História Clinica em GO e Pré-natal

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2021 
Disponible en PT y ES / Disponível em PT e ES 
MERLYKEN GLENDA FERREIRA BRITO @BRITO_MELL 
Merlyken Glenda Ferreira Brito . @brito_mell GINECOLOGIA Y OBSTETRÍCIA 
 
 
 
 
La HC es un documento médico legal, el cual surge en el 
contacto entre el equipo de salud y los pacientes. 
 FUNCIONES 
- Médico legal 
- Gestión y administración 
- Docencia e investigación 
- Epidemiológica 
 
 TIPOS DE HISTORIA CLINICA 
- De emergencia: precisa de acompañante 
- De consultorio: más amplia, en la mayoría de las 
veces es hecha por el médico de la familia. Es 
explorado la vivienda por completo, los 
antecedentes familiares y personales. 
- De hospitalización: compuesta por la historia inicial 
(de cuando llega el paciente); la segunda parte es 
hecha cuando el paciente ya se encuentra 
internado, es más amplia. 
 
 HISTORIAS CLINICAS ESPECIALES 
Dirigidas de acuerdo la especialidad. 
- Medicina interna, Ginecoobstetricia, Pediatría, 
Cirugía, Traumatología, entre otras. 
 
 HISTORIA CLINICA DE GINECOLOGÍA 
- Fica de identificación: 
- Nombre: siempre el nombre completo, sin 
abreviaciones. 
- Domicilio: 
- Estado civil: 
- Ocupación: 
- Escolaridad: 
- Edad: 
- Grupo sanguíneo y Rh: 
- Religión: 
 
 Motivo de consulta (MC): 
- Cual motivo llevo la paciente en la consulta. Debe 
ser descrito con las palabras usadas por la 
paciente. 
 
 Antecedentes de la enfermedad actual (AEA) 
- Se la misma enfermedad ya había aparecido alguna 
otra vez, se sí, debe saber como fue, cuando y por 
cuanto tiempo. 
 
 Antecedentes patológicos personales (APP) 
- Enfermedades padecidas de la infancia: rubeola, 
varicela, etc, 
- DM, HTA, TbP, Cáncer, Alergias, entre otras. 
 
 Antecedentes patológicos familiares (APF) 
- Enfermedades crónicas y metabólicas, HTA, 
tumores malignos, ginecopatías y mastopatías 
benignas, gemelaridad, malformaciones, entre 
otros. (Abuelos, Padres, Hermanos) 
 
 Antecedentes personales no patológicos, 
quirúrgicos y traumáticos 
- Hábitos e modo de vida: Vivienda e higiene, Tipo de 
alimentación, Hábitos nocivos 
- Esquema de vacunación 
- Infecciones y parasitosis, por hacinamiento y/o 
falta de aseo. 
- Estado nutricional en que se encuentra. 
Merlyken Glenda Ferreira Brito . @brito_mell GINECOLOGIA Y OBSTETRÍCIA 
 
- Factores de riesgo para desarrollar cáncer, 
disminución de la fertilidad. 
- Antecedentes quirúrgicos: 
Qx en útero: cesaría, miomectomía, plastia, 
cerclajes cervicales, etc. 
Qx en anexos: ooforectomías, recesiones de 
ovario, salpingectomia, salpingoclasias, etc. 
Colporrafias. 
Qx en órganos abdominales 
- Antecedentes traumáticos: tipo de traumatismo, 
magnitud fecha, tratamiento recibido, 
- Uso de fármacos. 
 
