tce no esporte (1)

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Introdução 
O TCE é definido por qualquer lesão causada por trauma externo, que tenha como consequência alterações anatômicas do crânio, como fratura ou laceração do couro cabeludo, e também o comprometimento funcional das meninges, encéfalo ou seus vasos, resultando em alterações cerebrais, momentâneas ou permanentes, de natureza cognitiva ou funcional . Os traumatismos na região da cabeça podem causar lesões que variam desde cortes no couro cabeludo até lesões complexas que atingem o sistema nervoso central, podendo ser do tipo de lesão fechada ou aberta. 
No traumatismo craniano fechado significa que a vítima recebeu uma pancada muito forte , mas não quebrou o crânio. No caso de traumatismo craniano aberto ou penetrante, significa que o ferimento na cabeça causou a quebra do crânio e pode ter afetado o cérebro.
· Traumatismo craniano - lesão na cabeça provocada por pancadas;
o cérebro, podendo ter consequências como perda de memória e alteração de humor. Em casos mais graves, pode causar um hematoma subdural que comprime o cérebro.
· Traumatismo cranioencefálico - ocorre quando o traumatismo craniano causa ferimentos no cérebro, podendo ter consequências como perda de memória e alteração de humor. Em casos mais graves, pode causar um hematoma subdural que comprime o cérebro e leva à morte encefálica;
· Concussão - lesão cerebral leve causada por um traumatismo craniano ou cranioencefálico, decorrente de pancada ou agitação violenta da cabeça, mas que pode ter consequências a longo prazo.
 Nestes casos, o atendimento especializado, deverão examinar a vítima, iniciando pela cabeça e pescoço. Sobre as etapas de avaliação a seguir:
I- Verificar a permeabilidade das vias aéreas e a existência de corpos estranhos.
II- Avaliar se há fratura de face, traqueia, laringe ou maxilar que possam levar à obstrução ou dificultar a entrada de ar nas vias aéreas.
III- Imobilizar a coluna com o colar cervical e a cabeça fixar com coxim.
IV- As vítimas podem ser hiperestendidas e hiperfletidas ou rodadas para estabelecer a permeabilidade das vias aéreas.
Etiologia
 O TCE é originado de causas externas , sendo as principais: 
· 50%: acidentes automobilísticos. Neste grupo, a principal faixa etária é de adolescentes e adultos jovens. Dos 15 aos 24 anos, os acidentes de trânsito são responsáveis por mais mortes que todas as outras causas juntas. 
· 30%: quedas. Neste grupo há um grande número de idosos. Entretanto, no Brasil são muito frequentes as quedas de lajes, que são ignoradas pelas estatísticas internacionais. 
· 20%: causas “violentas”: ferimentos por projétil de arma de fogo e armas branca
· Outras causas que também contribuem para o TCE são os acidentes ocorridos durante os esportes e a recreações.
Fisiopatologia
 Existem fatores que determinam as lesões causadas pelo TCE. Há mecanismos que começam a agir tão logo o TCE ocorre, bem como outros que vão se estender por dias, semanas ou meses . Há ainda fatores sistêmicos que podem agravar o quadro neurológico, levando a um pior prognóstico. Assim, pode-se dividir as lesões cerebrais em primárias e secundárias
As lesões primárias são aquelas que ocorrem como resultado imediato e direto do trauma. Exemplo: em um ferimento por arma branca que penetra o crânio, a lesão primária é aquela que vem em decorrência do trauma direto ao parênquima cerebral. Outro exemplo de lesão primária, mas em um ferimento fechado (sem contato externo com o conteúdo intracraniano), ocorre quando há mecanismo de desaceleração envolvido no trauma. Como há estruturas de densidades diferentes compondo o encéfalo, quando submetidas a movimento de aceleração e desaceleração cerebral associada à energia cinética do acidente, tais estruturas terão resposta desigual a esta desaceleração. Esta desigualdade de movimentos leva à ruptura de veias, estiramento de axônios e/ou impacto do cérebro contra a caixa craniana. Todos estes fatos podem ocorrer em conjunto ou separadamente, podendo levar diferetes tipos de lesões, com disfunções que podem ou não ser temporárias.
