abordagem inicial ao paciente grave

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Ivana Da Rosa Iesbik 
 
1 Clínica Cirúrgica 
ABORDAGEM 
INICIAL AO 
PACIENTE GRAVE 
Os pacientes graves no DE apresentam 
alterações que podem envolver o nível de 
consciência, a hemodinâmica e a respiração. 
Assim, quando o paciente é referenciado para sala 
de emergência, essas alterações devem ser 
pesquisadas sistematicamente. 
No exame físico, alguns sinais específicos 
devem ser observados, pois podem indicar maior 
gravidade do caso, como estado mental alterado, 
bradicardia grave (< 40 bpm), tempo de 
enchimento capilar > 4 s, dispneia e cianose de 
extremidades. 
Em pacientes com alteração de nível de 
consciência é importante reconhecer a presença 
de lesões difusas ou multifocais do sistema 
nervoso central (SNC) ou a presença de 
encefalopatias focais, quer por lesões 
supratentoriais, quer por lesões infratentoriais. 
A abordagem do paciente grave deve ser feita 
de maneira rápida e sistemática. 
O objetivo inicial é chegar a um diagnóstico 
sindrômico o mais breve possível. 
Os pacientes com quadros graves no 
departamento de emergência (DE) apresentam 
alterações que podem envolver o nível de 
consciência, as vias aéreas, a respiração e 
alterações circulatórias. Assim, quando o paciente 
é referenciado para a sala de emergência, essas 
alterações devem ser pesquisadas 
sistematicamente. 
Na maior parte das vezes, os pacientes com 
alteração de nível de consciência apresentam 
encefalopatia difusa ou multifocal. Em algumas 
situações podem ser necessários exames de 
imagem do encéfalo e avaliação pelo neurologista. 
 Ao se avaliar o paciente grave, deve-se 
verificar se o paciente está respirando 
normalmente. Se não, a primeira medida é checar 
obstrução de vias aéreas. 
Insuficiência respiratória aguda (IRpA) é uma 
síndrome clínica definida pela incapacidade do 
organismo em realizar as trocas gasosas de forma 
adequada, de instalação aguda, decorrente da 
disfunção em um ou mais dos componentes do 
sistema respiratório. 
• Ela é definida gasometricamente por Pa02 
< 60mmHg ou Sp02 < 90% ou PaC02 > 45 
ou 50 mmHg. 
• Alterações circulatórias e de perfusão são 
muito importantes na avaliação inicial do 
paciente grave. 
• A abordagem inicial inclui exame clínico 
dirigido e monitorização dos parâmetros 
mais importantes (pressão arterial, 
ausculta cardíaca, oximetria e 
eletrocardiograma de 12 derivações. 
ESCALAS DE TRIAGEM: 
Otimizar e adequar o tempo de espera pelo 
atendimento às necessidades e à gravidade da 
condição médica e reduzir o impacto negativo 
no prognostico de uma demora no 
atendimento. 
Identificar os pacientes com maior risco de 
morte ou complicações graves e otimizar o seu 
fluxo. 
 Emergency Severíty Index (ESI); 
 Sistema de Classificação de Risco 
Manchester (MTS); 
 Fast Track são sistemas de triagem 
que auxiliam na criação de fluxos 
específicos para os pacientes; 
A triagem é uma atividade prioritária no DE 
em situações de alta demanda, pois classificar 
as urgências e as emergências é mandatório 
para diminuir desfechos adversos em 
pacientes graves. 
 
