Talassemias: Alterações Hereditárias na Síntese de Hemoglobina

Prévia do material em texto

Júlia Figueirêdo – FADIGA, PERDA DE PESO E ANEMIAS 
TALASSEMIAS: 
As talassemias são um grupo heterogêneo 
de alterações hereditárias na síntese de 
uma ou mais cadeias de globina presentes 
na hemoglobina, levando a sua ausência 
total ou parcial. 
 
 
 
 
 
Todas as formas de hemoglobina 
apresentam estrutura semelhante, com 2 
pares de globinas idênticas, um alfa e 
outro não alfa. Normalmente, essa 
proporção é de 1:1, sendo o alvo da 
patogênese da talassemia. 
 
Formas de hemoglobina presentes num adulto 
saudável 
Na beta-talassemia ocorre uma diminuição 
da formação dessas estruturas, motivada 
por alterações no cromossomo 11 da 
globina, ao passo que, nas alfa-
talassemias, a incorreção afeta o 
cromossomo 16, impactando nos genes 
alfa 1 ou alfa 2. 
Molecularmente, ainda é possível identificar 
a alfa0-talassemia e a alfa+-talassemia. A 
primeira classificação decorre da deleção de 
ambas as cópias genéticas ou de grupos 
reguladores de sua expressão, ao passo 
que, na última, esse “apagamento” afeta 
apenas um dos genes. 
Nas beta-talassemias, os fenótipos 
+ e 0 não estão associados a 
deleções, mas sim a mutações no 
código genético, responsável pela 
diminuição ou interrupção da 
produção de β–globina. 
 
Classificações moleculares das talassemias 
Clinicamente, as talassemias podem ainda 
ser segmentadas em três grupos, 
correlacionados ao grau de gravidade de 
suas apresentações, a saber: 
 Talassemia major: é a variante de maior 
seriedade, transfusão-dependente e 
que requer acompanhamento 
especializado; 
 Talassemia intermedia: representam o 
grupo com maior diversidade de sinais 
e sintomas, com anemia significativa, 
mas melhor controlada, ao ser 
comparada com apresentações major. 
 Talassemia minor: majoritariamente 
assintomáticas, comuns na prática 
clínica. Os indivíduos afetados são 
portadores do traço talassêmico. 
Existem também portadores 
silenciosos, clínica e 
laboratorialmente normais (apenas 
passam a alteração para os 
descendentes). 
 
As talassemias são as doenças mais 
comuns associadas à genética, com 
dispersão universal pelo globo, ainda que 
haja certa discrepância na prevalência de 
cada uma de suas manifestações (ex.: 
alfa na África e Ásia, beta na região 
mediterrânea e Oriente Médio). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Júlia Figueirêdo – FADIGA, PERDA DE PESO E ANEMIAS 
 
Dinâmica de herança genética das talassemias 
FISIOPATOLOGIA: 
A síntese alterada de alguma das cadeias de 
globina irá implicar em dois desfechos 
principais, o desequilíbrio entre frações 
alfa e não-alfa e a menor produção de 
hemoglobina. 
Todo esse processo resulta em decréscimo 
da vida média eritrocitária e no 
desenvolvimento de anemia hipocrômica 
(decorrente da hemoglobina), cuja 
intensidade é proporcional à expressão 
talassêmica. 
Nas alfa-talassemias, como a concentração 
de α-globina é baixa, as cadeias livres se 
organizam em tetrâmeros, formando a 
hemoglobina H, bastante instável (cria 
corpos de inclusão). Essa característica 
promove sua rápida eliminação pelo 
retículo-endotelial. 
Nesses casos, a anemia é 
compensada pela produção 
aumentada de hemácias. 
 
Processos fisiopatológicos na alfa-talassemia 
Já nos indivíduos afetados por beta-
talassemias, ocorre o acúmulo excessivo 
de cadeias alfa que, mesmo com o 
aumento compensatório na produção de 
outras globinas, ainda se mantém 
insolúveis, precipitando-se nos 
precursores eritroides, que passam a se 
desenvolver incorretamente (eritropoese 
ineficiente). 
A formação de aglomerados de α-
globina é responsável por aumentar 
a atividade de coagulação. 
 
Mecanismo fisiopatológico da beta-talassemia 
Como há sobrecarga na destruição de 
hemácias, o baço aumenta de volume, o 
que piora ainda mais o quadro basal de 
anemia. Como “última solução” o 
organismo tenta expandir a medula óssea 
e suas funções, desencadeando 
hematopoese extramedular. 
Tal “remanejamento medular” provoca 
alterações variadas ao esqueleto 
(ex.: “cara de rato”) e ao metabolismo 
celular. 
Para manter a viabilidade dessa situação há 
elevação na absorção intestinal de ferro, 
Júlia Figueirêdo – FADIGA, PERDA DE PESO E ANEMIAS 
o que, com o passar dos anos (e do histórico 
transfusional), pode levar ao 
desenvolvimento de hemocromatose 
tecidual. 
ALFA-TALASSEMIAS: 
Esse grupo de talassemias é pouco 
diagnosticado, pois sua apresentação 
clínica normalmente é mais leve que aquela 
associada à sua contraparte beta, além de 
necessitar de exames mais específicos, 
pouco acessíveis. 
Existem somente quatro condições 
fenotípicas para os defeitos das cadeias 
alfa, podendo ser hierarquizadas conforme 
sua gravidade: 
 Hemoglobina de Bart’s com hidropsia 
fetal: corresponde à manifestação 
talassêmica de pior prognóstico, 
marcada pela produção quase 
exclusiva de Hb alterada. O quadro 
típico é de nascimentos prematuros de 
bebês bastante edemaciados e pálidos, 
que morrem pouco após o parto. 
O diagnóstico pré-natal pode ser 
feito pela análise do DNA do líquido 
amniótico (> 14ª semana de 
gestação) ou pela biópsia de 
vilosidades coriônicas (> 10ª 
semana). 
 
