SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA 1

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SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA
A Pediatria
· Especialidade nova e atua do nascimento até 18 anos de idade;
· Declaração de Genebra: Aprovada pela Assembleia geral da Associação Médica Mundial, 1948, sofrendo alterações nos anos seguintes. Propôs revisão modernizadora dos preceitos morais do Juramento de Hipócrates. Utilizada por vários países na solenidade de recepção de novos médicos nos seus conselhos de classe. 
· Declaração Universal dos Direitos da Criança: 1950;
· Declaração dos Direitos da Criança em 1959: Aprovada pela Assembleia Geral das Nações Unidas. 
A criança tem direito a 10 preceitos:
· Proteção especial e a que lhe sejam propiciadas oportunidades e facilidades capazes de permitir o seu desenvolvimento de modo sadio e normal e em condições de liberdade e dignidade;
· Direito de um nome e a uma nacionalidade, a partir do nascimento;
· A gozar os benefícios da previdência social, alimentação, habitação, recreação e assistência médica;
· No caso de crianças portadoras de deficiência ou incapacitadas, o direito a receber o tto, a educação e os cuidados exigidos por sua condição peculiar;
· A criar-se num ambiente de afeto e segurança e, sempre que possível, sob os cuidados e a responsabilidade dos pais;
· A receber educação
· A figurar entre os primeiros a receber proteção e socorro, em caso de calamidade publica;
· A proteção contra todas as formas de negligencia, crueldade e exploração,
· A proteção contra atos de discriminação;
· Criar-se num ambiente de compreensão, de tolerância, de amizade entre os povos, de paz e de fraternidade universal;
Para se criar uma criança e dar assistência, é necessário uma interação entre individuo, ambiente e sociedade. 
MITOS e LENDA X CONSENSOS
· Fala condescendente – falar mentira piedosa VS Fala como médico: O médico não precisa se infantilizar pra tratar a criança e sim ser carinhoso.
· Fantasia VS Realidade das preocupações: Mães geralmente podem se fantasiar quanto as reais condições do filho; Deve-se respeitar. Atentar sempre quando a mãe dizer que o filho não está bem.
· Deboche VS Serenidade: Respeitar o modo como a mãe traz o que o filho pode ter. Não debochar, e sim explicar sem ofender. 
· Palhaço VS Adulto: Ser agradável sem ser palhaço. 
· Provocação VS Tranquilidade: Não entrar na pilha do paciente. 
· Agressividade VS contato olho-olho: Conversar sempre olho no olho. 
Criando vínculos: Empatia, solidariedade, diálogo (mãe, familiares e criança), escutar por completo e estar atento aos últimos desenhos, artistas, músicos, resultados esportivos. Pediatra não tem time de futebol. É necessário ganhar o paciente. 
Relação médico-paciente na pediatria: Cumplicidade entre médico e família (somos parceiros e co-responsáveis), resgatar pacientes, respeitos aos valores culturais e religiosos, compreensão dos sentimentos – culpa, remorso, medo, fantasias - , disponibilidade, encaminhar soluções, gostar da criança, nomear mãe, familiares e a criança (não chamar mãe de “mãe”, etc). 
ANAMNESE – EXAME FÍSICO
Anamnese: Mais completa e detalhada possível; 
Exame físico: A metodologia varia com a idade;
Conversar sempre;
Sinais vitais iniciais: Lembrar do colo da mãe!! Ausculta, pressão, FC e FR. Se chorar, registrar.
Quando examinar ouvidos e garganta? Depende de como a criança entrar no consultório. Se ela tiver medo dessa parte, examinar exatamente isso primeiro porque o problema com essa parte já passou;
Não esquecer de lavar as mãos até o cotovelo! Retirar relógios, pulseiras e anéis; Não utilizar esmaltes. 
Não rotule a criança – Respeite seus sentimentos!
· Ectoscopia e comportamento: Logo na entrada do consultório;
· Mensuração e dados vitais;
· COONG;
· Aspecto do tórax, ACV e AR: Analisar sem blusa!
· Abdome;
· Genitália;
· Articulações;
· Sistema nervoso; 
Quando iniciar o exame físico? 
Quando e como iniciar? 
Qual o melhor local? Mesa. Mas depende da criança. 
Abordagem na retirada das vestes. Respeitar o pudor da criança; Se ela não deixar examinar deve-se anotar; Mas se a queixa for na genitália, deve sim analisar.
Qual e quanta verdade deve ser dita? 
Quantos examinadores presentes? 
O que falar ao terminar?
Observar: Condições de higiene, marcha, humor, proatividade, atitude, relação entre familiares. Médico não deve assumir papel de pai e sim orientar. A obrigação da educação é dos pais. 
Dados vitais:
	Temperatura
Mede-se por termômetro: Axilar, retal, timpânico, laser, chupeta. 
	Normal está entre 36 e 37. Abaixo é hipotermia; febre alta é só em 39,6. 
	FC
	RN (0 a 28 dias): 120-160 bpm
Lactente (29 dias a 2 anos): 90-140 bpm
Pré-escolar (2 anos e 1 dia até 5 anos): 80 110 bpm
Escolar (6 a 11 anos): 75 – 100 bpm
Adolescente (12 a 18 anos): 60 – 90 bpm
	FR
	RN: 30-60 bpm
Lactente: 24-40 bpm
Pré-escolar: 22-34 bpm
Escolar: 18-30 bpm
Adolescente: 12-16 bpm
	Saturação
	
	Pressão arterial
Adaptar o manguito com cada faixa etária. 
	
