SANGRAMENTO UTERINO DE PRIMEIRO 1 TRIMESTRE

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SANGRAMENTO DE PRIMEIRO TRIMESTRE DE GESTAÇÃO
ABORTAMENTO
DEFINIÇÕES
Interrupção da gestação antes de que o produto conceptual tenha atingido a viabilidade. 
· Definição segundo a OMS: expulsão ou extração do feto antes de 20 semanas ou com menos de 500 g.
· Aborto: produto conceptual eliminado
CLASSIFICAÇÃO
Cronologia
· PRECOCE: < 12 semanas
80% das perdas
· TARDIO:entre 12-20 semanas
· Aqui o feto já apresenta espículas ósseas → maior risco de perfuração → evita-se curetagem isolada pelo risco de perfuração
Tipo
· ESPONTÂNEO: ocorre sem intervenção externa → causado por condições maternas ou por anormalidade do embrião ou do feto.
· PROVOCADO: ocorre com intervenção externa → avalia-se legalidade do aborto
Segurança
· SEGURO: realizado por médico habilitado e em ambiente e meios seguros
· INSEGURO: fora do ambiente hospitalar e/ou por profissional sem habilidades
Periodicidade
· ESPORÁDICO: não se encaixam nos critérios de repetição → são associados a anomalias cromossômicas e NÃO acarretam aumento de risco de um novo abortamento para a mulher. 
· REPETIÇÃO: ocorrência de três ou mais abortamentos consecutivos.
EPIDEMIOLOGIA
· 1 a cada 4 mulheres apresentará aborto espontâneo em algum momento da vida
· 15-20% de todas as gestações irão evoluir para abortamento
· Abortamentos precoces → 80% dos abortamentos 
· Abortamento esporádico → principal causa é anomalia cromossômica → não há aumento de risco de novo abortamento 
ETIOLOGIA
1. ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS
Trissomias: alterações mais comuns de causa genética (50% dos abortamentos)
· Trissomia do cromossomo 16 é a mais frequente
Monossomia do cromossomo X é a segunda principal causa genética de abortamento (devido à falta do cromossomo paterno e sem correlação com a idade materna)
IMPORTANTE: o risco de alterações cromossômicas é maior com o avançar da idade da gestante, pois as divisões genéticas anômalas são mais frequentes
2. DOENÇAS ENDÓCRINAS
Insuficiência de corpo lúteo: progesterona é produzida pelo corpo lúteo até a 8º semana → trofoblasto placentário passa a assumir a produção → produção deficiente desse hormônio → endométrio pouco preparado para a recepção do embrião
· Por muito tempo, associou-se uma insuficiência da produção de progesterona pelo corpo lúteo aos abortamentos espontâneos e de repetição → atualmente, não há provas de que isso ocorra
Diabetes mellitus: DM pré-gestacional do tipo 1 + descontrole glicêmico → abortamento
· Recomendação: manter Hb1Ac < 7%
Tireoidopatias: incidência maior de abortamento no hipotireoidismo 
Síndrome dos ovários policísticos (SOP): devido a maior resistência insulínica, com hiperinsulinemia e aumento do LH, obesidade e hiperandrogenismo.
3. INFECÇÕES
Todas as infecções virais → lesões na decídua da placenta, membranas ovulares e no concepto
ESPECIALMENTE INFECÇÕES POR: treponema pallidum. Outros: clamídia, gonococo, herpes, CMV, listeria e estreptococo do grupo B.
4. CAUSAS UTERINAS
Sinéquias uterinas (síndrome de Asherman): aderências uterinas após agressão endometrial principalmente após a curetagem uterina → podem interferir na implantação do embrião → aborto de repetição
· Lise das aderências é realizada após histeroscopia
Miomas: os principais são aqueles que distorcem a cavidade uterina, como os SUBMUCOSOS e até os intramurais, dificultando o processo de implantação do embrião.
· É mais importante a localização do mioma do que seu tamanho!! → maior o risco para abortamento com um mioma submucoso de 1 cm do que com um mioma subseroso de 3 cm de diâmetro
Incompetência cervical: mais comum nas perdas fetais tardias.
Malformações uterinas: defeitos de fusão dos ductos de Müller, como útero bicorno, didelfo, septado (pior prognóstico) ou arqueado.
