Macula_Densa[1]

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MÁCULA DENSA E BALANÇO TÚBULO GLOMERULAR
INTRODUÇÃO 
 O rim, em paralelo a outras estruturas, atua de forma primordial na homeostase do organismo, sendo o principal órgão do sistema excretor e osmoregulador dos vertebrados. Para seu correto funcionamento exige diversos mecanismos de auto-regulação, os quais, devido ao fluxo sanguíneo renal ser muito superior à demanda metabólica tecidual, atuam no sentido de preservar a taxa de filtração glomerular e o fluxo sanguíneo renal em valores constantes - para que se possa realizar com precisão a excreção renal de água e solutos.
 Uma importante ferramenta para esta auto-regulação é o aparelho justaglomerular, formado pela mácula densa, células justaglomerulares e mesângio extraglomerular. A mácula densa, por possuir célular sensíveis às concentrações de NaCl no fluido tubular - devido a seus canais, que serão vistos adiante – irá responder a mudanças nesta, originando uma resposta primeiramente intracelular e que, posteriormente, será levada às JG pelo mesângio - importância fundamental das “junções” GAP” , também vistas adiante. Tal estímulo, então, terá como resposta final o controle da secreção de renina pelas JG e da tonicidade das AA. 
Exemplo: Se houver uma queda no RFG, o fluido tubular chegará à mácula densa com uma menor concentração de NaCl, sensibilizando-a. Esta, então, por meio de seus canais e mecanismos, promoverá em resposta uma diminuição da resistência das artérias aferentes e o estímulo às JG a liberar renina, com a conseqüente formação de angiotensina II, a qual atuará como um potente vasoconstritor das arteríolas eferentes. Como resultado, haverá um aumento da pressão hidrostática glomerular e a regulação do RFG. 
 E a este mecanismo de balanceamento da filtração glomerular que denominamos Balanço Túbulo-glomerular ( ou Feedback Túbulo-glomerular).
NKCC2
 Cotransporte de Na+, K+ e Cl- na membrana apical da MD, atuando até concentrações luminais de NaCl de 60mM. Mecanismo primário na reabsorção de Na+ (80% do influxo de Na+), o que garante sua importância no BTG. É o sensor responsável pelo disparo do balanço túbulo glomerular.
Apresenta 3 isoformas: NKCCB, NKCCA e NKCCF. As isoformas A e B estão presentes na mácula densa.
 A co-expressão da isoforma de baixa afinidade e alta capacidade NKCC2A e da isoforma de alta afinidade e baixa capacidade NKCC2B na MD permite a sensibilidade eficiente a grandes variações na concentração de sal no túbulo distal.
ROMK 
	Responsável pelo mecanismo de reciclagem de K+ para a manutenção da eficiência no transporte de NaCl. Está localizado na membrana luminal, sempre próximo ao NKCC2.
	Gera um gradiente eletroquímico lúmen positivo que regula a saída de Cl- pela membrana basolateral, por canais de Cl- inespecíficos. A importância do ROMK para o BTG é a de manter o transporte Na+-K+-2Cl- ativo, permitindo a sensibilidade do feedback negativo.
Na+-K+-ATPase e H+-K+-ATPase (forma colônica)
	Criam gradiente Na+ favorável a entrada do íon na célula, do qual o NKCC2 é dependente.
	Na+-K+-ATPase está presente na membrana basolateral e o H+-K+-ATPase está presente na membrana luminal. H-+K+-ATPase apresenta menor afinidade.
TROCADOR NA+/H+ 
 A ação básica dos NHE’s envolve o transporte de um Na+ para o interior da célula e um H+ para o meio externo, compondo assim um tipo de transporte eletroneutro. Por meio da eliminação de prótons o trocador interfere no pH e através da absorção de Na+ no volume da célula. A isoforma luminal (NHE2) parece interferir principalmente no pH celular, ao passo que o NHE4, na membrana basolateral, tem maior importância no controle do volume, sendo estimulado pela retração celular. Devido a suas características funcionais, a maior atividade dos transportadores produz alcalinização da célula, maior absorção de Na+ e aumento de volume. Já a inibição deste, reduz o pH intracelular, reduz a absorção de Na+ e, portanto, o volume celular.