As lesões secundárias são aquelas que se iniciam após o momento da agressão. Podem decorrer da interação de fatores intra e extracerebrais, levando à morte de células que não foram afetadas no momento exato do acidente, mas que sofrem consequências posteriores.
Patologia e fisiologia dos traumatismos crânio encefálicos 
 
As fraturas de crânio podem ser divididas nos tipos lineares, deprimida ou cominativa. Quando o couro cabeludo esta lacerado sobre a fratura, ela é considerada uma fratura composta ou aberta. As fraturas de crânio são marcadores importantes de uma lesão potencialmente grave, mais raramente causam problemas; o prognóstico depende mais da natureza e da gravidade da lesão do cérebro, do que da gravidade da lesão do crânio.
80% das fraturas são lineares. Elas ocorrem mais comumente na região têmpora parietal, onde o crânio é mais fino. Uma fratura linear quase sempre vem com a suspeita de lesão cerebral grave, mas o TC em muitos pacientes se mostra normal. Fraturas de crânio lineares, não deslocadas, geralmente não requerem intervenção cirúrgica e podem ser tratadas de modo conservador. Nas fraturas deprimidas do crânio, um ou mais fragmentos ósseos são deslocados internamente, comprimindo o cérebro. Nas fraturas cominativas, há múltiplos fragmentos ósseos quebrados, que podem estar deslocados. Em 85% dos casos, as fraturas deprimidas são abertas (ou compostas) e podem tornar-se infectadas ou permitir extravasamento de LCR. Mesmo quando fechadas, muitas fraturas deprimidas ou cominativas tornam necessária á exploração para desbridamento, elevação dos fragmentos ósseos e reparo de lacerações. 
O cérebro está lesado em muitos casos. Em alguns pacientes, as fraturas deprimidas de crânio estão associadas à ruptura, compressão ou trombose dos seios venosos durais. As fraturas da base do crânio podem ser lineares, deprimidas ou cominativas. Elas podem passar despercebidas ao Raio X de crânio, e são melhor identificadas pelo TC. Pode haver lesões de nervos cranianos aou ruptura dural, adjacente ao local da fratura, que pode ocasionar meningite tardia, caso haja penetração de bactéria no espaço subaracnóideo. Os sinais que levam a suspeitar de uma fratura na parte petrosa do osso temporal incluem hemotímpano ou perfuração no tímpano, perda auditiva, otorréia liquórica, paralisia facial periférica ou equimose do couro cabeludo sobre o processo mastoide. Anosmia, equimoses periorbitais bilaterais e rinorréia liquórica sugerem possível fratura dos ossos esfenoides, frontal ou etmoide. 
 
 
 
Figura 1: Ressonância Magnética mostrando lesões (setas), após traumatismo.
Classificação do TCE 
Para classificar a gravidade do TCE utiliza-se a Escala de Coma de Glasgow – ECG (TEASDALE; JENNETT, 1974). É uma escala mundial , que constitui um método fácil de avaliação não só da gravidade do TCE, mas também da deterioração do quadro neurológico à medida que se deve repetir a aplicação da escala ao longo do atendimento clínico . Permite construir um parâmetro mensurável sobre a evolução do quadro clínico do paciente. Além disso, uniformiza o atendimento, dando aos profissionais uma maneira simples e rápida de comunicação ao citar a “nota” dada ao paciente após cada avaliação. 
Seguindo esta escala, o TCE pode ser classificado como leve (13 a 15 pontos), moderado (9 a12 pontos) ou grave (3 a 8 pontos). Pela gradação obtida com a aplicação da Escala de Glasgow, pode-se ter uma indicação dos cuidados assistenciais requeridos pela pessoa com TCE. Assim, sabe-se, por exemplo, que todo o paciente com ECG < 8 deve ser intubado para proteção de vias aéreas e manutenção da ventilação. 