5. FATORES IMUNOLÓGICOS
Relacionados ao abortamento de repetição
Principal causa: síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF)
6. TABACO, ÁLCOOL E DROGAS
> 10 cigarros/dia → vasoconstrição e danos placentários
Álcool e drogas
7. TRAUMA
Após 12º semana de gestação: o útero sai da pelve → fica mais exposto ao trauma externo direto → associado a descolamento prematuro de placenta em gestações mais avançadas.
FORMAS CLÍNICAS E CONDUTAS DOS ABORTAMENTOS
 
AMEAÇA DE ABORTAMENTO
Também chamada de abortamento evitável → principal entidade clínica que leva à procura de serviços de urgência. 
· Acomete 15-20% das mulheres
· Quadro clínico: sangramento em pequena quantidade + cólica abdominal. 
· Exame ginecológico: útero de tamanho compatível com a idade gestacional, colo uterino impérvio 
· Exame especular: pequena quantidade de sangue coletado em fundo de saco posterior
· USG: compatível com a normalidade para a idade gestacional, presença de saco gestacional regular e, a depender da idade gestacional, embrião com batimentos cardíacos fetais presentes. 
· Hematoma subcoriônico → envolver > 40% do saco gestacional está relacionado com maior risco de perda
· Tratamento: checar a tipagem sanguínea. Se Rh negativo → usar imunoglobulina anti-D para prevenir a aloimunização dessa paciente. OBS: fazer somente se > 12 semanas.
· NÃO há aumento da taxa de nascidos vivos pelo uso de progesterona em mulheres com sangramentos anteriores a 12ª semana de gestação.
· Prescrever antiespasmódicos (Buscopan)
ABORTAMENTO INEVITÁVEL
É quando ainda não houve eliminação do material ovular ou do embrião pelo colo, porém o processo já é irreversível.
· Quadro clínico: sangramento em moderada a grande quantidade + dor pélvica.
· Exame ginecológico: presença de sangue coletado, podendo haver sangramento ativo. Ao toque vaginal, o colo uterino geralmente está PÉRVIO, podendo haver herniação da bolsa em gestações mais avançadas.
· USG: saco gestacional ou o embrião com batimentos cardíacos ou não, porém há descolamento ovular significativo, associado a coágulos ou a hematoma. 
· Tratamento: internação (estabilização), nos casos em que houver sangramento importante, deve ser realizada expansão volêmica. 
· Caso não haja resolução espontânea, deve ser realizado o esvaziamento uterino. 
· Realizar imunoglobulina anti-D nas pacientes Rh negativo
ABORTAMENTO COMPLETO
Eliminação completa do produto concepcional.
· Quadro clínico: sangramento em grande quantidade → referindo eliminação de um material amorfo e que, após esse processo, o sangramento diminuiu e as cólicas reduziram a intensidade. 
· Exame ginecológico: após a eliminação completa, o colo uterino fecha-se e geralmente está impérvio ou fechando-se ao toque vaginal, e o útero apresenta-se diminuído em relação à idade gestacional.
· USG transvaginal: dá o diagnóstico de certeza → presença de eco endometrial com espessura inferior a 15 mm, no corte longitudinal do útero, indica um abortamento completo
· Tratamento: não há necessidade de condutas terapêuticas de urgência → dar medicamentos sintomáticos
· Se Rh negativo, realizar imunoglobulina anti-D.
· Enviar material para análise anatomopatológica
· Se não tiver como enviar, retornar ao serviço em 15 dias para coleta de HCG urinário, a fim de avaliar a negativação e descartar o diagnóstico de doença trofoblástica gestacional.
ABORTAMENTO INCOMPLETO
Eliminação parcial dos produtos da concepção → mais comum em abortos mais tardios
Quadro clínico: sangramento de moderada a grande quantidade, podendo haver eliminação de material amorfo. O sangramento persiste em menor volume após esse episódio.
Exame físico: útero encontra-se com volume menor do que o esperado para a idade gestacional e o colo uterino encontra-se pérvio na maior parte dos casos. 
· Em poucos casos, o colo pode estar fechado. 
· Em alguns casos, a paciente pode chegar eliminando o material, recebendo o nome de abortamento em curso.
USG: confirma diagnóstico → a presença de material amorfo, com espessura do eco endometrial superior a 15 mm
Tratamento: esvaziamento uterino é a conduta clássica. Mas existem outros tratamentos.
