Taquiarritmias supraventriculares

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Taquiarritmias supraventriculares
Conteúdo
Fibrilação atrial FA	1
Flutter atrial	5
Síndrome de Wolff Parkinson White	6
Referencias	6
Lembrando: atividade elétrica do coração vem do nó sinusal. Marca passo do coração 
Atividade sinusal do átrio no ECG é visto com onda P positiva em D1 e D2.
Atraso fisiológico impulso elétrico: ocorre no nodo atrioventricular. Atraso fisiológico dura de 120-200ms (3-5 mm no traçado do ECG). 
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Taquiarritmias: são alterações no ritmo cardíaco caracterizado por uma freqüência cardíaca superior a 100 bpm em adultos. 
A taquiarritmia ocorre por conta mecanismos como:
01. Alterações no automatismo de disparo;
Alteração no automatismo de disparo ocorre quando o nó sinusal não é o marca passo do coração por conseqüência de alguma situação patológica. Assim, o ritmo cardíaco passa a ser comandado por focos ectópicos.
Taquiarritmias supraventriculares: são taquiarritmias originadas acima do nódulo atrioventricular, tendo foco nos átrios. 
Taquicardia sinusal TS Ritmo sinusal do coração (onda P positiva em D2 e aVF, com QRS) só que a freqüência cardíaca esta acima de 100 bpm.
Pode ser resultado de uma infecção, febre, desidratação, insuficiência cardíaca hipertireoidismo, cafeína em excesso ou uso de drogas estimulantes.
⤷ Geralmente a TS é fisiológica, desenvolvendo-se em resposta de um comprometimento secundário externo ao coração.
Taquicardia atrial (TA) focal A taquicardia atrial focal (TA focal) é caracterizada por um ritmo regular rápido que se origina em uma área distinta dentro dos átrios.
A taquicardia atrial focal é uma taquicardia regular e é frequentemente confundida com outras taquicardias supraventriculares, especificamente as taquicardias de reentrada, a taquicardia sinusal e o flutter atrial.
Ocorre em condições de doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca congestiva, cirurgia cardíaca, ingestão de catecolamina, toxicidade por digoxina e dependência de álcool.
Taquicardia atrial multifocal ocorre por diferentes focos atriais múltiplos disparando, de modo que ora um foco conduz, ora outro, tendo como resultado um ritmo sempre irregular.
→ É caracterizada por ondas P com mais de três morfologias diferentes e de frequência variável na mesma derivação.
Fibrilação atrial FA
Fibrilação atrial FA se trata de uma arritmia supraventricular visível em um ECG. 
Definição
Ritmo irregular, sem onda P. 
Nos casos onde é possível ver tremor na linha de base são encontradas as oscilações basais de baixa amplitude, conhecidas como ondas vibratórias ou ondas F. São visíveis em átrios fibrilantes que ocorrem com cerca de 300 a 6000 bpm 
Critérios no ECG: 
· FC entre 90-170 bpm (taquicardia). 
· Irregularidade do intervalo RR (de um QRS a outro). 
· Ausência de onda P ou qualquer atv elétrica atrial regular. 
· QRS estreito (até 1,5mm), a não ser se tenha bloqueio de ramo associado.
Epidemiologia 
A fibrilação atrial é um distúrbio de ritmo cardíaco sustentado mais comum, sendo assim, é a arritmia mais presente em emergências.
Taquiarritmia mais comum, tendo 1-2% de prevalência na população, e aumenta a incidência progressivamente com a idade > 65 anos (3-9% dos idosos possuem).
Etiologia 
Fatores de risco para desenvolvimento 
i. Idade
ii. Comorbidades cardiovasculares (hipertenso, diabético, infartado). 
iii. Doenças valvares (como a estenose mitral) 
iv. Síndrome da apneia hipopneia do sono. 
