Úlcera Péptica

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Maria Eduarda Alencar Santos 4 período - UNL 
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Úlcera Péptica 
 
Epidemiologia 
© Conceito de úlcera (> 5mm) 
© Conceito de erosão (5 mm) 
 
© O termo doença ulcerosa péptica (DUP) é usado para incluir 
ulcerações e erosões no estômago e duodeno por várias causas. 
© Essas lesões são chamadas de “pépticas” porque a enzima 
pepsina, proteolítica em pH ácido desempenha um papel 
importante em causar rupturas na mucosa, independentemente 
do agente incitante. 
 
 
Incidência e prevalência 
© Com base em diagnósticos médicos a incidência de DUP varia de 
0,14% a 0,19% em países desenvolvidos. 
© Como base nos diagnósticos hospitalares, a incidência é menor: 
0,03% a 0,17%. 
 
© A prevalência de DUP varia de 0,12% a 4,7% para pacientes com 
diagnóstico médico e de 0,1% a 2,6% para séries de casos com 
diagnóstico hospitalar. 
 
© Existe uma grande variação geográfica na prevalência de DUP. 
© Em uma série endoscópica envolvendo 1.022 voluntários de 
Xangai, China (idade média, 48 anos), a prevalência de DUP foi 
de 17,2%, dos quais 93% estavam infectados com Hpy. 
 
 
 
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Complicação 
© A complicação mais frequente da DUP é o sangramento com 
uma incidência entre as populações variável de 19-57 por 100.000 
indivíduos (~0,02% - a,06%). 
 
© A perfuração da DUP é menos frequente que o sangramento, 
relatou incidências de 4-14 por 100.000 indivíduos (˜0,004% - 
0,014%). 
 
 
 
Etiologia e patogênese 
© H Pylori (7-87%) 
© AINES (1-4%) 
© DUP x Hpy/AINES positivas 
© DUP x Hpy/AINES negativas 
 
 
 
Helicobacter pylori (7-87%) 
© O Hpy causa gastrite com predomínio do antro em 10% a 20% dos 
pacientes infectados, o que resulta em secreção elevada de 
ácido gástrico e aumento do risco de DUP. 
 
© O aumento da produção de ácido do estômago resulta em 
aumento da carga de ácido no duodeno, que pode resultar em 
metaplasia gástrica no bulbo duodenal. 
© Alguns acreditam que o epitélio metaplásico então fica infectado 
com Hpy do estômago, resultando em “duodenite” focal 
(tecnicamente, gastrite), às vezes seguida de erosão e formação 
de úlcera. 
 
© A maioria dos pacientes com infecção por Hp tem uma 
pangastrite envolvendo a mucosa antral e fúndica que diminui a 
secreção de ácido gástrico e predispõe à formação de úlcera 
gástrica. 
© Nesses indivíduos, propõe-se que mecanismos enfraquecidos de 
defesa da mucosa, em vez de alta secreção de ácido, são o que 
predispõe à ulceração gástrica. 
 
 
 
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Aspirina e outros AINES 
© Os AINEs causam danos à mucosa por meio do rompimento dos 
fosfolipídios do muco, membranas celulares e desacoplamento 
da fosforilação oxidativa mitocondrial, mas a maioria das 
evidências sugerem que os AINEs danificam a mucosa gástrica e 
duodenal pela supressão da síntese de prostaglandinas. 
 
 
 
Outras causas de DUP 
© Cocaína/metanfetamina (isquemia da mucosa) 
© Terapia com bifosfonatos 
© Glicocorticóides quando em combinação com Aines aumentam 
o risco de DUP o que não ocorre quando usados isoladamente. 
© Tabagismo, estresse, personalidade tipo A e o uso abusivo do 
álcool estão associados ao risco de DUP 
© Gastrinoma e a mastocitose sistêmica (hiperestimulação de 
histamina) 
© DA1AT, DPOC e IRC 
 
 
 
Características clinicas 
© Dor epigástrica → A dor geralmente está associada à fome, 
ocorre à noite e geralmente é aliviada por alimentos e antiácidos. 
Usuários crônicos de AINE, geralmente pacientes adultos mais 
velhos, podem apresentar sangramento ou perfuração da úlcera 
sem sintomas anteriores de úlcera 
© Azia 
© Inchaço e plenitude 
 