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A triagem pode ser realizada através da 
queixa principal do paciente ou de acordo com 
os seus sinais vitais, não existindo um 
consenso na literatura de qual estratégia tem 
maior benefício. 
Assim, é consenso que escalas de triagem 
conseguem diminuir o tempo de atendimento 
para pacientes graves. 
Uma estratégia para melhorar a 
performance das escalas de triagem é a 
incorporação de dados adicionais, como sinais 
de alerta no exame físico, que, caso estejam 
alterados, modificariam a classificação. 
AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 
Consciência é definida como perfeito 
conhecimento de si próprio e do ambiente ao 
redor. 
A inconsciência ou coma é definida como um 
estado de sono resultante de uma gama diversa de 
etiologias e patologias. 
As alterações da consciência são comuns na 
prática clínica e possuem alta morbidade e 
mortalidade, o que justifica o diagnóstico e o 
tratamento apropriado de maneira rápida. 
No estado de coma, o paciente não pode ser 
despertado, sendo completamente inconsciente e 
insensível aos estímulos externos, com a exceção 
de respostas motoras como abertura ocular ou 
retirada do membro com estímulos dolorosos. 
Na avaliação inicial no DE de pacientes alertas 
e responsivos, deve-se realizar anamnese e exame 
físico. 
Já em pacientes inconscientes e arresponsivos 
deve-se realizar a medida de glicemia capilar e a 
correção de possível hipoglicemia como primeiras 
medidas obrigatórias. 
Pacientes comatosos por definição são 
incapazes de relatar suas histórias, tornando 
necessária a coleta de informações com familiares, 
testemunhas, paramédicos ou outros profissionais 
que participaram do atendimento inicial. 
Aspectos importantes: sintomas recentes, 
histórico de doenças, cirurgia ou tratamentos 
recentes e histórico de medicamentos. 
As respostas reflexas são de RETIRADA, 
FLEXÃO OU EXTENSÃO EM RESPOSTA AO 
ESTÍMULO. 
Observação da movimentação espontânea do 
paciente. 
 Pesquisa de reflexos com atenção à sua 
presença, simetria e se existem sinais patológicos 
como o sinal de Babinski. 
Pesquisa do tônus muscular pela 
movimentação passiva, com atenção a hipertonia, 
hipotonia e paratonia. 
Observação dos movimentos apresentados 
pelo paciente à estimulação dolorosa (leito 
ungueal,região supraorbitária e esterno). 
Locais para estimulação física 
 
PADRÕES MOTORES LOCALIZATÓRIOS: 
• Hemiparesia dimidiada com comprometimento 
facial ipsilateral: sugere lesão acima da ponte 
contra lateral. 
 
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• Decorticação: sugere lesão ou disfunção supra 
tentorial extensa. 
• Descerebração: sugere lesão ou disfunção de 
tronco cerebral ou até diencéfalo. 
• Ausência de resposta motora: sugere lesão 
periférica, pontina ou bulbar. 
 
DIGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ALTERAÇÃO DO 
NIVEL DE CONSCIÊNCIA 
ALTERAÇÕES METABÓLICAS: 
• HIPOGLICEMIA 
• HIPERGLICEMIA 
• HIPONATREMIA 
• HIPERNATREMÍA 
• HIPERCALCEMIA 
• INSUFICIÊNCIA ADRENAL 
• HIPOTIREOIDISMO 
• HIPERCAPNIA 
• UREMIA 
• SEPSE 
• ENCEFALOPATIA HEPÁTICA 
ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS: 
• ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 
• HEMORRAGIA CEREBRAL 
• TUMOR CEREBRAL 
• LINFOMA CEREBRAL 
• METÁSTASES CEREBRAIS 
• ABSCESSO CEREBRAL 
• EDEMA CEREBRAL 
• HIDROCEFALIA 
• TRAUMA CRANIANO 
ALTERAÇÕES CEREBRAIS DIFUSAS: 
• CONVULSÃO 
• ÁLCOOL 
• OVERDOSE DE DROGAS 
• INTOXICAÇÃO 
• HIPOTERMÍA 
• SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA 
• INFECÇÃO DO SISTEMA NERVOSO 
CENTRAL 
• SINDROME SEROTONINÉGICA 
• CAUSAS PSIQUIÁTRICAS 
AVALIAÇÃO DE PUPILAS E FUNDO DE OLHO 
A FUNDOSCOPIA pode revelar achados 
diagnósticos, como papiledema, em pacientes 
com crise hipertensiva e síndrome de 
encefalopatia posterior reversível. 
ALTERAÇÕES PUPILARES podem sugerir a 
etiologia da alteração do nível de consciência: 
 
 
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 • Pupilas puntiformes (< 2 mm): 
intoxicação por opioide ou lesão pontina. 
 • Pupilas médio -fixas (4-6 mm) que não 
respondem à luz: lesão de mesencéfalo. 
 • Pupilas midriáticas (> 8 mm): intoxicação 
por anfetaminas, cocaína ou acometimento do 
nervo oculomotor. 
 • Pupila fixa unilateral: lesão do 3@ PAR ( 
oculomotor). 
 
