Exame físico do aparelho cardiovascular e avaliação de risco pré-operátorio

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Aula de Clínica médica ministrada por: F. Leão 
Anotações por: Lara Nepomuceno 71C FCMMG 
Exame f ísico do aparelho cardiovascular 
Roteiro 
• Anamnese – conta muito 
• EF – Inspeção, avaliação de mucosas, pele, perfusão capilar periférica, palpação e 
ausculta do precórdio 
• Exame dos pulsos arteriais e venoso julgular, aferição da PA 
• Posição fundamento do paciente: decúbito dorsal 
• Médico posicionada à direita 
Inspeção e palpação 
• Ocorre de forma quase simultânea 
• Pesquisa de abaulamentos, análise do ictus cordis, dos movimentos visíveis e/ou 
palpáveis, palpação de bulhas, pesquisa de frêmitos 
• Observar em 2 incidências (tangencial e frontal). 
• Abaulamento pode indicar: AAo (aneurisma de aorta abdominal), cardiomegalia, 
derrame pericárdico, cardiopatias congênita e deformidades torácicas 
ICTUS CORDIS 
• Impulso apical 
• Avaliar: Localização, mobilidade, extenção, intensidade, ritmo e frequência 
• Situação em que não é visível: Enfisema pulmonar, obesos, grandes mamas, 
musculatura muito desenvolvida e idosos (redução da capacidade contrátil) 
• Localização 
o Pode variar de acordo com o biotipo 
▪ Normolíneo: cruzamento da linha hemiaclavicular esquerda com o 4 e 5 
espeço intercostal 
▪ Brevelíneos: desloca-se cerca de 2cm para fora e para cima, no 4 espaço 
intercostal 
▪ Longilíneos: 5 espeço intercostal, 1-2cm para dentro da linha hemiclavicular 
• Extenção 
o Polpas digitais necessárias para cobri-lo 
o Normal: 1-2 polpas digitais (2-2,5cm) 
o Hipertrofias: ≥ 3 polpas 
• O desvio do ictus pode sinalizar dilatação e ou hipertrofia do VE 
FRÊMITO CARDIOVASCULAR 
• Sensação tátil determinada por vibrações produzias no coração ou nos vasos. Avaliar 
localização, situação no ciclo cardíaco e intensidade (++++/IV) estão associados aos 
sopros 
• Outros batimentos visíveis ou palpáveis (retração sistólica, levantamento de massa 
em precórdio, choques valvares, pulsação epigástrica ou supra esternal) 
Ausculta cardíaca 
• Tem que se atentar ao ambiente, posição do paciente e do 
examinados, instruir adequadamente o paciente, escolha 
correta do receptor, aplicação correta do receptor, não 
auscultar através de roupas 
• Focos: mitral, pulmonar, aórtico, aórtico acessório e tricúspide 
Bulhas cardíacas 
• Primeira bulha 
o Fechamento das valvas mitral e tricúspide 
o Componente mitral antecedendo o tricúspide 
o Coincide com o ictus e o pulso carotídeo 
o É mais grave e tem duração um pouco maior que a segunda bulha 
o Som pode ser representado pelo tum 
• Segunda bulha 
o Fechamento das valvas aórtica e pulmonar 
o Componente aórtico precede o pulmonar 
o Ouve-se o componente aórtico em toda região precordial 
o ruído da pulmonar: área limitada (área pulmonar). 
o EXP: fechamento sincrônico, ruído único (som representado por “TA”). 
o INSP: prolongamento da sístole VD retarda o componente pulmonar: 
desdobramento fisiológico da 2ª bulha (“TLA”). 
• Terceira bulha 
o Ruído protodiastólico de baixa frequência >> campânula 
o Vibração da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea 
durante o enchimento ventricular 
o Habitualmente observada em crianças e adolescentes 
o É mais audível no FM, em DLE. 
• Quarta bulha 
o ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole 
o originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo, mobilizado pela contração 
atrial em encontro com o sangue no interior do VE, no final da diástole 
o crianças e adultos jovens; idosos 
 