 Antecedentes ginecológicos 
- Menarquia: fecha de aparición y características de 
la misma. 
- Características de la menstruación: 
- Dismenorrea: 
- Tensión premenstrual: 
- Fecha ultima de menstruación: 
- Sangrado en la niñes: 
→ Vulvovaginitis 
→ Presencia de cuerpos extraños en vagina 
→ Traumatismos genitales 
→ Tumores genitales 
→ Cambios endocrinos (pubertad precoz, ingesta 
de estrógenos, quistes ováricos) 
- Inicio de las relaciones sexuales: 
- Número de parejas sexuales 
- Leucorrea: flujo vaginal: cantidad, color, olor, irrita 
o no los genitales externos (presencia de prurito, 
ardor y disuria). 
- Climaterio y menopausia: 
→ Terapia de reemplazo hormonal 
→ Premenopauisa, menopausia o 
postmenopausia. 
- Anticoncepción: 
→ Tipo 
→ Desde cuando 
→ Durante cuanto tiempo 
→ Cuando se suspendieron 
→ Deseo de procreación 
- Examen ginecológico previo 
- Tratamiento hormonal 
- Fecha de ultima menstruación 
- Embrazos: 
→ Control perinatal 
→ Edad 
→ Evolución 
→ Cantidad de gesta 
→ A término (cuantas semanas) 
→ Pretérmino o Postérmino 
→ Cesárea (causas, tipo y evolución de la misma) 
o Parto vaginal 
→ Embarazos extrauterinos 
→ Aborto (enumerar embarazo en que se 
presentó, causa, edad del mismo, forma de 
resolución, complicaciones) 
→ Natural o inducido 
→ ¿Sometida a terapia para concebir? 
→ Tiempo entre embarazos 
→ Caracteres del puerperio y la lactancia: 
Lactancia: duración y complicaciones. 
Puerperio: complicaciones (hemorragia, fiebre) 
→ Condiciones y peso del producto al nacer: Vivo 
o muerto, malformaciones, dificultades 
durante el parto, lloró y respiró al nacer. 
- PAP 
- Mamografía 
- Autoexploración de mamas 
- Examen ginecológico previo 
 
 Gestación actual 
- Edad gestacional probable: FUM, altura uterina o 
ecografía obstétrica. 
- Movimientos fetales: Presentes o ausentes. 
- Sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal. 
- Cefaleas persistentes. 
- Edemas progresivos en cara o extremidades. 
- Epigastralgia. 
- Cuanto peso ha ganado (cada mes). 
 
 Padecimiento actual 
- Cuadro de inicio 
- Evolución 
- Estado actual 
 
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 Dolor 
 
 
 Leucorrea 
- Aumento fisiológico: Claro, no fétido, no pruriginoso. 
- Aumento patológico: Coloreado, fétido, pruriginoso 
 
 
OTROS 
HTA inducida por embarazo: 20 sem. (gestación) hasta 
12 sem (puerpério). 
HTA >140 – 90 mmHG por más de 6h seguidas. 
Antes de la 20 sem. de gestación es una HTA crónica 
y no inducida por el embarazo. 
 
Diabetes Gestacional: a partir 20 sem. 
 
Peso: 
IMC normal: puede ganar de 9-16 kg a más 
IMC obesa: puede ganar 6-7 kg a más 
 
VACINAS 
- Tétano: 
Actualizado (10 años): 1 refuerzo a partir de la 20 sem. 
No actualizado: a partir de la 20 sem. 1 dosis + 1 dosis 
(después de 1 més). 
- Influenza: a partir de las 20 sem 
- Covid-19: a partir de las 20 sem. 
- Hepatitis A y B, Rubeola: antes o después de la 
gestación. 
 
Cual tipo de parto hacer: 
- Se tiene 1 cesaria: 
>2 años – parto vaginal 
<2 años – cesárea 
- Se tiene >2 cesáreas: el próximo será cesaría, 
debido el esfuerzo que puede romper por cuenta 
de las cesáreas anteriores. 
 
- AU (altura uterina): es medida con una fita métrica 
que va desde la sínfisis púbica hasta el fondo 
uterino. 
 
