Doenças trofoblásticas gestacional

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Doenças trofoblásticas gestacional 
DTG: Doença trofoblástica gestacional 
NTG: neoplasia trofoblástica gestacional 
 
DTG 
 Conjunto de alterações do tecido 
trofoblástico humano -> alterações 
placentárias 
 Mulheres estão gestantes -> bHCG positivo 
-> importante é a quantidade da titulação 
do bHCG positivo -> produzido quase na 
totalidade pelo sinciciotrofoblasto 
placentário 
 Histologicamente, se proliferam de uma forma 
anormal com epitélio do trofoblasto (cito e 
sinciciotrofoblasto se proliferam 
anormalmente -> mais ou menos 
diferenciadas) 
 
NTG 
 Formas histológicas que tem capacidade de 
invasão local ou de emissão de metástase 
 Conjunto maligno da doença 
 Termo NTG é mais usado em casos em que 
não existem diagnóstico anamopatológico 
disponível -> quando ainda não há 
resultado de biópsia para saber o tipo de 
neoplasia 
 
DOENÇA TROFOBLÁSTICA 
GESTACIONAL 
BENIGNAS: quando já se sabe a diferenciação 
Mola parcial 
Mola completa 
MALIGNAS: quando já se sabe a diferenciação 
Mola invasora 
Coriocarcinoma etc. 
 CLASSIFICAÇÃO 
 
OBS: é comum confundir mola com 
abortamento. Aborto incompleto lembra-se 
com mola parcial. 
Mola hidatiforme 
 Completa x Parcial 
 Colo incompleto e restos na cavidade = 
deve-se realizar curetagem = o material 
precisa ser enviado para o histopatológico 
-> principalmente àquelas que não há beta 
hcg quantitativo e as que conheceu no 
momento (já chegou com colo aberto e com 
restos, ou com abortamento retido de 8-9 
semanas (que só vê o embrião, sem 
placenta)) 
 Placenta aparece em torno de 11 a 12 
semanas, e o vilão da mola é exatamente a 
placenta 
 Mola -> diferem-se em alterações 
histológicas, genéticas, clínicas 
 
FATOR DE RISCO: 
 Menor nível socioeconômico -> pela questão 
de informação (acesso a USG, ausência de 
bhcg sérico quantitativo, pré-natal tardio) 
 Paridade -> se já tem histórico de mola em 
gestações anteriores 
 
 
 Contracepção oral -> quem usa, tem chance 
menor. 
 Consanguinidade -> parentes que tem 
histórico, tem chance maior de ter DTG 
 Extremos de idade reprodutivo: <20 anos ou 
>35-40 anos 
 Gestação molar prévia (< 1ano) -> 40 vezes 
mais frequente 
 
MOLA COMPLETA 
 Não há embrião 
 Aspecto de “cacho de uva” = USG = 
endométrio preenchido de vesículas, 
placenta cheia de bolinhas = imagens 
anecoicas 
 Aspectos macroscópicos = em cacho de uva 
 É “toda mola” = apenas trofoblasto alterado 
dentro do útero = não formam embrião 
 20% progride para forma maligna 
 Fecundação de 1 óvulo sem cromossomo ou 
inativo por 1 espermatozoide que duplica 
genoma ou 2 espermatozoides 
 Ovulo estará inativo = sem cromossomo = 
não há material genético materna 
 46XX ou 46XY = diploide 
 É A MAIS COMUM 
OBS: Mola completa = material genético 
paterno 
Toda paciente que tem mola, todo o material 
genético da mãe vai ser ruim? NÃO, é uma 
mutação aleatória, ao acaso! 
 
 
 
MOLA PARCIAL 
 Há formação de embrião = será um embrião 
ou feto malformado 
 Embrião vira feto = acima de 10 semanas 
(10-12 semanas) 
 Há uma placenta alterada, aumenta de 
volumes com vesícula (imagens pretas) em 
seu interior -> imagens anecoicas em seu 
interior -> com o feto ou embrião junto 
(malformado, restrito) -> gestação 
interrompida 80% antes de 20 semanas = 
abortamento retido (falta de batimentos) 
 Aborto retido = embrião intraútero >= 7mm 
sem batimentos 
 Mas se há imagens sugestivas de mola 
parcial = SERÁ MOLA PARCIAL com embrião 
sem vitalidade (ou feto) 
 Evolução mais benigna 
 Menos de 10% evolui para malignidade 
 Fecundação de 1 óvulo por 2 
espermatozoides = 33% material genético 
materno e 66% material genético paterno 
 69XXX ou 69XXY ou 69XYY= Aspecto 
genético triploide 
 