 A participação do trocador NHE na reabsorção de Na+, na regulação do volume e do pH celular e a sua regulação por Angi II, um importante modulador do BTG, leva a crer que este possui um papel relevante na sensibilidade da Mácula Densa em relação composição do fluido tubular. O estímulo de Angi II ao NHE não ocorre de forma direta, mas via receptores AT1 presentes na membrana das células da Mácula Densa. Esses receptores estão simultaneamente acoplados a uma série de proteínas transdutoras de sinais, inclusive adenilato ciclase, proteína kinase A e C e fosfolipase C e A2. Já a ação inibitória de Angi II sobre o trocador NA+/H+ é dada pelo aumento da concentração de cálcio intracelular, proveniente tanto de reservas interna, liberadas via PLC e IP3, quanto por influxo a partir do meio externo, via PLA2-P450-metabólito do ácido aracdônico 5,6EET.
 O mecanismo intracelular do BTG envolve a ativação, via fosforilação, de MAP kinases, ERK1/2 e p38, que levam ao aumento na expressão de COX2 e PGE2. O aumento na expressão de COX2, em reduzidas concentrações de NaCl, eleva a produção e a liberação de prostaglandinas, que agem nas células granulares do aparelho justaglomerular estimulando a síntese e a secreção de renina. As MAP kinases são ativadas por variações do volume celular, no qual o NHE tem um importante papel, por isso acredita-se que a regulação do trocador sobre o BTG se dê por essa via.
Nesse sentido, reduções na atividade do NHE2 em células da MD, devido a menor [NaCl] no fluido tubular, leva a retração celular, a fosforilação de MAP kinases ERK1/2 e a ativação do maquinário de produção de prostaglandinas, incluindo COX2 e mPGES. Tem-se, assim, uma ativação dos mecanismos secretores de renina por meio do BTG. Por outro lado, o aumento da carga de sal no fluido tubular, está relacionado ao inchaço celular, mediado pela maior atividade do transportador, e a vasoconstrição da arteríola aferente, desencadeada no BTG. Devido à importância da renina e de outros elementos do SRAA em diversas enfermidades, o NHE2, enquanto um de seus reguladores, se torna um potencial ponto de intervenção terapêutica.
MACULA DENSA E REGULAÇÃO DE CÁLCIO
 O BTG é um processo no qual a resistência das arteríolas glomerulares é regulada pela concentração de NaCl no lúmen em contato com a mácula densa. Essa região é formada por células da parte do néfron distal, e é conhecida como sendo o sensor de cloreto de sódio no lúmen e o transmissor de sinais, o que a torna a parte essencial para o BTG. O final desse processo é a contração da arteríola em questão pela redução do ritmo de filtração glomerular (RFG), e o aumento na secreção de renina pelas células justaglomerulares.
 Nesse resumo, será estabelecido o papel do íon cálcio e das junções GAP nessa regulação.
 A alta concentração de NaCl no túbulo distal, a partir do elevado RFG, leva à ativação do co-transportador de membrana NKCC2. Esse permite a entrada de um íon sódio, um potássio e dois cloretos. 
 Consequentemente, ocorre a elevação da concentração de cloreto dentro das células da macula densa, o que estimula a ação de canais desse íon chamados CLC na membrana basolateral. Como há mais cloreto no meio intracelular do que no meio extracelular, o Cl- sai para o interstício.
 A saída do íon promove o aumento de cargas negativas do lado de fora da membrana, despolarizando a célula. Tal processo acaba ativando canais não-seletivos de cátions que são permeáveis ao cálcio. O cálcio, então, entra nas células na mácula densa, estimulando a produção de ATP pelas mitocôndrias.
 O ATP que não for usado em ATPases se tornará ânion e sairá da célula por canais maxi-ânions, indo em direção ao intertício, se difundindo até as células mesangiais e a musculatura lisa da arteríola aferente. 