PADRÃO RESPIRATÓRIO 
-Pouco informativa em relação à etiologia da 
alteração do nível de consciência. 
-Anormalidades de padrão respiratório que 
podem ser úteis: 
-Respiração de Cheyne-Stokes: pode ocorrer em 
muitas patologias e não é útil no diagnóstico 
diferencial da etiologia do coma. 
-Anormalidades de padrão respiratório que 
podem ser úteis: 
• Respiração atáxica (respiração de Biot): padrão 
anormal de respiração caracterizada por gruposde 
inspirações seguidas de períodos regulares ou 
irregulares ou apneia e indica lesão em regiões 
inferiores,como o bulbo. 
• Hiperventilação neurogênica central: padrão 
anormal de respiração profunda e rápida de pelo 
menos 25 respirações por minuto e indica uma 
lesão na ponte ou no mesencéfalo. 
AVALIAÇÃO DE NERVOS CRANIANOS E 
MUSCULATURA OCULAR EXTRÍNSECA 
Alterações de pares cranianos podem ocorrer 
associadas às alterações do nível de consciência, e 
a avaliação da motricidade ocular extrínseca faz 
parte dessa avaliação: 
• Nos pacientes inconscientes, o exame da 
motricidade ocular extrínseca deve ser 
realizado pela manobra dos olhos de 
boneca ou reflexo oculocefálico. 
• Se os movimentos oculares estão 
preservados, a transição 
pontomesencefálica está provavelmente 
íntegra. 
• Quando existe comprometimento dos 
movimentos oculares, a etiologia provável 
é lesão estrutural infratentorial, como 
lesões de tronco, sejam primárias ou 
secundárias. 
• Se a alteração é do olhar horizontal, 
possivelmente a lesão é pontina. 
• Se a alteração é do olhar conjugado 
vertical, é provável que a lesão seja 
mesencefálica. 
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA E DIFERENCIAÇÃO 
DE ENCEFALOPATIA FOCAL E DIFUSA 
• Muitos diagnósticos diferenciais que 
podem cursar com alteração do nível de 
consciência. 
• Em 2/3 a etiologia é tóxico-metabólica-
infecciosa, causando uma encefalopatia 
difusa. 
• Pacientes com encefalopatia e dados 
sugestivos de lesões focais (p. ex., 
hemiplegia, paralisia facial ou disartria) 
devem sempre ser submetidos a exame de 
imagem intracraniano. 
• Com exceção de alguns casos de 
hipoglicemia, encefalopatia hepática e 
 
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uremia,o achado de encefalopatia focal se 
relaciona a causas estruturais. 
• A tomografia (TC) de crânio sem contraste 
é realizada em todos os casos em que a 
causa da alteração do nível de consciência 
não é rapidamente identificada por 
história ou outros dados. 
• Em caso de dúvida diagnóstica, a 
ressonância magnética (RM) de crânio 
deve ser realizada. 
ALGUNS EXEMPLOS DE ACHADOS DE IMAGEM: 
■ Hemorragia subaracnóidea: hemorragia nos 
espaços liquóricos (cisternas, convexidade) 
complicada por hidrocefalia em cerca de 20% dos 
casos.TC tem sensibilidade de 98% quando 
realizada em até 12 horas após o início dos 
sintomas. 
■ Hematoma subdural: imagem em forma de 
foice ou crescente. 
■ Acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico: a 
primeira alteração observada é a perda de 
diferenciação entre substância cinzenta e branca. 
■ Tumores cerebrais: na TC podem apresentar 
lesão hipodensa, geralmente cercada por edema ( 
devido à quebra da barreira hematoencefálica). 
■ Hidrocefalia: dilatação dos ventrículos. 
 