 
 
 
 
 
RESUMO FISIOPATOGENIA 
MOLA COMPLETA 
 Ovulo inativo -> espermatozoide implanta e 
duplica material genético = monospérmica 
 Ovulo inativo -> 2 espermatozoides 
implantam e há material genético do pai 2 
vezes 
 Há material genético somente do pai = 
diploide 
 
MOLA PARCIAL 
 Há material genético da mãe -> 2 
espermatozoides implantam ou fecundam = 
dispérmica 
 Há material genético da mãe e do pai = 
triploide 
 
 
ATENÇÃO!!! Maior fração de Hcg será na mola 
completa (hcg > 100000 UI/L) - chega a 
quadruplicar ou quinduplicar a cada 48 horas 
O normal da fração hcg = duplicar a cada 48 
horas 
 
 
 
 
 
 
 
TIPO DE 
MOLA 
CARAC 
GENÉTICA E 
PATOLÓGIC
A 
CARAC 
CLÍNICAS 
 
 
 
 
MOLA 
COMPLET
A 
 Diploide 
 Ausência 
de 
concepto 
 Hiperplasia 
trofoblástic
a difusa 
 Hidropsia 
vilosa 
difusa 
 Hcg > 
100000 UI/L 
(em geral) 
 Complicaçõ
es clinicas 
mais comuns 
– quando 
diagn tardio 
 Evol para 
neoplasia 
15—20% 
 
 
 
MOLA 
PARCIAL 
 Triploide 
 Concepto 
malformad
o 
 Hiperplasia 
trofoblástic
a focal 
 Hidropsia 
vilosa focal 
 Hcg < 
100000 UI/L 
(em geral) 
 Complicaçõ
es clinicas 
mais raras 
 Evolução 
para 
neoplasias 
<5% 
 
Hcg = produzida pelo sinciciotrofoblasto 
Na mola parcial, mesmo o hcg sendo < 100000 
UI/L, são titulações altas (por exemplo, 70000), 
e são altas principalmente no início da 
gestação 
Exemplo: paciente gestante há 6 semanas com 
bch sérico >200000 = alerta 
OBS: outras coisas dobram o bhcg = gravidez 
múltipla = deve realizar a bhcg QUANTITATIVO 
 
SEMPRE DOSAR O BHCG QUANTITATIVO = MOLA 
-> diz o tipo de mola, se está ou não 
malignizando ou se curou 
 
CLINICA 
 Sangramento genital 
 Atraso menstrual 
 Eliminação de vesículas = se o colo do útero 
abrir = alteração patognomônica 
 Dor abdominal 
 Vômitos incoercíveis = pelo aumento 
exorbitante do bhcg 
 
 
 Discordância entre volume uterino e atraso 
menstrual = útero maior do que o tempo de 
amenorreia 
 Ausência de movimentação fetal (BCF) 
 
SINAIS E SINTOMAS 
 Hiperêmese gravídica = vômitos excessivos, 
perda de peso (20-30% do peso basal) e 
distúrbios hidroeletrolítico = pelo aumento 
subido e proliferação rápida do hcg 
 DHEG (doença hipertensiva específica da 
gestação) – pré eclampsia - antes de 20 
semanas -> alteração de 2ª onda de 
invasão 
 Cisto tecaluteínicos –hiperestimulação 
ovariana 
 Hipertireoidismo = alteração por feedback 
positivo do TSH = aumento do T4 e T3 = pode 
ter até crise tireotóxica 
 