· Expectante: aguardar a expulsão dos restos ovulares, observando: ausência de sangramento importante e de sinais de infecção, presença de pouca quantidade de material (em geral comeco endometrial menor que 50 mm) e desejo por parte da paciente.
· Ativa: 
· Medicamentosa: misoprostol (análogo da prostaglandina que promove esvaecimento do colo uterino e contração do útero). Aguarda-se a eliminação dos restos e, após sua ocorrência, realiza-se uma ultrassonografia para confirmar se o abortamento foi completo (eco endometrial < 15 mm).
· Cirúrgica: curetagem. Aspiração manual intrauterina (AMIU) para gestações iniciais e de pouco volume.
· Se Rh negativo, realizar imunoglobulina anti-D.
ABORTAMENTO INFECTADO
É uma complicação do abortamento retido.
Etiologia: bactérias Grampositivas e negativas, além de anaeróbias.
· Mioendometrite, salpingooforite, pelviperitonite e sepse.
Quadro clínico: em casos leves de mioendometrite, há dor abdominal, febre, sangramento vaginal e saída de secreção purulenta pela vagina.
Exame físico: febre, taquicardia, pode haver quadro séptico. 
Exame ginecológico: útero doloroso e o colo uterino pérvio. 
Exame especular: saída de sangue e secreção purulenta. 
Tratamento: ATB + esvaziamento uterino
· ATB intravenosa: 
· CLINDAMICINA 600 mg IV 6/6h OU 900 mg IV 8/8h + GENTAMINICINA 3 A 5 mg/kg INTRAVENOSO 1 VEZ AO DIA
· Outros: 
· AMPICILINA 1 g IV 6/6 h + GENTAMICINA 3–5 mg IV 1x ao dia + METRONIDAZOL 500 mg IV 8/8 h ou 
· CEFTRIAXONE 1 g IV 12/12 h + CLINDAMICINA 600 mg IV 8/8 h.
· Manter por 48h com paciente afebril e assintomática nos casos de endometrite não complicada
· Nos casos de sepse, manter por mais tempo (7-14 dias)
· Esvaziamento uterino: curetagem ou aspiração manual intrauterina.
· Observações:
· Sangramento importante: metilergometrina intramuscular para controle antes da abordagem cirúrgica.
· Perfuração uterina: laparotomia exploradora
· Refratários a tratamento com ATB e esvaziamento: histerectomia
· Sepse: expansão volêmica + ATB
· Se Rh negativo, realizar imunoglobulina anti-D.
ABORTO RETIDO E GESTAÇÃO ANEMBRIONADA
ABORTO RETIDO: morte embrionária ou fetal antes da 20ª semana de gestação, com retenção do produto conceptual por tempo prolongado (dias a semanas). 
· USG: faz-se o diagnóstico de aborto retido ou óbito embrionário quando há presença de embrião com comprimento cabeça-nádega > 7 mm e sem atividade cardíaca. 
GESTAÇÃO ANEMBRIONADA: presença de saco gestacional sem embrião em seu interior, em geral, após 6 semanas de gestação. 
· USG: diagnóstico por ausência de embrião na presença de saco gestacional com diâmetro interno médio maior que 25 mm.
Quadro clínico: em ambos os casos, paciente pode ser assintomática; desaparecimento dos sintomas da gestação (náuseas, vômitos, etc); pequenos sangramentos vaginais
Exame físico: útero pode estar menor para a idade gestacional e o colo encontrar-se impérvio.
Tratamento: 
· Expectante: pode-se aguardar até 8 semanas para a eliminação, pois, após esse período, o risco de coagulação intravascular disseminada e de infecção torna-se alto. 
· Medicamentosa: internação ou ambulatório. Administração de misoprostol + USG para confirmar se abortamento foi completo
· Cirurgia: 400 mcg de misoprostol + esvaziamento uterino com curetagem ou AMIU.
CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS DO ABORTAMENTO
Quando caracterizar uma gestação não evolutiva?
1. Embrião com CCN > 7 mm sem atividade cardíaca. 
2. Ausência de embrião na presença de saco gestacional com diâmetro interno médio maior que 25 mm
3. Ausência de embrião com atividade cardíaca após 2 semanas de ultrassonografia que evidenciou saco gestacional sem vesícula vitelínica. 
