Técnicas de anestesia maxilar - NASA

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Técnicas de anestesia maxilar
Bloqueio do nervo alveolar superior
anterior (bloqueio do nervo infraorbitário)
O bloqueio do nervo ASA não tem a
popularidade do bloqueio do nervo ASP,
basicamente porque os profissionais não
têm experiência com essa técnica, a qual
apresenta elevada frequên - cia de
sucesso e é extremamente segura. Ela
produz anestesia profunda da polpa e
tecidos moles vestibulares, desde o in -
cisivo central superior até os pré-molares,
em cerca de 72% dos pacientes.
Empregado no lugar das injeções
supraperiosteais, o bloqueio do nervo
ASA necessita de menor volume de
solução de anes - tésico local para se
obter uma anestesia equivalente: de 0,9 a
1,2 ml em comparação com 3,0 ml das
injeções supraperiosteais dos mesmos
dentes. De maneira geral, o principal fator
que inibe os dentistas de usar o bloqueio
do nervo ASA é o temor de uma lesão ao
olho do paciente. Felizmente, este fato é
infundado. O cumprimento do protocolo
descrito a seguir levará à elevada taxa de
sucesso, sem complicações e efeitos
colaterais adversos.
Outro nome comum. Bloqueio do nervo
infraorbitário (tecnicamente, o nervo
infraorbitário promove anestesia dos
tecidos moles da porção anterior da face,
e não dos dentes ou tecidos moles e
duros intraorais; portanto, é inadequado
chamar o bloqueio do nervo ASA de
bloqueio do nervo infraorbitário).
Nervos Anestesiados
1. Alveolar superoanterior
2. Alveolar superior médio
3. Nervo infraorbitário
● a. Palpebral inferior
● b. Nasal lateral
● c. Labial superior
Áreas Anestesiadas
1. Polpas do incisivo central superior até o
canino superior do lado da injeção
2. Em cerca de 72% dos pacientes, as
polpas dos pré-molares superiores e a
raiz mesiovestibular do primeiro molar
3. Periodonto vestibular (labial) e osso
destes mesmos dentes
4. Pálpebra inferior, aspecto lateral do
nariz, lábio superior (Fig. 13.16)
Indicações
1. Procedimentos odontológicos
envolvendo mais de dois dentes
superiores e os tecidos vestibulares
sobrejacentes
2. Inflamação ou infecção (que
contraindica a injeção supraperiosteal): se
houver celulite, pode estar indicado o
bloqueio do nervo maxilar no lugar do
bloqueio do nervo ASA.
3. Quando as injeções supraperiosteais
forem ineficazes devido ao osso cortical
denso
Contraindicações
1. Áreas de tratamento discretas (apenas
um ou dois dentes; preferência pela
injeção supraperiosteal)
2. A hemostasia de áreas localizadas,
quando desejável, não pode ser
adequadamente atingida com esta
injeção; a infiltração local na área do
tratamento está indicada.
Vantagens
1. Técnica comparativamente simples
2. Comparativamente segura; minimiza o
volume de solução utilizado e o número
de punções necessárias para a obtenção
da anestesia
Desvantagens
1. Psicológicas:
a. Administrador: pode haver um medo
inicial de lesar o olho do paciente (a
experiência com a técnica leva à
segurança)
b. Paciente: a abordagem extra oral do
nervo infraorbitário pode ser incômoda;
contudo, as técnicas intraorais raramente
representam um problema.
2. Anatômica: dificuldade em definir
pontos de referência
Aspiração Positiva. 0,7%.
Alternativas
1. Injeção supraperiosteal, LPD ou IO
para cada dente
2. Infiltração para os tecidos periodontais
e duros
3. Bloqueio do nervo maxilar
Técnica
1. Uma agulha longa de calibre 25 ou 27 é
recomendada, embora também se possa
usar uma agulha curta de calibre 27,
especialmente em crianças e em adultos
menores.
2. Área de inserção: altura da prega
mucovestibular diretamente sobre o
primeiro pré-molar superior infraorbitário.
O primeiro pré-molar geralmente
proporciona o menor trajeto até esta
área-alvo.
3. Área-alvo: forame infraorbitário (abaixo
da incisura infraorbitária).
4. Pontos de referência:
● a. Prega mucovestibular
● b. Incisura infraorbitária
● c. Forame infraorbitário
5. Orientação do bisel: voltado para o
osso
6. Procedimento:
a. Assumir a posição correta (Fig. 13-17).
