e tratamento inicial 
A CH A DOS CL ÍN IC OS 
Exame inicial 
► Sinais de trauma → inspeção do crânio pode mostrar 
sinais de fratura da base de crânio 
► Pressão arterial → pode estar normal, baixa ou alta 
dependendo da etiologia 
► Temperatura 
▪ Coma com hipotermia: pode ocorrer nas 
intoxicações agudas (etanol, drogas sedativas, 
hipoglicemia, encefalopatia hepática e 
mixedema). 
▪ Coma com hipertermia: infecções, estado 
epiléptico, hipertermia maligna, intermação (heat 
stroke), hemorragia pontina, lesões hipotalâmicas 
e intoxicações agudas (p. ex., anticolinérgicos) 
Exame neurológico 
► Realizar após estabilização clínica do paciente: 
 
 
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► Etapas do Exame Neurológico: 
1. Nível de consciência. 
2. Pupilas e fundo de olho. 
3. Motricidade ocular extrínseca. 
4. Padrão respiratório. 
5. Padrão motor. 
6. Escala FOUR (Full Outline of UnResponsiveness 
Score) 
Nível de consciência 
A situação que caracteristicamente traduz uma falência 
dos mecanismos de manutenção da consciência é o 
coma. Essa situação pode ser definida como o estado 
em que o indivíduo não demonstra conhecimento de si 
próprio e do ambiente, com ausência ou extrema 
diminuição do alerta comportamental (nível de 
consciência), permanecendo não responsivo aos 
estímulos internos e externos e com os olhos fechados 
► Avaliado pela Escala de Glasgow 
 
▪ Trauma leve: 15-12 
▪ Trauma moderado: 12-9 
▪ Trauma grave: 8-3 
Pupilas e fundo de olho 
► Pode mostrar evidências de doenças clínicas, como 
diabetes e hipertensão + ter inferências da pressão 
intracraniana + doenças oftalmológicas que possam 
sugerir a etiologia da alteração de consciência, 
como achados compatíveis com retinite por 
citomegalovírus 
► Na semiologia das pupilas, observa-se: 
▪ Diâmetro das pupilas (medindo-o em milímetros) 
▪ Simetria ou assimetria (iso e anisocoria 
▪ Reflexos fotomotor direto e consensual 
 
 
Motricidade ocular extrínseca (MOE) 
► Os nervos cranianos envolvidos na motricidade 
ocular são o III, o IV e o VI 
 
Padrão respiratório 
Inúmeros fatores, como acidose, doenças pulmonares ou 
mesmo ansiedade podem influenciar no padrão 
respiratório sem que se tenha uma lesão neurológica 
propriamente dita. Assim, na maior parte das vezes, 
esse é um parâmetro pouco útil na avaliação de coma. 
Entretanto, consiste em uma etapa fundamental da 
estabilização clínica do paciente 
Padrão motor 
► Presença de sinais motores focais sugere doença 
estrutural, com raras exceções (hipoglicemia, 
encefalopatia hepática, encefalopatia urêmica) 
 
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► A avaliação do padrão motor deve ser 
sistematizada: 
1. Observação da movimentação espontânea do 
paciente. 
2. Pesquisa de reflexos 
− Simetria, sinais patológicos 
3. Pesquisa do tono muscular 
4. Observação dos movimentos apresentados pelo 
paciente à estimulação dolorosa 
− Leito ungueal 
− Região supraorbitária 
− Osso esterno 
Escala FOUR 
► Tem uma excelente concordância entre 
observadores e, comparada à escala de Glasgow, 
tem melhor valor preditivo em pacientes intubados 
e naqueles com pontuação baixa 
 
E XA MES CO M PLE ME NT ARE S 
► Assim que um paciente com alteração de nível de 
consciência chega ao DE, deve-se imediatamente 
realizar uma glicemia capilar (dextro): se houver 
hipoglicemia, administrar imediatamente 100 mL, 
IV, de glicose a 50% concomitantemente à tiamina 
(300 mg IV), se indicada 
► Diagnóstico diferencial do paciente em coma: 
 
 
 
► Na abordagem inicial do paciente → lembrar de 
que o ABCD primário e o secundário são prioritários 
▪ Rápida estabilização das funções vitais deve ser 
seguida de busca e tratamento das causas 
reversíveis 
► Glicemia capilar (dextro) em todos os pacientes 
comatoso, tão logo deem entrada 
► Atentar ao risco de precipitação de uma 
encefalopatia de Wernicke em pacientes com 
potencial deficiência de tiamina: 
▪ Etilistas crônicos 
▪ Indivíduos que se encontram em situação pós-
Cirúrgica 
▪ Bariátrica 
▪ Portadores de dça gástricas 
▪ Indivíduos com vômitos incoercíveis 
▪ Indivíduos com transtorno alimentares como 
anorexia nervosa 
► Se não houver uma causa imediatamente reversível 
para o coma (p. ex: Hipoglicemia), proceder à 
intubação orotraqueal precocemente 
► Acesso a TC o mais precoce possível → orientar 
tratamento 
► Oxigenioterapia e acesso venoso com soro 
fisiológico 
 
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► Em caso de Emergência hipertensiva não medicar no 
pré-hospitalar 
► Encaminhar para o hospital de referência para 
trombólise precoce, se indicado, se dentro do Delta 
T → registro do início dos sintomas 
► Após estabilização inicial + uma sumária avaliação 
neurológica, o médico que assiste o paciente com 
alteração de estado da consciência deve estar apto 
a reconhecer as situações de lesão difusa ou 
multifocal do sistema nervoso central e a presença 
de encefalopatias focais, quer por lesões 
supratentoriais, quer por lesões infratentoriais 
▪ Lesões supratentoriais excepcionalmente levam a 
coma → exceto pacientes com lesões com caráter 
hipertensivo e que geram herniações 
▪ Lesões infratentoriais podem comprometer a 
consciência por ação direta sobre a formação 
reticular ativadora ascendente ou por compressão 
extrínseca das vias de consciência 
► Causas mais comuns de rebaixamento do nível de 
consciência em adulto (AEIOU-TIPS) 
 
*AVCh: acidente vascular cerebral hemorrágico; AVCi: 
acidente vascular cerebral isquêmico