4. Ausência de embrião com atividade cardíaca 11 dias após USG que evidenciou saco gestacional com vesícula vitelínica.
Principais critérios de mau prognóstico
· Embrião com comprimento cabeça-nádegas (CCN) maior ou igual a 7 mm sem atividade cardíaca (critério mais utilizado)
· Saco gestacional: maior ou igual a 25 mm e sem embrião (gestação anembrionada) 
· Bradicardia embrionária ou fetal (< 100 bpm)
· Hematoma subcoriônico > 40% da área ovular
· Descolamento central (retrovular)
· Presença de malformações fetais.
TÉCNICAS PARA ESVAZIAMENTO UTERINO
Aspiração intrauterina
É a técnica de escolha nas gestações precoces, até 12 semanas.
· A aspiração pode ser realizada através de vácuo elétrico, chamada de aspiração elétrica, ou através de um vácuo manual produzido por uma seringa e chamado de AMIU.
· Pode ser realizado sem a necessidade de anestesia ou bloqueio de neuroeixo.
Curetagem uterina
Primeira opção para gestações > 12 semanas ou com material muito abundante.
· Só deve ser empregada nos abortamentos < 12 semanas na indisponibilidade de material para aspiração. 
· Antes da curetagem em si, pode haver a necessidade de dilatar o orifício do colo uterino para a passagem da cureta. Para esse procedimento, empregam-se as chamadas velas de dilatação de Hegar, que são introduzidas no colo. Após a dilatação, procede-se com a retirada mecânica dos restos ovulares com a cureta (imagem abaixo, à direita)
· A perfuração uterina é a complicação mais frequente na curetagem.
GESTAÇÃO ECTÓPICA
DEFINIÇÃO
Ocorre quando a implantação e desenvolvimento do embrião ocorre fora da cavidade corporal uterina.
· Pode ser diagnosticada na forma íntegra ou rota.
Abortamento tubário: gestações ectópicas que evoluíram naturalmente para a eliminação espontânea em uma conduta expectante
GRAVIDEZ HETEROTÓPICA: quando ocorre uma gestação intrauterina combinada com uma extrauterina
LOCALIZAÇÃO
A localização mais comum é a tuba uterina (95%), seguido dos ovários (3%), intersticial/cervical (2%) e abdominal (1%). 
· Na prenhez tubária, o ovo fertilizado pode se desenvolver em qualquer local da tuba, como região ampolar (80%), ístmica (10%) e intersticial (1-2%).
FATORES DE RISCO
· Gestação ectópica prévia (recorrência de 15%).
· Cirurgia tubária prévia (laqueadura tubária, reanastomose tubária). 
· Infertilidade (técnicas de fertilização assistida).
· Doença inflamatória pélvica (principalmente a infecção por Clamydia).
· Endometriose.
· Usuárias de dispositivo intrauterinos (DIU). 
· Anticoncepção de emergência. 
· Tabagismo.
QUADRO CLÍNICO
Tríade clássica: atraso menstrual + sangramento genital + dor abdominal.
· Abortamento tubário: sangramento vaginal discreto e queda dos níveis de beta-hCG → resolução da gestação é espontânea e a conduta expectante.
· Gestação ectópica íntegra: dor em cólicas + tríade clássica → exames → beta-hCG e USGTV
· Gestação ectópica rota: dor sincopal e lancinante + estado hipovolêmico (palidez, taquicardia e hipotensão arterial sem perda de sangue visível
· Sinal sugestivo de gravidez ectópica: fenômeno ou reação de Arias-Stella
· Abdome: Blumberg positivo, redução de ruídos hidroaéreos intestinais e hemoperitônio. Abaixo, alguns sinais de hemoperitônio.
· Sinal de Laffont: dor escapular devido à irritação diafragmática pelo hemoperitônio.
· Sinal de Proust/grito de Douglas: dor intensa à palpação do fundo de saco posterior vaginal.
· Sinal de Cullen: é a presença de equimose periumbilical devido ao sangramento retroperitoneal. Pode ser acompanhada pelo sinal de Grey-Turner (equimose dos flancos).
· Útero: ligeiramente aumentado, amolecido e pode-se apalpar tumoração anexial
· Choque hipovolêmico em paciente no primeiro trimestre = laparotomia exploradora de emergência
DIAGNÓSTICO
Na vigência de atraso menstrual, dor abdominal e sangramento genital → levantar suspeita de gestação ectópica e o diagnóstico complementado com β-hCG e ultrassonografia transvaginal. 