 
 
Diagnóstico 
© SAs 
© Idade maior que 55 anos com novo episódio de dispepsia 
© Histórico familiar de câncer gastrointestinal 
© SGI agudo ou crônico 
© Deficiência de ferro 
© Icterícia 
 
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© Linfadenopatia supraclavicular 
© Massa abdominal palpável 
© Vômito persistente 
© Disfagia progressiva 
© Perda de peso não intencional 
 
Obs.: fazer endoscopia 
 
 
 
Úlcera gástrica (UG) / úlcera duodenal (UD) 
© Se uma UD ou UG for encontrada durante a 
Esofagogastroduodenoscopia (EGD), biopsias da mucosa gástrica 
devem ser obtidas para um teste rápido de uréase para 
diagnosticar a infecção por Hpy. 
© As biopsias também devem ser retiradas das bordas das UGs 
devido ao risco de câncer gástrico 
© Normalmente, se as biopsias de UG são benignas, a EGD é 
repetida 8 semanas depois para confirmar a cura do UG, porque 
até 4% dos UG aparentemente benignos na endoscopia inicial 
são posteriormente considerados malignos 
 
 
 
Tratamento clínico da DUP 
© Antiácidos (AA) 
© Agentes antissecretores (H2RAs, PPIs, bloqueador de ácido 
competitivo de potássio → P-CABs) 
© Agentes de proteção da mucosa (sucralfato, subcitrato de 
bismuto/subsalicilato de bismuto → pepto-bismol, misoprotol → 
PGe1) 
 
 
 
Antiácidos 
© Os antiácidos neutralizam o ácido gástrico, mas sua capacidade 
de curar úlceras é fraca. 
© A maioria dos médicos não usa antiácidos como terapia primária 
para curar úlceras, mas recomenda seu uso para aliviar os 
sintomas dispépticos. 
 
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© O efeito adverso mais comum dos antiácidos contendo magnésio 
é a diarreia. 
© Em contraste, os antiácidos contendo alumínio e cálcio podem 
causar constipação. Todos os antiácidos devem ser usados com 
cautela, se for o caso, em pacientes com doença renal crônica, 
nos quais os agentes contendo magnésio podem causar 
hipermagnesemia, hipercalcemia de antiácidos contendo cálcio 
e neurotoxicidade do antiácido contendo alumínio. 
 
 
 
Agentes antissecretores – H2RAs 
© Os H2RAs são inibidores competitivos da secreção de ácido 
estimulada pela histamina e suprimem marcadamente a 
secreção de ácido basal e estimulada pela refeição. 
 
© São eficazes na supressão da produção noturna de ácido, sua 
absorção não é afetada pelos alimentos, atravessam a barreira 
hematoencefalica e a placenta. 
© Após a administração oral, vários H2RAs (cimetidina, ranitidina e 
famotidina) sofrem metabolismo hepático de primeira passagem, 
o que reduz sua biodisponibilidade em 35% a 60%. 
© Em contraste, o H2RA nizatidina não sofre metabolismo de 
primeira passagem e sua biodisponibilidade se aproxima de 100% 
com a dosagem oral. 
© Reduções de dose são recomendadas quando a depuração da 
creatinina está abaixo de 50 mL / min. 
 
© A tolerância aos efeitos antissecretores de H2RAs desenvolve-se 
rápida e frequentemente, embora o mecanismo de tolerância 
não seja claro. 
 
 
 
Agentes antissecretores – PPIs 
© PPIs diminuem a secreção de ácido gástrico por meio da inibição 
de H + , K + -ATPase, a bomba de prótons da célula parietal. 
© Esses agentes são pró-fármacos que devem ser ativados por 
ácido para inibir a H + , K + -ATPase. 
 
© Os IBPs sofrem metabolismo hepático significativo, mas os ajustes 
de dose não são necessários em pacientes com insuficiência 
renal ou hepática significativa. 
 