- DU (dinámica uterina): debe ser controlada de 10 
en 10 min. Con mínimo de 2 contracciones con 
duración de 20 segundos (cada) o 5 contracciones 
de 50 segundos (cada). 
3/30/10 = 3 contracciones/ 30 segundos 
duración / por 10 minutos 
 
- Dilatación uterina: 
- < 2cm: no está en trabajo de parto 
- 2 – 3cm: inicio de trabajo de parto 
- > 4cm: trabajo de parto activo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Merlyken Glenda Ferreira Brito . @brito_mell GINECOLOGIA Y OBSTETRÍCIA 
 
 
 
 
Merlyken Glenda Ferreira Brito. @brito_mell GINECOLOGIA E OBSTETRICA 
 
 
 
 
 
O HC é um documento médico legal, que surge no 
contato da equipe de saúde com os pacientes. 
 FUNÇÕES 
- Médico legal 
- Gestão e administração 
- Ensino e pesquisa 
- Epidemiológico 
 
 TIPOS DE HISTÓRIA CLÍNICA 
- De emergência: requer companheiro 
- Escritório: mais abrangente, na maioria das vezes 
é feito pelo médico de família. A casa, a família e a 
história pessoal são totalmente exploradas. 
- Hospitalização: composto pela história inicial (de 
quando o paciente chega); a segunda parte é feita 
quando o paciente já está internado, é mais 
extensa. 
 
 HISTÓRIAS CLÍNICAS ESPECIAIS 
Dirigido de acordo com a especialidade. 
- Medicina Interna, Ginecologia, Pediatria, Cirurgia, 
Traumatologia, entre outros. 
 
 HISTÓRIA CLÍNICA DA GINECOLOGIA 
- Formulário de identificação: 
- Nome: sempre o nome completo, sem abreviaturas. 
- Endereço: 
- Estado civil: 
- Ocupação: 
- Bolsa de estudo: 
- Era: 
- Grupo sanguíneo e Rh: 
- Religião: 
 
 Motivo da consulta (MC): 
- Que motivo o paciente trouxe para a consulta? 
Deve ser descrito com as palavrasusadas pelo 
paciente. 
 
 História da doença atual (AEA) 
- Se a mesma doença já apareceu em outro 
momento, em caso afirmativo, você deve saber 
como foi, quando e por quanto tempo. 
 
 História patológica pessoal (PAP) 
- Doenças sofridas desde a infância: rubéola, 
catapora, etc, 
- DM, HT, TbP, Câncer, Alergias, entre outros. 
 
 História patológica familiar (FPA) 
- Doenças crônicas e metabólicas, hipertensão, 
tumores malignos, ginecopatias e mastopatias 
benignas, gemelaridade, malformações, entre 
outras. (Avós, pais, irmãos) 
 
 História pessoal não patológica, cirúrgica e 
traumática 
- Hábitos e modo de vida:Moradia e higiene, tipo de 
dieta, hábitos prejudiciais 
- Calendário de vacinação 
- Infecções e parasitoses, devido à superlotação e / 
ou falta de limpeza. 
- Estado nutricional em que se encontra. 
Merlyken Glenda Ferreira Brito. @brito_mell GINECOLOGIA E OBSTETRICA 
 
- Fatores de risco para o desenvolvimento de 
câncer, diminuição da fertilidade. 
- História cirúrgica: 
Qx no útero: cesariana, miomectomia, plastia, 
cerclagens cervicais, etc. 
Qx em anexos: ooforectomias, recessões 
ovarianas, salpingectomia, salpingoclasias, etc. 
Colporrafia. 
Qx em órgãos abdominais 
- História traumática: tipo de trauma, data de 
magnitude, tratamento recebido, 
- Uso de drogas. 
 