· USG transvaginal → consiste em avaliar a massa anexial conforme seu aspecto (hematossalpinge, presença de anel tubário e de embrião vivo).
· beta-hCG: 
beta-hCG positivo > 2.000 mUI/mL → observa-se gestação intrauterina na USG transvaginal (exceto nos casos de gestações gemelares, que podem aumentar o valor para 3.500 mUI/mL)
beta-hCG < 2.000 mUI/mL e USGTV não confirmar gestação tópica ou ectópica → repetir os valores de beta-hCG a cada 48 horas. 
· Cuidado, pois pode ser GESTAÇÃO INICIAL, ainda não visível e tópica.
· Em uma gestação viável, tópica, os valores de beta-hCG aumentam de 35% oumais a cada 48h.
TRATAMENTO
CONDUTA EXPECTANTE:
Pode ser adotada com evolução para a cura espontânea, variando de 48 a 100% quando acompanhada por dosagens seriadas em declínio do β-hCG. É uma conduta definida para o ABORTAMENTO TUBÁRIO.
Critérios para sucesso da conduta expectante:
· baixo valor de β-hcg (< 1.000 mui/ml) 
· ausência de saco gestacional na ultrassonografia 
· declínio dos títulos de β-hcg em 48 horas
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
Droga de escolha: METOTREXATO (antagonista do ácido folínico) → age nas células trofoblásticas de divisão rápida e impede sua multiplicação.
· Efeitos colaterais: distensão, dor abdominal, sangramento genital, aumento do beta-hCG no 1º e 4º dia após o MTX, náuseas, vômitos, irritação gástrica, estomatite, tontura, neutropenia, pneumonite e alopecia reversível
· Critérios para indicação do Metotrexato:
· Contraindicações: gravidez intrauterina concomitante (heterotópica), recidiva de gravidez ectópica na mesma tuba, declínio de títulos de β-hCG antes do tratamento, amamentação, anemia, leucopenia (leucócitos < 2.000 células/mm3 ), trombocitopenia (plaquetas < 100.000), vigência de doença pulmonar, disfunção hepática, renal.
· ESQUEMA DOSE ÚNICA:
· METOTREXATO: 50 mg/m2 por via intramuscular em dose única
· Controlar com dosagem do β-hCG no 4º e no 7º dia após a dose.
· Se redução de ≥ 15% do valor do β-hCG entre o 4º e o 7º dia → sinal de bom prognóstico → acompanhamento semanal até estar indetectável 
· Se redução < 15% realizar nova dose de MTX
· ESQUEMA MÚLTIPLAS DOSES:
· METOTREXATO: 1 mg/kg (nos dias 1, 3, 5 e 7) + LEUCOVIRINA (ácido folínico) 0,1 mg/kg (nos dias alternados 2, 4, 6 e 8).
· Controle com dosagem do β-hCG no primeiro dia da aplicação e antes de aplicar nova dose
· Se redução de 15% do valor do β-hCG → sinal de bom prognóstico
· ACOMPANHAMENTO
· Dosagem semanal do β-hCG até ficar NEGATIVO → ficam negativos em torno de 4 a 6 semanas
· Taxa de sucesso do metotrexato tem média de 80%
· NÃO recomendar USG transvaginal seriada para controle de tratamento
· Profilaxia com a imunoglobulina anti-D em TODAS as gestantes Rh negativo com gravidez 
TRATAMENTO LOCAL COM METOTREXATO
Guiado por USG transvaginal e indicado em casos de embrião vivo e localização atípica da gravidez ectópica
· Procedimento: introdução de uma sonda vaginal com uma agulha calibre 20 ou 22, com a paciente sedada, e injeção de metotrexato na dose de 1 mg/kg
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Tratamento padrão para gravidez ectópica rota com abdome agudo hemorrágico e instabilidade hemodinâmica.
Cirurgia clássica: salpingectomia total (tipo Fritsch) pinçando o arco vascular tubo-ovárico do mesossalpinge. 
Principal indicação de laparotomia → INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
· Indicações: choque hipovolêmico, massa anexial > 5 cm, localização não tubária (cervical, abdominal) e múltiplas aderências
· Nos demais casos → via laparoscópica
QUAL FAZER? → SALPINGECTOMIA (retirar toda a tuba uterina) ou SALPINGOSTOMIA (preservação da tuba uterina)
· Escolher salpingectomia quando:
· Prole constituída
· Lesão tubária irreparável ou rota
· Salpingostomia com sangramento persistente
· Recidiva de gestação ectópica na mesma tuba
· β-hCG muito elevados (> 5.000 mUI/mL), com invasão do trofoblasto na serosa.