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© Existe polimorfismo genético no CYP2C19, uma das isoenzimas 
envolvidas no metabolismo do PPI. 
© Aproximadamente 25% dos asiáticos e 3% daspessoas brancas 
têm atividade deficiente do CYP2C19. 
© Este polimorfismo leva a níveis plasmáticos substancialmente mais 
elevados de omeprazol, lansoprazol e pantoprazol, mas não de 
rabeprazol (metabolizadores lentos). 
 
 
 
Bloqueadores de ácido competitivo de potássio (P-CABs) 
© A terapia com bloqueador de ácido competitivo de potássio (P-
CAB) compete com o potássio para inibir H +, K + -ATPase nas 
células parietais no estágio final da via secretora de ácido. 
 
© Ao contrário dos PPIs, um P-CAB é estável em ácido e não requer 
um ambiente ácido para ativação (ou seja, um pró-fármaco não 
é necessário). 
© Até o momento, o vonoprazano (10-20 mg/dia) é o único P-CAB, 
disponível comercialmente no Japão e em alguns outros países. 
 
 
 
Agentes protetores da mucosa 
© Sucralfato - O sucralfato é um sal de alumínio complexo da 
sacarose sulfatada. Quando expostos ao ácido gástrico, os ânions 
de sulfato podem se ligar eletrostaticamente a proteínas 
carregadas positivamente no tecido danificado. 
 
© Preparações de bismuto coloidal, como subcitrato de bismuto 
coloidal e subsalicilato de bismuto (por exemplo, Pepto-Bismol), 
têm eficácia modesta na cura de úlceras pépticas, mas o 
mecanismo não é claro. 
 
© O misoprostol é um análogo da prostaglandina E 1 aprovado pelo 
FDA para a prevenção de DUP induzida por AINE. A droga não 
apenas aumenta os mecanismos de defesa da mucosa, mas 
também inibe a secreção de ácido gástrico por meio da inibição 
da produção de 3 ', 5'-monofosfato de adenosina cíclica (AMP) 
estimulada pela histamina. 
 
 
 
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Associações clínicas 
© Ulcera x Hpy → Como a infecção por Hpy é responsável por 80% 
a 90% dos casos de DU, o teste para a infecção em pacientes 
com DU é obrigatório. 
© Se o diagnóstico de DU for feito endoscopicamente, amostras de 
biópsia gástrica devem ser coletadas para detectar infecção por 
Hpy. 
 
© Ulcera x Aine → H2RAs, PPIs, Misoprostol 
 
© Outras causas de ulceras e as ulcera idiopáticas 
 
 
 
Ulcera péptica refratária (UPR) 
© A maioria das úlceras pépticas cura dentro de 8 semanas do 
início da terapia anti-secretora. 
© No entanto, em uma pequena, mas considerável minoria de 
pacientes, as úlceras persistem apesar do tratamento 
convencional. Essas úlceras podem ser 
© consideradas refratárias 
 
 
 
Oito questões para um paciente com diagnóstico de 
úlcera péptica refratária 
 
1. O paciente cumpriu o tratamento prescrito? 
 
2. A úlcera está penetrando no pâncreas, fígado ou outro órgão? 
 
3. Existe infecção pelo Hp? 
 
4. O paciente ainda está tomando AINE? 
 
5. O paciente fuma cigarros? 
 
6. A duração do tratamento da úlcera foi adequada? 
 
 
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7. Existem evidências de uma condição hipersecretória? 
 
8. Finalmente, a úlcera é realmente péptica? 
 
 
Risco de úlcera péptica 
 
Baixo risco 
© Sem fatores de risco. Pacientes sem fatores de risco apresentam 
risco muito baixo de complicações de úlcera com o uso de AINE 
(± 1% ao ano). 
© O uso racional de AINEs, incluindo evitar altas doses de AINEs e o 
uso de um AINE menos ulcerogênico (por exemplo, ibuprofeno, 
diclofenaco) na dose eficaz mais baixa é uma abordagem de 
baixo custo. 
 
Risco moderado 
© 1 ou 2 fatores de risco. 
© Esses pacientes devem receber terapia combinada com um 
agente antiúlcera (um IBP ou misoprostol) e um AINE. 
© Alternativamente, a substituição com celecoxib sozinho é tão 
eficaz quanto a terapia de combinação mencionada 
anteriormente. 
 