 Nas primeiras, o ATP é recebido pelo receptor purinérgico P2Y, o qual – por ser acoplado à proteína G – ativa a enzima fosfolipase C. Essa transforma a proteína de membrana PIP2 em DAG e IP3. IP3, por sua vez,atua nas lojas intracelulares de cálcio, permitindo a saída desse íon para o citoplasma em grande quantidade.
 Assim, inicia-se uma onda de cálcio intercelular em direção às junções GAP, as quais possibilitam a transmissão de cálcio das células mesangiais para as células justaglomerulares. Nessas últimas, a presença de cálcio inibe a ação da enzima adenilato ciclase, o que reduz a concentração intracelular de AMPc. A redução de tal molécula não ativa a PKA, proteína que fosforilaria os grânulos de renina. Sem essa atuação, não há liberação de renina no sangue, ou essa é diminuída.
 Na musculatura lisa da arteríola aferente, aquele ATP vindo da mácula densa se liga ao receptor purinérgio chamado P2X. Esse permite a entrada de cálcio por ativação de canais do mesmo. A concentração intracelular aumenta, promovendo a contração celular, o que leva à vasocontrição e, logo, à diminuição do RFG.
SINALIZAÇÃO: O PAPEL DO ATP E DA ADENOSINA
ATP
 O ATP e receptores purinérgicos estão envolvidos no processo de autoregulação do ritmo de filtração glomerular (GFR) e do fluxo sanguíneo.
 A síntese de ATP mitocondrial é reforçada pela captação de cálcio para dentro da mitocôndria. Isso sugere ainda que uma das principais funções das células da mácula densa é a geração de um “pool” de ATP que pode ser usado para sinalização celular. As células da mácula densa liberam ATP através da membrana basolateral, a qual, curiosamente, expressa o receptor P2Y: após a liberação de ATP pelas células da mácula densa, alguns dos ATPs se ligam aos receptores P2Y e desencadeiam elevações do cálcio citosólico nas células da mácula densa e, assim, estimulam a síntese mitocondrial de ATP. Dessa forma, estas células podem unir liberação e síntese de ATP.
 As células mesangiais estão localizadas diretamente adjacentes às células da mácula densa, possui receptores purinérgicos, têm junções gap e estão ligadas a outros elementos dento do aparelho justaglomerular (JGA), incluindo as arteríolas aferentes. Há uma propagação de uma onda de cálcio mediada por TGF que ocorre por toda parte do JGA durante o TGF que é dependente de ATP, e não de adenosina.
 O ATP é liberado a partir de células mácula densa através de um canal de anions maxi em resposta ao aumento da concentração de NaCl luminal e, assim, transmite sinais para as células mesangiais, ativando os receptores purinérgicos. A entrada de NaCl nas células da mácula densa induz, por um mecanismo desconhecido, a ativação de um canal de ânion maxi que resulta no movimento não só de Cl-, mas também de ATP aniônicos através da membrana basolateral, assim, transmitindo sinais para células mesangiais adjacentes.
 Devido a arteríola aferente expressar P2X e receptores A1, também é possível que o ATP liberado a partir de células mácula densa possa, direta ou indiretamente após ser metabolizado para a adenosina, desencadear sinalização TGF nas células musculares lisas da arteriola aferente.
ADENOSINA
 A adenosina está presente nos rins e é liberada a uma taxa maior quando os níveis de ATP no tecido caem. Ela reduz a taxa de filtração glomerular (TFG) pela constrição das arteríolas aferentes, especialmente em néfrons superficiais e atua como mediador do BTG, ou seja, um mecanismo que coordena o transporte tubular. Em contraste, leva a vasodilatação profunda do córtex e medula. Além disso, a adenosina inibe tonicamente a liberação renal de renina e estimula o transporte de NaCl no túbulo proximal cortical, mas inibe-o em segmentos medulares, incluindo o ramo grosso ascendente medular. 