· Escolher salpingostomia quando:
· Se pretende preservar a fertilidade
· É realizada uma incisão de 2 cm no ponto de maior abaulamento da borda antimesentérica da tuba e é realizado o esvaziamento. A incisão não é suturada e é fechada por segunda intenção.
· O maior risco é → persistência do tecido trofoblástico local → deve-se acompanhar, no pós-operatório, o declínio dos títulos do β-hCG.
GESTAÇÃO ECTÓPICA DE LOCALIZAÇÃO ATÍPICA
GRAVIDEZ TUBÁRIA INTERSTICIAL OU CORNUAL: é a implantação próxima ao óstio tubário com o útero.
GRAVIDEZ CERVICAL: é a implantação e desenvolvimento da gestação no canal cervical. Devido à intensa vascularização, pode levar à hemorragia intensa.
GRAVIDEZ ECTÓPICA DE CICATRIZ DE CESÁREA: é a forma mais rara de gravidez ectópica. Tende a ser mais agressiva devido ao risco de ruptura uterina e sangramento no primeiro e segundo trimestre de gestação.
GESTAÇÃO OVARIANA: é a localização mais comum quando fora da cavidade uterina e da tuba uterina. Devido a sua pequena capacidade de distensão, a rotura é precoce. 
GESTAÇÃO ABDOMINAL: é quando a implantação ocorre livre na cavidade peritoneal (1,5% dos casos de gestação ectópica). A gestação, na maioria das vezes, não evolui. 
GRAVIDEZ HETEROTÓPICA: quando ocorre simultaneamente uma gestação intrauterina e outra ectópica. Sua incidência pode ser alta, chegando até 1:100 gestações após a fertilização in vitro. A conduta mais utilizada é a CIRURGIA.
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
DEFINIÇÃO
Gestação que evoluiu de forma anormal, cuja característica principal é a proliferação anormal e desordenada do TECIDO PLACENTÁRIO
A doença trofoblástica gestacional apresenta a forma benigna (mola hidatiforme – MH) e maligna (neoplasia trofoblástica gestacional)
· Mola hidatiforme: forma clínica mais comum. Se divide em dois tipos:
· Mola hidatiforme completa (MHC) 
· Mola hidatiforme parcial (MHP)
· Neoplasia trofoblástica gestacional (NTG): alterações que possuem potencial maligno, com invasão local e risco de metástases. Se divide em:
· Mola invasora
· Coriocarcinoma
· Tumor trofoblástico do sítio placentário 
· Tumor trofoblástico epitelioide. 
O grande marcador biológico da doença é a gonadotrofina coriônica humana (hCG), produzida principalmente pelo sinciciotrofoblasto. 
MOLA HIDATIFORME
É a placenta com aumento anormal das vilosidades com vilos coriônicos vesiculares + proliferação trofoblástica. 
FATORES DE RISCO
· Antecedente de gestação molar prévia
· Extremos de vida reprodutiva (adolescentes ou > 40 anos)
· Gemelaridade
· HP de mola hidatiforme
PATOGÊNESE
1. MOLA COMPLETA
Proliferação exagerada e anormal do tecido trofoblástico, NÃO desenvolve embrião, membranas e cordão umbilical. 
Perda do aspecto de formato ovalado e da visualização dos cotilédones
Microscopia: há múltiplas vesículas pelas vilosidades coriônicas edemaciadas, com dilatação hidrópica e formação de cisterna central repleta de líquido. 
USG: múltiplas vesículas são descritas com aspecto em “cachos de uva” ou “flocos de neve”. 
Principal característica histológica: hiperplasia difusa do citotrofoblasto e do sinciciotrofoblasto.
Relacionada com pré-eclâmpsia 
Quando é uma mola precoce (no início do 1º trimestre), o diagnóstico é mais difícil → diferenciar pelo marcador p57. → na mola completa, o marcador p57KIP2 está ausente, porém está presente na mola hidatiforme parcial (expresso pelo alelo materno).