Risco alto 
© 3 ou mais fatores de risco. 
© História de complicações de úlcera ou uso concomitante de 
aspirina em baixa dosagem, glicocorticóides ou terapia 
anticoagulante. 
© Em geral, os AINEs devem ser evitados nesses pacientes, não 
apenas pelo alto risco de complicações da úlcera, mas também 
devido às graves consequências das complicações da úlcera na 
presença de comorbidades. 
© A terapia com glicocorticóides (sem AINE) pode ser considerada 
se a terapia antiinflamatória de curto prazo for necessária para a 
artrite autolimitada aguda (por exemplo, gota), porque os 
glicocorticóides isoladamente não aumentam o risco de úlcera. 
© Se a terapia antiinflamatória regular for necessária para a artrite 
crônica, a combinação de celecoxib e um IBP oferece a melhor 
proteção gastrointestinal. 
 
 
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Prevenção da úlcera 
© AA 
© H2RAs 
© Misoprostol 
© IBPs 
© Inibidores da COX-2 no lugar dos AINEs 
 
 
 
Risco cardiovascular 
© A definição de pacientes com alto risco cardiovascular 
permanece arbitrária. 
 
© A American Heart Association recomenda que a aspirina seja 
considerada em todos os homens e mulheres aparentemente 
saudáveis cujo risco de um evento cardiovascular em 10 anos 
seja de 10% ou mais 
 
 
 
Avaliação do risco e escolha do agente 
 
© Baixo risco GI + baixo risco CV = AINE na menor dose eficaz 
 
© Baixo risco GI + alto risco CV = naproxeno ou celecoxib, mais um 
PPI 
 
© Moderado risco GI + baixo risco CV = NSAID mais um PPI ou 
celecoxib sozinho 
 
© Moderado risco GI + alto risco CV = naproxeno ou celecoxib, mais 
um PPI 
 
© Alto risco GI + baixo risco CV = celecoxib mais um PPI 
 
© Alto risco GI + alto risco CV = celecoxibe mais um PPI se 
analgésicos simples falharem 
 
 
 
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Úlcera de estresse 
© Lesão da mucosa gástrica e duodenal relacionada ao estresse 
(úlceras de estresse) é uma doença que afeta os pacientes em 
estado crítico que costumam ser tratados em uma UTI. 
 
© A etiologia da ulceração por estresse está provavelmente 
relacionada à isquemia da mucosa e hipoperfusão esplâncnica 
por choque ou baixo débito cardíaco. 
 
© Felizmente, apenas uma pequena proporção de pacientes com 
lesões mucosas relacionadas ao estresse apresentam 
sangramento gastrointestinal clinicamente evidente. 
 
© Em um estudo de coorte de 2.252 pacientes de UTI, apenas 1,5% 
desenvolveram sangramento clinicamente importante. 
© Insuficiência respiratória (OR 15,6) e coagulopatia (OR 4,3) foram 
fatores preditivos independentes para úlceras de estresse 
hemorrágico. 
 
 
 
Complicações 
Hemorragia 
© O sangramento GI agudo é a complicação mais comum da DUP. 
© DUP continua a ser a principal causa de sangramento GI agudo. 
 
Perfuração 
© A perfuração de uma UG ou UD é uma emergência cirúrgica que 
pode ser a manifestação inicial de DUP, especialmente em 
pacientes em uso de AINEs. 
© A perfuração da úlcera está associada a uma mortalidade de 
aproximadamente 30%. 
© Os adultos mais velhos com doenças comórbidas significativas e 
um atraso na realização da cirurgia têm o pior prognóstico. 
© A apresentação clínica é de peritonite, mas os sinais clínicos 
podem ser obscurecidos em pacientes idosos e 
imunocomprometidos 
 
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Obstrução 
© A obstrução da saída gástrica agora é uma complicação 
infrequente da DUP. 
© Suas manifestações clínicas - náusea e vômito pós-prandial, 
plenitude abdominal, dor e saciedade precoce. 
© A obstrução da saída gástrica deve alertar sobre uma possível 
malignidade.