Para bloqueio do nervo infraorbitário
direito ou esquerdo, o administrador
destro deve sentar-se na posição de 10
horas, de frente para o paciente ou
voltado para o mesmo lado que o
paciente.
b. Posicionar o paciente em posição
supina (posição preferida) ou semi supina,
com o pescoço ligeiramente estendido. Se
o pescoço do paciente não estiver
estendido, seu tórax pode interferir no
cilindro da seringa.
c. Preparar os tecidos no local de injeção
(altura da prega mucovestibular) para a
penetração.
● (1) Secar com gaze estéril.
● (2) Aplicar um antiséptico tópico
(opcional).
● 3) Aplicar um anestésico tópico por
no mínimo 1 minuto.
d. Localizar o forame infraorbitário (Fig.
13-18).
● (1) Palpar a incisura infraorbitária.
● (2) Mover o dedo para baixo da
incisura, aplicando pressão suave
sobre os tecidos.
● (3) O osso imediatamente abaixo
da incisura é convexo (como uma
protuberância), representando a
borda inferior da órbita e o teto do
forame infraorbitário (Fig. 13-18,
B).
● (4) Continuando inferiormente,
uma concavidade será palpada;
este é o forame infraorbitário.
● (5) Ainda aplicando pressão, sentir
os contornos do forame
infraorbitário neste local. O
paciente sentirá um leve
desconforto quando o forame for
palpado, já que o nervo
infraorbitário é pressionado contra
o osso.
j. Avançar a agulha lentamente até que
toque suavemente o osso.
● (1) O ponto de contato deve ser a
borda superior do forame
infraorbitário.
● (2) A profundidade aproximada da
penetração da agulha será de 16
mm para um adulto de altura
média (equivalente a
e. Manter o dedo sobre o forame ou
marcar a pele neste ponto (Fig. 13-19).
f. Afastar o lábio do paciente, tensionando
os tecidos na prega mucovestibular e
aumentando a visibilidade. Uma gaze
estéril de 5 × 5 cm colocada sob o dedo
enluvado auxilia na retração do lábio
durante a injeção do nervo ASA.
g. Introduzir a agulha na altura da prega
mucovestibular sobre o primeiro
pré-molar, com o bisel voltado para o osso
(Fig. 13-20).
h. Orientar a seringa em direção ao
forame infraorbitário.
i. A agulha deve ser mantida paralela ao
eixo longitudinal do dente enquanto é
avançada, para evitar contato prematuro
com o osso (Fig. 13-21).
aproximadamente metade do
comprimento de uma agulha
longa).
● (3) A profundidade de penetração
varia, evidentemente. Em um
paciente com uma prega
mucovestibular alta (profunda) ou
um forame infraorbitário baixo,
uma menor penetração tecidual é
necessária do que em um paciente
com uma prega mucovestibular
rasa ou um forame infraorbitário
alto.
● (4) Uma determinação aproximada
da profundidade de penetração
antes da injeção pode ser feita
colocando-se um dedo sobre o
forame infraorbitário e outro sobre
o local da injeção na prega
mucovestibular, calculando-se a
distância entre eles.
k. Antes de injetar a solução anestésica,
verificar o seguinte:
(1) Profundidade da penetração da agulha
(adequada para atingir o forame).
(2) Qualquer desvio lateral da agulha em
relação ao forame infraorbitário; corrigir
antes de injetar a solução.
(3) Orientação do bisel (voltado para o
osso)
l. Posicionar a ponta da agulha durante a
injeção com o bisel voltado para o forame
infraorbitário e a ponta da agulha tocando
o teto do forame (Fig. 13-22).
m. Aspirar em dois planos.
n. Depositar lentamente de 0,9 a 1,2 ml
(por 30 a 40 segundos). Pouca ou
nenhuma tumefação deve ser observada
enquanto a solução é depositada. Se a
extremidade da agulha for introduzida
adequadamente na abertura do forame, a
solução será direcionada para o forame.
● (1) O profissional será capaz de
“sentir” a solução anestésica
sendo depositada sob seu dedo
colocado sobre o forame se a
extremidade da agulha estiver na
posição correta. Ao terminar a
injeção, o forame não deve ser
mais palpável (devido ao volume
de anestésico local nesta posição).
