Revisão de Histórico de Enfermagem - Resumo

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→ SISTEMATIZAÇÃO DAASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM 
A sistematização da assistência de enfermagem 
organiza o trabalho profissional quanto a método, 
pessoal e instrumentos, tornando possível a 
operacionalização do processo de enfermagem. 
O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de 
modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes, 
públicos ou privados, em que ocorre o cuidado 
profissional de Enfermagem. 
Os ambientes referem-se a instituições prestadoras 
de serviços de internação hospitalar, instituições 
prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde, 
domicílios, escolas, associações comunitárias, fábricas, 
entre outros. 
→ PROCESSO DE ENFERMAGEM 
É um método sistematizado para avaliar o estado 
de saúde do cliente, diagnosticar suas necessidades de 
cuidados, formular um plano de cuidados, implementá-
lo e avaliá-lo quanto à sua efetividade. 
O PE tem como propósito, para o cuidado, oferecer 
uma estrutura na qual as necessidades individualizadas 
da pessoa (indivíduo, família, grupos, comunidades), 
possam ser satisfeitas. Para tanto, deve ser. 
→ INVESTIGAÇÃO DE ENFERMAGEM 
É a coleta deliberada e sistemática de informações 
(dados) sobre um indivíduo, família ou grupo 
(comunidade). Trata-se da etapa em que o enfermeiro 
obtém dados subjetivos e objetivos das pessoas de 
quem cuida, de forma deliberada e sistemática. 
A finalidade de sua investigação sobre o indivíduo 
é determinar: 
Para coletar dados exatos o enfermeiro deve ser 
capaz de: 
• Comunicar-se efetivamente; 
• Ouvir atentamente; 
• Observar sistematicamente; 
• Realizar exames físicos; 
• Interpretar dados; 
• Validar dados. 
Identificação dos problemas de saúde e os riscos 
potenciais. 
 
 
Comunicar-se efetivamente: Dentre as técnicas de 
comunicação utilizadas na prática profissional em 
saúde podemos citar as verbais e não-verbais. 
As verbais são: 
Questões com final aberto – usadas para encorajar 
o compartilhamento de opiniões e sentimentos. 
Geralmente começam com “como” ou “o quê”. Ex.: 
“Como você se sente sobre isso?”, “Fale-me melhor 
sobre isso?”. 
Comunicar-se efetivamente: 
Questões de final fechado - Esse tipo de questão é 
útil para obter fatos. 
Em geral podem ser respondidas em uma ou duas 
palavras. 
Ex.: “Você tem dor?” , “ Onde é a sua dor?” 
Questões de múltipla escolha – proporciona opções 
de resposta. 
Ex: “ O seu estômago dói antes ou após as 
refeições?”. 
Ouvir atentamente: Prestar atenção a uma pessoa 
em necessidade transmite a mensagem poderosa: 
“Estou aqui para ajudá-lo”. Envolve: 
• Ficar em silêncio consigo mesmo; 
• Reduzir ou eliminar as barreiras à audição 
(ruído, falta de privacidade); 
• Manter o contato visual; 
• Posicionar seu corpo no olho e ombro a ombro 
com o falante. 
Barreiras que podem dificultar a comunicação: 
• Percepções diferentes enfermeiro /paciente. 
• Sotaque diferente. 
• O paciente está com dor ou ansioso. 
• O enfermeiro /equipe não gosta do paciente. 
 
→ EXAME FÍSICO 
• Sensorial – perceptível; 
• Pele; 
• Respiratório; 
• Cardiovascular; 
• Neurológico; 
• Gastrintestinal; 
• Geniturinário; 
• Musculoesquelético. 
 
→ COLETA DE DADOS 
A coleta de dados ocorre durante cada encontro 
com o paciente ou a família. Ela pode ser de dois tipos: 
investigação básica de enfermagem (triagem) e a 
investigação focalizada. 
Durante a coleta de dados, você também está 
fazendo inferências sobre os dados como significativos 
ou irrelevantes 
→ INVESTIGAÇÃO FOCALIZADA 
São perguntas ou observações que o enfermeiro 
considera necessárias. Talvez a condição do paciente 
tenha mudado, o que poderá exigir mais investigação. 
Por exemplo, após a cirurgia, o enfermeiro deve: 
• Verificar a incisão (corte); 
• Verificar os SSVV; 
• Verificar a diurese. 
 
→ DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
Caracteriza-se pela reflexão sobre as informações 
obtidas na etapa anterior, conduzindo ao 
reconhecimento de como a situação se desenvolve, 
principalmente no que se refere à vivência do processo 
saúde-doença. 
Problemas de enfermagem: situação e/ou condição 
apresentada pelo ser humano, pela família ou pela 
comunidade. 
→ DIFERENTES FORMAS DE 
DIAGNÓSTICOS 
✓ Profissional médico 
❖ DIAGNÓSTICO MÉDICO 
“A Srª. Maria tem dor e edema em todas as 
articulações. Os estudos diagnósticos indicam que ela é 
portadora de artrite rematóide. Será administrado 
antininflamatórios para a artrite”. 
✓ Profissional enfermeiro 
 “A Srª Garcia tem dor e edema em todas as 
articulações, tornando difíceis as atividades de 
alimentar-se e vestir-se. Ela mencionou ser difícil sentir-
se valorizada quando nem mesmo alimentar-se ela 
consegue. Relata estar deprimida devido à falta que 
sente de seus dois pequenos netos. Necessitamos 
desenvolver um plano para ajudá-la em sua dor, 
auxiliá-la a alimentar-se e vestir-se, ultrapassar seus 
sentimentos de baixa autoestima e providenciar visitas 
de seus netos”. 
→ PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM 
• Destacar as prioridades; 
• Especificar as METAS: imediatas → mediatas 
→ longo prazo; 
• Identificar as intervenções de enfermagem 
apropriadas às metas; 
• Estabelecer os RESULTADOS ESPERADOS; 
• Desenvolver o PLANO DE CUIDADOS POR 
ESCRITO; 
• Manter o plano atualizado; 
• Envolver a FAMÍLIA em todos os aspectos do 
plano. 
 
→ PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 
• Deverá ser organizada em torno do 
diagnóstico de enfermagem; 
• Deverá ser clara e concisa; 
• Aprazar os horários das intervenções de 
enfermagem 
 
→ IMPLEMENTAÇÃO 
• EXECUÇÃO do Plano proposto; 
• O plano serve como BASE para a 
implementação; 
• AVALIAÇÃO CONTINUA do paciente e A 
RESPOSTA ao cuidado (incluir/excluir 
prescrições de enfermagem). 
• REGISTRO DOS RESULTADOS: A fase é 
concluída quando as prescrições forem 
implementadas e as respostas registradas. 
 
→ AVALIAÇÃO E EVOLUÇÃO DE 
ENFERMAGEM 
Desenvolvida de maneira dinâmica, interligada e 
contínua e compreende a observação e comparação de 
informações, com vistas a avaliar a evolução do cliente 
no processo saúde/doença. 
É importante que todos os integrantes da equipe 
façam registros sobre as ações desenvolvidas e sobre 
o modo como o ser humano se apresenta, pois 
contribuem com o desenvolvimento da assistência, não 
só da enfermagem, mas também da assistência 
prestada por todos os integrantes da equipe 
multiprofissional. 
→ EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
• Relato da investigação, da intervenção/ação 
(execução) de enfermagem e das respostas do 
paciente às intervenções; 
• A evolução deverá ser comparativa à evolução 
anterior; 
• DETERMINA AS RESPOSTAS do paciente às 
intervenções de enfermagem; 
• Diagnóstico + problemas interdependentes + 
prescrições de enfermagem + resultados 
esperados oferecem orientações específicas 
que ditam o foco da evolução. 
 
→ GRUPOS QUE DESENVOLVEM 
LINGUAGEM PADRONIZADA EM 
ENFERMAGEM 
1. North American Nursing Diagnosis Association 
(NANDA) -> Diagnóstico 
2. Nursing Interventions Classification (NIC) -> 
Intervenções 
3. Nursing-Sensitive Outcomes Classification 
(NOC) -> Resultados 
 
→ AS PEÇAS DA ANAMNESE: 
1. Anamnese 
2. Inspeção 
3. Palpação 
4. Percussão 
5. Ausculta