Outras características 
• Ritmo e frequência 
o Só determina após reconhecer o B1 e B2 >> determinar o ritmo do coração e a 
frequência cardíaca) batimentos por minuto 
• Estalido e cliques: vibração do enchimento dos vasos, quando temos o enchimento 
muito rápido ou temos uma tensão nos folhetos podemos ter o estalido – som único e 
curto. Som de alto timbre 
o Estalido de abertura ocorre quando as valvas estão estenóticas (dificuldade por 
causa da tensão dos folhetos. No fechamento tem o som mais ruidoso 
o Quando as valvas se encontram estenóticas: podem determinar o aparecimento de 
ruídos de alta frequência, com timbre de estalido, que surgem, em média, entre 40 
e 60 ms após o componente aórtico da segunda bulha. 
• Sopros: decorrentes de vibração e alterações do fluxo sanguíneo (o fluxo normalmente 
é laminar com fluxo central mais rápido, e quando temos perda desse mecanismo 
laminar e dessa distribuição mais central podemos ter a presença do sopro) 
o Mecanismos do sopro 
▪ Aumento na velocidade da corrente sanguínea 
▪ Diminuição da viscosidade do sangue 
▪ Passagem do sangue por zona estreitada 
▪ Passagem do sangue por zona dilatada 
o Características semiológicas 
▪ Situação o ciclo cardíaco 
▪ Localização, irradiação 
▪ Intensidade, timbre e tonalidade 
▪ Modificações com respiração, posição, exercício e ação de drogas 
pulso arterial 
• É a expansão e contração alternada de uma artéria após a ejeção de um volume de 
sangue na aorta pela contração do VE 
• Devem ser examinados: pulso carotídeo, temporal, axilar, braquial, radial, femoral, 
poplíteo, pedioso e tibial posterior 
• Características semiológicas: 
o Estado da parede da artéria – podemos notar que a parede está amis espessa → 
muito frequente em pacientes diabéticos, idosos – dificulta na definição do pulso e 
pressão. 
o Ritmo e frequência 
o Amplitude – quando o paciente tem dificuldade de bombeamento temos uma 
redução da amplitude 
o Tensão – pressão que o sangue faz na ejeção 
o Comparação com o lado homólogo – um lado pode estar obstruído e o outro não 
Turgência julgular 
• Condições normais: jugulares túrgidas apenas em decúbito 
• Veias ingurgitadas na posição semissentada (45°): turgência julgular 
• Traduz hipertensão venosa no sistema VCS 
• Etiologias comuns: Compressão da VCS, IVD, pericardite constritiva 
Pulso venoso 
• Pulsações observadas na base do pescoço 
• Modificações de volume na VJI 
Avaliação pré-operatória 
• A avaliação é importante e devemos avaliar o paciente com o seu risco prévio, 
indicando se há ou não necessidade de CTI 
• Ao avaliar o risco pré-operatório vemos qual é a chance de o procedimento ser nocivo 
• Dessa forma, os objetivos da avaliação pré-operatória é determinar o estado clínico do 
paciente e estimar o risco de complicações 
• O risco pré-operatório avalia: 
o Condição clínica do paciente/comorbidades 
o Urgência 
o Características do procedimento 
• Para a avaliação pré-operatória se usa de ferramentas para estimar o risco que o 
paciente está se expondo, dessa forma utilizamos os escores de risco que agrupam 
fatores preditores de complicações e realizam o cálculo da probabilidade delas 
ocorrerem 
Anamnese 
• Buscar informações para doenças de base, HF 
• Etilismo, tabagismo 
• Reação alérgica a anestésicos 
• Tempo cirúrgico estimado 
• Necessidade ou não de transfusão (se tem restrição ou não) 
• Dados clínicos, socioeconômicos, demográficos e culturais 
• Antecedentes cirúrgicos e anestésicos 
• Capacidade funcional – capacidade de realizar as atividades diárias → medidas pelo 
METS, sendo que quanto mais a capacidade mais ativo é o paciente (METS < 4 = baixa 
capacidade funcional) 
 
