RESUMO DE ÚLCERAS GENITAIS

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ÚLCERAS GENITAIS
SÍFILIS
· Causada pelo Treponema pallidum (uma espiroqueta)
· É uma IST caracterizada por períodos sintomáticos e períodos de latência
CLASSIFICAÇÃO
· Sífilis recente: até 1 ano após a infecção
· Engloba a sífilis primária, secundária e latente (latente recente)
· Sífilis tardia: após 1 ano da infecção
· Engloba a sífilis latente (latente tardia) e sífilis terciária
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Sífilis recente
· Sífilis primária:
· Também conhecida como cancro duro
· Presença de úlcera INDOLOR, com fundo limpo (geralmente com fundo rosa), com bordas bem definidas, geralmente única e medindo cerca de 2 cm
· Cerca de 1 semana depois pode haver o aparecimento de linfadenopatia local (uni ou bilateral) indolor
· Mesmo sem tratamento, a lesão regride sozinha em cerca de 4 semanas
· Sífilis secundária:
· Pode ocorrer cerca de 4-8 semanas após a lesão da sífilis primária regredir.
· Caracterizada por lesões não ulceradas
· Presença de pápulas e manchas, chamadas de sifílides papulosas (pápulas castanhas/eritematosas), roséolas sifilíticas (manchas eritematosas), condiloma plano (pápulas hipertróficas).
· Pode haver também alopecia e madarose
· Outros sinais e sintomas que podem estar presentes: adinamia, cefaleia e linfadenopatia generalizada
· Mesmo sem tratamento, as lesões regridem espontaneamente em até 6 semanas
Presente em tronco e raíz dos membros
Presente em região plantar e palmar
Diagnóstico diferencial com HPV
· Sífilis latente recente:
· Período em que o paciente está assintomático, sendo o diagnóstico feito através dos testes laboratoriais
· Enquadrado em recente se tiver menos de 1 ano.
· Após 1 ano, latente tardia
· Se não tratada, a pessoa pode ficar na fase de sífilis latente por toda a vida, sem complicações, ou pode desenvolver a sífilis terciária em até 25% dos casos
Sífilis tardia
· Sífilis latente tardia:
· Conforme explicado anteriormente
· Sífilis terciária
· Cada vez mais rara de ser encontrada
· Caracterizada por importantes complicações, como: 
· Gomas sifilíticas (tubérculos),
· Artropatia de Charcot, 
· Tabes dorsalis ou; 
· Aneurisma de aorta.
DIAGNÓSTICO
· MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS + EXAMES LABORATORIAIS
· Pesquisa direta do Treponema nas lesões (pesquisa de treponema em campo escuro ou através da imunofluorescência direta), ou, como é mais comum, a realização de testes sorológicos.
· Exame em campo escuro é o padrão-ouro na sífilis primária
· 2 tipos de testes sorológicos:
· Treponêmicos
· São bastante específicos e são os primeiros a ficar positivos (a partir de 1 semana após a infecção)
· Detectam anticorpos contra o treponema, ou seja, em caso de contato com o treponema, o teste ficará positivo para o resto da vida em 85% dos casos
· São utilizados para confirmar o diagnóstico de sífilis por serem muito específico e ficar sempre positivo
· Teste mais utilizados: FTA-Abs, TPHA, teste rápido, ELISA
· Não-treponêmicos (VDRL)
· Consiste na detecção de anticorpos contra cardiolipina do Treponema pallidum
· Pode estar presente também em doenças reumáticas
· Apresenta mais falso positivos que o teste treponêmico, demoram mais para aparecer (a partir de 2 semanas após a infecção).
· Geralmente regride depois de alguns meses após o tratamento (porém, podem permanecer títulos baixos indicativos de cicatriz imunológica por toda a vida
· O VDRL é avaliado quantitativamente através das diluições do soro (1:2, 1:4, 1:8, 1:16, etc.)
