FIBROMIALGIA + SD. MIOFASCIAL

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Módulo Dor
TUTORIA 3
1. Quais os aspectos semiológicos na avaliação da dor?
Anamnese
Todo paciente com dor deve ser avaliado de maneira sistematizada, levando-se em consideração dez características – decálogo semiológico da dor.
· Localização
· Irradiação: Serve para avaliar principalmente o tipo de dor 
· Localizada: permanece confinada em seu local de origem sem irradiação. A hiperalgesia e a hiperalgia cutâneas e a sensibilidade profunda podem estar presentes, mas também estão confinadas ao local da doença.
· Projetada: a transmissão ao longo do curso de um nervo, tanto com um a distribuição segmentar (dermatomal e esclerotomal) quanto periférica, dependendo do local da lesão.
· Referida: É aquele referida a partir de uma estrutura somática ou visceral profunda para uma região distante dentro do mesmo segmento, com ou sem hiperalgesia e hiperestesia, sensibilidade profunda, espasmo muscular e distúrbios autonômicos. No entanto, não são observadas alterações nos reflexos e não estão presentes fraqueza ou atrofia muscular
· Qualidade ou caráter: solicita-se ao paciente para descrever a sensação que a dor provoca. Pode-se oferecer alguns descritores, tais como: latejante, pulsátil, em choque, queimação, cólica, pontada, aperto
· Intensidade: Segundo a Organização Mundial da Saúde, a intensidade é o principal componente para escolha do esquema terapêutico.
· Escalas de dor: 
As escalas com expressões, tais como sem dor, dor leve, dor moderada, dor intensa, dor muito intensa e pior dor possível, de amplo uso, têm a desvantagem de serem subjetivas.
Em adultos, prefere-se, uma escala analógica, a qual consiste em uma linha reta com um comprimento de 10 centímetros, tendo em seus extremos as designações sem dor e pior dor possível.
Para adultos com baixa escolaridade, crianças e idosos, para os quais a compreensão da escala analógica visual pode ser difícil, pode ser utilizar as escalas de representação gráfica não numérica, como a de expressões faciais de sofrimento: sem dor, dor leve, dor moderada e dor intensa.
· Duração: Quando é contínua, calcula-se sua duração de acordo com o tempo transcorrido entre o início e o momento da anamnese. Se for cíclica, deve-se registrar a data e a duração de cada episódio doloroso.
· Aguda é a dor que dura menos de 1 mês (ou 3 meses, conforme alguns autores), e cessa dias ou semanas após o desaparecimento ou melhora da doença ou lesão. Dor crônica é a que persiste além do tempo necessário para a cura da doença ou da lesão, habitualmente mais de 3 meses, transformando-se em uma condição clínica de grande interesse prático. Deixa de ser um “sintoma” e passa a ser a “doença” do paciente.
· Uma dor crônica pode sofrer alterações de intensidade em um mesmo dia (ritmicidade) ou surgir em surtos periódicos, ao longo dos meses ou anos (periodicidade).
· Evolução: revela a maneira como a dor evoluiu, desde seu início até o momento da anamnese. A investigação é iniciada pelo modo de instalação: se súbita ou insidiosa.
· Relação com funções orgânicas: Essa característica é avaliada, tendo em conta a localização da dor e os órgãos e estruturas situados na mesma área. Quase sempre, a dor é acentuada pela atividade funcional do órgão em que se origina.
· Assim, se a dor for cervical, dorsal ou lombar, pesquisa-se sua relação com os movimentos da coluna (flexão, extensão, rotação e inclinação); se for torácica, com a respiração, movimentos do tórax, tosse, espirro e esforço físico; se tiver localização retroesternal, com a deglutição, posição e esforço físico; se for periumbilical ou epigástrica, com a ingestão de alimentos; se no hipocôndrio direito, com a ingestão de substâncias gordurosas;
· Fatores desencadeantes ou agravantes
· Fatores atenuantes
· Manifestações concomitantes: manifestações clínicas relacionadas à enfermidade de base é de grande valia para o diagnóstico
História médica pregressa: A história médica passada é especialmente importante na avaliação do paciente com dor crônica no que se refere à estratégia terapêutica e à predição dos resultados. A saúde geral do paciente antes do surgimento da dor é recordada e registrada, seguida de doenças, cirurgias e acidentes ou lesões anteriores, com a data e a natureza de cada um, período de incapacidade e sequelas.