 Vários fatores têm sido sugeridos para ser envolvidos na transmissão do sinal da resposta BTG. E a adenosina cumpre os requisitos funcionais para mediar essa resposta de minuto a minuto: 1- o fator deve ter um início rápido de ação dentro de segundos, uma vez que a alteração do tônus ​​vascular na sequência de um aumento da concentração de eletrólitos do lúmen do fluido tubular na mácula densa ocorre com um pequeno atraso de alguns segundos; 2- a duração da resposta vascular deve ser curta e deve ser totalmente reversível dentro de segundos; 3- o fator deve ser gerada localmente no JGA; e 4- o fator deve ser gerado ou liberado na dependência de contransportador Na +2Cl-K+ na mácula densa. Além disso, porque a resposta BTG inclui também uma inibição da secreção de renina após ao aumento na concentração de NaCl na mácula densa, o fator também pode ter uma ação inibitória sobre a liberação de renina, mas isso não é absolutamente crítico, já que a regulação da mácula densa dependente pode ser causada por diferentes mecanismos.
 A sinalização vasoconstritora é feita através dos receptores A1 acoplado a proteina G, acarretando aumento da [Ca] intracelular. A Adenosina extracelular pode ser formada por diferentes mecanismos, mas vale ressaltar a quebra do ATP extracelular pela ecto-5’nucleotidase.
REGULAÇÃO DO TRANSPORTE DA MÁCULA DENSA
COX-2
 A ciclo-oxigenase (prostaglandina sintase G2/H2, COX) é a enzima limitante na transformação do ácido araquidônico (clivado da membrana pela fosfolipase A2) em prostaglandina.
 A expressão de COX-2  na mácula densa desempenha um papel essencial na expressão de renina nas células justaglomerulares.
 Quando se reduz a carga de NaCl na região da macula densa, aumenta-se a expressão de COX-2. Esse aumento parece ser dependente da menor concentração intracelular de cloreto que sinaliza a ativação de MAP-quinases (p38 e ERK) que vão aumentar a expressão de COX-2. A menor concentração de cloreto intracelular também estimula a fosfolipase A2 a formar mais ácido araquidônico para a ação da COX-2.
 A angiotensina II, através de receptores AT1, inibe a expressão da COX-2 da mácula densa. No entanto, a angiotensina II pode estimular a expressão de COX-2 da mácula densa via receptor AT2, embora os efeitos mediados pelo AT2  só sejam detectados na inibição de AT1, sugerindo que, em condições fisiológicas, os efeitos mediados pelo AT1 predominam.
PROSTAGLANDINA E2
A PGE2 é um prostanóide produzido através da enzima COX-2 mais uma enzima mPGE sintase,que no caso do rim é a mPGES1.Ela possui 4 receptores já documentados:EP1, EP2, EP3 e EP4.Os receptores EP1 e EP3 promovem a constrição da arteríola aferente,enquanto o EP2 e EP4 promovem vasodilatação da mesma.No rim,a PGE2 é produzida na mácula densa e no ramo grosso ascendente da alça de Henle assim como no interstício medular.
A PGE2 apresenta duas principais funções no rim, que são estimular a secreção de renina pelas células justaglomerulares e controlar o ritmo de filtração glomerular (RFG) e a resistência vascular renal (RVR) através da vasoconstricção/vasodilatação da arteríola aferente.
A secreção de renina é mediada pelos receptores EP2 e EP4, sendo que estudos comprovaram que o receptor mais sensível é o EP4, e portanto é ele o principal responsável pela secreção de renina pelas células justaglomerulares via PGE2.
Na arteríola aferente, estudos comprovaram que a PGE2 tem ação dupla. Altas concentrações de PGE2 promovem vasoconstricção, aumentando a RVR. Já baixas concentrações de PGE2 levam a vasodilatação da arteríola aferente, diminuindo a RVR. Essa dilatação da arteríola aferente acaba por reforçar a constrição da arteríola eferente pela ANG II, gerando um aumento no RFG.
A PGE2 é pouco relevante em situações fisiológicas normais, porém em situações patológicas onde ocorre queda no volume circulante renal ela se torna fundamental para que as funções do rim sejam preservadas. Ao mesmo tempo em que a PGE2 promove a liberação de renina, ativando o sistema renina-angiostensina-aldosterona, ela balanceia a ação constritora promovida pela ANG II e outras substâncias, preservando assim o FSR e o RFG (uma vez que a PGE2 é um potente vasodilatador).