Em pacientes jovens, não é comum ocorrer FA, porém alguns fatores de risco, como:
· - Hipertireoidismo
· - Álcool em excesso agudo
· - Drogas estimulantes, como cocaína e metanfetamina
Classificação da doença: 
A fibrilação atrial possui 4 classificações em relação a duração:
1. FA paroxística: fibrilação que termina em ate 7 dias.
2. FA persistente: fibrilação que dura mais de 7 dias de forma continua.
3. FA persistente de longa data: fibrilação que dura mais de um ano.
4. FA permanente: Fibrilação de longa data, mas não é mais possível realizar a cardioversão medicamentosa. 
Quanto mais tempo em FA, menos chance de reversão. 
Já em relação ao tipo, possui duas classificações principais, que são importantes na hora de definir o tratamento, sendo elas:
 FA Valvar → Relacionada a estenose mitral ou a próteses mecânicas no coração
 FA Não-Valvar → É relacionada a todas as outras fibrilações.
Existe também a FA isolada, que se refere a pacientes com menos de 60 anos que não apresentam hipertensão ou qualquer outra evidência de doença cardíaca estrutural. Nessa fibrilação atrial ocorre um menor risco de complicações tromboembólicas, o que elimina a necessidade de anticoagulação, e permite o uso seguro de drogas de controle de ritmo como a flecainida.
Fisiopatologia 
Os miócitos atriais estão danificados . assim a atividade elétrica se altera. Criam-se reentradas elétricas que ocasionam a estimulação atrial caótica por inúmeros focos ectópicos.
O átrio não se contrai, apenas fibrila, devido aos inúmeros focos ectópicos de despolarização. 
Nessa situação patológica, um estímulo proveniente de uma extrassístole atrial pode se fragmentar, fazendo com que apareça diversos micro-circuitos de reentrada (movimentos circulares elétricos), que aparecem e desaparecem em momentos diferentes e em diversas partes do miocárdio, fazendo com que cada área se contraia de forma irregular.
Obs. Mesmo que a fibrilação comece em apenas um dos átrios, ela acaba se espalhando para o outro por meio as fibras interatriais que acompanham o seio coronariano venoso.
Os movimentos fibrilatórios atriais são anárquicos de 400-600 por minuto, e passam pro outro átrio pelo feixe de fibras Interatriais. Se isso passasse pro ventrículo, se teria uma FC de 400-600, porem o no AV filtra, deixando passar entre 90-170 bpm. 
Manifestações clínicas 
a. Palpitações;
b. Dispnéia;
c. Desconforto torácico;
d. Tonteira;
e. Sudorese fria 
f. Poliúria 
A piora da hemodinâmica resulta da taquicardia e a perda da contração atrial. A frequência de contrações leva a sofrimento cardíaco (taquicardiomiopatia)
Obs. Depois da cardioversão, os átrios levam uns dias pra recuperar contração (miocárdio atordoado
Exame físico 
a. Ritmo cardíaco irregular 
b. Perda da onda A no pulso venoso 
c. Pode não haver B4, pois depende da contração atrial.
d. Pode ocorre dissociação pulso- precórdio. 
Sobre o ritmo cardíaco irregular: Isso ocorre por que os intervalos R-R curtos durante a FA (por conta da alta FC) não permite o enchimento diastólico do ventrículo esquerdo, resultando em um baixo volume sistólico que tem como consequência a ausência de pulso periférico palpável.
Complicações da fibrilação atrial:
· Taquicardiomiopatia → É a complicação mais comum, pois pacientes com FA ficam com a frequência cardíaca muito elevada ( 120-130 ou mais BPM )
· Tromboembolismo – uma das maiores preocupações do pcte com FA, pois ocorre estase sanguínea sem contração, formando trombos murais. Pode levar AVE isquêmico embólico.
Tratamento 
É dividido de acordo com o tipo de fibrilação atrial.
· Fibrilação atrial recém diagnosticada
Em pacientes instáveis: são pacientes com choque circulatório, congestão pulmonar e/ou isquemia miocárdica. 
A conduta inicial é a cardioversão elétrica imediata.
Necessário sedação e analgesia. Combina-se drogas com meia-vida curta, como propofol ou midazolam (desativios-hipnóticos) + fentanil (analgésico).
Desfibrilador monofásico – carga inicial de 100- 200J sincronizada com a onda R do QRS. Caso não funcione, usar 360J, e se persistir, ministrar o antiarrítmico ibatulida e tentar novamente com carga inicia
Em pacientes estáveis: forma mais comum da FA. Não Possui instabilidade. Sem urgência de restaurar ritmo sinusal. 