História familiar: É importante obter informações sobre a saúde dos pais e irmãos e determinar se sofreram distúrbios ou disfunções dolorosas com frequência.
Fatores socio-ambientais
Exame físico: O exame físico inclui a avaliação da presença de sinais e sintomas que possam refletir a fisiopatologia da dor subjacente. Os sinais vitais podem estar alterados em pacientes com dor aguda, ou normais em pacientes com dor persistente. A aparência do paciente pode refletir desconforto ou revelar um embotamento do afeto. Examinar a área dolorosa deve incluir uma busca por distorções da anatomia, por alterações da coloração ou a consistência da pele e por espasmos ou fasciculações dos músculos subjacentes. A palpação deve ser, de início, delicada, crescendo gradualmente em intensidade, para se avaliar a doença mais profunda. Palpar a mesma área de diversos modos possibilita averiguar a reprodutibilidade da dor. Distrair o paciente durante a palpação pode às vezes acalmar a dor e a defesa decorrentes da antecipação.
2. O que são os "pontos-gatilho" e como se relacionam na fibromialgia/síndrome miofascial? 
Áreas hipersensíveis e hiperálgicas em forma de nódulos que se encontram em bandas musculares tensas palpáveis. Os PGs seriam resultantes da presença de sangue ou de material extracelular que, não sendo reabsorvidos após ocorrência de lesão muscular, resultam em limitação do movimento e em aderência tecidual, afetando o mecanismo de deslizamento das fibras musculares e ocasiona dor, tensão e espasmo muscular.
Associadamente, ocorre fadiga muscular, isquemia focalizada e liberação de substâncias algiogênicas, gerando ciclo vicioso caracterizado por elevação da atividade motora (contração prolongada) e do sistema nervoso, aumentando a sensibilidade à dor.
Podem ser encontradas na síndrome dolorosa miofascial e em vários distúrbios dolorosos crônicos, inclusive SFM, osteoartrite e artrite reumatóide.
Pode ser formado por traumas, fadiga muscular, tensão emocional, estresse, movimentos repetitivos, entre outros
Quanto a sua atividade:
Os pontos gatilhos são classificados como ativos ou latentes. Quando estes se encontram ativos, causam dor em repouso. Quando os pontos-gatilho se apresentam na forma latente, podem produzir tensão muscular, mas não provoca dor espontânea, nem dor durante atividades físicas normais, podendo ocasionar restrição de movimento e distorção indolor da postura, como limitação de movimento, fadiga e cansaço muscular. Podem ser menos dolorosos à palpação e produzir menos disfunção que os PGs ativos. Diante de estressores físicos exógenos, endógenos ou emocionais, tornam-se ativos e geram síndromes dolorosas e/ou incapacidade funcional.
Quanto à localização: 
• Central – ponto gatilho que se encontra no meio da fibra muscular. 
• De inserção – ponto gatilho localizado na área de inserção tendínea. 
Quanto à presença de outros pontos gatilho:
• Primário – ponto gatilho que isoladamente é o responsável por toda a dor regional do paciente. Geralmente, após o tratamento, os sintomas cessam. 
• Secundário – ponto gatilho concomitante a outro ponto, localizado numa musculatura sinérgica ou antagonista àquela que tem o ponto primário. 
• Satélite – ponto gatilho em uma área de dor referida, mas que não é responsável pela dor daquela região.
Em relação a síndrome miofascial:
O ponto gatilho é um dos critérios diagnósticos da SDM. 
Em relação a fibromialgia:
O colégio Americano de Reuamtologia elaborou critérios para o diagnóstico da FM em 1990 e 2010. No critério antigo, bastava o paciente apresentar dor musculoesquelética generalizada por mais de 3 meses, associada a presença de pelo menos 11 dos 18 ponto-gatilhos que o diagnostico podia ser fechado, mas em 2010 os pontos foram retirados do critério, porémé importante analisar os pontos nos pacientes pois ainda é uma das manifestações clinicas mais comuns.
3. Qual a fisiopatologia, diagnóstico, QC, tratamento da fibromialgia?
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA:
A fibromialgia se caracteriza por dor muscular difusa e crônica – de duração maior que 3 meses, associadas frequentemente a queixas de fadiga, distúrbios do sono e baixa tolerância aos exercícios físicos. Afeta com muito maior proporção o sexo feminino, E a idade mais frequente de diagnóstico varia entre 35 e 60 anos.