· De acordo com o MS, é preciso um teste treponêmico e um teste não treponêmico para confirmar o diagnóstico de sífilis (independente da ordem)
	VDRL
	FTS-Abs
	Interpretação
	-
	-
	Não é sífilis*
	-
	+
	Cicatriz sorológica
	+
	-
	Falso positivo
	+
	+
	É sífilis**
*Lembrar que o teste treponêmico leva pelo menos 1 semana para positivar e o não-treponêmico pelo menos 2 semanas, portanto, a paciente pode estar dentro do período de janela imunológica e ainda não ter soroconvertido. Se apresentou situação de risco para sífilis nos últimos 3 meses, repetir o teste em 30 dias
**Se a paciente foi tratada recentemente para sífilis, os títulos sorológicos podem ainda não ter caído
TRATAMENTO
· Feito com Penicilina G Benzatina (Benzetacil), conforme o esquema:
· Sífilis recente (primária, secundária, latente recente):
· 2.4 milhões UI, IM, em dose única (1.2 milhão UI em cada nádega)
· Sífilis tardia (latente tardia, terciária ou duração incerta):
· 2.4 milhões UI, IM, 3 doses (com intervalo de 1 semana entre cada dose). Total: 7,2 milhões UI
· Se alergia à penicilina, deve ser tentada a dessensibilização à droga
· Caso não seja possível, utilizar a doxiciclina, tetraciclina ou ceftriaxone
· Seguimento:
· Sorologia a cada 3 meses no primeiro ano, até os títulos de VDRL negativarem
· VDRL: 3, 6, 9, 12 meses
· Se após 1 ano o VDRL ainda for positivo, devem ser realizadas sorologia a cada 6 meses no segundo ano.
· Se o título se mantiver em dose baixa (1:4, 1:2) consideramos como cicatriz sorológica
· Se os títulos aumentarem em pelo menos 2 titulações (ex.: 1:4 para 1:16), é indicativo de reinfecção e a paciente deverá ser novamente tratada
· Não há imunidade adquirida contra sífilis A pessoa pode se infetar incontáveis vezes durante a vida
· Por ser uma IST, o (s) parceiro (s) também devem ser convocados e tratados
· Resposta adequada ao tratamento:
· Queda na titulação em duas diluições (Ex.: de 1:64 para 1:16)
· Recente: até 6 meses
· Tardia: até 12 meses
· Cicatriza sorológica:
· Persistência de resultado reagente após queda esperada
· Retratamento:
· Ausência de redução da titulação em duas diluições
· Aumento da titulação em duas diluições ou mais
· Persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos
SÍFILIS NA GESTAÇÃO
· Há as mesmas formas de apresentação da doença, porém, há um elevado risco de transmissão de sífilis neonatal
· Portanto, é preconizado pelo MS o exame de rastreio para sífilis através da realização do teste rápido (teste treponêmico) no 1º e no 3º trimestre da gravidez
· Caso o teste rápido venha positivo, vamos realizar o teste não-treponêmico (VDRL), mas, diferentemente das pacientes não-gestantes, não devemos aguardar o resultado do segundo exame para confirmação diagnóstica e, sim, começar o tratamento!
Nas gestantes, após qualquer exame para sífilis positivo, colhe-se um outro exame (p.ex., no caso de teste treponêmico positivo, colhe-se um teste não-treponêmico), porém, o tratamento é iniciado imediatamente
· Gestante com teste rápido/treponêmico positivo para sífilis:
· Fazer a primeira dose da penicilina, colher o VDRL e agendar retorno em 7 dias para o resultado do VDRL.
· Se o VDRL vier reagente, vamos completar o esquema terapêutico
· Caso venha não reagente, não temos o diagnóstico de sífilis confirmado (pode ter sido um falso positivo, muito comum na gestação) e, então, vamos coletar uma nova amostra para testagem e reavaliar o resultado
· O tratamento é feito da mesma forma que nas pacientes não gestantes
· Sífilis recente: 1 dose de benzetacil de 2.4 milhões UI
· Sífilis tardia: 3 doses de benzetacil de 2,4 milhões UI
· Gestantes com alergia à penicilina: fazer dessensibilização gestantes que não foram tratadas com penicilina serão consideradas como inadequadamente tratadas na hora do parto
· Seguimento:
· Feito com avaliação de novos títulos de maneira mensal
· Requisitos para considerar a gestante corretamente tratada segundo o MS:
· Administração de penicilina benzatina
· Início do tratamento até 30 dias antes do parto 
· Esquema terapêutico de acordo com o estágio clínico
· Respeito ao intervalo recomendado de doses
· Avaliação quanto ao risco de reinfecção
· Documentação de queda do título do teste não treponêmico em pelo menos duas diluições em 3 meses, ou de 4 diluições em 6 meses após a conclusão do tratamento
· O fato de o parceiro adequadamente tratado não é mais item obrigatório para a gestante ser considerada corretamente tratada.
CANCRO MOLE
· É uma IST causada pelo Haemophilus ducreyi
· Ao contrário da sífilis, causa úlceras dolorosas e geralmente múltiplas
· É chamado de cancro“mole” devido ao seu fundo sujo/purulento/amolecido/irregular, com odor fétido.