Acompanhando: Conhecimento da consulta anterior, importância da mãe X anotações multiprofissionais, escutar com todos os sentidos e sentimentos, anotar tudo, examinar como achar adequado. Não esquecer data e hora! 
Avaliação antropométrica em pediatria
Primeiros relatos na Grécia no século VI A.C. As primeiras práticas foram pra fins bélicos.
O crescimento de qualquer ser é continuo porém não linear, sendo resultante da interação entre fatores genéticos, ambientais, nutricionais, socioeconômicos e emocionais. 
Medidas antropométricas devem ser feitas a partir dos protocolos; 
	PESO
Primeiro fator que se altera na desnutrição;
Pode ser estimado a partir de três meses:
3 a 12 meses: Idade (m) + 9 dividido por 2.
1 a 9 anos: Idade (a) x2 +8. 
7 a 12 anos: Idade (a) x7 – 5 dividido por 2.
Dobra peso de 5 a 6 meses; triplica aos 12 meses; dobra a 1 ano até o máximo 5 anos; triplica aos 12 meses próximo aos 10 anos; quadruplica aos 12 meses próximo aos 14 anos. 
	Primeiro momento: 0 a 24 meses - Balança pediátrica calibrada já com o lençol. Ela mede até 15 kg. 
Segundo momento: Maior de 24 meses já em balança de adultos. 
Há perda fisiológica na primeira semana de vida. No primeiro trimestre há ganho de em média 600-700g por mês. No segundo tri 600g, no terceiro 500g, no quarto 400g.
No terceiro semestre: 200g por mês e no quarto semestre 180g por mês. 
	ESTATURA (Altura)
Pode ser estimada:
3 a 11 anos: Idade (a) x 6 + 77 
Projeção de estatura:
-Masculina: est pai (cm) + est mãe (cm) + 13 dividido por 2.
-Feminina: : est pai (cm) + est mãe (cm) – 13 dividido por 2. 
	0 a 24 meses: Bebê deitado com a mãe na cabeceira, usar régua própria, fixar zero na cabeça; 
Maior que 24 meses: Estadiômetro móvel com esquadro móvel.
1º ano ganha 25cm, 2º ano 10 cm, 3º ano 10 cm, do 4º ano até puberdade em média 6 cm por ano. 
Duplica ao nascer entre 4 e 5 anos e triplica a estatura ao nascer entre 12 e 13 anos. 
	PERÍMETRO CEFÁLICO – Mede-se até 3 anos
Deve ser maleável, mas não distensível. Mede-se do occipício (protuberância occipital) até a glabela. 
	Primeiro trimestre: 2 cm por mês. 
Segundo trimestre: 1 cm por mês.
Segundo semestre: 0,5 cm por mês.
	SEGMENTO CORPORAL INFERIOR – Mais utilizado para fins endocrinológicos, em crianças com atraso no desenvolvimento e pesquisa. 
Borda superior da sínfise púbica até o chão. 
SEGMENTO CORPOTAL SUPERIOR
Diferença entre estatura e segmento inferior.
	Relação entre os SS:
Ao nascer: 1,7
3 anos: 1,3
Ver mais. 
	DOBRAS CUTÂNEAS
Volume de gordura corporal. 
	Triciptal, subescapular, supra-ilíaca, abdominal. 
As reações da criança:
· Relutante ao exame: Será que essa criança sofre ameaças?
· Passivo ao exame: Saudável? Deprimido?
· Coopera com o exame: Esclarecido;
· Resignado ao exame: Assíduo. Linha tênue entre cooperação e resignação;
· Curiosidade ao exame: Normal?
· Birra ao exame – de 2 a 3 anos de idade a birra é absolutamente normal. Momento de por limite.
Índices e curvas de referência – Devem ser universais
Curva OMS atual PESO PARA IDADE, ESTATURA PARA IDADE, PESO PARA ESTATURA, IMC.
Foi padronizada pela adequação de realidade de seis países: Situaçãoeconômica que não prejudique o crescimento, mortalidade infantil, deficitis peso e estatura, altitude, baixa mobilidade de população, mínimo de 20% das mães com deseho se seguir as recomendações, sistema de apoio a lactação e local de pesquisa. 
Critérios: 
Ver os critérios da OMS para essa seleção de países, bebê, mãe, alimentação. 
Longitudinal até 24 meses; 
Transversal de 18 meses a 71 meses. 
ALEITAMENTO MATERNO
Exclusivo: Somente leite materno;
Predominante: Predomina leite humano e outros líquidos sem ser outro leite; 
Complementado: Leite materno + alimento (líquido, sólido, semissólido). 
Histórico
Harvard: Berço da fórmula infantil;
Indústria promove a criação de várias fórmulas;
Associação médico-indústria;
Com a II GM e a ação da indústria de alimentos infantis, o desmame fio incrementado de forma definitiva com o advento das fórmulas; 
Patrocínio pela indústria de alimentos infantis, escolas de medicina e ensino de preparo de alimentos artificiais, brindes e subvenções, bebês robustos e saudáveis;
Declaração de Innocenti em 1990 – OMS/UNICEF: Incentivo ao aleitamento materno. 
De 4 a 6 meses de forma exclusiva (EVIDÊNCIA A – BENÉFICO PARA SAÚDE) e associado dos 6 meses aos 2 anos de vida. 
Leite humano
O leite humano é considerado uma substância VIVA de grande complexidade biológica. Para amamentar existem dois ciclos principais:
Somático Reflexo medular – Prolactina – Produção do leite. 
Somatopsíquico Córtex (pode sofrer alterações psíquicas) – hipófise posterior – ocitocina – reflexo de ejeção. 
-Leite anterior: Produzido pelo estímulo da prolactina, menor teor de gordura, rico em lactose; Produz pouca saciedade. 
-Leite posterior: Liberação do conteúdo de células lactíferas pelo reflexo de ejeção produzido pela ocitocina, maior teor lipídico, produz saciedade.
Ensinar mamadas revezadas para que o bebê possa sugar o leite posterior.
Técnica: Bico + aréola, boca aberta, lábio inferior pra fora.
Mamilos: Protruso; Semiprotruso; Pseudo-invertido; Invertido;
Posições da amamentação: Sentada, sentada invertida e deitada; 
Posições especiais para gemelares; 
Dificuldades
	Mamilos dolorosos ou traumatizados
	Tecnica incorreta. Orientar a técnica correta
	Mamilos invertidos ou planos
	Contar com ajuda multiprofissional 
	Ingurgitamento mamário
	Amamentar com frequência, massagens, compressas frias, analgésicos, ordenha.
	Mastite
	Stafilo aureus. Não contraindica amamentação. Observar evolução para abscesso. 
Indicar ATB.
	Presença de sangue no leite
	
