Anamnese I (23-08-21)

Prévia do material em texto

HABILIDADES MÉDICAS I 
 
 
HENRIQUE TOFOLI - MEDICINA FACERES T19 
 
 
 
 
 
 
“A causa mais frequente de erro diagnóstico é uma história clínica mal colhida” - Porto 
 
Introdução------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 
Anamnese significa trazer de volta à mente todos os fatos relacionados com a doença e 
o paciente, sendo a parte mais importante da medicina pelos seguintes motivos: 
 
 É o núcleo da relação médico-paciente. 
 O progresso tecnológico só é bem utilizado quando o lado humano da medicina é 
preservado. 
 Pirâmide entre anamnese (no topo), exame laboratorial e exames complementares. 
 
Uma anamnese bem-feita culmina em decisões diagnósticas e terapêuticas corretas e se 
malfeita desencadeia consequências negativas que não podem ser compensadas com 
exames complementares, por mais tecnológicos que sejam. 
 
Relação médico-paciente----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
A boa relação médico paciente é uma atitude preventiva, pois evita mal-entendidos que 
possam evoluir para situações desagradáveis, processos ou erros médicos. 
 
 Na hipótese de morte, a família confia em você quando a relação é bem 
construída. 
 
É importante compreender que princípios bioéticos e virtudes são partes que não se 
separam do exame clínico, e são as principais partes de uma relação médico-paciente. 
 
Dentre os fatores para necessidade da aplicação de princípios bioéticos na medicina 
estão: 
 
 Rápido crescimento dos conhecimentos científicos e os avanços tecnológicos. 
 Novas modalidades de prestação de serviços médicos. 
 Judicialização da medicina. 
 
PRINCÍPIOS BIOÉTICOS 
 Beneficência: buscar sempre o bem para o paciente. 
 Não maleficência: não fazer nada de mal ao paciente. 
 Justiça: Fazer sempre o que é justo ao paciente. 
 Autonomia: Possibilitar que o paciente decida sobre os tratamentos, tendo direito 
de aceitá-lo ou não, após o esclarecimento. 
 
ANAMNESE I
HABILIDADES MÉDICAS I 
 
 
HENRIQUE TOFOLI - MEDICINA FACERES T19 
 
EQUIDADE 
A equidade é a base do atendimento médico, aproximando-se ao conceito de 
igualdade. No entanto há um fator que as distingue, pois diferente da igualdade, na 
equidade os pacientes não são todos iguais e não podem ser tratados de formas iguais. 
Mesmo numa situação de igualdade pessoa pode ainda não ter acesso as mesmas 
possibilidades que outros. 
 
Por isso a equidade deve ser vista como: TRATAR DE FORMA DESIGUAL OS DESIGUAIS, 
NA TENTATIVA DE OFERECER OPORTUNIDADES SEMELHANTES A TODA SOCIEDADE, 
independente do tipo de acesso ao sistema de saúde (público ou privado). 
 
RESPEITO À ALTERIDADE 
A alteridade é um valor bioético fundamental, pois estudantes e médicos precisam 
respeitar o outro em sua diversidade, sem excluir ou discriminar qualquer indivíduo pela sua 
diferença, e sem igualar a todos, ignorando a diversidade humana. 
 
Ações afirmativas têm chamado atenção da sociedade para preservar a alteridade: 
 
 Política Nacional de Saúde Integral de LGBT’s. 
 Política Nacional de Saúde Integral da População Negra. 
 Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade 
no Sistema Prisional. 
 
SIGILO 
O sigilo significa respeitar o segredo sobre as informações dos pacientes, devendo ser 
desenvolvido e obedecido desde o início do curso de medicina, sendo que os estudantes 
não devem conversar sobre os pacientes com nenhum familiar ou amigos, dentro ou fora 
da faculdade. 
 