Principais sequelas do TCE 
As evoluções finais que podem ser esperadas após traumatismos crânio encefálicas são com frequência questões que geram uma grande preocupação, especialmente com lesões graves. Profundidade do coma, achados de TC e idade são as variáveis clínicas e demográficas que mais predizem a evolução tardia.Outros fatores com importância prognóstica são respostas pupilares, hipotensão ou hipoxemia na ocasião da admissão, PIC persistentemente elevada e níveis teciduais cerebrais de oxigênio reduzidos (abaixo de 10 mm Hg). No Traumatic Coma Data Bank, um estudo de observação de 746 pacientes, 33% morreram, 14% passaram a um estado vegetativo, 28% permaneceram dependentes e com incapacidade grave, 19% recuperaram a independência com incapacidade moderada e só 7% tiveram recuperação completa ou praticamente completa. A gravidade do coma é quantificada com base no escore da Escala de Glasgow. Pacientes com escore 3 ou 4 (coma profundo) tem 85% de chance de morrer ou permanecer em estado vegetativo, enquanto essas evoluções finais ocorrem em apenas 5% a 10% dos pacientes com escore 12 ou mais. Quase todos os pacientes com lesões cerebrais graves apresentam alterações mentais após a recuperação da consciência de um coma prolongado; são muito comuns desorientação e agitação. Com o tempo, há geralmente consideráveis melhoras nos sinais e sintomas de lesão cerebral, mas sequelas permanentes são comuns. Além de déficits cognitivos e motores podem estar presentes cefaleias, tonturas ou vertigens no período pós-traumático imediato. Esses sintomas desaparecem geralmente em algumas semanas, mas persistem e se prolongam por meses. 
 os problemas cognitivos incapacitantes incluem: 
distúrbios de memória, atenção e concentração; lentificação da velocidade psicomotora e do processamento mental; e alterações da personalidade. Pode haver perda de memória dos fatos do período imediato após a recuperação de consciência e uma amnésia semelhante em relação aos eventos imediatamente precedentes à lesão. Esses períodos de amnésia podem compreender dias, semanas ou anos. Depressão é recorrente em até 40% dos sobreviventes de TCE durante o primeiro ano de recuperação.
 As incapacidades provenientes do TCE podem ser divididas em três categorias: físicas, cognitivas e emocionais/comportamentais. 
•As físicas são diversificadas, podendo ser relacionadas ao movimento, a visão, ao tato, entre outras. 
•As cognitivas incluem principalmente problemas de atenção, memória, e funções executivas. 
•As incapacidades comportamentais e emocionais são, em geral, a perda de autoconfiança, motivação diminuída, depressão, ansiedade, dificuldade de autocontrole. 
Os prejuízos físicos são os mais aparentes. Mas a longo prazo, os problemas com cognição, personalidade e comportamento fazem muita diferença na qualidade de vida.
Efeitos posteriores à lesão cerebral estendem-se para a fase subaguda e crônica do trauma desencadeando complicações para vários sistemas do corpo. são complicações musculoesqueléticas, distúrbios cardiovasculares, disfunções endocrinológicas, alterações no trato intestinal e urinário, respiratório e comprometimentos no sistema sensório-motor. 
A estabilidade clínica do paciente é fundamental para o alcance do melhor prognóstico. Considerando que o déficit cognitivo e o de comportamento podem dificultar as informações sobre o seu estado de saúde, devem-se observar regularmente oscilações no nível de consciência, aspecto da secreção pulmonar, condições urinárias  intestinais, sinais vitais,    úlcera de pressão, edemas dos membros, ou seja realizar um exame clínico detalhado para investigar focos infecciosos, um distúrbio hidroeletrolítico ou metabólico, um efeito colateral de uma medicação ou outra condição que exija um tratamento clínico específico.
O processo de Reabilitação
A Reabilitação é compreendida como um processo que objetiva a capacitação e o alcance do máximo potencial de habilidades físicas, sensoriais, intelectuais, psicológicas e social. Este processo é instrumento para buscar capacidade , independência e autodeterminação;
Tradicionalmente, a reabilitação era direcionada em tratar a doença, tendo como foco a extinção das sequelas e problemas causados por elas. Hoje, os modelos de reabilitação refletem uma mudança de paradigma e definem saúde em termos mais amplos reconhecendo as pessoas como um todo, indicando também que os fatores sociais, psicológicos e ambientais contribuam para a saúde e AVDs .