 História ginecológica 
- Menarca: data de aparecimento e características 
do mesmo. 
- Características da menstruação: 
- Dismenorreia: 
- Tensão pré-menstrual: 
- Data da última menstruação: 
- Sangramento em crianças: 
→ Vulvovaginite 
→ Presença de corpos estranhos na vagina 
→ Trauma genital 
→ Tumores genitais 
→ Alterações endócrinas (puberdade precoce, 
ingestão de estrogênio, cistos ovarianos) 
- Início da relação sexual: 
- Número de parceiros sexuais 
- Leucorréia: corrimento vaginal: quantidade, cor, 
odor, irrita ou não a genitália externa (presença de 
coceira, queimação e disúria). 
- Climatério e menopausa: 
→ Terapia de reposição hormonal 
→ Pré-menopausa, menopausa ou pós-
menopausa. 
- Contracepção: 
→ Cara 
→ Desde quando 
→ Durante quanto tempo 
→ Quando eles foram suspensos 
→ Desejo de procriação 
- Exame ginecológico prévio 
- Tratamento hormonal 
- Data da última menstruação 
- Gravidez: 
→ Controle perinatal 
→ Era 
→ Evolução 
→ Montante da missão 
→ No prazo (quantas semanas) 
→ Pré-termo ou pós-termo 
→ Parto cesáreo (causas, tipo e evolução) ou 
parto vaginal 
→ Gravidez ectópica 
→ Aborto (relacionar gravidez em que ocorreu, 
causa, idade da mesma, forma de resolução, 
complicações) 
→ Natural ou induzido 
→ Fazendo terapia para engravidar? 
→ Tempo entre as gravidezes 
→ Personagens do puerpério e lactação: 
Lactação: duração e complicações. 
Puerpério: complicações (sangramento, febre) 
→ Condições e peso do produto ao nascer: Morto 
ou vivo, malformações, dificuldades durante o 
parto, chorou e respirou ao nascer. 
- PAP 
- Mamografia 
- Auto-exame de mama 
- Exame ginecológico prévio 
 
 Gravidez atual 
- Idade gestacional provável: DUM, altura uterina ou 
ultrassom obstétrico. 
- Movimentos fetais: Presente ou ausente. 
- Sintomas infecciosos urinários ou cervicovaginais. 
- Dores de cabeça persistentes 
- Edema progressivo na face ou extremidades. 
- Epigastralgia. 
- Quanto peso você ganhou (a cada mês). 
 
 Condição atual 
- Caixa inicial 
- Evolução 
- Estado atual 
 
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 Dor 
 
 
 Leucorréia 
- Aumento fisiológico: Claro, não fétido, nem coceira. 
- Aumento patológico: Colorida, fétida, coceira 
 
 
OUTROS 
HT induzida pela gravidez: 20 semanas (gravidez) até 12 
semanas (puerpério). 
HBP> 140 - 90 mmHG por mais de 6 horas 
consecutivas. 
Antes das 20 semanas a gestação é uma hipertensão 
crônica e não induzida pela gravidez. 
 
Diabetes gestacional: a partir de 20 semanas. 
 
Peso: 
IMC normal: pode ganhar 9-16 kg a mais 
IMC obeso: pode ganhar 6-7 kg ou mais 
 
Vacas 
- Tétano: 
Atualizado (10 anos): 1 reforço de 20 semanas. 
Não atualizado: a partir de 20 semanas. 1 dose + 1 dose 
(após 1 mês). 
- Influenza: a partir de 20 semanas 
- Covid-19: a partir de 20 semanas. 
- Hepatite A e B, Rubéola: antes ou depois da 
gravidez. 
 
Que tipo de entrega fazer: 
- Há 1 cesariana: 
> 2 anos - parto vaginal 
<2 anos - Cesariana 
- Você tem> 2 cesáreas: a próxima será uma 
cesária, devido ao esforço que pode ser causado 
por cesáreas anteriores. 
 
- UA (altura uterina): É medido com um fitômetro que 
vai desde a sínfise púbica até o fundo do útero. 
 
- DU (dinâmica uterina):deve ser controlado de 10 a 
10 min. Com um mínimo de 2 contrações com 
duração de 20 segundos (cada) ou 5 contrações 
de 50 segundos (cada). 
30/03/10 = 3 contrações / duração de 30 
segundos / por 10 minutos 
 
- Dilatação uterina: 
- <2cm: não está em trabalho de parto 
- 2 - 3cm: início do trabalho de parto 
- > 4cm: trabalho ativo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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