Câncer de Laringe

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CA de Laringe
A laringe pode apresentar diversos tipos de lesões, desde alterações inerentes à atividade profissional até neoplasias malignas.
O CA de laringe é o que proporciona os maiores índices de cura, dentre as neoplasias da via aerodigestiva superior.
Ocorre na 7ª década de vida e é mais prevalente em homens em proporção de 6:1.
Apresenta boas possibilidades de cura quando diagnosticada precocemente.
Entretanto, 90% dos pacientes não tratados evoluirão para óbito em menos de 3 anos.
O tipo histológico mais prevalente, em mais de 90% dos pacientes é o carcinoma epidermoide.
Também podem ocorrer outros tipos, embora mais raros (5%): carcinoma diferenciado, anapláscio, carcinoma de células basais, linfoepitelioma, carcinoma adenoide cístico e, ainda, neoplasias do tecido conjuntivo.
A região glótica, onde se situa as pregas vocais, é a mais frequente acometida e permite um diagnóstico precoce, devido aos sintomas originados, como disfonia.
FATORES DE RISCO
Intimamente relacionado ao tabagismo e etilismo, elevando o risco de desenvolver a doença em 40x.
O principal fator é o tabaco.
Pacientes que fumam mais de 20 cigarros por dia (tabagista pesado) por mais de 20 anos tem chance de 2:1 em relação aos não fumantes.
Para aqueles que fumam e bebem álcool abusivamente, chega a 8 vezes.
A deficiência das vitaminas A e C também é um fator de risco por levar à metaplasia epitelial e assim associar-se ao carcinoma.
Os fatores de risco ocupacionais são: exposição ao asbesto, duplicando o risco, e trabalhadores industriais dos setores de couro metais têxteis e indústria moveleira exposta a gases poluentes.
A exposição à irradiação cervical tem potencial oncogênico e pode determinar o aparecimento de carcinoma de laringe.
A infecção pelo HPV também tem relação. Principalmente os subtipos 16, 18 e 33.
FISIOPATOLOGIA
Clinicamente, uma lesão pode apresentar característica eritroplásica ou leucoplásica.
A eritroplasia apresenta maior correlação com a displasia do epitélio, enquanto a leucoplasia pode corresponder desde a uma simples hiperplasia até uma displasia grave.
No aspecto clínico, deve-se dar atenção ao movimento ondulatório de vibração da prega vocal.
A infiltração da mucosa ocasiona diminuição do movimento ondulatório da prega vocal, que acarreta em disfonia.
SINTOMAS E SINAIS
As queixas em geral são inespecíficas e podem ser variadas em função dos vários tipos e locais de comprometimento da lesão.
Disfonia progressiva com evolução de semanas ou meses, em indivíduos do grupo de risco é o sintoma mais comum.
Com a evolução da doença, poderá surgir dispneia, disfagia, otalgia reflexa, aumento de volume do pescoço por extensão extralaríngea do tumor e adenomegalia metastática.
Os tumores supraglóticos provocam desconforte localizado e persistente, ocasionando sensação de corpo estranho na garganta.
Podem provocar odinofagia e disfagia e, dependendo de sua extensão/infiltração, otalgia reflexa.
Este sintoma é decorrente do comprometimento do ramo interno do nervo laríngeo superior.
Geralmente está associado a tumores com extensão à hipofaringe.
Os tumores supraglóticos mais extensos irão comprometer a mobilidade da laringe, ocasionando disfonia.
O escarro hemático e a aspiração laringotraqueal podem estar presentes nos tumores supraglóticos.
Quando a região subglótica está acometida é comum ocorrer tosse e/ou dispneia.
DIAGNÓSTICO
É realizado por meio da anamnese dirigida e do exame físico.
Deve-se iniciar com a inspeção do pescoço, procurando detectar adenopatias ou aumento de volume.
Durante a inspeção, ainda é possível observar sinais de esforço respiratório e estridor no momento da inspiração.
Após, realiza palpação em busca de linfonodo metastático ou aumento de volume cervical por extravasamento do tumor para fora da laringe.