 Não exposição do paciente em redes sociais, ainda que a alegria de ter conduzido 
bem um caso aflore vontades de mostrar a todos seus feitos. 
 Em casos discutidos em sessões clínicas o sigilo também deve ser preservado, 
usando apenas iniciais no lugar do nome ou evitar dados que permitam identificar 
o paciente. 
 Lembrar que em qualquer discussão clínica, todos os profissionais da saúde 
envolvidos estão submetidos ao sigilo. 
 
Tipos de médicos---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
 PADRÃO INSEGURO: Não tem segurança sobre as decisões, se deixa levar pelo 
paciente, abrindo mão de certos procedimentos quando contradito. 
 
 PADRÃO AUTORITÁRIO: Manda no paciente, não aceita ser contradito, é a 
autoridade máxima durante a consulta. “Dono da verdade”. 
 PADRÃO PATERNALISTA: Tomam decisões sem consultar os pacientes, presumindo 
o que é o melhor para eles. Impõe um limite à autonomia do indivíduo. 
 
HABILIDADES MÉDICAS I 
 
 
HENRIQUE TOFOLI - MEDICINA FACERES T19 
 
 PADRÃO AGRESSIVO: Grosseiro, não olha no rosto do paciente. Sintomas de 
cansaço. 
 
 PADRÃO FRUSTRADO: Quase sempre pessimista, podendo se tornar agressivo com 
os pacientes. Sua principal características é a frieza na relação com o paciente. 
Trabalha com má vontade. 
 
 PADRÃO PESSIMISTA: Vê maior gravidade nas doenças que a real, expressando 
desânimo e desesperança mesmo antes de conhecer o diagnóstico. 
 
 PADRÃO “ESPECIALISTA”: Se preocupa apenas com sua área de especialidade, 
não analisando o paciente como um todo, deixando passar algo simples, pois não 
deu atenção mínima ao paciente. Em alguns casos se esquece deste, focando 
apenas no motivo da queixa. 
 
 PADRÃO “ROTULADOR”: Tem sempre pronto um diagnóstico pronto. 
 
 PADRÃO OTIMISTA: Não vê dificuldades em nada, tudo lhe parece simples e sem 
gravidade, não sabendo reconhecer os casos de prognóstico ruim. 
 
 MÉDICO SEM VOCAÇÃO: Hostilizam e inibem o paciente, impedindo um 
relacionamento adequado. 
 
Modalidades de Culpa--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
Negligência (deixou de fazer algo, não tratou do modo ideal, displicente), imprudência 
(perfeito conhecimento do risco, mas assume-o) e imperícia (não tem preparo para fazer 
aquilo). 
 
Padrões de Comportamento dos Pacientes----------------------------------------------------------------------------------- 
PACIENTE ANSIOSO: Apresenta incerteza, mudando a história ou acrescentando novos 
dados. A pessoa não consegue relaxar, pois apresenta tensões ou medos exagerados. 
Mãos frias, boca seca. 
 
 Atitudes médicas: O melhor as vezes é saber escutar. O médico deve demonstrar 
segurança e tranquilidade, sem indagar fatos que possam avivar sentimentos. Este 
paciente pode induzir o profissional a tomar atitudes rápidas e inconsequentes. 
 
PACIENTE DEPRIMIDO: Apresenta baixa autoestima, desânimo, irritação, desinteresse por 
si. Dificuldade do médico em colher a história do paciente. O médico deve conquistar sua 
confiança, sendo sincero, com atitude acolhedora e atenciosa, e deixar claro que não há 
nada demais no paciente chorar, sem indagar e consolar com palavras vazias. 
 