• Avaliar a necessidade de compensação de comorbidade – mais realizado em cirurgias 
eletivas 
• Uso de medicamentos – se há ou não necessidade de retirar 
• Presença de prósteses valvares, MP/CDI 
• Verificar dúvidas do paciente e familiares 
• Informar que complicações não se limitam ao ACV 
• Identificação da presença de condições cardiovasculares 
Condições cardiovasculares grave no perioperatório 
• Síndrome coronariana aguda 
• Doenças instáveis da aorta torácica 
• Choque cardiogênico 
• Edema agudo do pulmões 
• Choque cardiogênico 
• Insuficiência cardíaca classe funcional III/IV da NYHA 
• Angina classe funcionalCCS III/IV 
• Bradiarritmias ou taquiarritmias graves (BAVT, TV) 
• Hipertensão arterial sistêmica não controlada (PA > 180 x 110 mmHg) 
• Fibrilação atrial de alta resposta ventricular (FC > 120 bpm) 
• Hipertensão arterial pulmonar sintomática 
Exame físico 
• Identificar cardiopatia preexistente ou potencial 
• Definir a gravidade e estabilidade 
• Identificar comorbidades 
• Idosos identifica o grau de fragilidade 
Clinical frailty scale: 
 
• Nos pacientes jovens (> 40anos) e cirurgia de baixo risco não há necessidade de pedir 
exames laboratoriais rotineiros 
• A indicação de exames pré-operatórios deve ser individualizada conforme a história, 
o exame físico, as doenças e as comorbidades apresentadas pelos pacientes, assim 
como o tipo e o porte da cirurgia proposta 
• Para pacientes sem doenças pré-existentes (ASA I e ASA II) seguimos a seguinte 
recomendação: 
 
Risco intrínseco da cirurgia 
• Probabilidade de ocorrência de eventos cardiovasculares perioperatório, independente de 
variáveis clínicas dos pacientes 
• Está relacionado à duração do procedimento, ao estresse hemodinâmico, e à perda de 
sangue e fluidos que ocorre durante a intervenção. 
• De acordo principalmente com o grau de agressão, trauma tecidual e perdas sangüíneas, 
os procedimentos cirúrgicos são distribuídos nas seguintes categorias: 
A. Procedimento minimamente invasivo 
• Baixo potencial de causar alteração na fisiologia habitual 
• Raramente relacionada com morbidade ligada ao procedimento anestésico 
• Raramente requer hemotrasnfusao monitorização invasiva ou CTI 
B. Procedimento moderadamente invasivo 
• Tem um potencial moderado de alterar a fisiologia habitual 
• Pode necessitar de hemotransfusão, monitorização invasiva ou CTI 
C. Cirurgia altamente invasiva 
• Normalmente produz alteração da fisiologia habitual 
• Quase sempre necessita de hemotrasnfusão, monitorização invasiva ou CTI 
 
Escores de risco 
Goldman 
• Avaliação clínica, 
eletrocardiograma e o tipo de 
cirurgia 
• Modelo multifatorial específico 
para complicações cardíacas 
perioperatórias 
 
ASA 
• Classificação do paciente se baseia no seu estado clínico geral, a partir da presença ou 
ausência de doenças sistêmicas 
 
Avaliação pré-operatória 
• Condutas com os pacientes 
o A depender do risco estimado e da natureza do mesmo, são propostas 
intervenções para estabilização clínica por meio de terapêutica apropriada para 
a condição ou estratificação adicional de risco com exames complementares 
o Pacientes de risco intermediário ou alto devem ser acompanhados em 
Unidade semi-intensiva ou de Terapia Intensiva (UTI) para identificação 
precoce de eventos cardiovasculares no pós-operatório. 
Fluxograma da avaliação