A ausência de crepitação laríngea é um sinal altamente suspeito de neoplasia maligna.
A videolaringoscopia com endoscópio rígido ou flexível permite um exame dinâmico da laringe, sendo o melhor método semiológico.
Permite localizar a lesão, realizar estadiamento e visualizar a mobilidade laríngea.
Nos pacientes reflexógenos, o exame com endoscópio rígido é difícil, usando o flexível com bronasofaringolaringoscopia.
Para confirmação diagnóstica, realiza biópsia em consultório ou bloco cirúrgico, sob anestesia geral, com a laringoscopia direta sob visão microscópico.
Avalia a extensão da neoplasia, já com vistas ao estadiamento clínico e posterior tratamento.
CLASSIFICAÇÃO E ESTADIAMENTO
É feito pela classificação TNM
T é tumor primário, N linfonodo regional e M metástase à distância.
Classifica os tumores em supraglótico, glótico e subglótico.
Tem a finalidade de avaliar o prognóstico do paciente e definir a melhor conduta terapêutica.
Estádios clínicos I, II, III e IV.
Esse ultimo último subdivido em A, B, C, segundo a gravidade da doença.
O estádio clínico IVA relaciona-se ao tumor primário.
IVB diz respeito à adenopatia metastática.
O IVC refere-se a doença á distância.
TRATAMENTO
A escolha do tratamento depende de diversos fatores relacionados à doença e ao paciente, por a isso a individualização de cada caso é fundamental.
A classificação TNM influencia na determinação do tratamento.
Na avaliação do paciente, consideram-se: idade, estado geral e nutricional, comorbidades, imunocompetência, irradiação prévia, potencial de reabilitação, nível socioeconômico e aceitação quanto à doença.
A escolha é definida pelo binômio médico-paciente, levando-se em conta os recursos disponíveis, estadiamento da doença, efetividade do tratamento e prognóstico.
O tratamento cirúrgico pode ser realizado por cirurgia endoscópica ou por cirurgias abertas (laringectomias).
A cirurgia endoscópica tem como benefícios: menor tempo cirúrgico, recuperação pós-operatória mais rápida e baixos índices de complicações.
Deve ser usada para casos selecionados. Tumores menores.
A laringectomias podem ser parciais ou totais e estão indicadas conforme o tamanho da lesão e a exposição cirúrgica.
A laringectomia aplica-se a pacientes nos estadiamentos T3 e T4, sendo que o esvaziamento cervical dependerá da topografia do tumor e de seu estadiamento.
A radioterapia pode ser utilizada de forma exclusiva ou complementar.
Quando exclusiva, é indicada para casos T1 com comprometimento superficial e mínima infiltração ou no caso de contraindicação clínica para tratamento cirúrgico.
A radioterapia em pacientes jovens dirigida a região cervical deve ser evitada por seu efeito oncogênico.
Quando complementar, está indicada em pós-operatório de laringectomia total T4N0, em paciente com traqueostomia prévia, N1 com comprometimento capsular, N2 e N3.
*Hoje tenta fazer a radioquimio primeiro. Olha muito a questão da faixa etária, pois o paciente idoso com radioquimio vai ter muita hipotonia muscular do pescoço e maior risco de aspiração, deglutição. Em idosos com o tumor muito grande já opta por laringectomia total.
REABILITAÇÃO
O diagnóstico do CA de laringe implica em um estigma para o paciente.
Há uma associação imediata com a perda definitiva da voz.
A reabilitação pode ser primária ou secundária.
É primária quando é oferecida ao paciente uma alternativa para melhorar sua qualidade vocal no mesmo tempo do tratamento cirúrgico.
As opções incluem a técnica de medialização vocal com enxertos (gordura, ácido hialurônico) para casos de ressecção endoscópica.
A confecção de uma fístula traqueoesofágica para colocação de próteso fonatória nos casos de laringectomia total.
A reabilitação vocal secundária pode ser feita também por meio de próteses fonatórias, além de incluir a reabilitação com voz esofágico e uso de aparelhos de eletrolaringe.
Em geral, os pacientes são encaminhados para fonoterapia.