 Atitudes médicas: Pequenos gestos como leve toque na mão, palavras de 
compreensão ou apenas silencio respeitoso se faz necessário, oferecer lenços. 
Sempre se deve avaliar o risco de depressão e possibilidade de suicido. 
HABILIDADES MÉDICAS I 
 
 
HENRIQUE TOFOLI - MEDICINA FACERES T19 
 
 
PACIENTE HOSTIL: Pode ser percebido à primeira vista com as primeiras palavras em 
respostas reticentes e insinuações disfarçadas. Agressividade disfarçando insegurança 
contra ansiedade, por exemplo, ou luta interna com poder médico. Geralmente levado à 
consulta contra sua vontade, doenças incuráveis, operações malsucedidas, etc. Médicos 
que trabalham em instituições providenciais e serviço publico estão mais suscetíveis a estes 
pacientes. Os estudantes também estão suscetíveis, em hospitais de ensino, 
principalmente por nem sempre poderem examinar estes pacientes quando os mesmos 
exigem. 
 
 Atitudes médicas: Reconhecer a hostilidade, não revidando,ser sereno e 
demonstrar autoconfiança 
 
PACIENTE SUGESTIONÁVEL: Medo de adoecer. Costuma ter excessivo medo de 
adoecer e vive procurando médicos e pesquisando em sites, realizando exames, mas ao 
mesmo tempo temendo pelo resultado dos exames. Geralmente quando se deparam 
com alguma campanha de alguma doença passa a sentir os sintomas. 
 
 Atitudes médicas: Conversar de forma cuidadosa, para não passar ideia de doença 
grave ou incurável, aproveitando a sugestionabilidade para despertar sentimentos 
positivos e favoráveis que eliminam a ansiedade. 
 
PACIENTE HIPOCONDRÍACO: tende a procurar o médico com sintomas sem importância 
para realização de exames, os quais não acredita no resultado. Geralmente é denomina 
como “paciente que não tem nada”. Muda de médico de frequência, sempre tendo 
algum diagnóstico a oferecer. 
 
 Atitudes médicas: O estudante deve estar prevenido quanto ao diagnóstico pronto 
do paciente, pois na maioria das vezes não tem o que diz ter. O médico não deve 
contradizer este paciente e ridicularizá-lo; tem de ouvir com paciência e expressar 
opiniões claras e seguras. Neste caso não se deve pedir mais exames, mas sim 
reconhecer possíveis transtornos psicológicos e dificuldades em aspectos da vida 
cotidiana. 
 
PACIENTE EUFÓRICO: Apresenta exaltação de humor, falando e movimentando o tempo 
todo. Sente-se muito forte e sadio, fazendo referências as suas qualidades. Muda de 
assunto e pensa rápido, sendo difícil compreendê-lo. Este paciente pode ter 
comportamento inadequado, e até mesmo assediar sexualmente o profissional. 
 
 Atitudes médicas: Ter paciência ao examiná-lo, e observar se seu temperamento 
hipomaníaco se relaciona com outras doenças como hiperatividade ou 
hipertireoidismo ou até mesmo patologias do humor. A euforia pode ser causa de 
transtorno bipolar. 
 
PACIENTE INIBIDO: Apresenta atitude tímida, não encarando o médico, falando baixo e 
sentando-se à beira da cadeira, não demonstrando estar à vontade naquele momento. 
HABILIDADES MÉDICAS I 
 
 
HENRIQUE TOFOLI - MEDICINA FACERES T19 
 
Pacientes pobres e os de zona rural as vezes entram em ambientes os quais não estão 
acostumados e ficam inibidos, sendo as maiores vítimas de médicos autoritários. 
 
 Atitudes médicas: Ajudar a vencer as barreiras da inibição, demonstrando interesse 
pelos seus problemas e usar palavras amistosas. 
 
PACIENTE PSICÓTICO: Vive em um mundo fora da realidade, contendo delírios, 
pensamentos desorganizados, que os colocam em posição de difícil acesso. A 
esquizofrenia é a maior causa, mas também pode ocorrer por lesões ou uso de drogas. 
 
PACIENTE SURDO: A comunicação entre o médico e o paciente surdo depende do 
interesse do primeiro e inteligência do segundo. Quase sempre alguém da família faz papel 
de intérprete, no entanto o ensino de libras nas faculdades de medicina tem sido 
preconizado. 
 