Natimorto com hidropsia fetal decorrente da Hb de 
Bart’s 
 Doença de HbH: caracterizada por 
anemia (microcítica e hipocrômica, com 
Hb entre 7 e 10 g/dL) e esplenomegalia, 
assumindo um padrão de talassemia 
intermedia, que pode ter intensidade 
variada. 
O diagnóstico pode ser feito pela 
incubação sanguínea com corantes 
suparavitais (precipitam a HbH) ou pela 
eletroforese de hemoglobina. 
 
Hemoglobina H com aspecto de “bola de golfe” 
em esfregaço de sangue periférico 
Normalmente não é necessário 
tratamento específico, sendo a 
suplementação de ácido fólico 
indicada, assim como nas demais 
anemias hemolíticas. 
Transfusões sanguíneas podem ser 
recomentadas quando necessário, 
assim como a esplenectomia. 
 Traço alfa-talassêmico: é um quadro 
benigno, bastante comum em 
descendentes de populações afetadas 
pela talassemia (ex.: italianos). 
Assintomática, é marcada apenas por 
hemograma microcítico e 
hipocrômico, o que dificulta do 
diagnóstico (há tão pouca HbH que não 
é captada na eletroforese); 
Estudos de DNA podem ser 
realizados para identificar, com maior 
assertividade, as alterações genéticas 
nesse grupo. 
 
 
Deve-se suspeitar de traço alfa-
talassêmico em indivíduos com 
microcitose, perfil de ferro normal e 
níveis normais de HbA2 e HbF. 
 
Júlia Figueirêdo – FADIGA, PERDA DE PESO E ANEMIAS 
 Portador silencioso (já detalhado 
anteriormente). 
 
Formas de apresentação e acometimento da alfa-
talassemia 
BETA-TALASSEMIAS: 
As características sintomatológicas, 
laboratoriais e terapêuticas das beta-
talassemias irão depender diretamente da 
classificação clínica da alteração nas 
cadeias de β-globina, a saber: 
 Beta-talassemia major: representa a 
apresentação mais grade dessa doença, 
com alterações no crescimento, 
anemia e esplenomegalia (que pode ou 
não cursar com Hiperesplenismo). 
Distúrbios ósseos são comuns, uma 
vez que há aumento da medula óssea. 
A insuficiência de glândulas e 
órgãos é um importante desfecho 
crônico, decorrente do acúmulo de 
ferro oriundo de transfusões e da 
alimentação. 
 
“Cara de rato”, alteração esquelética comum em 
pacientes com beta-talassemia 
Ao hemograma, esses pacientes 
apresentam anemia microcítica e muito 
hipocrômica, com grande 
concentração de eritroblastos. 
 
Hemácias hipocrômicas em alvo (seta inferior) e 
eritroblastos (setas superiores) na beta-
talassemia 
A conduta terapêutica é baseada 
principalmente em esquemas 
transfusionais e no controle da 
sobrecarga de ferro. 
O transplante de medula óssea é a 
única ação curativa. 
 Beta-talassemia intermedia: nesses 
casos a anemia hemolítica (Hb entre 6 e 
9 g/dL) temgravidade variável 
(resultado da heterogeneidade de 
mutações), não sendo necessárias 
transfusões crônicas. 
Distúrbios esqueléticos e alterações no 
baço são frequentes, assim como a 
eritropoese extramedular, responsável 
pelo desenvolvimento de massas 
mediastinais ou paravertebrais. 
 
Massa mediastinal sugestiva de hematopoese 
extramedular (linha pontilhada determinando 
contorno externo, círculo com identificação em perfil) 
Júlia Figueirêdo – FADIGA, PERDA DE PESO E ANEMIAS 
Quadros trombóticos podem afetar 
10% dos pacientes, e a sobrecarga 
de ferro pode ser encontrada até 
mesmo em adultos sem histórico 
transfusional. 
 Beta-talassemia minor: resulta em 
manifestações assintomáticas, com 
alterações basicamente restritas ao 
formato das hemácias (anisocitose 
acentuada, com microcitose, hipocromia 
e anemia ausente ou mínima). 
Graças a esse “padrão”, é descoberta 
por acaso, sendo inicialmente 
conduzida como uma deficiência de 
ferro. No entanto, ressalta-se que essa 
manifestação não requer tratamento. 
A confirmação diagnóstica se dá 
pela eletroforese de hemoglobina 
(principalmente após falha terapêutica 
com suplementos de fero), que indica 
aumento de HbA2 e, em alguns 
casos, de HbF. 
 
Possibilidades de acometimento genético na beta-
talassemia