O processo de reabilitação de pessoas que tiveram um TCE se divide em três fases distintas:
• reabilitação aguda no hospital no qual foi atendido logo após o trauma, com o objetivo de garantir a sobrevida e evitar maiores complicações; 
• reabilitação subaguda, ainda durante a internação, com o objetivo de reduzir os prejuízos do TCE, aumentar a independência física, cognitiva e psicossocial, compensar a deficiência e minimizar o sofrimento;
 • reabilitação ambulatorial, na fase crônica, que além de dar continuidade aos objetivos estabelecidos na fase subaguda no contexto fora do hospital, tem como foco reintegrar a pessoa na comunidade e manter a qualidade de vida
A reabilitação da pessoa com TCE deve suprir as diferentes necessidades de cada indivíduo, considerando as diversas fases da evolução desta condição de saúde e as particularidades de cada caso, podendo assumir algumas prioridades ou focos ao longo da continuidade da assistência prestada ao indivíduo. 
Incidência do TCE no esporte
Traumatismo craniano e concussão são problemas sérios, que geram sequelas e até morte e que são muito presentes em diversas modalidades esportivas.
Lesões esportivas raramente ocasionam em mortandade, mas a principal causa é a lesão cerebral traumática. Atividades recreativas e esportes contribuem com cerca de 21 por cento de todas lesões cerebrais.
Médicos do esporte observam um aumento no número de traumas na cabeça em jogos de futebol. Nos últimos anos, os atletas se tornaram mais rápidos e fortes e passaram a colidir mais entre si.
O jogador corre 12 km durante uma partida. Na década de 80, corria 9 km. Também se tornaram mais comuns as jogadas e cabeçadas aéreas.
Não há dados brasileiros sobre a incidência desses traumas. Mas estudos internacionais apontam que 10% de todos os jogadores de esporte de contato sofram ao menos uma lesão na cabeça por ano. Em dez anos de profissão, o jogador de futebol tem 50% de chances de sofrer um trauma.
Esportes de alto impacto, como o boxe, as artes marciais e o rugby, também podem lesionar o cérebro. Podem ser afetadas a visão, a compreensão, a audição, a coordenação e a memória. 
Esportes de luta: o risco das lesões na cabeça
Uma discussão que sempre vem à tona quando se fala nesse tipo de esporte é o risco dos golpes sofridos. A principal preocupação é o golpe na cabeça. Quando um lutador recebe um golpe na cabeça, o cérebro sofre uma desaceleração brusca, podendo ser comprimido dentro do crânio. Além de poder ocorrer o aumento da pressão intracraniana devido a um hematoma cerebral. 
Como evitar?
Em esportes como ciclismo, futebol americano e hóquei, entre outros, o ideal é utilizar capacetes que estejam ajustados corretamente. Já em esportes de contato médio, como futebol, em que os jogadores não utilizam proteção para a cabeça, é necessária muita atenção nos momentos de choque físico. É comum que jogadores de futebol levem joelhadas e cotoveladas acidentais na cabeça. Além disso, na hora de cabecear podem colidir com o adversário.
É muito importante que atletas utilizem equipamentos de proteção adequados para evitar traumas durante as práticas esportivas . 
Em modalidades em que há grande risco de queda, como skate, patinação e ciclismo, use capacetes de boa qualidade e bem ajustados à cabeça;
Em modalidades de contato que permitam o uso de capacetes, como futebol americano, hóquei e flag football, também atente para qualidade e ajuste;
Em modalidades de contato onde não há o uso de capacete, como basquete e futebol, atenção aos choques com outros atletas;
Deve-se Evitar cabecear a bola o máximo possível. O choque não é forte o suficiente para causar problemas imediatos, mas a frequência pode ocasionar em sequelas.