 Atitudes médicas: Falar pausadamente, olhando nos olhos do paciente, 
pronunciando cuidadosamente as palavras, evitando gritar e realizar leitura labial. 
 
PACIENTES ESPECIAIS: com inteligência reduzida devido as péssimas condições 
socioeconômicas ou retardo mental, devendo ser reconhecidas. Muitas vezes pessoas 
com baixas habilidades intelectivas ficam tímidas e se calam. 
 
 Atitudes médicas: Realizar perguntas simples e diretas, usando palavras corriqueiras, 
ordens precisas e curtas e muita paciência são os ingredientes para conseguir um 
bom relacionamento. 
 
PACIENTE EM ESTADO GRAVE: Cria problemas especiais ao médico no ponto de vista 
psicológico, não desejando ser perturbado por ninguém, e os exames representam 
incômodo, além de acompanhar grande ansiedade. Ainda com possibilidades 
terapêuticas. 
 
 Atitudes médicas: Realizar exame clínico objetivo, caso for estritamente necessário, 
adaptando-se as condições do paciente. Entrevistar com palavras simples, diretas 
e objetivas. Por outro lado, convém ressaltar que doenças graves acompanham de 
ansiedade, por isso o médico deve estar ao lado do paciente, manifestando 
sentimento pelo olhar ou segurando suas mãos quando ele se aproxima do leito. 
 
PACIENTE FORA DAS POSSIBILIDADES TERAPÊUTICAS: É o Paciente terminal, que sofre 
de doença incurável em fase avançada, como AIDS, neoplasias malignas, cardiopatias 
graves, nefropatias, etc. Este paciente passa por negação, raiva, barganha, depressão e 
aceitação, não necessariamente nesta ordem. 
 
CRIANÇAS E ADOLESCENTES: a criança é um ser único com etapas de desenvolvimento 
distintas, devendo o médico ter conhecimento básico de crescimento e desenvolvimento 
não só orgânico, mas também emocional. Essa relação implica também em se relacionar 
com a família. 
 
HABILIDADES MÉDICAS I 
 
 
HENRIQUE TOFOLI - MEDICINA FACERES T19 
 
 Atitudes médicas: Bondade, atenção, manuseio delicado e respeito de 
inseguranças. 
 
 Dicas de segurança: Pegar documento do acompanhante, conhecer antecedentes 
da criança, analisar as atitudes da criança (demonstra medo, choro ou aparência 
assustada com o acompanhante). 
 
IDOSOS: O comportamento dos idosos varia muito em função de seu temperamento, 
sendo talvez, em boa parte, um reflexo do que a vida lhe propiciou. Presença de certa 
amargura e pessimismo. 
 
 Atitudes médicas: reconhecer como o paciente se relaciona com as doenças, 
respeitando-os. Tentar enxergar que o paciente não é ruim, mas sim a doença que 
lhe deixa por vezes hostil. 
 
Fases da Morte---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
Os cinco estágios do luto descritos por ELIZABETH KUBER-ROSS: 
 PRIMEIRO ESTÁGIO: NEGAÇÃO E ISOLAMENTO. É o primeiro sentimento diante da 
notícia de doença terminal para um paciente ou de morte para um enlutado, 
independentemente de como tomou conhecimento do fato que funciona como 
um para-choque, para que o paciente ou o enlutado se acostume com tal 
situação. Funciona como um para-choque para que o sujeito possa se acostumar 
com a situação e é preciso aguardar o momento oportuno para se aproximar dele, 
observando os sinais demonstrados. A aceitação parcial é a fase logo após a 
negação, quando não se utilizam da negação por muito tempo. É um estado 
temporário do qual ele se recupera, gradativamente, à medida que vai se 
acostumando com a realidade, até começar a reagir. 
 