RENINA 
	A renina é uma enzima sintetizada, ativada, armazenada e liberada pelas células justaglomerulares (JG) da arteríola aferente no rim. Ela é o passo limitantena formação da angiotensina II. Sua ação proteolítica se dá sobre o angiotensinogênio, liberando angiotensina I (ANG I). A ANG I é convertida a angiotensina II (ANG II), pela enzima conversora de angiotensina (ECA). 
	O AMPc regula positivamente a secreção de renina. Ele é produto da atividade da adenilil ciclase. Essa secreção é inversamente relacionada às concentrações de intracelular: quando o Ca2+ livre intracelular aumenta, há redução na liberação da renina. Essa relação é conhecida como o "paradoxo do cálcio". A isoforma V da da adenilil ciclase é a que está presente em células JG. Essa isoforma - ao contrário das demais conhecidas (com exceção da isoforma VI) - é inibida por elevado Ca2+ intracelular, diminuindo a produção de AMPc, o que reduz a liberação de renina. Isso justifica o “paradoxo do cálcio”.
 Há 3 principais mecanismos de regulação da liberação de renina:
 1) Barorreceptores intrarrenais da arteríola aferente
	As células JG atuam como barorreceptores de alta pressão, capazes de detectar variações na pressão sanguínea. O aumento da pressão arterial eleva o grau de estiramento arteriolar e inibe a liberação de renina. A queda dessa pressão resulta em um menor estiramento, reduzida concentração de cálcio intracelular e aumento da liberação de renina pelas células JG.
 2) Alterações da entrega de cloreto de sódio (NaCl)
	A baixa carga distal de NaCl nas células da mácula densa (MD), ou, mais especificamente, de cloreto, resulta em aumento da secreção de renina, um mecanismo mediado por COX-2.
 3) Influência da inervação simpática 
	 As células JG são inervadas por fibras simpáticas. A ativação dos nervos simpáticos renais e estimulação dos receptores β-adrenérgicos aumenta a liberação de renina. Receptores β-adrenérgicos acoplados a proteína G, quando estimulados, propagam sinais que ativam a adenilil ciclase, estimula fosfolipases e altera canais iônicos para reduzir o cálcio intracelular.
	A secreção de renina mostra uma alta sensibilidade a alterações na osmolaridade extracelular, de tal forma que, uma redução moderada dessa osmolaridade leva a um rápido aumento na secreção de renina.
ANGIOTENSINA II
 É sintetizada a partir do angiotensinogênio(produzido no fígado), que é convertido a angiotensina I pela renina(armazenada em grânulos nas células justaglomerulares da túnica média da arteríola aferente) e posteriormente a angiotensina II pelas enzimas conversoras de angiotensina (ECA,produzida no pulmão) e peptidades(outras tipos de ECAS locais), etapa que pode ocorrer tanto no pulmão quanto em outras partes do organismo,inclusive no rim (produção sistêmica ou local, respectivamente). A partir de experimentos foi possível perceber que em altas [NaCl] luminal(lúmen tubular) na MD, a angiotensina II (em concentrações nanomolares)aumenta a constrição das arteríolas aferentes(o que diminui o RFG), e que a ação da angiotensina II depende do receptor AT1 (bloqueando o AT1 o efeito constritor é inibido, mas com o bloqueio do AT2 não). Além disso, doses baixas de angiotensina II (de picomolares a nanomolares, principalmente) promovem aumento da atividade do NKCC2 via receptor AT1(aumento da resposta do BTG), o que pode ser confirmado pelo não aumento da [NaCl]intracelular na presença de furosemida. Concentrações maiores (micromolares) de angiotensina II ativam uma via inibitória do NKCC2 por receptores AT2, que antagonizam os efeitos do AT1, ou seja;diminui o influxo de NaCl na mácula.
 O bloqueio da angiotensina II (bloqueio dos receptores AT1) causa efeitos estereológicos na MD: maior número de células da MD, maior volume total da MD e maior volume de cada célula da MD, ou seja, a angiotensina II provavelmente inibe a transdiferenciação de células tubulares normais em células da MD.