	Cirurgia de redução de mama prévia
	29% mantinham a amamentação ao final do primeiro mês;
Motivação materna, estímulo e apoio. 
	Mães HIV positivas
	NÃO AMAMENTAR. Aumenta-se o risco de transmissão vertical. 
	Mães com TBC
	Lactação permitida;
AAP: Se bacilifera não amamentar até 2 semanas após o inicio da medicação. 
	Mães com Hep A, B, C ou toxoplasmose
	Amamentação mantida
	Mães com varicela (catapora)
	Leite oferecido no copinho leite materno ordenhado. Varicela em neonatos é de alta morbimortalidade. 
Vantagens para a criança:
Proteção contra DM e neoplasias, melhor resposta às vacinas, proteção contra doenças com recuperação mais rápida, proteção contra problemas odontológicos, proteção contra problemas fonoaudiólogos, melhor desempenho em teste de QI (é um pouco questionado), alimento completo até o sexto mês de vida, mais digestivo, facilita eliminação do mecônio, promove laço afetivo entre mãe e filho, reduz taxa de desnutrição proteico calórica (DPC), reduz taxa de mortalidade infantil, reduz probabilidade de processos alérgicos. 
Vantagens para a mãe:
Recuperação mais rápida do útero, reduz risco de neoplasia de mama e ovário, auxilia no controle de nova gestação, reduz incidência de depressão pós-parto, economia e praticidade, facilita as mamadas noturnas.
Família:
Melhor ambiente psicossocial, economia e menores despesas. 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO DO NEONATO
Observações gerais
Momentos: Logo após o nascimento, período de transição, após alta hospitalar.
Condições de parto: Gestação termo ou pré-termo? Gemelar? Uso de medicamentos ou drogas? Características do líquido amniótico?
Teste de Apgar: Utiliza no primeiro minuto de vida. Depois Está em desuso devido à falta de dados criteriosos. Avalia FC, respiração, cor da pele, reflexo.
· 0 a 3: Sofrimento fetal grave
· 4 a 7: Sofrimento fetal leve
· 8 a 10: Normal
Fatores de risco perinatal: Idade materna (ambas extremas), diabetes materna, hemorragia vaginal (indica malformações, deslocamento de placenta, entre outros), doenças infecciosas, uso de medicação, uso de drogas, história obstétrica materna, ausência de pré-natal, gemelaridade, hipertensão crônica ou DHEG, anemia ou isoimunização, doenças maternas, fetos PIG, fetos pós-termo, imaturidade pulmonar, oligohidramia ou polihidramia, atividade fetal diminuída, malformações previamente identificadas.
Fatores de risco intraparto: Apresentação pélvica ou anômala, infecção, parto prolongado, ruptura prolongada de membranas, uso de sedação materna, cesariana, líquido meconial e/ou fétido, sofrimento fetal periparto. 
Classificação
	Pelo PESO ao nascimento
	RNBP: Abaixo de 2.500g
RNMBP: Abaixo de 1.500g
RNMMBP: Abaixo de 1.000g
RNGIG > P90 (acima do percentil 90)
	Pela IDADE gestacional
	RNPT: Abaixo de 37 semanas
Termo: Entre 37 semanas completas e 41.6 semanas
Pós-termo: 42 semanais ou mais
	Pela relação PN/IG
	PIG: Inferior ao percentil 10
AIG: Entre percentil 10 e 90
GIG: Acima do percentil 90
	Estado nutricional
Quanto mais há disfunção placentária, pior o estado nutricional do bebê. 
	Eutrófico;
Malnutrido fetal grau I: Pele seca, apergaminhada, fissurada, leve descamação, subcutâneo pouco diminuído nos membros; 
Malnutrido getal grau II: Impregnado de mecônio, descamação evidente;
Malnutrido fetal grau III
Idade gestacional mais confiável: Desde a última menstruação. 
Teste NewBalar: Para neonatos prematuros de até 33 semanas.
Exame físico
· Postura (Termo: Flexora; Pré-termo: Hipotonia), posição anômala, timbre do choro.
· Pele e anexos: Elasticidade, turgor, cor, descamação, edemas, unhas;
-Achados: Hiperplasia sebácea, mília, miliária, melanose pustulosa, eritema tóxico, acropustulose intantil, mancha mongólica, manchas hipercrômicas, hemangioma, equimoses, petéquias, púrpuras, ingurgitamento mamário, agenesia (aplasia) cutânea. 
· Cabeça e pescoço: Macrocefalia, microcefalia, crânio tabis, suturas (craniossinostose, diástase, cavalgamentos), fontanelas, bossa serosanguinea (extravazamento serosanguinolento – limitado pelo periosteo), cefalohematoma (impacto com força de pressão maior - subperiósteo e portanto limitado pelo periósteo), encefalocele.
-Face: Triangular, achatada, arredondada, micrognatia, assimetria, inexpressia. 
-Olhos: Distância interpupilar – Microftalmia, macroftalmia, nistagmo, blefarofimose, edema palpebral, estrabismo, leucocoria, opacificação de córnea, coloboma, pupilas. 
-Orelhas: Assimetria, pavilhão, implantação baixa, fístulas, apêndices, meato acústico
-Boca: Macroscópica, micro, boca de peixe, fissuras labiopalatinas, macroglossia, glossite, rânula, epúlide, pérolas de Epstein, cistos de Bohn, dentes, simetria do choro.
-Nariz: Deformação, coanas. 
-Pescoço: Posição, simetria, mobilidade, massas, fístulas, excesso de pele, fibroma, teratoma, higroma cístico, linfonodos, bócio congênito. 
· Respiratório: Inspeção, palpação, percussão, ausculta.
· Cardiovascular: Idem – Fazer saturação 4 tempos. 
· Abdome: Idem e coto umbilical (analisado e cheirado). 
· Urogenital: Palpação loja renal, pênis, escroto, clitóris, sinéquias, hérnias, fístulas. 
· Neurológico: Visão (fazer teste do olhinho), audição (teste de emissão acústica), movimentação (ausentes, tremores, abalos, convulsões, sucção continua, mastigatórios, movimentos ondulatórios ou profusão de língua), manobras e reflexos.
· Locomotor: Testes mais importantes – Barlow e Ortolani. Avaliar linha média, simetria dos membros, polidactilia, aracrodactilia, campodactilia, clinodactilia, sindidactilia,paralisia, postura dos pés,aplasia óssea, entre outros.
SÍNDROMES GENÉTICAS
· Hereditariedade: Derivada dos pais.
· Familiar: Transmitidos através das gerações.
· Congênitas: Adquirido no nascimento.
· Nem toda doença genética é congênita. 
Podem ser:
· Herança multifatorial ou poligênica: Múltiplos genes + fatores ambientais. São relativamente frequentes. Ex.: DM, HAS, gota, câncer, cardiopatia congênita. Provável ocorrência familiar Parentes de primeiro grau de 5 a 10%.
· Desordens monogênicas ou Mendelianas: Mutação de um único gene. Cerca de 5000 doenças e pode ser autossômica dominante (ex.: síndrome de Marfan), autossômica recessiva (ex.: fibrose cística, fenilcetonúria, galactossemia) e ligada ao X (Ex.: Hemofilia, distrofia muscular de Duchenne).
Estudar fibrose cística, fenilcetonúria e galactossemia. 
· Aberrações cromossômicas: Alterações no número ou estruturas dos cromossomos tanto sexuais quanto os autossômicos. Poliploide, aneuploidia, trissomia, monossomia, desordens citogenéticas.
Anormalidades estruturais: Quebra com perda ou rearranjo, deleção, translocação, mutação nova, nos sexuais são melhores toleradas. 
Síndromes cromossômicas
Estudar com detalhe. Colocar fórmulas genéticas.
· Trissomia do 21 – Síndrome de Down: Orelhas anormais, face larga e achatada, alta incidência de hipotireoidismo, hipotônico, pregas epicanticas, fenda palpebral inclinada, mãos curtas e largas, palato pequeno, etc.
· Trissomia do 18 – Edwards: Abortos espontâneos em 95% dos fetos afetados. Sobreposição dos edos, mãos fechadas, malformações renais, genitália e intestinal graves, baixa implantação das orelhas, etc.
· Trissomia do 13 – Patau: Óbito até os 6 meses em até 90%. Microcefalia, micro a anoftalmia, lábio ou palato fendidos, dismorfismo das orelhas, surdez, polidactilia. 
· Síndrome de Klinefelter: Altos, poucos pelos, inférteis, retardo mental importante, testículos pequenos, etc. 
· Síndrome de Turner: 45,X – Geralmente se identifica na puberdade.
· Condição duplo Y: Retardo mental moderado, agressivos, baixa fertilidade, dedos longos, EEG alterado, malformação das orelhas. 
· Condição duplo X: Incompatível com a vida.
VACINAS
Mitos e fantasias sobre vacinas: Quebras de mitos da população sobre vacinação.
 Imunização passiva: Feita por soro que tem objetivo de oferecer o anticorpo pronto para combater um antígeno. Não ativa o sistema imunológico, não cria memória imunológica e dura pouco tempo. Usa-se para imunização imediata.
 Imunização ativa: Ativa resposta específica e memória imunológica. Podem ser de fragmentos de antígeno, de antígenos atenuados (grande capacidade de multiplicação, não são patogênicas, geralmente protegem com uma dose, de longa duração – pode reverter para a forma virulenta, como por exemplo, a poliomielite oral. As existentes são: BCG, pólio oral, sarampo, rubéola, caxumba, varicela, rotavírus, febre amarela. São contraindicadas em uso de imunosupressores, gravidez) e inativadas (tétano, difteria, coqueluche acelular, pólio, influenza, hepatite A,B, HPV, pneumococo, meningococo, hemófilos. Contraindicações: Hipersensibilidade após dose anterior ou hipersensibilidade a qualquer componente. Adiar vacinação temporariamente: Doenças febris agudas, 90 dias após o termino de corticoterapia, entre 3 a 11 meses após transfusão). 
Calendário vacinal do PNI
	IDADE
	VACINA
	Nascimento
	BCG + Hep B
	2 meses
	VIP + Rotavírus + Pentavalente + Pneumo 10
	3 meses
	Meningo C conjugada
	4 meses
	VIP + Rotavírus + Pentavalente + Pneumo 10
	5 meses
	Meningo C conjugada
	6 meses
	VIP + Pentavalente
	9 meses
	Febre amarela
	12 meses
	Triviral + Pneumo 10 + Meningo C
	15 meses
	Tetraviral + VOP + DTP + HepA
	4 anos
	DTP + febre amarela + VOP
	< 5 anos
	Influenza na sazonalidade
	9 anos
	HPV (meninas): Duas doses com intervalo de 6 meses
PELE
Pele reflete história de vida. 
· Epiderme Defesa, impermeabilização, regulação térmica; Origem dos anexos: Unhas, pelos, glândulas sudoríparas e sebáceas. 
· Derme Resistêncoa e elasticidade (fibras, vasos, terminações nervosas).
· Hipoderme Proteção, depósito de gorduras e onde se encontra o tecido conjuntivo e gorduroso. 
Lesões elementares 
	LESÕES ELEMENTARES
	CONTEÚDO SÓLIDO
	- Mácula: Hipocrômicas ou acrômicas: Leucodermias, nervus hipocromico, hanseianse;
Hipercromica: Melanodermias, sífilis, medicamentos.
- Pápula: Pode ser tubérculo ou papulosa
- Nódulo
- Goma: Nódulo em drenagem.
- Vegetação verrucosidade
- Urticária: Placa eritematosa e pruriginosa de evolução fugaz e há extravasamento de plasma e células.
	CONTEÚDO LÍQUIDO
	- Vesícula: Interior com secreção serosa
- Bolha
	PERDA DE TECIDO
	- Fístula: Onde há eliminação de secreções de foco profundo.
- Escamas: Ictiose
- Crosta
- Escara
- Exulceração: Perda restrita a epiderme
- Úlcera: Perda tecidual mais profunda
- Fissura
	SÓLIDAS
	- Ceratose seborreica
- Liquenificação
- Esclerose
- Atrofia
- Cicatriz
Descrever lesão Localização, presença de hiperemia, bordas e características. 
Configurações de lesões
	NOME
	FORMA
	EXEMPLO
	Linear
	