 
 
 
OUTRAS CONSIDERAÇÕES: 
 Está indicada a realização de punção 
liquórica (LCR) nos casos em que o diagnóstico não 
se esclarece com o exame de imagem ou 
inicialmente em pacientes com suspeita de 
infecção do SNC. 
ANÁLISE DO LIQUOR: 
 ■ fornece a medida da pressão 
intracraniana, 
 
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 ■ auxilia no diagnóstico de doenças 
inflamatórias, 
 ■ auxilia no diagnóstico de doenças 
infecciosas, 
 ■ auxilia no diagnóstico de doenças 
vasculares (como hemorragia 
subaracnóidea [HSA]) 
 ■ auxilia no diagnóstico de doenças 
neoplásicas do SNC. 
Em geral, a TC precede a punção do LCR devido 
ao risco de herniação com a punção. Por isso, 
deve-se atentar para a existência de sinais 
radiológicos de hipertensão intracraniana grave. 
MANEJO DO PACIENTE COM ALTERAÇÃO DO 
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 
 
• FAZER EM PARALELO COM A AVALIAÇÃO 
DIAGNÓSTICA 
• A abordagem deve priorizar as vias aéreas, 
respiração e circulação (ABC: Airway, 
Breath, Circulation). 
 Se houver história ou suspeita de trauma, a 
coluna vertebral deve ser imobilizada. 
 Realizar a intubação OROTRAQUEAL: 
• Pacientes que estão inconscientes 
• Manter via aérea pérvia (por queda 
de língua, por exemplo) 
• Pacientes com respiração ineficaz 
e/ou hipoxemia. 
CHECAR A GLICEMIA CAPILAR (MUITO 
IMPORTANTE) 
• Quando não for possível aferi-la 
rapidamente pode -se empiricamente 
realizar um bolus endovenoso de glicose 
hipertônica. 
• Em etilistas , o bolus de glicose deve ser 
precedido por reposição de tiamina para 
evitar encefalopatia de Wernicke ( 
caracterizada por confusão mental, ataxia 
e alterações de motricidade ocular, choque 
e até coma). 
Suspeita de Hipertensão intracraniana: 
• paciente em posição decúbito 
dorsal com cabeceira elevada em 
30° 
• acesso intravenoso (IV) 
• oximetria para monitorar a 
saturação de oxigênio 
• oxigenioterapia se indicado. 
Hipotensão arterial: 
• Tratada com ressuscitação volêmica, mas 
com a consideração de uso de suporte 
vasopressor ou inotrópico precoces. 
• Intoxicação: 
• Podem ser utilizados antídotos específicos: 
• Intoxicação por opióides: NALOXONE 
• Intoxicação por benzodiazepínicos: 
FLUMAZENIL, mas o uso está 
contraindicado em pacientes com 
• história de convulsões . 
MANEJO DO PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA 
RESPIRATÓRIA AGUDA 
Ao se avaliar o paciente grave, deve-se 
verificar se o paciente está respirando 
normalmente. 
A primeira medida é checar se há 
obstrução de vias aéreas: 
 • Checar qualquer ruído anormal (estridor 
laríngeo, roncos, sibilos, etc.). 
 • Observar diretamente a cavidade oral e 
retrofaringe à procura de possíveis causas de 
obstrução (sangue, vômitos, corpo estranho etc.). 
 •Procurar por sinais externos de trauma 
(escoriações ou hematomas, edema ou enfisema 
sub cutâneo). 
 
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• Checar outros sinais de obstrução de vias 
aéreas (movimentos abdominais paradoxais, uso 
de musculatura acessória) 
 