ÓXIDO NÍTRICO
 O óxido nítrico é sintetizado pela enzima óxido nítrico sintase (NOS), que apresenta três isoformas, sendo principal na mácula densa a isoforma neuronal (nNOS). O NO é produzido e secretado em altas concentrações de NaCl luminal (entre 60 e 150 mM), níveis que estão acima do BTG. Altas concentrações de Na⁺ nas células da mácula densa funcionam como indicador da alta atividade do co-transportador NKCC. Além disso, o aumento da concentração luminal de NaCl aumenta o pH da mácula densa pela maior ativação da NHE luminal. O aumento do pH na mácula densa ativa a nNOS e induz a produção de NO. Com isso, pode-se concluir que, embora o BTG e a nNOS dependam da concentração luminal de NaCl, a ativação do BTG depende primariamente do co-transportador NKCC , enquanto a ativação da nNOS depende principalmente do NHE luminal.
 O NO atua no BTG de maneira a controlar esse balanço (vasodilatar arteríolas aferentes) para evitar que a Ang II cause vasoconstrição excessiva das arteríolas aferentes. Além disso, o NO atua sobre o co-transportador NKCC, diminuindo sua atividade e a inibição da nNOS aumenta a atividade do NKCC. O NO estimula a expressão e atividade da COX, através de MAPquinases que fosforilam a ERK e p38 (proteínas quinases ativadas pela MAPquinase). Além disso, a liberação de renina estimulada pelo NO ocorre com a estimulação da produção de GMPc nas células granulares secretoras de renina. O GMPc é produzido por meio da guanilatociclase e inibe a ação da fosfodiesterase 3, enzima que degrada o AMPc. Com AMPc no espaço intracelular, a PKA é ativada e esta fosforila os grânulos de renina, possibilitando a secreção desta substância. O NO inibe a enzima ecto 5 NT, que converte ATP em adenosina, levando a diminuição nos níveis de adenosina. Considera-se, portanto, que a adenosina seja um sensibilizador do BTG enquanto o NO atua em resposta a essa sensibilização. Assim, a sensibilidade do BTG depende de um balanço entre esses dois fatores.
MECANISMO MIOGÊNICO
O mecanismo miogênico não é exclusivo do rim, é uma resposta ao aumento da pressão intramural que ocorre em diversos locais, por exemplo SNC. Além disso, é uma resposta mais rápida, é a que primeiro ocorre, apenas depois ocorrerá o BTG. Visa manter o RFG a valores constantes.
Diante de um aumento de pressão intramural na arteríola aferente, ocorre vasoconstricção, restaurando o valor inicial do RFG, graças à diminuição do fluxo.
O mecanismo pelo qual essa vasoconstricção ocorre não é completamente elucidado, mas acredita-se que: Aumento da pressão intramural está acoplado ao aumento da concentração de NaCl; isso leva a um aumento da atividade de NKCC2 e a um maior influxo de sódio e, por conseguinte, de cloreto para dentro da célula muscular. O cloreto excedente sai por canais de cloreto na membrana basolateral. O efluxo de cloreto é despolarizante e leva a uma despolarização da membrana basolateral. Esse evento culmina com abertura de canais de cálcio dependentes de voltagem (canais de cálcio tipo L), o influxo de cálcio leva a contração muscular e portanto, vasoconstricção.
Experimento utilizando-se inibidores de NKCC2 – furosemida e bumetanida- inibiram a resposta miogênica, por isso concluíram a importância desse transportador no mecanismo miogênico.
Inibidores de ENaC levaram a uma modesta diminuição da vasoconstricção, outros experimento acoplados a inibição de ENaC permitiram concluir que o sódio agiria numa parte posterior da cascata de resposta miogênica e não na despolarização da célula muscular.
BALANÇO ALÉM DA MÁCULA DENSA
 Por muito tempo considerou-se apenas a mácula densa como responsável – ou principal responsável – do BTG. Esse pensamento, no entanto, vem sendo debatido.