	Incontinência pigmentar
	Arqueada
	
	Urticária
	Anular
	
	Dermatofitose, sífilis secundária
	Zosteriforme
	
	Herpes zóster
	Discoide
	
	LES
	Herpertiforme
	
	Herpes simples
	Gulata
	
	Psoríase
	Em alvo
	
	
	Policíclica
	
	
	Umbilicada
	
	
	Reticular
	
	
Examinando
Descrição – Comparar a pele sã. 
· Localização espacial
· Cor
· Volume
· Relevo
Diagnóstico diferencial
 Manchas e máculas: Hipercrômicas (mancha mongólica), pigmentos (tattoos), hipo/acrômicas (hanseníase, vitiligo), vasculossanguíneas (eritema – viroses, farmacodermias, lividez, angiomatosa – hemangioma, púrpuras, petéquias, equimoses, hematomas). 
 Pápulas: Doenças infecciosas, verrugas planas (vírus – molusco), zoodermatoses (leish, larva migrans), tumores benignos e malignos, doenças inflamatórias, de depósito, cicatrização.
 Nódulos: Furúnculo, lipoma, hanseníase;
 Goma: Sifilis, condiloma, verrugas, doenças infecciosas;
 Urticariforme: Angioedema, dermatoses, hormonal;
 Vesículas: Doenças infecciosas e inflamatórias;
 Bolhas;
 Fístulas;
DERMATITE PERINEAIS
Dermatite de fraldas irritativa primária: Ocorre por baixa perspiração, aumento da umidade e calor. A fralda ideal seria aquela que contem a capacidade de conter água, permitindo arejamento da pele e de preferência mudar de cor em contato com a urina. Em contato com fezes e urina, a pele se torna alvo de ácidos e enzimas presentes nessas excretas e seus produtos.
A fricção é um fator de predisposição, além do contato com a fralda propriamente dita, para o surgimento da poupa prega. (em forme de W).
Fatores ambientais: Hidratação, temperatura e irritante químico. 
 Clínica: Eritema brilhante, confluente, intensidade variável; Pápulas eritematosas associadas a edema e descamação discreta; Áreas de maior contato com as fraldas. As pregas são poupadas. 
 Diagnóstico diferencial: Dermatite de contato (rara antes de 2 anos – pode ocorrer simultaneamente), dermatite por cândida (processo inflamatório, fatores de risco – uso de ATB, diarreia e produz lesões satélites), dermatite seborreica (não poupa as pregas), dermatite atópica (não acontece na área das fraldas, eritema crônico e refratário a tto, exsudação e crostas secundárias a infecção bacteriana), escabiose (rara no bumbum, presença de pápulas, vesículas ou pústulas, pruriginosas). 
 Prevenção: Trocar fraldas molhadas, manter a área seca, limitar o tempo do contato, evitar maceração e fricção, aplicar pasta protetora, evitar preparações com ácido bórico e pó talco. 
DERMATITE ATÓPICA
De curso crônico, recidivante, etiologia desconhecida, iniciada precocemente na vida da criança. Frequente na infância. A topografia das lesões dependa da idade.
Caráter sazonal: Piora no inverno, longos banhos, água quente, sudorese. 
Fatores desencadeantes: Perfume, material de limpeza de roupas, sabonetes, fibras sintéticas, corantes. 
Característica: PRURIDO. 
Ocorre nos lactentes em face, poupando a região central, couro cabeludo, tronco, região extensora dos membros.
Prepúberes: Pele secae áspera, prurido nas áreas antecubitais e poplíteas – Liquenificação; Placas circunscritas, eritematosas, descamativas e exsudativas. Lesões periorbitárias, periorais, fissura infralobular, dupla prega palpebral e olheiras, intenso prurido. 
Púberes: Pregas flexoras dos braços, pescoço e pregas; Isoladamente: Face, dorso das mãos, punhos, tornozelos. 
Critérios diagnósticos: Pele seca ou relato de xerose no último ano, rinite ou asma ou dermatite em menores de 4 anos, início precoce, presença de eczema nas pregas cubitais e poplíteas. São necessários 3 desses critérios para fechar o diagnóstico.
São lesões numulares eritemato descamativas que produzem alterações pigmentares residuais; Liquenificação, zerose, palidez centro facial, fissura infralobular, dermografismo branco, eczema de mamilo, infecções de pele.
Diagnóstico diferencial: Dermatite de contato (inflamação em resposta ao contato com agentes químicos, físicos ou biológicos). Predisposição genética. Produz eczema pruriginoso, demarcações eritematosas, podem ter vesículas. Não poupa pregas. Confirmada por testes cutâneos. 
DERMATITE POR CANDIDA ALBICANS
Não poupa pregas e diagnóstico feito por exame micológico. Eritema vermelho vivo, descamação periférica ou pústulas satélites. 
DERMATITE SEBORREICA
Placas descamativas bem delimitadas, raramente pruriginosas, há envolvimento de pregas cutâneas e posteriormente superfícies convexas. Pode se associar a fissuras, exsudação e formação de crostas.
 POLO CEFÁLICO
Na prova, ela inclui o exame da cabeça, da boca, do nariz, da orelha e dos olhos.
Para descrever pólo cefálico na criança de até 3 anos, é preciso incluir o PC, a descrição do tamanho e da conformação das fontanelas anteriores e posteriores, posição da cabeça e do pescoço, posições anormais, a superfície e o couro cabeludo e características da face.
No polo cefálico, há 3 medidas a serem feitas: PC que passa pela glabela e occipício ou protuberância occipital (o maior diâmetro da cabeça), diâmetro anteroposterior que vai da glabela até o occipício e o diâmetro biauricular que vai de uma borda da orelha a outra borda. Essas medidas são importantes quando há na conformação da cabeça. O dolicocéfalo tem o diâmetro anteroposterior um pouco maior que o biauricular, enquanto o braquicéfalo tem o diâmetro biauricular um pouco maior ou do mesmo tamanho do diâmetro anteroposterior (a cabeça é mais larga do que comprimida), o mesocéfalo é o fisiológico.
Microcefalia: diâmetro <32cm
Macrocrânico/macrocefalia
Anencéfalo
Fontanela anterior ampla, abaulada e suturas abertas fora da faixa etária disso ocorrer que deve causar preocupação. Bebê com cabeça grande mas tem seu crescimento e desenvolvimento do resto do corpo normal, não há problema.
Uma das anomalias é na organogênese:
Alteração de Chiari I: deslocamento do cerebelo e quarto ventrículo para dentro do canal vertebral (I). Isso é visto no ultrassom morfológico.
Alteração de Chiari II: Mielomeningocele (herniação do conteúdo da coluna espinhal para fora com pele íntegra ou não) + deslocamento do cerebelo e quarto ventrículo para o canal vertebral.
Descrição semiológica da mielomeningocele: tumoração de consistência cística, localizada na região sacral, medindo aproximadamente 10 a 15 cm no seu diâmetro maior com pele íntegra apesar de translúcida, pé torto congênito bilateral, posição antevertida, hiperextensão da articulação do joelho, hidrocefalia.
Anomalia de Dandy Walker:
Cefaloceles: Praticamente todas são occipitais, mas há frontoetmoidal, parietal, transesfenoidal e nasal. “Menino nasceu com duas cabeças”. Cérebro herniou para a região occipital, microcrânico.
Cefalocele: saindo na região frontonasal, membrana rompida com a massa cefálica exposta
Cefalocele na região oral: Tumoração presente na região da cavidade oral, na linha média, coberta por uma pele fina.
Cefaloceles relacionadas ao fechamento do tubo neural. Há recomendações de suplementação de ácido fólico 1 ano antes da gravidez e até o sexto mês após a concepção. Risco familiar começar 2 anos antes a suplementação. Comer fígado, verduras, carnes.
Anomalias do corpo caloso:
Transtornos de diverticulação:
Quando for examinar a cabecinha do bebê, analisar a fontanela anterior ou bregmática conformação losangular, nasce aberta, as vezes com 5-6cm de diâmetro anteroposterior e a fontanela posterior que é um triãngulo que pode nascer aberta ou fechada, normalmente é fechada. Na fontanela anterior é importante observar depressões, abaulamentos, densidade, pulsátil. Normalmente plana, levemente abaulada, flácida. Está abaulada e tensa nas meningites, edema cerebral, na hidrocefalia. Ela está deprimida na desnutrição.
As suturas coronais direita e esquerda, sutura sagital (pode estar um pouquinho aberta ao nascimento e encosta no primeiro mês de vida, sutura lambdóides ou metópicas.
Quando as suturas se soldam precocemente você está adiante de uma craniossinostose (anomalia). A principal chama-se escafocefalia é a soldadura precoce da sutura sagital, a cabeça cresce só no seu diâmetro anteroposterior. Nesse sentido, diâmetro anteroposterior aumentado e biauricular diminuído.
Plagiocefalia:
Braquicefalia: diâmetro biauricular aumentado e o diâmetro anteroposterior diminuído.
Torcicolo Congênito: Palpação assemelha a oliva, pode ter edema, pode ser tracionado e rompido formando o hematoma, ou a fibrose do músculo esternocleidomastóideo.
Ainda no exame do polo cefálico eu posso observar tiques que são movimentos anormais involuntários/movimentos sutis
Coreias: movimentos involuntários de membros e cabeça/ movimentos grosseiros