Acredita-se que sua causa seja, essencialmente, multifatorial, com aspectos genéticos e psicológicos exercendo papel sobre o desenvolvimento da doença.
Sensibilização central: Algumas alterações do sistema nervoso central interpretam esse estímulo como sensações desagradáveis e os traduzem em dor, além de amplificá-los. As fibras da dor (fibras C desmielinizadas) são estimuladas repetida, rápida e prolongadamente – em um somatório temporal dos impulsos neurais. Isso amplifica os potenciais de ação nos neurônios do corno posterior da medula. E essa hiperestimulação causa despolarização dos receptores N-metil-D-aspartado (NMDA), gerando alterações da transcrição que afetam o processamento da dor. 
Os níveis de neurotransimissores estão implicados na percepção da dor pelo indivíduo, facilitando ou dificultando a transmissão do estímulo. Esses NT também controlam o sono, humor, memória e atenção, e por isso pacientes com fibromialgia muito frequentemente também apresentam alterações do padrão do sono, humor, da memória e da atenção, como veremos adiante nas manifestações clínicas.
Além disso, há uma inibição das vias descendentes inibitórias da dor, que partem de estruturas do tronco encefálico para os diversos níveis segmentares de medula, e parecem estar envolvidas na fisiopatologia da fibromialgia. Esse conjunto de estruturas é denominado Sistema Inibidor de Dor e os principais neurotransmissores envolvidos no seu funcionamento são a serotonina e noradrenalina ao nível do tronco encefálico e as dinorfinas e encefalinas a nível segmentar medular. Os estímulos dolorosos seriam capazes inicialmente de produzir a sensação desagradável da dor, mas posteriormente estimulariam estas vias descendentes, atuando assim como moduladores da dor. As alterações do metabolismo da serotonina implicam na redução da atividade do Sistema Inibidor de Dor, com uma consequente elevação da resposta dolorosa frente a estímulos algiogênicos ou mesmo o aparecimento de dor espontânea. 
Outra hipótese para a reduzida atividade da serotonina é que seus receptores apresentem algum tipo de diferença funcional nesses pacientes. O receptor 5- HT3 está localizado no Sistema Nervoso Central (SNC) e periférico, este receptor modula a liberação de neurotransmissores e neuropeptídeos como a dopamina, colecistoquinina, acetilcolina, GABA, substância P e a serotonina. 
Alterações musculares: Como, na contração, há maior necessidade de oxigênio, isso acaba causando hipóxias focais cronicamente, levando a atrofia muscular de fibras tipo II, bem como fibras reticulares, maior quantidade de lipídeos e de mitocôndrias, logo essas alterações são secundárias à redução da microcirculação local, causando hipóxia e reduzindo a energia disponível. Esse processo ativa os receptores adenosina A2, sensibilizando fibras nervosas não-mielinizadas. Além disso, há aumento de substância P nos músculos, de interleucina-1 (IL-1) no tecido cutâneo e fragmentação do DNA de fibras musculares. Todos esses processos parecem estar implicados também na fisiopatologia da fibromialgia. 
Alterações neuro-hormonais e autonômicas: A cronicidade da dor e alterações nos mecanismos nociceptivos no SNC geram uma hipersecreção do hormônio ACTH (adrenocorticotropico). Essa hipersecreção ocasiona uma resposta sustentada ao estresse pelo eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal (HHS), o ACTH vai agir no córtex da adrenal aumentando a produção de cortisol. Altos níveis de ACTH aumentam os níveis do hormônio somatostatina, que, por sua vez, inibe o GH, que também é produzido na fase IV do sono, fase esta que é interrompida nos pacientes fibromiálgicos. Alterações na frequência cardíaca de repouso, diminuição da variabilidade desta ao longo do dia e hipotensão ortostática sugerem uma hiperreatividade persistente do sistema nervoso autônomo (SNA) em pacientes com fibromialgia. Um aumento do tônus simpático durante o sono foi sugerido como possível explicação para a fragmentação do sono, além de pode explicar fadiga, rigidez matinal, distúrbios do sono, ansiedade e irritabilidade nesses pacientes.