 Existem outros pontos de contato entre o néfron distal e a vasculatura que não a mácula densa, sendo eles: na parte terminal do ramo grosso ascendente cortical, no começo do túbulo distal e no segmento do túbulo de conexão. Além disso, há as células perimaculares, células epiteliais próximas à mácula densa que seriam capazes de perceber e responder a mudanças no fluxo tubular e no conteúdo de sal, podendo transmitir o sinal à arteríola aferente adjacente.
 Foi descobertarecentemente uma conversa entre o túbulo de conexão e a arteríola aferente, o que foi chamado de balanço túbulo de conexão-glomerular ou CTGF (connecting tubule glomerular feedback).
 O CTGF responde a variações da concentração de NaCl presente no túbulo. Quando há aumento da concentração de NaCl, o CTGF promove uma dilatação da arteríola aferente, que se encontrava contraída, dilatação essa que é desencadeada pela ativação de canais epiteliais de íon sódio.
 O BTG opera via mácula densa, enquanto CTGF opera via túbulo de conexão. Ambos são sensíveis a mudanças na concentração do íon sódio, porém, o sódio entra nas células da mácula densa via contransportador NKCC2, já no túbulo de conexão o sódio entra pelos canais ENaC. Tanto o BTG quanto o CTGF são potencializados pela inibição da síntese de NO no túbulo, no entanto, o BTG causa constrição da arteríola aferente e o CTGF causa sua dilatação, de modo que, enquanto o fluxo sanguíneo renal e o RFG diminuem em resposta ao BTG, eles provavelmente aumentam em resposta ao CTGF.
 O CTGF é mediado por metabólitos do ácido aracdônico, as prostaglandinas e os EETs (ácidos epoxieicosatrienóicos). 
 Há indícios de que o NO inibe a reabsorção de sódio no túbulo de conexão, ou seja, inibe o que dá início ao CTGF.
Notou-se que a variação de [Ca2+] intracelular na mácula densa não é tão significativa quanto se esperava (conforme a variação de NaCl luminal). As células perimaculares, no entanto, mostraram oscilações espontâneas e também ser bastante responsivas a mudanças na concentração luminal de NaCl e no fluxo tubular. Elevações na [NaCl] luminal e na osmolalidade luminal levaram ao aumento da [Ca2+] intracelular nas células oscilantes no início do túbulo distal. A expressão dos receptores sensíveis a cálcio é alta nas células da MD a da sua vizinhança, e sua ativação facilita as oscilações. Essas células perimaculares fazem contato com a arteríola aferente e pode ser que tenham função na resposta da arteríola dependente de [NaCl] (mas isso ainda não foi comprovado).
 O fato de o ritmo de oscilações nessas células coincidir com o da função dos néfrons pode ser apenas uma característica do feedback, mas também pode indicar a existência de células marca-passo, que gerariam os sinais oscilatórios que são transmitidos para a vasculatura.
CONCLUSÃO
	O rim possui diversos mecanismos para a manutenção da homeostase do organismo, os que envolve um controle da pressão arterial sistêmica longo prazo, do FEC, do VCE e da osmolaridade plasmática. Todos esses fatores estão diretamente relacionados à regulação feita por ele sobre a excreção de sal e água através da urina que produz, de acordo com as necessidades do corpo. Entretanto, o funcionamento contínuo e perfeito do epitélio secretor e reabsortivo que compõe seu parênquima depende tanto de uma perfusão sanguínea adequada dessas células (membrana basolateral), a fim de manter o seu suprimento de O2, quanto de um fluxo tubular (membrana luminal) que favoreça, pelas características hemodinâmicas, o grau de reabsorção e secreção sob o qual elas devem atuar.
	Nesse sentido, se faz necessária atuação de diversos mecanismos que regulem o fluxo sanguíneo renal e o RFG, a fim de manter a perfusão do parênquima e o fluxo tubular dentro de pequenas taxas de variações, as quais permitam uma eficiência máxima das células epiteliais. Quatro de formas principais são conhecidas nesse processo: o BTG, que envolve a sensibilidade a composição do fluido tubular feita pela Mácula Densa; o mecanismo Miogênico, que envolve a sensibilidade de células endoteliais sobre a concentração de NaCl no sangue; o CTGF, que envolve a sensibilidade do túbulo de conexão a composição do fluido tubular; e a atuação das células Perimaculares, que envolve a sensibilidade de células próximas a MD, no final do ramo espesso ascendente da alça e Henle e no início do convoluto distal.
