Noções de procedimentos cirúrgicos no Sistema Respiratório

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Noções de procedimentos cirúrgicos no Sistema Respiratório
Traqueostomia
• Definição: comunicação da traqueia cm o meio exterior
• Finalidade: possibilitar a respiração por uma nova via
• Vantagem: Reduz o espaço morto em até 50%
• Desvantagem: secreção menos fluida e dificulta a tosse
• Procedimento de urgência 
• Criotomia: entre a cartilagem cricoide e a cartilagem tiroide encontra-se a membrana crico-tireoidea que está praticamente em contato com a pele – emergência 
• Indicação: 
1. Obstrução respiratória alta por tumor, corpo estranho, acumulo excessivo de exsudatos, processo inflamatório agudou ou trauma
2. Intubação orotraqueal prolongada com estenose sub glótica, disfunção laríngea ou dificuldade de ventilação pelo acumulo de secreção
3. Tempo prévio ou complementar de cirurgias como laringectomia, glossectomia ou cirurgias buco maxilo faciais extensas
4. Pós-cirurgia de tiroide com lesão do nervo laríngeo recorrente bilateralmente ou tumores 
• Cânulas:
 - Metálicas: Usa-se para ficar para sempre
 - Plásticas: Usa-se para o paciente ficar no hospital; 
 - O diâmetro da cânula é definido pelo diâmetro do anel traqueal
 - Mandril: facilita a passagem da cânula
 - Cuff: balonete que tem nas cânulas plásticas; serve pra expandir o pulmão do paciente através de um isolamento mecânico; deve ser insuflado quando é conectado a mecanismo de ventilação assistida ou controlada; deve ser desinflado quando o paciente não necessita da ventilação artificial; Ressecção do istmo e a sua sutura 
Afastamento superior do istmo e abertura do anel 
Incisão em colar e longitudinal
• Técnica: deve ser realizada preferencialmente no centro cirúrgico 
 - Posição: decúbito dorsal horizontal; coxim sob os ombros; discreta hiperextensão do pescoço; cirurgião à direita do paciente e o auxiliar de frente para o cirurgião
 - Anestesia: preferencialmente local (crianças ou pacientes inquietos pode ser geral)
 - Incisão: 
1. Em colar com aproximadamente 4 cm de extensão, a meia distância entre a cartilagem cricóide e a fúrcula 
2. Alternativamente incisão longitudinal
3. Abertura da pele; subcutâneo
4. Hemostasia rigorosa (cuidado com veias julgares anteriores)
5. Abertura da rafe mediana: afastamento lateral dos músculos pré-tireiodianos; exposição do istmo da tireóide – afastá-lo cranialmente e se necessário fazer sua ressecção -> exposição da traqueia 
6. Reparo da traqueia com 2 pontos paralelos simétricos, em sua parede anterior, e a seguir, incisão entre esses fios de reparo com bisturi apropriado, seccionando-se 3 ou 4 anéis após ligeira tração dos fios de reparo 
7. Incisão longitudinal da traqueia de tamanho suficiente para passar a cânula 
8. Aspiração 
9. Introdução da cânula com o Mandril, retirando este após a passagem da cânula
10. Ventilação
11. Revisão da hemostasia
12. Fechamento da pele com pontos separados, não Herméticos (não muito apertado)
13. Curativo com gaze
14. Fixação: asas laterais perfuradas 
Fio de reparo 
Introdução da cânula com mandril 
Intubação orotraqueal
• Sempre preferida à traqueostomia, como meio inicial de conseguir acesso de emergência às vias aéreas 
 - Exceções: graves traumas faciais ou traqueais que haja deformação 
• Atualmente as cânulas com baixa pressão e grande volume em seu balonete possibilitam uma maior permanência desta (+- 2 semanas)
 - Balonete: previne aspiração da secreção oral/gástrica regurgitada e possibilita a ventilação mecânica 
• Indicações: 
1. Traumatismos: cranianos com perda de consciência e ventilação inadequada; faciais ou cervicais com comprometimento das vias aéreas; grande trauma torácico ou abdominal com choque e angustia respiratória 
2. Hipoventilação pós-operatória, após anestesia geral: dor do paciente; queda da língua por depressão respiratória; edema pós extubação ou aspiração
3. Insuficiência respiratória: frequência respiratória maior que 35 ipm e saturação de O2 menor que 70%
• Técnica: 
1. Equipamento básico conferido
2. Desobstrução de vias aéreas (aspiração e remoção de pontes)
3. Ventilação