A mola completa origina-se por um ÓVULO “VAZIO” fecundado por espermatozoide 23X → material genético é exclusivamente PATERNO, sendo duplicado e originando uma célula 46XX (90% das vezes) → É DIPLOIDE
2. MOLA PARCIAL OU INCOMPLETA
Proliferação anormal difusa ou parcial do tecido trofoblástico com formação de múltiplas vesículas, HÁ embrião com múltiplas malformações e restrição do crescimento fetal.
Microscopia: vilosidades normais com hidrópicas e a inclusão do trofoblasto dentro do estroma. 
 Na mola parcial, o marcador p57KIP2 está presente devido a sua expressão pelo alelo materno.
· Em 90% das vezes, a mola parcial origina-se por DISPERMIA (fecundação de um ÓVULO NORMAL por 2 espermatozoides), gerando uma célula triploide (69,XXX ou 69,XXY) e 10% tetraploide
	A mola COMPLETA tem maior chance de progressão para a forma maligna (NTG) em 15 a 20% dos casos. Já a mola hidatiforme PARCIAL tem menos risco de evolução para neoplasia trofoblástica gestacional (em 5% dos casos). 
QUADRO CLÍNICO
Vai depender de se o diagnóstico ocorreu em idade gestacional precoce ou não → quanto mais tardio o diagnóstico, maior será a sintomatologia
· hCG muito elevado: geralmente > 200.000 mUI/mL → característica principal da doença!!
· Sangramento vaginal: sintoma mais comum → ocorre da 4º a 16º semana de gestação; coloração escura, indolore de pequena quantidade (pode ter eliminação de vesículas via vaginal → patognomônico) 
· Hiperêmese gravídica
· Útero aumentado para a idade gestacional
· Cistos tecaluteínicos: cistos ovarianos BENIGNOS uni ou bilaterais, formados pela hiperestimulação ovariana, decorrentes dos altos títulos de hCG 
· Abortamento completo: aborto completo
· Abortamento parcial: aborto retido ou espontâneo
· Hipertireoidismo: taquicardia, tremores finos e extremidades quentes, intolerância ao calor, fraqueza muscular, sudorese e perda de peso → ocorre devido a estimulação cruzada do hCG nos receptores do TSH na tireoide.
· Doença hipertensiva específica da gestação < 20 semanas: aumento pressórico compensatório para aumentar o fluxo sanguíneo uterino.
Aspecto do USG: “cachos de uva” ou “flocos de neve”, com múltiplas áreas anecoicas entremeadas com ecos amorfos que correspondem às vesículas. 
· Na mola hidatiforme parcial, essa imagem pode estar ausente, sendo observada também uma placenta espessada, hiperecoica com imagens císticas. 
· No caso de formação de embrião, identificam-se múltiplas malformações e restrição de crescimento fetal, tornando-o incompatível com a vida.
TRATAMENTO
Após o diagnóstico (confirmação se dá pelo anatomopatológico) deve-se INTERNAR a gestante e programar ESVAZIAMENTO MOLAR.
Estabilizar paciente quanto aos sintomas clínicos; controle pressórico
· Solicitar exames laboratoriais: dosagem sérica do hCG, hemograma, coagulograma, função tireoidiana, tipagem sanguínea e radiografia de tórax.
· Reserva de concentrado de hemácias devido ao risco aumentado de sangramento.
· Betabloqueadores para controle dos sintomas do hipertireoidismo para prevenir crise tireotóxica induzida por anestesia no esvaziamento pressórico
· ESVAZIAMENTO MOLAR
· Aspiração a vácuo é o tratamento de escolha → pode ser completada por curetagem com cureta romba ou fenestrada 
· Dilatação do colo através das velas de Hegar → iniciar infusão de ocitocina → contração uterina e redução do risco de perfuração 
· NÃO usar misoprostol → risco de embolização trofoblástica e hemorragia
· Molas de menor volume: aspiração manual intrauterina (AMIU).
· Molas de maior volume: aspiradores elétricos.
	Histerectomia: para mulheres >40 anos e prole constituída. O risco de neoplasia trofoblástica diminui consideravelmente após a histerectomia quando comparado ao esvaziamento molar por aspiração a vácuo.
Obs: ovários devem ser preservados!
SEGUIMENTO PÓS-MOLAR
Dosagem β-hCG seriado: deve ser avaliado SEMANALMENTE ou, em alguns serviços, a cada 15 dias, até se tornar indetectável (< 5 mUI/ mL). Após 3 dosagens semanais negativas, deve ser acompanhado mensalmente por mais 6 meses para garantir a cura da mola hidatiforme.