O sono é constituído por 4 fases, com diferentes frequências de ondas. A medida que essas fases progridem e o sono mais profundo é alcançado, a frequência das ondas cerebrais diminui. Na vigília com olhos fechados, as ondas possuem uma frequência entre 8Hz e 13Hz – chamadas de ondas alfa. A fase I é uma transição da vigília e, no eletroencefalograma, se associa a ondas teta (4 a 7Hz); já a fase IV é constituído majoritariamente por ondas theta (4 a 7Hz); já a fase IV é constituído majoritariamente por ondas delta (<4Hz). A fase IV, formada pelas ondas delta, é a responsável pelo sono reparador e recuperador da energia física. Em pacientes com fibromialgia, há redução da eficiência do sono, com pequenos despertares noturnos frequentes, diminuição da duração de sono de ondas lentas e intrusão de ondas alfa, que são ondas da vigília, com frequência baixa, nas fases do sono profundo. Esse padrão é chamado de sono alfa-delta e está presente em cerca de 90% dos pacientes. No entanto, o sono alfa-delta não é específico da fibromialgia, podendo estar presentes em outras condições e até em indivíduos normais.
QUADRO CLÍNICO:
Os principais sintomas da fibromialgia podem ser vistos como uma tríade que inclui: 
· Dor difusa crônica (bilateral, acima e abaixo do tronco e no esqueleto axial, com duração maior que 3 meses); A dor na fibromialgia é generalizada, de intensidade variável ao longo dos dias e de caráter migratório. Pode começar de forma localizada, tornando-se difusa posteriormente.
· Fadiga (geralmente piora após esforço físico, podendo inclusive tornar-se o sintoma mais incapacitante)
· Distúrbios do sono (Já os distúrbios do sono ocorrem em 55% a 80% dos portadores, sono intermitente e sensação de cansaço ao acordar)
A hipersensibilidade deve ser avaliada para a presença de alodinia ou hiperalgesia. O exame físico também pode auxiliar no diagnóstico diferencial de outras condições.
Pode também haver sintomas de depressão, ansiedade, deficiência de memória, desatenção, cefaleia tensional ou enxaqueca, tontura, vertigens, parestesias, sintomas compatíveis com síndrome do intestino irritável ou com síndrome das pernas inquietas, entre diversos outros sintomas não relacionados ao aparelho locomotor. As características da depressão como a fadiga, os sentimentos de culpa, a baixa autoestima e a vitimização provocam a exacerbação dos sintomas e prejudicam as estratégias de enfrentamento do paciente diante da doença
DIAGNÓSTICO
Em 1990, a American College of Rheumatology criou critérios para classificação da fibromialgia:
• dor difusa (bilateral, acima e abaixo do tronco, acometendo esqueleto axial, por no mínimo 3 meses);
• detecção de onze pontos dolorosos à palpação (dentre 18), os chamados tender points.
No entanto, essa classificação limitava a investigação da doença na medida em que não levava em consideração alterações do sono, fadiga e distúrbios cognitivos.
Assim, em 2010, a American College of Rheumatology mais uma vez se reuniu e elaborou os critérios de 2010, utilizando o índice de dor generalizada (IDG) e a escala de gravidade dos sintomas (EGS):
Classifica-se como fibromialgia se as 3 condições estiverem presentes: 
· IDG ≥ 7 e EGS ≥ 5, ou IDG 3-6 e EGS ≥ 9; 
· Sintomas estáveis e presentes por pelo menos 3 meses;
IDG
EGS: Marcar a gravidade dos seguintes sintomas nos últimos 7 dias: 
• Fadiga (cansaço ao executar atividades): (0) (1) (2) (3) 
• Sono não reparador (acordarcansado): (0) (1) (2) (3) 
• Sintomas cognitivos (dificuldade de memória, concentração): (0) (1) (2) (3) 
Sendo que: 
· 0 = ausente
· 1 = leve ou intermitente
· 2 = moderado: intensidade moderada, sintoma geralmente presente 
· 3 = grave: sintoma persistente, contínuo, com prejuízo da qualidade de vida e funcionalidade. 
Subtotal:___________ (máximo de 9) 
Sintomas somáticos: responder às seguintes questões: Você apresentou um desses sintomas nos últimos 6 meses? 
· Dor abdominal: Não (0) Sim (1) 
· Cefaleia: Não (0) Sim (1) 
· Depressão: Não (0) Sim (1) 
Total do EGS: _____________ (máximo de 12)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Alguns exames complementares podem auxiliar no diagnósitco diferencial: reagentes de fase aguda (VHS e PCR), função tireoideana, avaliação do metabolismo ósseo (cálcio, paratormônio e vit. D), potássio sérico (uso de diuréticos), dosagem sérica de enzimas musculares (CPK e aldolase), eletroforese de proteínas séricas e sorologias (HCV, HBV, HIV, citomegalovírus, toxoplasmose parvovirose). 