DIAGNÓSTICO 
 EXAME CLÍNICO: 
 Exame especular (origem do 
sangramento) + exame de toque (se o 
colo está fechado ou não) 
 EXAME COMPLEMENTAR: 
 USG transvaginal ou pélvica + Dosagem 
de BhCG quantitativo 
 USG = imagem entremeada com múltiplas 
vesículas em seu interior 
 Dosagem de BhCG quantitativo = confirma o 
diagnóstico e avalia segmento 
OBS: sempre se faz exame especular quando se 
tem SANGRAMENTO 
 Gonadotrofina coriônica: 
 Glicoproteína 
 Produzida pelo trofoblasto 
 Níveis muitos elevados na mola -> 100-
200 mil 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
 Exame mais utilizado para diagnóstico 
 Contexto: sangramento 1T -> USGTV 
 Aspectos típicos: 
 Útero preenchido por áreas anecoicas e 
ecos amorfos -> flocos de neve 
 Molas parciais -> alterações podem ser 
mais sutis ou focais e pode-se identificar 
eventualmente o feto vivo ou morto 
 90% dos casos de mola parcial são 
diagnosticadas pelo laudo da USG como 
abortamento = por isso deve-se realizar a 
curetagem e enviar amostra ao 
histopatológico 
ASPECTO = CACHOS DE UVA ou FLOCOS 
DE NEVE 
 Outros achados: 
 Placenta espessada, hiperecoica e/ou 
presença de imagens císticas 
 Feto com restrição de crescimento 
intrauterino e malformações 
 
Mola completa 
 
 Mola parcial 
 
Embrião sem 
BBCG 
Placenta aumentada, 
esbranquiçada e com 
pontos pretos no interior 
 
 
CONDUTA 
 Focada no diagnóstico e compensação 
clinica das comorbidades associadas 
 Anamnese detalhadas com exame físico 
minucioso: anemia, hipertireoidismo,Hiperêmese e DHGE 
 Laboratório: 
 Hemograma, eletrólitos, TSH + T4L, BhCG, 
Ur (ureia), Cr (creatinina), coagulograma, 
TGO, TGP, tipagem sanguínea 
 USG abdome total e RX tórax = no 
segmento ambulatorial da alta = avaliar 
se há foco de metástase 
 
TRATAMENTO 
ESVAZIAMENTO MOLAR 
 Aspiração à vácuo = aspira o que tem 
dentro do útero 
 Depende da idade gestacional e se o colo 
está aberto ou fechado 
 
 MOLA COMPLETA: cuidado com o uso de 
misoprostol e ocitocina para dilatação => 
pelo risco de embolização trofoblástica e 
hemorragia 
 
 Dilatação cervical = vela de Hegar = para 
programar aspiração = evitar uso de 
misoprostol 
 Ocitocina após cervicodilatação e mantida 
por 12 horas 
 AMIU (aspiração manual intrauterino) em 
casos de pequeno volume uterino 
 
 Em casos de úteros aumentados, idade 
gestacional >12 semanas, a cânula da 
aspiração não chega até lá => deve-se 
fazer a curetagem uterina 
 Complementação com cureta 
 
 MOLA PARCIAL com feto maior => indução e 
cureta após 
 
 Anatomopatológico = TODO o material deve 
ir para a histopatologia 
PREDILIÇÃO: realização da aspiração à vácuo 
ou AMIU. MAS se for > 12 semanas, realiza 
curetagem convencional 
 Em colo aberto = mola completa = dieta zero 
e programa procedimento 
 Colo fechado = mola completa = misoprostol 
para dilatação do colo 
 Mola parcial = independente do colo = >10 
semanas realizará misoprostol e após 
programa a curetagem ou AMIU 
 Em caso de colo aberto = mola parcial = 
programa a curetagem ou AMIU 
OBS!! Sempre avaliar a FC, FR, sinais vitais da 
paciente = para alertar embolizações 
 
 
Material pós curetagem: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Material de AMIU 
Vela de Hegar 
Vesículas de mola completa
 
 Vela de Hegar 
Curetagem 
 
 
 
ATENÇÃO 
 Síndrome do desconforto respiratório pós 
esvaziamento molar: 
o Até 72h => autoresolutiva 
o Tratamento: Suporte 
o FR: hipertireoidismo, DHGE, anemia 
 Histerectomia: 
o Alternativa: prole constituída? 
o Não é de escolha! 
o Diminui risco de transformação maligna 
o Seguimento rigoroso 
 Cistos tecaluteínicos: 
o Ovários preservados = irão involuir em 
até 4 meses 
o Só necessita de cirurgia em casos de 
rotura ou torção de ovário = raro 
 Esvaziamento por histerotomia (como uma 
cesárea para retirada da mola): 
o Restrito, em casos como: 
1. Colo desfavorável 
2. Mola parcial com feto grande que 
não consiga induzir 
3. Hemorragia considerável 
 