Olhar no polo cefálico: cicatrizes, lesões dermatológicas, implantação do cabelo (baixa na trissomia do 21), berne/miíase primária (tumoração localizada na região parietal ou temporal com a saída de uma substância brancacenta).
Simetria: Paralisia central (pela decussação da pirâmide, contralateral e em uma parte só) e periférica (homolateral)
Exame do pescoço: (Acompanhar pelos slides)
Remanescentes braquiais: 1º arco: anteroauricular ou retroauricular
 pediculados os sésseis
 2º arco: nodulações, tumorações, no trajeto da fossa amigdaliana ao esternocleidomastóideo, pode haver hiperemia ou não.
 3º arco: Cisto do ducto tireoglosso: Tumoração cística localizada na linha média anterior, quando movimenta-se a língua , ele pode se movimentar também. Pode se fistulizar. DRENA, INFECTA, DRENA, INFECTA.
Tireóide sublingual: Tumoração arroxeada na base da língua, tendo ou não a tireóide no lugar habitual
Teratoma: tumoração anterior na linha média do pescoço. Contém vários tecidos. Dificuldade respiratória.
Cisto dermóide: Localizado na linha média do pescoço ou no assoalho da boca, lesão arredondanda, fibroelástica, indolor, não aderida. Diferença para cisto do ducto tireoglosso: cisto dermóide não se movimenta com a movimentação da língua. O cisto do ducto tireoglosso se fistuliza, o cisto dermóide raramente se fistuliza.
Higroma cístico: grande tumoração, palpação de característica suave, flutuante. Pode levar a insuficiência respiratória pela compressão da traqueia extrinsecamente. Massa lateral.
Massas vasculares:
Hemangioma x abscesso
Linfangioma: mal formação do sistema linfático, tto cirúrgico
Linfadenomegalia cervical (respsota inflamatória normal) >1 cm:
Infecção ocular como conjuntivite, blefarite, hordéolo: linfonodos na região anteroauricular
Rinite, infecção na face e perioral: linfonodos submandibulares ou submentonianos
Otite, inflamação na cabeça ou no pescoço: linfonodos cervicais anteriores e posteriores e supraclaviculares.
Como descrever? L T(em cm) C M D T SF F
Possíveis etiologias: CHICAGO
Inflamatórios x Neoplásicos (mais firme, mais duro)
Gânglios móveis, aproximadamente 2cm, evetualmente com sinais flogísticos, dolorosos, bilateralmente, nas regiões cervical e mandibular, hiperemia da orofaringe:IVAS viral ou faringoamigdalite.
Doença de KAWASAKI: aumento unilateral, aguda.
Saber aspectos semiológicos das seguintes doenças: VER SLIDES
Mononucleose: uso de amoxicilina com o aparecimento de exantema dá o diagnóstico, aumento de linfócitos atípicos. 
Faringite, placas tipicamente acinzentadas nas amigdalas, dolorosas, linfadenomegalia, esplenomegalia.
Toxoplasmose: colocar alimentos no vinagre durante 30min a 1h antes de serem cozidos(prevenção). Exantema maculopapular eritematoso ou subclínico.
Doença de Kawasaki: não existe esta doença sem febre. É preciso 5 dos 6 críitérios. Kawasaki não tem vesícula e crosta. É MACULOPAPULAR. História clássica: “Meu filho teve febre há 5 dias. No início achei que era uma gripe. Estou preocupada pois apareceram essas manchas no corpo e esse caroço no pescoço e eu estou achando que a mão e o pé dele estão um pouco inchados. Acho que é alergia”. Ao exame físico, você vê a linfadenomegalia cervical unilateral, palma da mão e planta dos pés vermelhas, exantema puntiforme sem vesícula, sem crosta não pruriginoso, secreção conjuntival bilateral, febre de duração de mais de 5 dias e posteriormente, a descamação. Evolução clínica: slides!
ELETRO E ECO DE CONTROLE NO MENINO COM DOENÇA DE KAWASAKI E TOMA AAS. Quando sai do hospital ele faz controle até aproximadamente 2 anos.
Cavidade Oral e Nasal:
Retrognatia: mento para trás
Micrognatia: pequena.
Descrição da foto do slide: Implantação muito baixa das orelhas, rotação posterior da orelha, micrognatia.
Pérolas de Epstein: lesões nodulares peroláceas localizadas no palato mole ou duro, próximo ou na linha média ou próxima a implantação dos dentinhos.
Nódulos de Bohn: lesões peroláceas nodulares localizadas na face interna da região jugal e face externa da gengiva.
Mucocele: tumoração por obstrução da glândula salivar, bolha com conteúdo cristalino e salivar.
Gengivoestomatites: lesões aftosas da cavidade oral
Glossite migratória: língua desenhada com áreas onde há perda das papilas filiformes.
Epúlides: tumoração pequena ou grande na cavidade oral.
OLHOS E ANEXOS
· Sintomas agudos, crônicos, progressivos;
· Secreção:
· Prurido:
· Fotofobia;
· Dor: Ocular ou orbitária, com halos de luz, cefaleia, vômitos, piora com movimentos.
· Redução da acuidade visual: Súbita ou progressiva, para longe ou perto, com dor ou flashes. Visão dupla, proptose (protrusão de globo ocular). Estrabismo, fotopsias. 
< 3 meses: Objetos grandes de 30 a 40 cm dos olhos, testar fixação de cada olho; 3 meses a 3 anos: Objetos menores a distância de 40 cm dos olhos, testar cada olho; 3 a 5 anos: Teste do E. 
Algumas queixas se associam a doenças: Fotofobia (conjuntivites, úlcera de córnea), areia nos olhos (conjuntivite), dor ocular (glaucoma, tumores, vícios de refração), vista embaçada (uveítes, neurites ópticas, coriorretinites, tumores), cegueira noturna (hipovitaminose A, miopia), diplopia (HIC, paralisia da musculatura orbital, tumores).
- História pregressa: Uso de óculos ou lentes, colírios, cirurgias prévias oculares.
- HPP: Prematuridade, uso de laser, HAS, DM, tabagismo, etilismo, cardiopatias, LES.
Pálpebras
Edemas, equimoses, xantelasma: depósito de lipídeos, hordéolos (inflamação das glândulas de Xeis e Mol, na borda das pálpebras, próximas aos cílios devido à infecção), calázios (cisto secundário a inflamação da glândula de Meibômio – granulomas. Pode ter ou não infecção).
Supercílios – Sobrancelhas
Alopécia areata, sinofridia, queda do terço distal (hanseníase).
Fenda palpebral
Exoftalmia, enoftalmia (desidratação), ptose palpebral – picada de cascavel, epicanto. 
Blefarofimose: Blefarofimose + ptose + epicanto, ou seja, diminuição da abertura ocular. Estreitamento da abertura das pálpebras, pálpebras caídas e prega voltada para cima. 
Aparelho lacrimal
Dacrioadenite - Infecção do saco lacrimal; Dacrioectasia - Ectasia do saco lacrimal com obstrução a drenagem – Dacriocistite – Infecção do saco nasolacrimal decorrente da obstrução da via lacrimal. 
Conjuntiva
Coloração, hiperplasia – pterígio, hemorragia subconjuntival, hiperemia – conjuntivite.
Escleróticas – córnea – cristalino
Coloração, anel castanho esverdeado (anel de Kaiser Fleischer), depósitos acastanhados na esclera, opacificação do cristalino.
Fundo de olho – Retina
Sala na penumbra, olhos abertos, posição frente a frente, cabeças na mesma altura, examinas olho direito com o seu olho direito, segurando o oftalmoscópio, verticalmente, com a mão direita e vice-versa.
ORELHAS
Avaliar traumatismo, alergias, resfriado, gotejamento, mergulhos, viagens aéreas, tonteiras, alterações auditivas, duração dos sintomas. 
Inspeção: Hiperemia, edema, secreções, corpo estranho, contusão, arranhaduras. 
Palpação: Pressão sobre o tragus, tracione o pavilhão auricular e o lóbulo, gânglios pós, ante e subauriculares, gânglios cervicais. 
Otoscopia da membrana timpânica: Descrever cor, transparência, posição. Normal – Perolada, semitransparente, não abaulada e não retraída. Encontrar as estruturas principais: Martelo, janela oval e a redonda, triângulo luminoso.
- Até 3 meses: Chora, Moro, cessa movimentos, acalma;
- 4 a 6 meses: Volta-se, pode não localizar, responde a voz materna;
- 6 a 10 meses: Responde ao seu nome; Sons de telefone e vozes; Localiza sons acima e abaixo.
- 10 a 12 meses: Reconhece e localiza, imita sons e palavras.
OMA: Início agudo, secreção no ouvido médio (tímpano abaulado), dor, febre, inapetência e irritabilidade, otorreia não relacionada à otite externa; Sintomas gastrointestinais também podem indicar OMA em lactentes. É necessário o pediatra avaliar toda a criança. 
OMR: 3 episódios de OMA em 6 meses ou 4 em 12 meses.
OMS: Inflamação do ouvido médio com líquido porém com membrana timpânica normal. 
SEIOS PARANASAIS E TIREOIDE
Seios paranasais: Estão em pares, exceto as células etmoidais que são múltiplas. 
Fetal – Quarto/quinto mês, exceto formal.
Epitélio cilíndrico, ciliar vibrátil. Drena secreções para fossas nasais. Servem para reduzir o peso do crânio, oferecem proteção à trauma para estruturas internas do crânio e órbitas. São caixas de ressonância da voz, participam do aquecimento e umidificação, promovem isolamento térmico de encéfalo, equilibram as pressões nasais, participam da olfação e produzem e armazenam óxido nítrico.
	ÓSTIO DO MEATO MÉDIO
	FRONTAIS
	Osso frontal - assimétricos e o desenvolvimento se dá após 5 a 7 anos. 
	