Sendo assim, é possível escolher a melhor estrategia terapeutica para o paciente entre as duas opções:
01. Controle do ritmo (tenta cardioversão eletiva)
02. Controle da resposta ventricular. (utiliza drogas inibitórias do nódulo AV para diminuir a FC) 
Avaliar risco cardioembólico pelos escores, e se significativo, administrar anticoagulantes.
Controle da FC: pode melhorar sintomas da arritmiae evita surgimento da taquicardiomiopatia, tendo meta como FC < 110 em repouso.
Beta bloqueadores bloqueiam o efeito adrenérgico sobre o no AV reduzindo condução e aumentando a refratariedade. Usa dose de ataque e depois manutenção.
ACC não di-idropiridínicos bloqueiam os canais de cálcio das fibras nodais, e quando administrados EV são mais rápidos que os digitálicos. 
São ionotrópicos negativos. Está contraindicado em hipotensos/bradicardiarrítimicos. Usa dose de ataque + manutenção
Digitálicos em pctes com IC, usa digitálico + BB. Melhoram contração miocárdica além de inibir NAV. 
Desvantagem de inicio de ação e pico de ação mais tardios. Meia-vida do deslanosídeo é 33h e dura 2-5 dias.
Se a FC não for controlada, usar associação de classes distintas, exceto BB + ACC (causa bradicardia) ou digitálico + veramipil (intoxicação digitálica)
Associação mais usada é digoxina + BB, e também digoxina + diltiazem. 
Anticoagulação: necessário fazer o risco cardioembolico. 
A decisão de anticoagular ou não o paciente depende de uma avaliação do risco cardioembólico e não do tratamento da arritmia em si, sendo usado o escore CHA2DS2 -VaSc para definir se o paciente deve ou não ser anticoagulado
	Escore CHA2DS2 -VaSc
	Congestão 
	1 ponto 
	Hipertensão 
	1 ponto 
	Idade> 75 anos
	2 pontos
	Idade entre 65-74 anos
	1 ponto
	Diabetes mellitus 
	1 ponto
	AVC ou AIT
	2 pontos
	Doença vascular
	1 ponto
	Sexo feminino 
	1 ponto
	Conduta CHA2DS2 -VaSc
	0 Pontos 
	Não há necessidade de profilaxia antitrombótica 
	1 ponto
	01. Ñ prescrever profilaxia antitrombótica 
02. Prescrever AAS
03. Anticoagular 
	2 ou mais pontos 
	Anticoalgular 
Caso o risco cardioembólico seja alto (escore maior que 2 ou FA do tipo valvar), a anticoagulação deverá ser realizada durante todo o resto da vida do paciente, mesmo que ele volte a ter ritmo sinusal, pois há uma grande chance de ocorrer ritmo de fibrilação atrial de forma assintomática, podendo ocorrer um acidente cardioembólico a qualquer momento.
Caso seja necessário a anticoagulação, ela pode ser feita de duas formas:
1. Com a associação de Heparina de baixo peso molecular + Warfarina, com suspensão da heparina quando o INR atingir a faixa terapêutica
2. Ou com o uso de novos anticoagulantes orais que não necessitam de heparina, sendo eles a Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban e Edoxaban.
Controle do ritmo: mais difícil que controlar FC, e se a FA > 48 horas, o risco de acidente cardioembolico após retorno do ritmo sinusal é grande. 
Quanto maior duração da FA, maior chance da formação de trombos no apêndice atrial esquerdo, e o retorno do ritmo faz ele se desprender.
Após cardioversão de FA com > 48 horas ou duração desconhecida, continuar anticoagulando, e depois parar de acordo com os riscos.
Métodos de Cardioversão Eletiva → A cardioversão eletiva pode ser feita de três formas, A forma química (farmacológica), A forma elétrica ou a combinação de ambas. 
A forma elétrica é a mesma usada em pacientes instáveis, sendo mais efetiva que a cardioversão química.