 SEGUNDO ESTÁGIO: RAIVA. Surge quando não é mais possível negar o fato e há o 
sentimento de revolta, de inveja e de ressentimento. O paciente ou o enlutado se 
pergunta “por que eu e não outra pessoa?”. A raiva é expressa por emoções 
projetadas no ambiente externo e pelo sentimento de inconformismo. Para a família 
e os amigos, é uma fase difícil de lidar, pois suas atitudes não têm justificativa 
plausível. A raiva só se torna patológica quando se torna crônica. 
 
 TERCEIRO ESTÁGIO: BARGANHA. O paciente começa a ter esperança de uma 
cura divina ou de um prolongamento da vida, em troca de méritos que acredita ter 
ou ações que promete empreender. 
 
 QUARTO ESTÁGIO: DEPRESSÃO. É o estágio de sentimentos de debilitação e 
tristeza acompanhados de solidão e saudade. Funciona para o paciente, bem 
como os envolvidos com ele, como uma preparação para suas perdas. Essa fase 
requer muita conversa e intervenções ativas por parte dos que estão a sua volta, 
de modo a evitar uma depressão silenciosa. Isso porque só os que conseguem 
HABILIDADES MÉDICAS I 
 
 
HENRIQUE TOFOLI - MEDICINA FACERES T19 
 
superar as angústias e as ansiedades são capazes de alcançar o próximo estágio, 
que é a aceitação. 
 
 QUINTO ESTÁGIO: ACEITAÇÃO. Após externar sentimentos e angústias, inveja pelos 
vivos e sadios, raiva pelos que não são obrigados a enfrentar a morte, lamento pela 
perda iminente de pessoas e de lugares queridos, a tendência é que o paciente 
terminal aceite sua condição e contemple seu fim próximo com mais tranquilidade 
e menos expectativa.O enlutado que já conseguiu vencer os estágios anteriores 
chega, agora, ao momento em que a saudade se torna mais sossegada, se sente 
mais em paz e começa a ter condições de se organizar na vida. 
Família-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
Atualmente a família é posta frente ao estudante como um novo “paciente”, por isso cabe 
a este munir-se de conhecimento na área da família, como psicologia, antropologia, 
sociologia, além da promoção de saúde para conseguir um bom relacionamento. 
 
Quando o médico visita um lar para consulta, mobiliza dentro de si todas as emoções que 
ele próprio tem em seu seio familiar, sendo que o médico da família age no atendimento 
centrado na pessoa, nos seguintes conceitos: 
 
EXPLORAR A DOENÇA E A EXPERIÊNCIA DA DOENÇA: anamnese, exame físico e 
complementares, compreendendo os sentimentos e ideais a respeito do sofrimento e dor 
do paciente. 
 
ENTENDER A PESSOA COMO UM TODO: Entender o paciente como membro da 
comunidade, ecossistema, cultura, e dentro de uma família, em cenário de trabalho com 
ou sem rede de apoio. 
 
ELABORAR UM PLANO CONJUNTO DE MANEJO DE PROBLEMAS: Junto ao paciente 
levantar os problemas e fazer lista de prioridades aos objetivos do tratamento e/ou manejo 
da doença. 
 
INCORPORAR A PREVENÇÃO DE DOENÇAS E A PROMOÇÅO DE SAÚDE: Atitude 
preventiva, buscando não só a cura, mas sim a melhora da saúde, redução de riscos, 
buscando a identificação precoce de doenças. 
 
INTENSIFICAR O RELACIONAMENTO ENTRE A PESSOA ATENDIDA E O MÉDICO: O 
médico deve exercer a compaixão, buscar a cura quando possível, e desenvolver 
consciência na pessoa atendida. 
 