	MAXILARES
	Aerados ao nascimento, localizados na maxila. Limites: Assoalho da órbita, parede lateral do nariz e arcada dentária superior. Logo, pessoas com abscesso dentário na arcada superior pode desenvolver sinusite e evoluir para abscesso cerebral.
	ÓSTIO DO MEATO SUPERIOR
	ETMOIDAL
	Aerados ao nascimento. Numerosas células. Limites: Parede lateral e superior do nariz, parede medial das órbitas. 
	
	ESFENOIDAIS
	Projeção da sela túrcica, clinicamente importante após segunda década.
Comum dar dor supraclavicular.
 
Sinusopatia
Mais comprometidos: Maxilares, etmoidas anteriores, frontais e esfenoidal.
- Etiologia: Vírus, alergia, bactérias (Haemophilus influenza, Strepto pneumoniae, anaeróbios, Moraxella, Staphilo aureus), fungos (Candida, aspergilus, mucormicose).
- Sinais e sintomas: Dor, febre, tosse, halitose, hiposmia, cacosmia, cefaleia, pressão facial, obstrução nasal, rinorreia purulenta, epistaxe, edema periorbitário, secreção visível pelos meatos à rinoscopia, transiluminação, dor a digitopressão de pontos na face.
- Fatores relacionados: IVAS, processos alérgicos de vias aéreas, fibrose cística, DRGE, discinesia ciliar, malformações.
Sinusite aguda: Até 4 semanas;
Sinusite subaguda: Entre 4 a 12 semanas;
Sinusite crônica: Mais de 12 semanas de duração;
Sinusite recorrente: Quatro ou mais episódios em 12 meses. 
Em ortostatismo: VISUALIZAR O NÍVEL HIDROAÉREO. 
No mínimo 3 incidências e comparar os ladosD e E. 
Exames de imagem?? Sim, mas se houve esses critérios abaixo, pode ser dispensável:
- Em menores de 6 anos, sintomas há mais de duas semanas, espessamento da parede maior que 4 mm, nível hidroaéreo. 
PESCOÇO
Tireoide: Produz hormônios que atuam no metabolismo, sistema nervoso, coração e crescimento corpóreo.Seu funcionamento depende do balanço de iodeto no organismo, o qual se associa ao hormônio para se tornar ativo: Tetraiodotirosina e triiodotirosina. 
	SISTEMA
	AÇÃO
	Cardiovascular
	Vasodilatação
Taquicardia, aumento do DC
Aumento da pressão sistólica e redução da diastólica
	Respiratório
	Aumenta metabolismo
Aumento do consumo de 02 pelas céçulas,
Aumenta eliminação de CO2
Estimulação do centro respiratório
	Digestório
	Aumento do apetite
Aumenta secreção digestiva
Aumenta peristalse
	Ósseo
	Saída de cálcio dos ossos
Rarefação óssea
	Nervoso
	Insônia
Nervosismo
Ansiedade
Tremores
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO
· Neonato: Icterícia prolongada ou recorrente, atraso na queda do coto umbilical, hérnia umbilical, choro rouco. 
· Lactente: Dificuldade para alimentar, baixo ganho de peso, congestão nasal, respiração ruidosa, pele seca, fria, pálida, letargia, constipação intestinal.
RX de joelho: Ausencia de epífise distal do fêmur;
US tireoide: Auxilia na sua localização;
Mapeamento: Só quando não se detecta a glândula pelo US;
Tireoglobulina sérica; 
Classificação
Disginesia, disomorfogênese, hipotálamo-hiposfisário, transitório (induzido por Ac maternos; gestantes em uso de drogas antitireoidianas; idiopático), adquirido. 
TIREOIDITE DE HASHIMOTO
Crônica linfocitária auto-imune. Anticorpos antitireoglobulinas e peroxidase. No início cursa com hipertireodismo e depois seu fim será certamente o hipotireoidismo. 
TEXTO 1 – ASMA NA INFÂNCIA
A ocorrência da crise aguda é um marcador de inadequado controle da doença. A ATS/ERS (American Thoracic Society/ European Respiratory Society) define exacerbação como mudança do quadro respiratório prévio em que o paciente se encontrava.
A gravidade, por sua vez, pode ser estratificada de acordo com a idade da criança:
Crianças de 0 a 4 anos: Identifica-se a gravidade por sinais e sintomas (uso de musculatura acessória, sibilos inspiratórios e expiratórios, respiração paradoxal, cianose, taquidispneia, tosse, letargia ou agitação psicomotora, pouca tolerância ao exercício, atividades diárias prejudicadas) e pelo escore pediátrico de gravidade da asma, além da necessidade do uso de β2 agonista, de corticoide sistêmico ou aumento do esteroide inalatório. Entre as medidas objetivas, a de maior relevância é a saturação do O2: que se for < 91% significa dificuldade respiratória grave.
Crianças entre 5 a 11 anos: Todos os sinais e sintomas da criança de 0 a 4 anos, incluindo uma mensuração da função pulmonar – seja por meio do VEF1 (volume expiratório forçado no 1º segundo) ou do PFE (pico de fluxo expiratório). Por outro lado, o National Institute of Health (NIH) define a exacerbação ou crise aguda de asma de acordo com 3 componentes, todos relacionados a tratamento: (i) uso de esteroide sistêmico, (ii) ida à emergência ou hospitalização e (iii) uso frequente de β2 de curta duração. Qualquer que seja a definição, a gravidade inicial na apresentação clínica ou laboratorial e a resposta ao tratamento definirá qual a melhor abordagem para o manejo do paciente pediátrico ou do adolescente com crise aguda de asma.
Os processos fisiopatológicos que alteram a função pulmonar na asma grave com risco de vida são: contração da musculatura lisa brônquica, edema, inflamação da mucosa brônquica e obstrução de vias respiratórias. A obstrução do fluxo de ar causa alteração da ventilação/ perfusão e hipoxemia. Na crise aguda de asma, o paciente é incapaz de completar a expiração devido à resistência expiratória. A taquipneia induzida por limitado tempo expiratório, ocasiona aprisionamento de ar, aumento da capacidade residual funcional e diminuição da CVF. A hiperinsuflação aumenta o trabalho respiratório. Edema e secreções das vias respiratórias também aumentam e comprometem o fluxo inspiratório, quando combinados com a hiperinsuflação pulmonar.
O sistema imunológico do recém-nascido é predominante de células TH2, e um estímulo oportuno e adequado ambiental é necessário para criar uma resposta imunológica balanceada. A alteração no número de infecções no início da vida, o uso indiscriminado de antibióticos, a adoção do estilo de vida ocidental e a exposição repetida aos alérgenos no lactente podem afetar o equilíbrio entre TH1 e TH2 de citocinas e aumentar a probabilidade de resposta imune de células do tipo TH2 e provocar asma.
Diagnóstico clínico (O diagnóstico clínico de asma deve ser pensado diante de todos os casos de paciente com queixa de chiado no peito e/ ou dor torácica acompanhada de tosse seca assim como 1 ou mais idas às emergências no mês, tosse durante ou imediatamente após exercício físico, sibilância desencadeada por aeroalérgenos, medicamentos e mudanças climáticas, resfriados frequentes acompanhados de chiado e tosse seca persistente. No lactente, consideramos o diagnóstico de asma, diante de mais de 3 episódios de chiado dentro dos primeiros 2 anos de vida e que melhoram com medicação para asma) e laboratorial (gasometria se faz quando há sinais de deterioração clínica, fadiga muscular ou risco de falência respiratória iminente; hemograma só quando há suspeita de pneumo associada). • Ao oxigenoterapia é a primeira medida a ser tomada diante de um paciente com asma aguda na sala de emergência. • O inalador dosimetrado acoplado ao espaçador é o dispositivo de escolha para se administrar medicação na sala de emergência. • A medicação de resgate e o esteroide, oral ou parenteral, resolvem a maioria de casos de asma aguda. • FC, FR, Sat O2 e a classificação de gravidade determinam o tratamento e o acompanhamento. • Diante de piora clínica, da Sat O2 < 91%, FC, FR e dos parâmetros funcionais deve-se considerar hospitalização. Se não houver melhora em 4 h de tratamento na sala de emergência, avaliar inclusive se há indicação de terapia intensiva.
TEXTO 2 – BEBÊ CHIADOR
Sibilância recorrente é a de morbidade significativa e estima-se que cerca de um terço das crianças em idade escolar manifestam o sintoma durante os primeiros 5 anos de vida. A identificação adequada das crianças em risco de desenvolver asma na idade escolar pode prever os resultados a longo prazo e melhorar o tratamento e abordagem preventiva, mas a possibilidade de identificar essas crianças em idade pré-escolar continua a ser limitado. Por muitos anos, os autores concentraram seus estudos para identificar as crianças início com sibilância recorrente em risco de desenvolver asma na idade escolar. Fenótipos diferentes têm sido propostos para uma caracterização mais precisa e um plano de tratamento personalizado. A principal crítica diz respeito à incapacidade de definir fenótipos estáveis ​​com o risco de superestimar ou subestimar as características dos sintomas nestas crianças. O objetivo desta revisão é relatar os acontecimentos recentes no diagnóstico e tratamento de sibilância pediátrica recorrente. 