	Como foi visto, o BTG age tanto no controle do fluxo sanguíneo renal quanto do ritmo de filtração glomerular. A maior ou menor constrição das arteríolas aferentes e eferentes, em reposta as variações da concentração de cloreto e do volume celular da MD, não só interfere no FSR, como produz alterações hemodinâmicas que modulam o RFG. Além disso, essas variações na MD influenciam também sobre a secreção de Renina, coordenando o SRAA, que por sua fez reforça os efeitos hemodinâmicos na reabsorção de NaCl e água sobre o epitélio tubular, potencializa as mudanças induzidas no FSR e promove outros efeitos sistêmicos.
	O mecanismo Miogênico difere dos outros processos por não ser uma característica exclusiva do rim, estando presente em diversos outros pontos da rede vascular sistêmica. Seu foco de atuação é a alteração do tônus da musculatura lisa vascular em resposta a alterações da pressão sanguínea aplicada sobre ela. Diferente do que se pensava, a sensibilidade desse mecanismo a pressão não depende do grau de estiramento das células musculares, mas da carga de cloreto absorvida pelo endotélio vascular. Variações na concentração de cloreto na célula endotelial promovem alterações proporcionais da concentração de cálcio, o que é transmitido para a fibra muscular lisa através de GAP junctions. De acordo com a carga do íon transmitida à ele, o músculo liso, então, responde com maior ou menor contração. A maior contração muscular que ocorre diante de maiores pressões que alcançam as artérias e arteríolas renais, produz um aumento de sua resistência e impede que tal pressão seja transmitida ao parênquima. Assim, o FSR é estabilizado e conseqüentemente o é o RFG, impedindo eventual comprometimento do epitélio funcional.
	O CTGF, por outro lado, atua contrabalanceando os efeitos do BTG. Até onde se sabe, seu mecanismo de sensibilidade e ativação não envolve as concentrações intracelulares de cloreto, mas de Na+. Sua via de atuação ainda não foi bem elucidada, mas envolve o grau de atividade dos canais ENaC presentes no túbulo de conexão e a captação do sódio mediada por eles. Devido a ação inibitória do NO sobre esse canais, assim como no BTG ele faz o feedback negativo da cascata de sinalização. Contudo, como a ativação do CTGF pelo maior funcionamento do ENaC resulta em vasodilatação da arteríola aferente, o NO terá uma ação constritora sobre esta ao inibir a via, diferente de sua ação dilatadora no BTG, quando inibe uma sinalização que já é vasoconstritora.
	Finalmente, as células Perimaculares produzem uma regulação no mesmo sentido do BTG e oposta a do CTGF. Diante de um aumento na concentração de NaCl luminal, a maior captação de sal feita por elas resulta em oscilações positivas da concentração de cálcio intracelular. A cascata de sinalização envolvida nesse processo ainda não é clara, mas sabe-se a captação de NaCl depende primariamente do NKCC2 e que a oscilação do Ca+2 intracelular ocorre não só nas células tubulares mas também na musculatura lisa da arteríola aferente, desencadeando sua contração. A contração induzida reforça, então, o controle do FSR feito pelo BTG e pelo mecanismo miogênico. As alterações hemodinâmicas decorrentes das pequenas variações no FSR provavelmente também contribuem para a manutenção do RFG.
	Assim, deve-se perceber que as aparentes contradições existentes entre os efeitos finais dos processos controladores do FSR e do RFG são essenciais para haja de fato uma regulação da perfusão sanguínea, da filtração, da reabsorção e da secreção renais. Todos esses mecanismos atuam juntos sobre o rim, alguns se reforçando e outros se contradizendo ao mesmo tempo. É exatamente esse variado leque de modulações que permite um controle tão refinado da função renal, mantendo a sua eficiência máxima.