 - Tamanho de tubos: 7 mulher; 8 homem; 9 idoso;
 - Adulto: distância dos incisivos à carina (+-25 cm)
 - Extremidade proximal do balonete logo além das cordas vocais
 - Testar balonete
 - Coxim – pescoço ligeiramente estentido
 - Dedos indicador e médio da mão direita são pressionados contra incisivos superiores e o polegar empurra os incisivos inferiores
 - Laringoscópio na mão esquerda, é introduzido do lado direito da boca, deslocando a língua para a esquerda e avançando para dentro 
 - Após localizar a epiglote na base da língua, a mão direita é colocada na coroa do crânio para estender o pescoço
 - A depressão da cartilagem tireóide pode facilitar a visualização da glote
 - Lâmina reta: normalmente para pescoço curto; elevação da epiglote
 - Lâmina curva: não ultrapassa a epiglote, a lâmina fica entre a base da língua e a epiglote
 - Nunca utilizar a lâmina como alavanca nos dentes 
 - Cânula ligeiramente lubrificada é introduzida pelo lado direito da boca do paciente
 - Insuflar balonete/ ventilar/ fixar cânula
 - Paciente consciente – elevar cabeceira para reduzir o risco de aspiração 
• Teste pós intubação: insuflar com ambú e ver a expansão dos hemitórax direito e esquerdo; auscultar; RX para ver a ponta da cânula; 
• Insucessos: Relaxamento insuficiente e introdução excessiva da lâmina
• Importante antes da intubação: aplicação tópica anestésica e diálogo
• Complicação: 
1. Durante a intubação: epistaxe (sangramento); laceração labial e lingual; fratura de dentes; laceração faríngea; avulção de corda vocal; pneumotórax;
2. Depois da intubação: Oclusão da cânula (mordida – guedel; secreção – aspiração); necrose; intubação esofageana; intubação seletica; fribose/estenose (cânulas grandes/ intubações prolongadas)
Pneumotórax 
• Presença de ar dentro dos espaços pleurais – presença de solução de contiguidade na parede torácica (pneumotórax aberto) ou lesão na parede pulmonar (pneumotórax fechado)
• O fechado é mais grave pois gera um pneumotórax hipertensivo – enfisema pulmonar bolhoso; fratura de costela 
Empiema 
• Secreção purulenta na cavidade pleural
 - Consequência de uma pnueumonite, ruptura de abcesso intrapulmonar, perfuração esofágica, contaminação por toracocentese ou secreção purulenta abaixo do diafragma
Toracocentese 
• Procedimento pra pneumotórax ou empeima
• Pode ser diagnóstica ou terapêutica
 - Diagnóstica: amostra para análise de laboratório ou em injeção de ar para pleuroscópia 
 - Terapêutica: evacuadora ou em injeção de substância
• Raio X em 2 incidências é mandatário para ver se é necessária a punção e se sim definir o local dessa punção 
• Técnica: 
1. Paciente sentado de costas para o médico
2. Assepsia e colocação de campos 
3. Infiltração anestésica
4. Introdução da agulha logo abaixo da ponta da escápula (8º e 9º espaço intercostal)
Drenagem torácica com tubo
• Tratar pneumotórax ou empiema
• Introdução de tubo plástico no tórax
• Paciente em decúbito dorsal horizontal 
• Técnica:
1. Assepsia + colocação de campos
2. Infiltração anestésica
3. Local: 4º ou 5º espaço intercostal – linha axilar média
4. Incisão: pinça hemostática para divulsão; introdução do tubo (medir tamanho); fixação (ponto em U ou bailarina); conectas à drenagem subaquática; raio x
• Sistemas de drenagem: Simples vedação ou sub-aquática; Vedação sub-aquática com sifão (2 garrafas); Sistema de 3 garrafas (em série ou paralelo); Sistema de 4 garrafas Sistema de Argyle
 - O sistema de câmara única: frasco com uma tampa vedada que tem duas aberturas. Uma para a saída de ar; a outra permite a passagem de um tubo que se estende quase até o fundo do frasco. Água estéril é colocada no frasco até que a ponta do tubo rígido esteja submersa 2cm. Isso cria uma vedação aquática fechando o sistema de ar externo
 - Sistema de duas câmaras: a primeira câmara é o receptor de coleta, e a segunda, o selo d’água. Nesse sistema pode ser aplicada sucção ao frasco do selo d’água mediante sua conexão à abertura de ar
 -Sistema de três câmaras: há a adição de uma câmara para o controle da sucção ao sistema de duas câmaras. Essa é a maneira mais segura de regular quantitativamente a sucção