MATERGAM => fazer imunoglobulina anti-D se 
paciente Rh negativo 
 
QUIMIOTERAPIA PROFILÁTICA 
 Controversa 
 Mola hidatiforme de alto risco 
 Dificuldade de seguimento seriado do BhCG 
 Indicações: 
 Mola de repetição 
 Hipertireoidismo importante 
descompensado 
 Fator de risco para pré-eclâmpsia ou as 
que fazem antes de 20 semanas 
 Às que fizeram algum tipo de 
embolização como tentativa de 
esvaziamento 
 >40 anos ou com ovários tecaluteínicos 
> 6cm 
 
 
 
 
 
 
SEGUIMENTO APÓS ESVAZIAMENTO: 
 
Sangramento melhora de 7-10 dias 
Deve sair de alta com anticoncepção, de 
preferência combinado, porém, em casos de 
contraindicação de estrogênio, utilizar 
progesterona isolada 
DIU CONTRAINDICADO PARA MOLA 
BhCG depois que zera, deve dosar em pelo 
menos 6 meses 1 vez por mês. 
Antes de zerar, dosar BhCG semanalmente ou 
quinzenalmente até zerar. 
Normalmente negativa entre 8-10 semanas. 
 
MOLA PARCIAL COM FETO NORMAL 
 1:22.000 a 100.000 gestações 
 Provavelmente uma gestação gemelar: um 
dos óvulos inativo -> mola completa + feto 
 Alertar riscos: sangramento, abortamento, 
óbito fetal, prematuridade, DHEG e 
hipertireoidismo 
 60% irão evoluir para abortamento ou óbito 
fetal 
 
 
 
 
 
FIXANDO 
 MOLA PARCIAL: mola triploide (material 
genético pat e mat), com ou sem 
sangramento, evolui menos para 
complicações. BhCG <100.000, regride em 
média de 59 dias 
 MOLA COMPLETA: mola diploide (material 
genético paterno), maioria das vezes com 
sangramento, aumento abdominal, casos de 
pré-eclâmpsia, evolui mais para 
complicações. BhCG >100.000, regride em 
média de 99 dias 
 
Neoplasia trofoblástica 
gestacional 
SABER: tipos de neoplasia (carac. clínica e 
histopatológica), como diagnostica, quem tem 
potencial de complicar, o tempo que pode 
liberar cada paciente 
 
MOLA INVASORA 
 Sequela de mola hidatiforme, tenha sido 
completa (mais comum) ou parcial 
 Vilosidades molares que invadem 
profundamente o miométrio 
 Perfuração uterina -> hemorragia, abdome 
agudo, infecção 
 Metástases são raras -> quando existe, vão 
para pulmões e pelves 
 NTG mais comum após mola hidatiforme 
 Quimioterapia (terapêutica) é o tratamento 
padrão ouro -> não precisa operar 
 
 
CORIOCARCINOMA 
 Forma mais agressiva de NTG 
 Invasão profunda do miométrio e vasos 
sanguíneos 
 Hemorragia e necrose em cavidade 
abdominal 
 Disseminação hematogênica rápida 
 Metástase para: pulmões, vagina, fígado e 
SNC, baço, rins, intestino 
 Alta sensibilidade à quimioterapia -> ótima 
resposta -> deve ser descoberta em tempo 
hábil 
 Importante realizar raio x -> alterações 
pulmonares de NTG -> coriocarcinoma 
 
TUMOR TROFOBLASTICO DO SÍTIO 
PLACENTÁRIO 
 Raro 
 Ausência de vilosidades coriônicas 
 Massas sólidas circunscritas ao miométrio -> 
associada passado comum de mola e Hcg 
quantitativo aumentado 
 Maioria confinada ao útero 
 Pouco sensível à quimioterapia 
 Boa resposta à cirurgia -> retirar a lesão por 
margem - > não confundir com mioma 
 Estrutura toda trofoblástica 
 Não precisa realizar quimioterapia como tto 
adjuvante à cirurgia 
 
TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIÓIDE 
 Mais Raro do que do sítio placentário 
 Pouco índice de metástase 
 BhCG baixo <2.500 mUI/mL -> estará 
positivo, mas em menor quantidade 
 Pode coexistir com outras formas de mola 
 Pouco sensível à quimioterapia 
 TTO com ressecção cirúrgica com margens 
 Pode também estar por dentro do 
endométrio 
 