VHS E PCR estão geralmente ausentes na fibromialgia e aumentados em condições inflamatórias, como polimialgia reumática, miopatias inflamatórias e doenças articulares inflamatórias (artrite reumatoide e espondiloartrites). Exames de autoanticorpos, como fator anti-nuclear (FAN) e fator reumatoide (FR), podem ajudar a excluir lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatoide – pois o FAN e o FR estão presentes na maioria dos casos dessas doenças.
No entanto, esses exames devem ser feitos com cautela, pois a fibromialgia pode ocorrer concomitantemente a outras doenças reumáticas. Nesse caso, a dor difusa crônica, fadiga e distúrbios do sono falam a favor da fibromialgia; lesões cutâneas, nódulos subcutâneos, acometimento pulmonar e renal – comuns nos lúpus ou na artrite reumatoide – não compõem o quadro da fibromialgia.
Exames hormonais tireoideanos ajudam a excluir tireoideopatia como possível causa, e exames de enzimas musculares são normais na fibromialgia – ao passo que podem estar aumentados em doenças musculares inflamatórias. Outro dado que pode auxiliar na diferenciação entre fibromialgia e polimialgia reumática é a epidemiologia: nesta, frequentemente a doença surge a partir dos 50 anos, enquanto naquela o diagnóstico é mais provável em idade mais jovem.
TRATAMENTO
Tratamento não farmacológico:
Os portadores de fibromialgia se beneficiam com a realização de atividade física. Há diversos motivos para justificar a atividade física nesta síndrome: aumento dos níveis de serotonina e de outros neurotransmissores inibitórios; aumento da produção de GH (hormônio do crescimento) e IGF-1; regulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e do sistema nervoso autônomo; aumento da densidade capilar; aumento da quantidade de mioglobina; aumento da atividade mitocondrial. Todas estas mudanças contribuem para a melhora da dor, da qualidade do sono, da fadiga, da ansiedade e de outros sintomas.
Tratamento farmacológico:
O tratamento farmacológico da FM, além do controle da dor, tem como objetivos induzir um sono de melhor qualidade, e tratar os sintomas associados como, por exemplo, a depressão e a ansiedade.
a) Antidepressivos tricíclicos. Baseiam a sua ação na capacidade de inibir a recaptação de serotonina e noradrenalina; são os mais antigos e comprovadamente eficazes. De todos eles, a Amitriptilina em doses de 12,5 a 50 mg, dada à noite é mais eficaz, deve-se notar que a dose é bem menor do que a necessária como antidepressivo. Nesta categoria, por analogia estrutural, embora sem ação antidepressiva nenhuma, deve-se considerar a Ciclobenzaprina nas doses de 5 a 30 mg, também à noite, com efeitos semelhantes aos da Amitriptilina. 
b) Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina: Fluoxetina em doses superiores a 45 mg/dia 
c) Antidepressivo inibidor MAO: Moclobemida, também é recomendada na melhora dos sintomas e da funcionalidade. 
d) Antidepressivos de inibição da recaptação de serotonina/noradrenalina: O seu mecanismo de ação é parecido com o dos tricíclicos, com a vantagem teórica de não agirem sobre outros receptores, como os muscarínicos, tornando-os mais tolerados. Tanto a Duloxetina nas doses de 30 a 90 mg/dia, como o Milnasciprano nas doses de 100 a 200 mg/dia, têm demonstrado eficácia no controle dos sintomas da fibromialgia. Os estudos com a Venlafaxina, outro representante deste grupo, são menos consistentes, mas alguns pacientes se beneficiam nas doses de 75 a 150 mg/dia. 
e) Anticonvulsivantes: Gabapentina (900 a 2.400 mg/d) e a Pregabalina (150 a 450 mg/d) têm demonstrado ser eficazes no tratamento. 
f) Agonista da dopamina: O antiparkinsoniano pramipexol é outra recomendação, especialmente na presença de distúrbios do sono.
Algumas notas importantes: 
· Embora muitos fármacos sejam usados rotineiramente em associação, não há estudos esclarecendo os possíveis efeitos colaterais, e, mesmo que biologicamente corretos, nem sequer há provas de que são superiores à monoterapia.