Anticoncepção: oral, transdérmico, injetável, adesivo, implante (exceto DIU ou SIU).
· Não engravidar até 6 meses após o título de hCG negativar para evitar evolução para malignidade.
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
A NTG é a forma maligna da doença trofoblástica gestacional → a detecção precoce + tratamento adequado leva à cura da maioria das pacientes. 
Antes de tratar, é preciso ESTADIAR a paciente.
ESTADIAMENTO
Grupos prognósticos de baixo ou alto risco para a resistência à quimioterapia com agente único. 
· Escore ≤ 6 → BAIXO RISCO: tratar com quimioterapia por agente único
· Escore > 6 → RISCO ALTO: grande risco de quimiorresistência → tratar com múltiplos agentes antineoplásicos
· Escore ≥ 13 → ULTRA-ALTO RISCO
Quais são os principais focos de metástases?
· Pulmonar → TC de tórax
· Cerebral → RNM ou TC de crânio
· Hepática → USG de abdome, TC ou RNM
· Vaginal
TRATAMENTO
Não é necessário realizar a biópsia do tumor, apenas o estadiamento pela FIGO 2000.
Tratamento de baixo risco: quimioterapia por agente único → metotrexato OU actinomicina D
· Após o hCG tornar-se negativo, devem-se repetir mais 2 ciclos de quimioterapia para consolidação e diminuição das taxas de recidivas da doença
Tratamento de alto risco: poliquimioterapia → esquema de primeira linha é EMA-CO (etoposide, metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida e vincristina) → taxa de sobrevida de 80%.
Indicações de histerectomia
· Pacientes com idade avançada (superior a 40 anos) e prole definida
· Perfuração uterina
· Hemorragia uterina grave
· Quimiorresistência
· Tumor trofoblástico do sítio placentário
· Tumor trofoblástico epitelioide
FORMAS HISTOLÓGICAS DA NTG
	TIPO HISTOLÓGICO
	CARACTERÍSTICAS
	MOLA INVASORA
	· Geralmente ocorre após uma gestação molar completa
· Principal característica: imagem de invasão da parede do miométrio pelo trofoblasto e extensa proliferação trofoblástica.
· Confirmação diagnóstica: exame histopatológico
	CORIOCARCINOMA
	· Forma maligna mais agressiva → a maioria ocorre após mola hidatiforme completa
· Cursa com rápida disseminação hematogênica e METÁSTASES
· Característica histológica: massa tumoral vermelha escura, com aspecto hemorrágico e necrótico com invasão miometrial e atingindo até o peritônio.
· Característica USG: ecogenicidade variável, áreas de necrose, de hemorragia e císticas mescladas
	TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO
	· Forma mais RARA e derivada da proliferação do TROFOBLASTO INTERMEDIÁRIO e ausência de vilosidades coriônicas.
· Massa sólida circunscrita no miométrio
· Metástases são infrequentes
· Baixos níveis de beta-hCG
	TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE
	· Ocorre por histórico de gestação pregressa (recente ou remota) + ELEVADOS NÍVEIS de beta-hCG. 
· Pode acometer qualquer área do útero
· Característica principal: presença de trofoblastos intermediários agrupados, formando ninhos e massas sólidas de células neoplásicas, acompanhados por necrose
Classificação da subdivisão pela OMS:
· Sítio placentário exagerado: lesão benigna, sem risco de evoluir para NTG, com infiltração do trofoblasto intermediário no miométrio. Geralmente se resolve espontaneamente após o parto ou curetagem pós-aborto.
· Nódulo do sítio placentário: lesão benigna encontrada por um achado incidental de curetagens uterinas, biópsias de colo uterino e histerectomias. Pode representar sítios não involuídos de áreas placentárias de gravidez remota.
SEGUIMENTO APÓS NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
· hCG negativo nas pacientes classificadas como baixo risco → seguir dosagem a cada 2 semanas por 3 meses e, após, mensalmente após completar 1 ano. 
· Se pacientes forem de alto risco, deve ser indicado seguimento por 18 meses.
· Se de ultra-alto risco, seguimento por 5 anos após hCG negativo. 
Nesse período, é fundamental a orientação da ANTICONCEPÇÃO para o controle da remissão do hCG.