Sintomas
Um dos sintomas mais comuns de um trauma cranioencefálico é a perda de consciência, que pode durar segundos ou até horas. Pode-se apresentarconfusão e perda de memória, que pode levar a eventos como: amnésia, dor de cabeça, náuseas e vômito.
- Quadros leves normalmente se apresentam sem perda de consciência ou perda de consciência rápida. Os sintomas mais comuns são dores de cabeça, vômitos, tontura. Já os quadros moderados e graves normalmente estão associados a perda de consciência mais prolongada, que pode durar até horas, dores de cabeça fortes e progressivas, convulsão e dilatação das pupilas.
O paciente, mesmo após semanas depois do trauma, pode apresentar algumas ocorrências como dor de cabeça, dificuldade de memorização e concentração, fadiga, dificuldades para dormir, alterações de humor, fotofobia e fonofobia.
Dor de cabeça; Tontura; Desmaio; Vômitos; Sangramento nasal; Náusea; Perda de memória; Alteração no nível de consciência; Falas desconexas; Perda da orientação temporal; Perda de equilíbrio; Sonolência.
Diagnóstico
A tomografia de crânio é o principal exame nas ocorrências de traumatismo cranioencefálico, mas que não é necessário ser realizado em todos os casos, apenas quando há suspeita de sangramento ou fratura. A avaliação clínica é a principal forma de diagnosticar o grau do traumatismo, segundo o especialista.
Tratamento
Pacientes que apresentam lesões leves que não afetam os sinais vitais nem levam a perda de consciência geralmente recebem alta hospitalar e permanecem em observação por 24 horas. Caso os familiares ou amigos notem alguma mudança comportamental, devem retornar o paciente para análise médica.
Já para os que apresentam lesões moderadas a graves, é necessária internação hospitalar para que o paciente tenha otimização da ventilação, oxigenação e perfusão cerebral para avaliar a circulação de sangue na área do cérebro. Nestes casos, o paciente pode apresentar convulsões, hematomas cerebrais e aumento da pressão intracraniana.
- Casos mais leves normalmente não precisam de tratamentos, apenas um acompanhamento médico próximo. É possível o uso de algumas medicações para evitar lesões secundárias. Em casos mais graves, quando existe algum sangramento intracraniano, o tratamento é cirúrgico e de urgência, com alto risco de vida associado.
Sequelas
Casos moderados a graves podem deixar sequelas como:
· Problemas cognitivos como irritabilidade, lentidão, mudanças de comportamento, perda de memória e déficit de atenção;
· Distúrbios de movimento como paralisia e perda de equilíbrio;
· Convulsões.
Volta ao esporte
Os atletas que já sofreram concussões ou traumatismo craniano devem ter precaução no retorno às atividades esportivas. Voltar às competições antes da recuperação total pode ser prejudicial para a integridade do atleta e comprometer seu desempenho. Então, recomenda-se um retorno gradual às atividades, com acompanhamento médico, até que o atleta não apresente nenhum sintoma.
 As sequelas são variáveis já que dependem da gravidade do trauma bem como da área do cérebro acometida.
- Quando os traumas são leves, geralmente são sem sequela. Apenas em casos em que o atleta pratica esportes de contato, como boxe, em alguns casos pode ocorrer a perda cognitiva a longo prazo. 
REFERÊNCIAS:
https://ge/
BAPTISTA, juliana, revista EU atleta, 2020.
https://fortissima.com.br/2014/09/12/esportes-de-luta-o-risco-das-lesoes-na-cabeca-14656108/
https://m.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/2010/06/757007-cabecadas-em-jogos-de-futebol-sao-cada-vez-mais-graves.shtml
https://www.ortopediadoesporte.com.br/esportes-de-luta-lesoes-na-cabeca/
https://araujoefazzito.com.br/noticia/lesao-da-cabeca-relacionadas-ao-esporte/
https://araujoefazzito.com.br/noticia/lesao-da-cabeca-relacionadas-ao-esporte/
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_reabilitacao_pessoa_traumatisco_cranioencefalico.pdf