· Anti-inflamatório não hormonais e corticosteroides somente devem ser usados para o tratamento de comorbidades inflamatórias quando estas estão presentes. Estudos clínicos demonstram a sua ineficácia quando usados isoladamente para o controle da dor da fibromialgia. 
· Benzodiazepínicos não devem ser usados no tratamento da fibromialgia.
· Opiáceos fortes como morfina e os seus derivados não devem ser usados no tratamento destes pacientes.
4. Como ocorre a síndrome miofascial? 
A síndrome dolorosa miofascial é uma síndrome dolorosa regional associada à presença de trigger points (pontos gatilho). Quando localizados e submetidos à pressão digital, estes pontos contraem-se e desencadeiam a dor (local ou irradiada).
FISIOPATOLOGIA 
A síndrome dolorosa miofascial, geralmente, é precedida por algum evento desencadeador. Logo, um trauma, por exemplo, leva a banda muscular a ficar tensa e a desenvolver pontos gatilho, que inicialmente são latentes. Estes podem se encaminhar para a recuperação espontânea, persistir sem progressão ou evoluir para pontos gatilho ativos, quando submetidos a algum tipo de estresse: fatores ergonômicos, posturais ou, até mesmo, estresse emocional. O ponto gatilho ativo, quando submetido a fatores perpetuadores, gera pontos gatilho adicionais e a cronicidade, uma vez que se torna um ciclo vicioso. Entre os fatores perpetuadores, está inclusa a reexposição ao trauma ou ao estresse e diversos outros fatores.
QUADRO CLÍNICO
O paciente com SDM cursa com dor regional, referida ou irradiada para áreas adjacentes ou distantes. Essa dor é reproduzida com a compressão do ponto gatilho durante o exame físico. Ademais, a SDM pode gerar também sinais sensoriais, como parestesia (sensação de formigamento) ou lacrimejamento, a depender da localização do ponto gatilho. Associado a este quadro, comumente, o paciente refere restrição da amplitude de movimento articular e fraqueza muscular.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da síndrome dolorosa miofascial é clínico e consiste na associação entre: 
· História de dor referida com padrão miofascial. 
· Identificação do ponto gatilho e aplicação dos critérios diagnósticos. Para a constatação positiva, deve-se ter os cinco critérios maiores e, pelo menos, um menor. 
· Identificação dos fatores perpetuadores e amplificadores.
A ocorrência de contração muscular visível e palpável localizada, ou seja, do reflexo contrátil localizado (RCL), ou twitch response, induzido pela palpação ou punção da banda muscular ou do PG, é característica da SDM.
TRATAMENTO
6) Qual o mecanismo de ação dos antidepressivos, anestésicos locais e AINEs? (voltados para a dor)
ANTIDEPRESSIVOS
Aumento na concentração de neurotransmissores na fenda sináptica através da inibição do metabolismo, bloqueio de recaptura neuronal ou atuação em autos receptores pré-sinápticos.
ADS Triciclicos: 
· Inibem a recaptação de serotonina (5HT) e norepinefrina, e em menor proporção Dopamina (DA) em nível pré-sináptico 
· Aumento na eficiência da transmissão monoaminérgica (e possivelmente GABAérgica)- Ação Inibitória à dor, 
· Bloqueio de Histamina: relaxamento muscular e facilitador do sono.
· Os antidepressivos tricíclicos (AT) bloqueiam a recaptação da serotonina e da norepinefrina nas sinapses do SNC (em modelos animais), bem como os receptores NMDA, H1 da histamina e canais de sódio. O efeito analgésico tende a ser independente do efeito antidepressivo, e a dose usada é menor.
Inibidores da recaptação de serotonina (5HT): 
· Ação inibitória potente e seletiva da recaptação de serotonina, logo potencialização da neurotransmissão serotoninérgica.
· Sertralina e Paroxetina são os mais potentes inibidores de recaptação de 5HT- maior eficácia nos quadros de ansiedade
Inibidores da recaptação de serotonina e da noradrenalina (duais):
· Bloqueiam a recaptação da serotonina e da noradrenalina.
· Agonistas NE e 5HT específicos
ANÉSTESICOS LOCAIS
Eles são aplicados para bloquear a condução nervosa de impulsos sensoriais, desde a periferia até o Sistema Nervoso Central.