Neste ponto, o bloqueio do nervo
infraorbitário (produzindo anestesia dos
tecidos moles na porção anterior da face
e no as - pecto lateral do nariz) está
completo. Para transformá-lo no bloqueio
do nervo alveolar superoanterior
(proporcionando anestesia dos dentes e
de suas estruturas de sustentação):● o. Manter pressão firme com o
dedo sobre o local de injeção,
durante a injeção e por pelo
menos 1 minuto depois (para
aumentar a difusão da solução de
anestésico local para o forame
infraorbitário).
● p. Retirar a seringa lentamente e
proteger a agulha imediatamente.
● q. Manter a pressão digital direta
sobre o local da injeção durante 1
minuto, de preferência por 2
minutos, após a injeção.
● r. Aguardar no mínimo 3 a 5
minutos após o término da injeção
antes de iniciar o procedimento
odontológico.
Sinais e Sintomas
1. Subjetivos: formigamento e dormência
na pálpebra inferior, lateral do nariz e
lábio superior indicam anestesia do nervo
infraorbitário, não do nervo ASA ou ASM
(a anestesia dos tecidos moles ocorre
quase que instantaneamente durante a
administração do anestésico).
2. Subjetivos e objetivos: dormência nos
dentes e tecidos moles ao longo da
distribuição dos nervos ASA e ASM
(ocorre em 3 a 5 minutos, caso seja
mantida a pressão sobre o local de
injeção)
3. Objetivo: uso do teste elétrico da polpa
sem resposta do dente à estimulação
máxima (80/80)
4. Ausência de dor durante o tratamento
Aspectos de Segurança
1. O contato da agulha com o osso no teto
do forame infraorbitário evita introdução
excessiva inadvertida e possível punção
da órbita.
2. Um dedo posicionado sobre o forame
infraorbitário ajuda a orientar a agulha em
direção ao forame.
● a. A agulha não deve ser palpável.
Se ela for sentida, então, seu
trajeto está muito superficial (longe
do osso). Se isto ocorrer, retire
ligeiramente a agulha e
redirecione-a até a área-alvo.
● b. Na maioria dos pacientes não
será possível palpar a agulha
através dos tecidos moles sobre o
forame, a menos que esteja muito
superficial. No entanto, em alguns
pacientes com musculatura facial
menos desenvolvida, a agulha
adequadamente posicionada pode
ser palpável.
Precauções
1. No caso de dor à introdução da agulha
e ruptura do periósteo, reintroduza a
agulha em uma posição mais lateral
(afastada do osso) ou deposite a solução
enquanto a agulha avança através dos
tecidos moles.
2. Para evitar a inserção excessiva da
agulha, estime a profundidade de
penetração antes da injeção (rever o
procedimento) e exerça pressão digital
sobre o forame infraorbitário.
● a. A introdução excessiva é
improvável, devido à borda de
osso que forma a margem superior
do forame infraorbitário. A
extremidade da agulha tocará esta
borda.
Falhas da Anestesia
1. A agulha encontra o osso abaixo do
(inferior ao) forame infraorbitário: ocorre
anestesia da pálpebra inferior, da face
lateral do nariz e do lábio superior, com
pouca ou nenhuma anestesia dentária;
um acúmulo da solução pode ser
percebido sob a pele na área da
deposição, situada a uma distância do
forame infraorbitário (que permanece
palpável depois que a solução de
anestésico local foi injetada). Estas são,
sem dúvida, as causas mais comuns de
falha da anestesia dentro da distribuição
do nervo ASA. Em resumo, uma falha do
bloqueio do nervo ASA é uma injeção
supraperiosteal sobre o primeiro
pré-molar.
Para corrigir:
a. Manter a agulha alinhada com o forame
infraorbitário durante a penetração. Não
orientar a agulha em direção ao osso.
b. Estimar a profundidade da penetração
antes da injeção.
2. Desvio da agulha medial ou
lateralmente ao forame infraorbitário.
Para corrigir: a. Direcionar a agulha para o
forame imediatamente após introduzi-la e
antes de avançá-la através do tecido.
b. Verificar novamente a posição da
agulha antes de aspirar e depositar a
solução anestésica.
Complicações. Um hematoma pode se
formar (raramente) na pálpebra inferior e
nos tecidos entre esta e o forame
infraorbitário. Para resolver isso, aplicar
pressão nos tecidos moles acima do
forame por 2 a 3 minutos. O hematoma é
extremamente raro, porque a pressão é
rotineiramente aplicada ao local da
injeção durante e após o bloqueio do
nervo ASA