SER REALISTA: Traz a responsabilidade ao médico pela gestão de tempo, buscando 
otimizar o atendimento de forma humana, mas respeitando o timing da consulta. Além de 
gerir a equipa e recursos financeiros da medicina da família, comunidade e 
equipamentos. 
HABILIDADES MÉDICAS I 
 
 
HENRIQUE TOFOLI - MEDICINA FACERES T19 
 
 
O médico da família tem uma característica que o diferencia dos outros médicos, no que 
diz respeito a relação com seu paciente, a chamada de longitudinalidade, que é 
construída por anos e, por isso, médico pode por meio de conversas de telefone e 
mensagens tirar algumas dúvidas e esclarecimentos, porém nem todo caso consegue ser 
feito por telefone, devendo o médico avaliar a situação. 
Trabalho do Estudante de Medicina com o Paciente-----------------------------------------------------------
A Norma reguladora NR32 estabelece as diretrizes básicas para a implementar segurança 
e à saúde dos trabalhadores dos serviços de saúde que exercem atividades de promoção 
e assistência à saúde, sendo vedado: 
 A utilização de pias de trabalho para fins diversos dos previstos. 
 O ato de fumar, o uso de adornos e o manuseio de lentes de contato nos postos de 
trabalho. 
 O consumo de alimentos e bebidas nos postos de trabalho. 
 A guarda de alimentos em locais não destinados para este fim. 
 O uso de calçados abertos. 
Discussão de Casos Clínicos a Beira do Leito--------------------------------------------------------------------------
Em alguns hospitais universitários ainda é costume discutir casos clínicos à beira do leito do 
paciente ou nas salas dos ambulatórios, contudo frente a mudanças no ensino médico, 
alguns hospitais já dispõem de salas para discussão de casos. 
Algumas situações podem ser fonte de ansiedade e sofrimento psíquico ao paciente, por 
isso o estudante deve: 
 Lembrar da formação ética e humanista. 
 Ficar atento a comentários inadequados, expressões que traduzem dúvidas 
diagnósticas malignas ou incuráveis e não os realizar. 
HABILIDADES MÉDICAS I 
 
 
HENRIQUE TOFOLI - MEDICINA FACERES T19 
 
 Prognósticos pessimistas. 
Deve-se então criar o hábito de discutir diagnóstico diferencial e hipóteses diagnósticas 
longe dos pacientes, fazendo um resumo depois ao mesmo, sem uso se jargão médico. 
Ensino-aprendizagem de relação médico-paciente----------------------------------------------------------------------
É necessário conhecer bases teóricas e os princípios que norteiam o aprendizado, mas o 
contato direto e supervisionado na realização de exames clínicos é sem dúvida o mais 
importante. 
 Treinamento prévio em laboratórios de habilidade. 
 Sessão de simulação com atores. 
 Problematização de cenas de filme. 
 Prática dos grupos Balint (análise das experiências vividas pelo estudante antes, 
depois e no decorrer do exame clínico, para entender possíveis problemas e 
dificuldades emocionais vividas pelo estudante). 
Método Clínico------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
O método clínico é o único que permite uma visão humana dos problemas dos pacientes, 
contendo flexibilidade e grande abrangência, o que geralmente limita os demais 
métodos. Correlacionar os dados clínicos aos exames complementares é o segredo do 
sucesso de bons médicos, sendo atualmente o novo “olho clínico”. 
 
 Diferencias: formulação de hipóteses diagnósticas, estabelecer boa relação 
médico-paciente e tomar decisões. 
 
ENTREVISTA: processo social de interação entre o médico, o paciente e/ou seu 
acompanhante, em ambiente adequado e silencioso, além de equipamentos 
adequados. 
 
EXAME FÍSICO: Inspeção, palpação, percussão, ausculta e uso de alguns instrumentos e 
aparelhos simples são designados conjuntamente como exame físico. Existe o aspecto 
psicológico no exame físico, pois alguns pacientes só acreditam no método quando 
realmente estão sendo inspecionados. 
 
SEGUIMENTO DO PACIENTE (follow up): é a observação sistemática do doente durante a 
evolução da enfermidade, ou seja, a monitorização do paciente (pa, saturação, fc). 
geralmente o médico observa os sinais vitais clássicos (temperatura, pulso, pressão arterial, 
frequência respiratória, nível de consciência). 
 