· Possui bordas irregulares
· Pode haver linfadenopatia dolorosa, geralmente unilateral
· A adenopatia fistuliza para 1 orifício
DIAGNÓSTICO
· Pesquisa bacterioscópica com Gram ou Giemsa, porém, na prática, esse exame não é de fácil acesso
· A clínica irá guiar o diagnóstico, principalmente quando houver úlcera dolorosa + linfadenopatia dolorosa
· Úlcera com supuração é considerado patognomônico
TRATAMENTO
· Azitromicina 1g, VO, em dose única OU Ceftriaxone 500mg, IM, em dose única
HERPES
· É a úlcera genital mais comum, a
· Dois tipos de Herpes-Simplex Virus (HSV) levam à lesão do herpes:
· Tipo 1: que causa herpes oral, na maioria das vezes
· Tipo 2: que causa herpes genital, na maioria das vezes
· Esse vírus fica latente no tecido neural por toda a vida, podendo ser reativado a qualquer momento, principalmente em situações de baixa imunidade.
· Porém, a reativação tende a diminuir ao longo dos anos
· Antes do surgimento das lesões, pode haver um período de pródromos:
· Sensação de queimação local
· Prurido
· Aumento da sensibilidade ou mesmo formigamento
· As lesões surgem no formato de pequenas pápulas eritematosas e dolorosas, que evoluem para vesículas e, ao se romperem, formam pequenas úlceras (que podem coalescer e formar úlceras maiores)
· As úlceras são rasas, com bordas lisas e vão evoluir para a formação de crostas e cicatrização
· Úlceras múltiplas, rasas e dolorosas
· Pápula Vesícula Úlcera Crosta
· Pode haver linfadenopatia dolorosa bilateralmente que não fistuliza
· Primoinfecção: Pode haver sintomas sistêmicos, como: astenia, mialgia e até mesmo febre.
TRATAMENTO
· Segundo o MS:
· Aciclovir VO (400 mg de 8/8h ou 200 mg 5x/d) por 7-10 dias na primo-infecção ou 5 dias nas infecções recorrentes
· Segundo o CDC 2015:
· Também podem ser utilizados o fanciclovir ou valaciclovir
· O tratamento tópico não possui benefício comprovado.
· Na gestação o tratamento é feito da mesma forma
· Se lesão ativa no momento do parto, deverá ser realizada cesariana pelo risco de transmissão neonatal.
LINFOGRANULOMA VENÉREO
· É uma IST causada pela Chlamydia tracomatis (sorotipos L1, L2 e L3) e apresenta três fases clínicas:
· Pápulas Adenopatia inguinal dolorosa Sequelas
· As pápulas são indolores, muitas vezes passam despercebidas.
· A adenopatia inguinal dolorosa (bubão) ocorre em até 6 semanas após as pápulas, é unilateral e pode apresentar fistulização em múltiplos orifícios (fistulização em “bico de regador”)
· Nessa fase, pode ocorrer febre, astenia, mialgia ou outros sintomas sistêmicos
· A fase de sequelas engloba várias complicações, como formação de fístulas e obstrução linfática crônica
TRATAMENTO
· É longo e utiliza-se doxiciclina 100 mg, 12/12h por 21 dias
· Na gestação: Azitromicina 1g, 1x/semana, por 3 semanas.
· Não há consenso se a adenopatia deve ser drenada ou não
DONOVANOSE
· Causada pela Klebsiella granulomatis
· É uma doença arrastada e, por sua cronicidade, é um diagnóstico diferencial de câncer de vulva
QUADRO CLÍNICO
· Formação de Pseudo-bubão (uma nodulação subcutânea) indolor e geralmente unilateral
· Pode evoluir para a formação de uma lesão ulcerada, com bordas hipertróficas bem delimitadas, e uma base de aspecto vermelho vivo de fácil sangramento
· Pode formar lesões vegetantes extensas, mas sempre indolor
DIAGNÓSTICO
· BIÓPSIA
· Serão observados corpúsculos de Donovan
TRATAMENTO
· Doxiciclina 100mg, 12/12h, por 21 dias ou até o desaparecimento das lesões OU;
· Azitromicina 1g VO 1x/sem por 3 semanas ou até o desaparecimento das lesões
Úlcera indolor, de borda hipertrófica, delimitada, fundo granuloso e friável
Possui evolução lenta e progressiva.