ESTADIAMENTO 
ESCORE 1: 
Doença restrita ao útero 
ESCORE 2: 
Mola -> ao redor 
é o miométrio, 
cheio de 
infiltrado 
 
 
Disseminação da doença no trato genital, 
podendo ou não atingir a parte pulmonar 
ESCORE 3: 
Atinge parte pulmonar, haverá envolvimento do 
trato genital 
ESCORE 4: 
Foco de metástase 
 
Quanto pior o estadiamento, pior será a 
neoplasia!!! 
Como saber qual a neoplasia??? Com resultado 
do histopatológico!!! 
Também DEVE realizar raio x de tórax e USG 
de abdome total = para ESTADIAMENTO 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE NTG 
 Pelo menos 4 valores de BhCG em platô (o 
mesmo) por 3 semanas 
 Elevação dos níveis de BhCG em pelo menos 
10% por no mínimo 3 dosagens por 2 
semanas 
 Diagnóstico histológico de coriocarcinoma 
gestacional ou de mola invasora no material 
do esvaziamento molar = ela pode ser uma 
consequência de mola parcial ou completa 
OU pode se apresentar de cara como mola 
invasora (coriocarcionoma) 
 Doença metastática em mulher jovem = 
pensar sempre em mola = principalmente em 
passado com aborto ou com desfecho ruim 
 
BHCG 
 BhCG fantasma = falso positivo 
 Usar outro método = trocar laboratório 
 Urina: negativo 
 Hormônio Luteinizante e BhCG hipofisário 
 Reação cruzada do LH com hCG 
hipofisário = pelo pico do LH 
 Doença trofoblástica gestacional quiescente 
 Há BhCG detectável, mas não há 
doença ativa 
 Títulos menores que 200 mUl/mL por 3 
meses 
 
TRATAMENTO 
 Quimioterapia: EMA-CO 
 Poliquimioterapia 
 BhCG negativo -> a partir do 3 ciclo de 
QT 
 Sobrevida <80% -> tto com cirurgia 
 Sobrevida >80% -> tto com QT 
 
 Abordagem das metástases: 
 QT + radioterapia associada: 
o DIMINUI risco de hemorragia e de 
necrose 
o EM GERAL, UTILIZA ESSA FORMA!!!! 
 Em algumas situações = cirurgia 
 Craniotomia: ressecção de foco do tumor 
= em casos de focos no SNC 
 Hepatectomiaparcial ou embolização 
seletiva = Foco hepático importante com 
hemorragia e necrose 
 Toracotomia ou lobectomia parcial = 
pulmão acometido 
 Nefrectomia ou Ressecção de alça 
intestinal = acometimento renal ou de alça 
intestinais 
 
TUDO DEPENDE DO FOCO DA METÁSTASE E DA 
EVOLUÇÃO DA PACIENTE 
 
NTG SEGUIMENTO PÓS 
QUIMIOTERAPIA 
 Padrão de seguimento de BhCG 
(quantitativo) análogo ao seguimento molar, 
mas com outros intervalos 
 Quinzenal por 3 meses 
 Mensal por 1 ano 
 Maioria zera após 3 ciclo de QT = 3 meses 
(12 semanas) 
 Recidiva após 1 ano é inferior a 1% 
 Após primeiro ano de remissão: seguimento 
de 6-12 meses 
 Duração do seguimento: 2 anos para NTG 
baixo risco (molas completas e pariciais) e 5 
anos para NTG de alto risco 
 Anticoncepção é OBRIGATÓRIA 
 
 
 
 
 
GESTAÇÃO APÓS DTG 
 Anticoncepção por 1 a 2 anos se baixo risco 
ou 5 anos se alto risco 
 Gestação subsequente com prognóstico 
semelhante – podem aumentar 40x a chance 
de fazer mola 
 Se intervalo < 6 meses = abortamento, 
natimorto, risco de perfuração uterina, 
indicação para histerectomia, 
descompensação materna = QT fragiliza 
endométrio e miométrio (pode perfurar o 
útero) 
 Após termino de qualquer gestação por DTG, 
deve ser confirmada a normalização (zerar) 
do hCG após 4-6 semanas