FICHA CLÍNICA OU PRONTUÁRIO MÉDICO: Todo atendimento deve ser registrado na ficha 
clínica ou prontuário médico para guardar informações que resguardem eticamente e 
legalmente o médico. Contém todo histórico de saúde, sinais vitais, resultados de exames 
laboratoriais. 
 
HABILIDADES MÉDICAS I 
 
 
HENRIQUE TOFOLI - MEDICINA FACERES T19 
 
 Identificação do paciente, história clínica, exame físico, diagnóstico, prescrições 
terapêuticas e seguimento do paciente. 
 PRONTUÁRIO ELETRÔNICO – VANTAGENS: Acesso rápido ao histórico, 
disponibilidade remota, uso por diversos serviços e profissionais da saúde, 
informações organizadas, inexistência de extravios. 
 PRONTUÁRIO ELETRÔNICO – DESVANTAGENS: Resistência ao uso por equipe 
médica, grande investimento, sistema pode ficar inoperante, treinamento de 
usuários. 
 
Facilitadores da Entrevista Médica------------------------------------------------------------------------------------------------ 
Local adequado, confortável, calmo – quando possível – e linguagem verbal (linguagem 
apropriada, evitar jargões e termos técnicos, ritmo e entonação da voz, volume) e não 
verbal (contato visual postura interessada, balançando a cabeça, gestos da mão). 
 
 Apoio, facilitação, reflexão, esclarecimento, confrontação, interpretação, 
respostas empáticas, silêncio. 
 
Tipos de Perguntas-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
ABERTAS: Devem ser feitas de tal maneira que o paciente se sinta livre para expressar-se, 
sem que haja nenhum tipo de restrição. Ex: “O que traz o sr. aqui?” 
 
FOCADAS (SEMI-ABERTAS): são tipos de perguntas abertas, porém sobre um assunto 
específico, ou seja, o paciente deve sentir-se à vontade para falar, porém agora sob um 
determinado tema ou sintoma apenas. Ex: “Como é sua dor no peito?” 
 
FECHADAS:servem para que o entrevistador complemente o que o paciente ainda não 
falou, com questões diretas de interesse específico. Ex: “A perna dói quando o sr. anda ou 
quando o sr. está parado?” 
 
EVITAR! 
 
 DIRIGIDAS: O entrevistador induz o paciente a uma resposta e está implícito a 
influência ou um valor mantido pelo entrevistador. Ex: “Você está sentindo-se 
melhor, não está?” ou “você tem tomado a medicação que prescrevi, não tem?” 
 COMPOSTAS: Duas ou mais perguntas feitas sem dar tempo ao paciente para que 
responda às primeiras delas. Uma série de perguntas separadas ou uma pergunta 
que exija resposta com múltiplos componentes. Ex: “Conte-me sobre você”, “qual 
a sua idade, onde você nasceu e o que você faz para viver?” 
 
Entrevista Médica com Sucesso-------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
 Encorajar o desenvolvimento da narrativa. 
HABILIDADES MÉDICAS I 
 
 
HENRIQUE TOFOLI - MEDICINA FACERES T19 
 
 Balanço equilibrado entre perguntas abertas e fechadas. 
 Acesso adequado à cronologia dos fatos (Sumarização, para adquirir novas 
informações, para precisão). 
 Balanço transitório. 
 Tipos de questões relacionadas à área do conteúdo (ISDA – Interrogatório Sobre 
Diversos Aparelhos: fechadas e HPMA: abertas). 
 Fechamento efetivo da entrevista (Questões, outras considerações, adições ou 
correções). “FICOU ALGUMA DÚVIDA?” 
 Explicar o próximo passo ou finalizar a interação. 
 