 • Hipoxemia, ocorre tardiamente e é sinal 
de extrema gravidade. 
 •Excluir a obstrução por queda da língua, 
elevando o queixo e colocando o paciente em 
posição de hiperextensão cervical (desde que 
excluído trauma). 
Insuficiência respiratória não reversível 
com tratamento inicial ou hipoxemia persistente, 
apesar de oferta de oxigênio suplementar, em 
fluxo adequado, são indicações de intubação 
orotraqueal (IOT). 
MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS ANORMAIS: 
• Movimentos paradoxais podem indicar 
obstrução de vias aéreas ou instabilidade da caixa 
torácica. 
• Movimentos unilaterais podem indicar 
pneumotórax, derrame pleural ou atelectasia. 
• Uso de musculatura acessória sugere 
broncoespasmo. 
• Hipoxemia (oximetria de pulso< 90%). 
• Evidência visual de hemorragia pulmonar ou 
aspiração. 
• Percussão com hipertimpanismo ou macicez. 
• Ausculta anormal (sibilos, estertores etc.). 
• Observar a tosse (se necessário, pedir para 
paciente tossir) e o aspecto de secreção. 
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA 
DEFINIÇÃO: 
 É uma síndrome clínica definida pela 
incapacidade do organismo em realizar trocas 
gasosas de forma adequada, de instalação aguda, 
decorrente da disfunção em um ou mais dos 
componentes do sistema respiratório (parede 
torácica, pleura e diafragma, vias aéreas, alvéolos, 
circulação pulmonar) ou sistema nervoso central e 
periférico. 
É definida gasometricamente: 
• PaO2 < 60 mmHg (ou SpO2 < 90%) 
• PaCO 2 > 45 ou 50 mmHg. 
CLASSIFICAÇÃO: 
TIPO 1 HIPOXËMICA : 
• PaO2 < 60mmHg/PaCO2 <45mmHg 
• Há falência primária na oxigenação. 
• A hipoxemia é decorrente de alteração na 
relação ventilação/perfusão (V /Q) - efeito 
shunt ou espaço morto 
• Na difusão dos gases pela membrana 
alvéolo-capilar. 
• Gasometria arterial: hipoxemia está 
sempre presente, sem hipercapnia. 
• A PaCO2 pode estar baixa na tentativa de 
se compensar a hipoxemia com 
hiperventilação. 
 TIPO 2: HIPERCÁPNICA : 
• PaO2 < 60 mmHg 
• PaCO 2 >45mmHg. 
• A pressão parcial de CO2 é diretamente 
proporcional à sua produção (VCO2) e 
inversamente proporcional à ventilação 
alveolar (eliminação de CO2). 
• A ventilação alveolar é dependente da 
ventilação minutoe da relação entre 
espaço morto e volume corrente. 
• Aumento do espaço morto e redução da 
ventilação minuto são causas comuns de 
hipercapnia; 
• Aumento da produção de CO2 raramente 
resulta em hipercapnia importante devido 
aos mecanismos de compensação 
 
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MANEJO DO PACIENTE: 
1. Suplementação de oxigênio como medida de 
suporte se hipoxemia. 
2. Abordagem direcionada ao fator precipitante. 
3 . Considerar ventilação não invasiva (VNI) se: 
 • Dispneia moderada a grave, 
 • Frequência respiratória (FR) 24-30 irpm, 
 • Sinais de aumento do trabalho 
respiratório, 
 • Uso de musculatura acessória. 
 
 
BENEFICIOS DA VNI: 
• 1. Exacerbação de doença pulmonar 
obstrutiva crônica (DPOC ) com acidose 
respiratória (PaCO 2 > 45 mmHg ou pH < 
7,3). 
• 2. Edema pulmonar cardiogênico. 
• 3. IRpA hipoxêmica em pacientes 
imunossuprimidos (benefício 
questionável). 
• 4. Extubação de alto risco (idade > 65 anos; 
insuficiência cardíaca congestiva [ICC]; 
DPOC , APACHE II> 12). 
• 5.Considerar utilização de ventilação 
invasiva em pacientes com alteração de 
nível de consciência ou falha na terapia 
com oxigênio suplementar ou VNI. 
 
 
 
HIPOTENSÃO, MÁ-PERFUSÃO E ALTERAÇÕES 
CIRCULATÓRIAS 
A abordagem inicial inclui: 
1- Exame clínico dirigido e monitorização 
dos parâmetros mais importantes (pressão 
arterial [PA], eletrocardiograma [ECG] de 12 
derivações oximetria). 
2-Acesso venoso. 
3-A história é importante para identificar a 
causa das alterações circulatórias, por 
exemplo, dor torácica. 
 
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4- Observar no exame físico: 
 • Bradicardia severa ( < 40 bpm), 
 • Pulso filiforme, 
 • Tempo de enchimento capilar > 4 s, 
 • Estase jugular, 
 • Estertores pulmonares, 
 • Cianose de extremidades, 
 • Pele: fria e úmida, com vasoconstrição e 
cianose, 
 • Débito urinário < 0,5 mL/kg/h, 
 • Estado mental alterado, que inclui torpor, 
desorientação e confusão. 
5- Abordagem: 
• Encaminhamento a sala de emergência, 
• Monitorização cardíaca 
• Oximetria de pulso, 
• Ofertar oxigênio (se não houver 
hipoxemia, não há benefício na 
suplementação com oxigênio).