Os anestésicos locais bloqueiam a ação de canais iônicos na membrana celular neuronal, impedindo a neurotransmissão do potencial de ação. A forma ionizada do anestésico local liga-se de modo específico aos canais de sódio, inativando-os e impedindo a propagação da despolarização celular. Porém, a ligação específica ocorre no meio intracelular, por isso é necessário que o anestésico local em sua forma molecular ultrapasse a membrana plasmática para então bloquear os canais de sódio. É provável que exista um segundo mecanismo de ação dos AL, que envolve a inativação dos canais de sódio pela incorporação de moléculas de AL na membrana plasmática (teoria da expansão da membrana plasmática). Esse segundo mecanismo de ação seria gerado pela forma não ionizada dos anestésicos locais, atuando de fora para dentro. As fibras nervosas possuem sensibilidades diferentes aos anestésicos locais, sendo as fibras pequenas mais sensíveis que as grandes, e as fibras mielizadas são bloqueadas mais rapidamente que as não mielizadas de mesmo diâmetro. O bloqueio das fibras nervosas ocorre gradualmente, iniciado com a perda de sensibilidade à dor, à temperatura, ao toque, à propriocepção e finalmente perda do tônus músculo esquelético. Por essa razão os indivíduos podem ainda sentir o toque no momento em que a dor já está ausente após aplicação do anestésico local.
Os anestésicos locais funcionam principalmente pela inativação de canais de Na+ nas membranas axonais, aumentando o limiar para a excitação axonal.
Os anestésicos locais, como já mencionado, bloqueiam a condução nervosa, “adormecendo” inicialmente o componente sensitivo, em seguida o componente motor. A eficiência clínica desses fármacos, assim como todos os outros medicamentos, é baseada na ação, potência e duração de seus efeitos. Com isso, existem 4 teorias sobre como os anestésicos locais agem: 
· teoria 1: agem inibindo a condução nervosa periférica através da diminuição da permeabilidade de sódio, impedindo assim a despolarização da membrana, ou seja, a transmissão do impulso nervoso. 
· Teoria 2: a fração lipossolúvel do anestésico local causa expansão da membrana celular, afetando a condução elétrica nervosa dependente das concentrações de sódio. 
· Teoria 3: agem provocando alterações das cargas na superfície de membrana, principalmente nos nódulos de Ranvier.
· Teoria 4: em uma segunda fase, agem gerando o deslocamento dos íons cálcio, diminuindo a condutância de sódio e, consequentemente, a propagação do potencial de ação
AINES 
Os efeitos terapêuticos e colaterais dos AINES resultam principalmente da inibição das enzimas COX (principalmente COX2), prejudicando, assim, a transformação final do ácido araquidônico em prostaglandinas, prostaciclina e tromboxanos.
Diminuição da dor (principalmente a inflamatória), diminuição de prostaglandinas que sensibilizam nociceptores da DOR (PGE2 e PGI2);
As PGs, além de promoverem vasodilatação, também estão envolvidas na patogenia da dor e febre na inflamação; a PGE2 aumenta a sensibilidade à dor a uma variedade de outros estímulos e interage com citocinas para causar febre. As prostaglandinas sensibilizam os nociceptores (hiperalgesia) e estimulam os centros hipotalâmicos de termorregulação.
A prostaglandina I2 (prostaciclina) predomina no endotélio vascular e atua causando vasodilatação e inibição da adesividade plaquetária. O tromboxano A2, predominante nas plaquetas, causa efeitos contrários como vasoconstrição e agregação plaquetária. 
Referências: https://www.scielo.br/pdf/ramb/v58n3/v58n3a18 https://www.dtscience.com/wp-content/uploads/2015/10/S%C3%ADndrome-Dolorosa-Miofascial.pdf, https://s3.amazonaws.com/rdcms-iasp/files/production/public/Content/ContentFolders/GlobalYearAgainstPain2/MusculoskeletalPainFactSheets/MyofascialPain_Portuguese.pdf , http://www.rba.periodikos.com.br/article/5e498b7f0aec5119028b467b/pdf/rba-39-6-449.pdf , https://www.anestesiologiausp.com.br/wp-content/uploads/Antidepressivos_Anticonvulsivantes.pdf , https://tutoriaisdeanestesia.paginas.ufsc.br/files/2013/05/Farmacologia-dos-anestesicos-locais.pdf ,