TEXTO 3 – SIBILANTE
Foi observada globalmente grande variabilidade na prevalência de sibilância em lactentes. Os fatores associados à sibilância na infância diferem entre os centros. O tratamento de lactentes sibilantes ainda é controverso e depende de diagnóstico preciso. A história clínica e o exame físico são fundamentais para o diagnóstico.
Muitas crianças apresentam sintomas de obstrução brônquica antes dos 5 anos, especialmente sibilância e tosse. Estudos de coorte demonstram grandes variações e que entre 10 e 80,3% dos lactentes apresentaram pelo menos um episódio de sibilância no primeiro ano de vida, enquanto 8 a 43,1% tiveram três ou mais episódios, com prevalência menor em países desenvolvidos. Crianças menores de 2 anos que apresentam quadro de sibilância contínua há pelo menos 1 mês ou, no mínimo, três episódios de sibilos em um período de 2 meses, são denominados lactentes sibilantes.A asma é uma entre as várias causas de sibilância nessa faixa etária. Metade das crianças que sibilam no início da vida deixam de fazê-lo aos 6 anos de idade; são os chamados sibilantes transitórios, nos quais existe relação com a redução do calibre das vias aeríferas, infecções virais de vias aéreas superiores, tabagismo materno e fatores genéticos. Há, no entanto, um grupo distinto que persiste com os sintomas após os 3 anos de idade, em que a sensibilização alérgica foi fator de risco preponderante. A exposição aos irmãos mais velhos, aos animais domésticos e a endotoxinas e frequência à creche foram fatores de proteção para asma. Corticosteroides inalatórios (CI) são as medicações de primeira linha para o controle da asma em todas as faixas etárias, desde que o diagnóstico seja correto. A falha na resposta após 6 semanas de uso do CI requer pronta avaliação clínica, em vez de aumento de doses. Se o tratamento com CI é iniciado e não há qualquer efeito benéfico, diretrizes clínicas recomendam que ele seja interrompido.
O risco de desenvolver sibilância no início da vida está aumentado no gênero masculino, nas crianças que frequentam creches, que são expostas a fumaça de cigarro, que têm contato com altos níveis de endotoxina e de alérgenos no ar ambiente, como aqueles originados de ácaros, baratas e de epitélios de animais.
Assim como no International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), a prevalência de sibilância em lactentes mostrou grande variabilidade nos poucos estudos de coorte realizados1,5-9. Estudos de coorte são de difícil realização, pois requerem maior adesão dos pais e/ou responsáveis pelos lactentes, o que causa possibilidade de perda de seguimento ao longo do tempo.
Existem fenótipos de sibilância: Imaturidade pulmonar com ausência de HRB, prematuridade, com tendência ao desaparecimento na pré-adolescencia sem antecedente familiar ou atopia, crianças com sintomas obstrutivos de início antes dos 3 anos de vida e que persistem com sibilância até a idade escolar. Elas têm história familiar e pessoal de atopia, porém com função pulmonar normal, semelhante à daquelas que nunca sibilaram, mas que terão declínio da função pulmonar com o passar dos anos. São conhecidas como sibilantes persistentes e atópica. 
As meninas (não os meninos) que se tornaram obesas ou com sobrepeso entre os 6 e 11 anos tiveram sete vezes mais chance de desenvolver asma.
Avaliação do pré-escolar: O objetivo da história clínica e do exame físico é confirmar a sibilância em crianças com baixa idade, identificar a sua gravidade, as características dos sintomas e possíveis fatores desencadeantes, e verificar as características sugestivas de outros diagnósticos ou condições associadas.
O diagnóstico de asma nesta população é difícil e pode ser confundido com outras doenças. Para tanto, foi desenvolvido um índice preditivo de asma capaz de identificar os prováveis doentes com boa precisão. Um critério maior ou dois menores auxiliam no diagnóstico da asma. Os critérios maiores são: diagnóstico médico pessoal de dermatite atópica e diagnóstico médico de asma nos pais. Os critérios menores são sibilância na ausência de resfriados, diagnóstico médico pessoal de rinite e eosinofilia no sangue periférico ≥ 4%. A introdução da sensibilização alérgica aos aeroalérgenos, como ácaros domésticos, aumentou a acurácia do índice preditivo. Além disso, a introdução da sensibilização aos antígenos alimentares, como o leite e o ovo, junto à presença de um critério maior ou dois critérios menores reforça o diagnóstico pelo Índice Preditivo de Asma modificado (APIm). 
ASMA
Doença crônica inflamatória das vias aéreas. Associada a hiperresponsividade das vias aéreas. Causa obstrução ao fluxo aéreo, reversível, sendo necessário o uso de medicações para controle. Sibilos expiratórios, tosse, dispneia e desconforto torácico recorrente. Piora a noite e pela manhã. Por uma razão desconhecida há predomínio no gênero masculino. Mortalidade está associada a condições sócioeconômicas, predomínio de estadia em ambientes urbanos, número de hospitalizações por crises descontroladas. 
-Estima-se que 35% da pop mundial tem algum tipo de doença alérgica, sendo rinite, alergia cutânea, conjuntivite;
- Asma: Segunda maior causa de internação hospitalar - Óbitos chegam a 70%; 20% admitidos agônicos; AIE são melhores para o tto, porém são menos prescritas, curiosamente. 
Entre 2000 e 2011: Internações reduziram em mais de 50%.
Os custos do tto se mantêm altos e há 25% de comprometimento da renda familiar.
PATOGENIA
Há limitação do fluxo aéreo Contato com o fator desencadeante – Liberação de mediadores inflamatórios – Saída de fluidos para os tecidos – Importante edema da parede brônquica.
Além disso, depois de seguidas vezes o estímulo inflamatório, há formação crônica de muco que se soma ao edema e a constrição da musculatura lisa, auxiliando na obstrução;
-Remodelamento das vias aéreas; Hipertrofia do ML, fibrose da membrana basal, interrupção do processo de apoptose – Limitação da resposta terapêutica. 
-Destruição do epitélio;
-Deposição do colágeno sob a membrana basal
-Edema
-Ativação dos mastócitos;
-Infiltrado de céls inflamatórias. 
DIAGNÓSTICO
Episódios frequentes de sibilância, tosse ou sibilos noturnos, provocados por exercícios, tosse sem relação com IVAS, atopias, história familiar de asma e atopias, boa resposta ao beta 2 inalatório. 
	Crianças sibilantes
	-Nunca sibilaram até os seis anos – 50%
-Sibilantes transitórios: Episódios de sibilância precoces, mas que melhoram antes de 6 anos;
-Sibilantes tardios: Assintomáticos até os 3 anos quando começam a apresentar episódios de sibilos;
-Sibilantes persistentes;
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
(Só se diagnostica ASMA quando se exclui todas as doenças que fazem parte do diagnóstico diferencial).
Em menores de 5 anos: RS, DPOC do RN, malformações congênitas, fibrose cística, bronquiectasia, bronquiolite obliterante, discinesia ciliar, síndromes aspirativas, laringotraqueomalácia, anel vascular, TBC, cardiopatias e imunodeficiências.
Maiores de 5 anos: RS, hiperventilação alveolar, obstrução de VAS, disfunção das cordas vocais, bronquiolite, bronquiectasia, fibrose cística, IC. 
FUNÇÃO PULMONAR
Espirometria: Pré e pós-medicação – Mede-se o PFE e há provocação com metacolina (indutor de broncoespasmo).
CLASSIFICAÇÃO 
Estima-se com uma anamnese bem feita.
	QUANTO AO CONTROLE CLÍNICO
	· Controlada
· Parcialmente controlada
· Não controlada.
Anamnese (com acompanhante):
-Quantas vezes por semana o bebê chia?
-Deixou de ir em algum dia a escola?
-Acordou a noite chiando ou tossindo?
-Precisou de usar medicação de alívio? 
Função pulmonar: Menor ou igual 80% do predito.
	QUANTO A GRAVIDADE DA ASMA (E NÃO DA CRISE)
	· Leve intermitente
· Leve persistente
· Moderada
· Grave
	NA CRISE ASMÁTICA
	