Roteiro da Anamnese do Adulto---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
ORIENTAÇÃO 1: você irá discutir com seu professor cada item apresentado neste roteiro, 
que não tem a pretensão de ser completo e único, mas apenas para servir como 
instrumento-guia. 
 
ORIENTAÇÃO 2: ao final da discussão você fará uma entrevista com seu colega sobre 
alguma doença que o mesmo tenha apresentado em algum momento da sua vida. 
 
1. DATA E HORÁRIO DO HISTÓRICO 
2. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO (ID) 
a) Nome: descrever as iniciais do nome completo. 
b) Idade: 
c) Sexo: 
d) Cor: 
e) Naturalidade: 
f) Procedência (remota ou atual): 
g) Nacionalidade: 
h) Estado civil: solteiro, casado, viúvo, etc. 
i) Religião: 
j) Grau de escolaridade: 
k) Ocupação, profissão: 
l) Filiação: 
m) Fonte das informações e telefone de contato: 
n) Fonte de encaminhamento: 
 
3. QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO (QP): 
a) Quando possível, com as próprias palavras do paciente. (EXATAMENTE COMO O 
PACIENTE FALAR). 
b) Sintomas referidos pelo paciente. Sempre as palavras do paciente. Não requer 
SIC, nem aspas. Ex: dor nas juntas há 2 semanas. 
 
4. HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL (HPMA): Uso termos médicos. Nega 
irradiação, nega dor em flancos, etc. 
Desenvolver a queixa principal. É uma narrativa clara com problemas pelos quais o 
paciente está necessitando de atendimento. Deve ser feita preferencialmente 
HABILIDADES MÉDICAS I 
 
 
HENRIQUE TOFOLI - MEDICINA FACERES T19 
 
empregando termos técnicos e deve ser organizada cronologicamente. Relatar o início 
do problema, a maneira como vem se desenvolvendo, suas manifestações, 
investigações e tratamentos já realizados. Os principais sintomas devem ser descritos 
quanto: a localização, a qualidade (tipo), a intensidade, o tempo (início), duração e 
frequência, a evolução, aos fatores que agravam ou atenuam as manifestações 
associadas ao problema. Relatar também, a negativa de certos sintomas que 
poderiam auxiliar no diagnóstico diferencial. 
 
Como começou a doença? Há quanto tempo está doente? Sintomas 
súbitos/gradativos, fatores ou situações que o desencadearam ou o acompanharam 
em seu início. Localização, intensidade, periodicidade. Relação com as funções 
orgânicas. Como evoluiu (estável, piora, melhora)? Sintomas atuais? Tratamentos 
anteriores? 
 
DECÁLOGO DA DOR (é importante esmiuçar o decálogo da dor): localização, irradiação, 
qualidade/caráter, intensidade, duração, evolução, relação com funções orgânicas, 
fatores de agravo, fatores de alívio e fatores associados. 
 
 Localização: Onde inicia a dor? Irradia para alguma outra região ou é localizada? 
 Irradiação: Para onde a dor vai, irradia, se espalha? (Usar o termo que fique melhor 
para o entendimento do paciente). 
 Qualidade/caráter: queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, 
cíclica, profunda, superficial. 
 Intensidade: é a dor mais forte que o Senhor já sentiu? Em uma escala de 0-10 
quanto seria essa dor? 
 Duração: Após o início quanto tempo dura a dor? É constante? É intermitente? 
 Evolução: A primeira vez que o Senhor sentiu a dor já foi com a mesma força que é 
atualmente? Ou começou mais leve e foi piorando (progressiva)? 
 Relação com funções orgânicas: Ex. dor retroesternal associada a vômitos. 
 Fatores de agravo: Existe algo que piora a dor? (posição, alimentação, 
movimentação, decúbito). 
 Fatores de alívio: Existe algo que alivia/melhora, a dor? Posição, horário do dia, 
movimentação, medicação (qual?). 
 Sinais e sintomas associados: demais queixas relacionadas à dor.