TRATAMENTO
Educacional, higiene e controle ambiental e farmacológico.
· Aliviar o broncoespasmo;
· Prevenir o broncoespasmo;
· Prevenir o broncoespasmo induzido por alergénos;
· Prevenir e tratar a inflamação;
· Prevenir e reverter a remodelação das vias aéreas;
	Alívio dos sintomas
	-Beta 2 agonistas de curta duração: Salbutamol, Terbutalina. Via inalatória primeira escolha, IV só quando há impossibilidade de inalação. Tratamento da crise e dos sintomas intermitentes. Doses adequadas e intervalos curtos.
-Anticolinérgicos: Brometo de ipatrópio. Associado aos B2 na crise, eficácia a longo prazo a ser determinada.
-Corticoides sistêmicos: Aceleram a resolução da obstrução, reduz numero de recaídas, início de ação em 4h, VO similar a EV. 
	Alívio a longo prazo
	-Corticoides inalatórios ou orais:
-Cromonas: Boa ação AI, resposta mais previsível do que com os corticoides inalatórios, poucos efeitos colaterais.
-Beta 2 agonistas de ação prolongada: Sempre associados a corticoide inalatório e não tem indicação na fase de exacerbação.
-Metilxantinas – Em desuso na pediatria. É um broncodilatador de baixa potencia. Mecanismo de ação não muito conhecido, essencial monitorar níveis sanguíneos,pois doses terapêuticas e tóxicas são bem próximas.
-Antileucotrienos: São caros. Reduz bem a utilização do B2, melhora a função pulmonar, papel não bem estabelecido.
	Crise asmática
	Observar duração da crise, má resposta relatada as medicações, internações prévias em CTI, uso de b2 de longa ação (quando o pcte é recorrente), várias visitas a urgência. 
Classificação FHEMIG:
-Gravidade
 <5 LEVE / > igual a 5 CRISE MODERADA / > igual a 7 CRISE GRAVE; 
Escore menor que 7:
5 jatos de 100 mcg a cada 20 minutos 3x a cada 20 ou 30 min; O2 se Sat menos que 92, corticoide oral na primeira hora (prednisolona 2mg/kg);
Se boa resposta: Alta hospitalar – Manter B2 se crise e orientar procurar urgência, corticoide oral por 5 a 7 dias e mandar para a UBS em 24h.
 
Mais ou menos: Manter no PA, manter beta 2 agonista a cada 60 minutos até a 4h. Associar ipatrópio (2 jatos de mcg) de hora em hora até a quarta hora.
Piora: UTI;
Melhora parcial: Sulfato de magnésio EV e considerar internação;
Melhora: Não peguei
Escore maior ou igual a 7:
Cuidados intensivos
Indicação de UTI: Má resposta a terapia inicial, PaO2 < 60 mmHg ou queda da Sat < que 91 em uso de O2, rebaixamento de consciência, 
Indicações de intubação: ECG menor que 8, bradicardia, acidose respiratório, instabilidade hemodinâmica, alteração do nível de consciência, exaustão ou falência respiratória, PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 0,60, PaCO2 > 55 mmHg. 
Estudar pneumonia – Transcrever o áudio dessa parte pois ela não deu slide. Clínica, anamnese e exame físico.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
	INSPEÇÃO GERAL
	-Pele: Perfusão periférica, eritemas, edemas, cianose;
-Temperatura;
-Fácies;
-Unhas: Hemorragias, hipocratismo;
-Cabeça e pescoço: Insuficiência aórtica, aneurisma de aorta (flexão e extensão da cabeça), ICC (estase jugular);
-Conformação do tórax – Pericardite (retração do processo xifoide e da 11ª e 12ª costela). 
	
	
	
	
	
	
Pulsos
Palpação simultaneamente das artérias periféricas homólogas. Pode ocorrer desigualdade: Dissecção de aorta, coarctação de aorta, insuficiência arterial aguda.
Pulsos arteriais
Sentidos imediatamente após a primeira bulha (sístole). Carotídeos, temporais, braquiais, radiais, ulnares, abdominal, femorais, poplíteos, tibiais posteriores e pediosos.
Verificar totuosidades, pulsações visíveis;
Palpação: Elasticidade, amplitude, ritmo, frequência, tensão, simetria.
Tensão ou dureza: Avalia-se a tensão do pulso pela compressão progressiva da artéria. Pulso mole – Pressão pequena necessária para interromper as pulsações; pulso duro – Pressão grande necessária para interromper as pulsações; tensão mediana.
Elasticidade da parede arterial:
-Sem tortuosidades;
-Facilmente depressível;
-Déficit de pulso: FC > F de pulso;
	
	
	Frequência
	-Taquisfigmia: Acima de 100 bpm – dependente da idade;
-Bradisfigmia: Abaixo de 60 bpm – dependente da idade;
	Ritmo
	Sequência das pulsações. Pode estar regular ou arrítmico.
	Localização
	Carotídeos, temporais, braquiais, radiais, ulnares, abdominal, femorais, poplíteos, tibiais posteriores e pediosos
	Simetria
	
	Formato
	-Normal (ascensão rápida, suave, uniforme, descida menos rápida);
-Célere ou martelo d’água (ascensão rápida, súbita, abrupta com rápida descida; Aumento da pressão diferencial)
-Filiforme (Pequena amplitude e mole, indica colapso circulatório periférico).
-Bisferiens: Parvus (ascensão lenta, suave, ápice indefinido) e tardus (pode haver frêmito sistólico);
-Dicrótico (Dupla onda - Primeira onda mais intensa e mais nítida na sístole; Segunda menor intensidade na diástole).
-Alternante (Onda de amplitude alternante). 
-Paradoxal (Amplitude reduzida na inspiração forçada)
	Amplitude
	Sensação captada em cada pulsação relacionada ao enchimento ??
Pulso capilar
Rubor intermitente e sincrônico com o pulso radial que se observa em certas regiões principalmente nas unhas. Faz-se compressão sobre a borda da unha até visualizar uma pulsação na transição da cor rósea-clara. Normalmente imperceptível. (IAo, anemia, hipertireoidismo). 
Pulso venoso
Turgência venosa, refluxo hepatojugular, varizes de MMII ou abdominais, palpação do trajeto venoso, ausculta de sopros – fístulas arteriovenosas; “ruído de piorra” na jugular.
Reflete a dinâmica do coração direito.
Jugulares são túrgidas quando em decúbito dorsal a 45 graus. Está aumentada a pressão jugular em ICC, insuficiência tricúspide com regurgitação, pericardite constritiva, tamponamento cardíaco, estenose pulmonar, aumento da pressão intratorácica, aumento da pressão intrabdominal, hipervolemia, obstrução de veia cava superior.
Ondas:
· A: Sístole atrial. Quando é gigante indica contração atrial contra pressão aumentada do ventrículo ou obstrução ao fluxo. HAP, ET, hipertrofia VD, EP. Onda A ausente quando há fibrilação atrial – Sem contração efetiva.
· C: Abaulamento VT para dentro do átrio D na sístole ventricular. Pulso carotídeo?
· Vale X: Diástole atrial, relaxamento isovolumétrico ventricular;
· V: Enchimento do átrio D;
· Y: Esvaziamento átrio D para VD no momento do enchimento rápido.