Diversas drogas antiarrítmicas podem ser usadas para cardioverter a FA, sendo as mais usadas a Ibutilida (mais eficaz, porém menos disponível), Amiodarona (mais usada), Dofetilida, Propafenona, Flecainida e a Sotalol.
Ablação por Radiofrequência → Cerca de 90% dos pacientes com FA refratária possuem focos extrassistolicos no miocárdio próximo às veias pulmonares, que funcionam como deflagradores de fibrilação atrial. A ablação (que seria tipo uma queimadura do tecido) guiada por cateter de tais focos consegue prevenir a recidiva da FA na maioria das vezes
Ablação ou Modificação do Nódulo AV → Nos pacientes com FA refratária em que a ablação por radiofrequência não é bem-sucedida ou não pode ser realizada, é indicado que seja feita a ablação do nódulo AV e que seja implantado um marcapasso definitivo.
Flutter atrial 
Definição: É definido pelo ECG que possui os 4 critérios seguintes:
01. Frequência atrial acima de 250 bpm, observada pela frequência de ondas F;
02. Ausência de uma linha isoelétrica entre estas ondas atriais (ondas F), o que pode dar um aspecto de “dente de serra” no ECG
03. . Frequência cardíaca de 150 bpm (Normalmente é metade da frequência atrial)
04. QRS estreito, a não ser em casos de bloqueio de ramo associado
Flutter Típico → Na sua forma típica, as ondas F inscrevem-se numa frequência em torno de 300 bpm, podendo variar entre 250-350 bpm. O flutter quase sempre apresenta uma condução 2:1 para os ventrículos.
Epidemiologia 
Associação com FA é muito comum, as vezes ate no mesmo ECG.
Etiologia
a mesma da FA, destacando-se doenças que sobrecarregam os átrios (especialmente o D), como IC e DPOC
Também causado por doença valvar mitral, pos- operatorio sinusal, miocardite, pericardite, hipertireoidismo, comunicação Interatrial, doença do nódulo sinusal e etc.
Fisiopatologia 
O Flutter atrial é uma taquiarritmia atrial que ocorre por macroreentrada, onde se forma um grande circuito elétrico no miocárdio do átrio direito, que possui fibras de condução rápida, com rotação tipicamente anti-horária.
Neste circuito, o estímulo desce pela crista terminalis, caminhando pelo istmo entre o anel tricúspide e o óstio da cava inferior, seguindo próximo ao seio venoso coronário, e sobe pelo septo interatrial, completando o circuito próximo ao óstio da cava superior.
Tipos de variações eletrocardiográficas 
Flutter com condução 4:1 → Ocorre quando a cada 4 ondas F tem-se 1 complexo QRS.
Geralmente em pctes com doença do nodo AV associada ou quando o pcte está tomando inibidores do nodo AV (digitálicos, BB, verapamil, diltiazem amiodarona.
Flutter com condução 1:1 → Ocorre geralmente em complicações típicas de drogas antiarrítmicas do grupo IA (quinidina, procainamida e disopiramida), quando administradas em pacientes com flutter atrial, sem associação com inibidores do nódulo AV.
Essas drogas lentificam a condução no circuito de flutter, trazendo a frequência pra baixo dos 300. Ao mesmo tempo são vagolíticas (efeito atropínico), facilitando a condução pelo nodo AV. Isso leva a uma FC altíssima.
Flutter típico Reverso → Ocorre quando o fluxo elétrico é exatamente o mesmo do flutter típico, porém em sentido horário. Neste caso, as ondas F são positivas em D2, D3 e aVF.
Flutter Atipico → É mais raro, sendo definido pela presença de ondas F com frequência superior a 350 bpm.
Manifestações clínicas: 
O Flutter atrial é geralmente sintomatico, se apresentando como palpitações, tontura, cansaço, dispnéia e desconforto torácico. Podendo desencadear um angina instável em coronariopatas.
Tratamento 
Abordagem inicial: pode ser emergencial ou eletiva
Abordagem Inicial Emergencial → Em pacientes com flutter atrial que exista critérios de instabilidade, deve ser realizado a cardioversão elétrica emergencial.
Abordagem Inicial Eletiva → Em pacientes estáveis, mas sintomáticos, pode-se iniciar o tratamento com inibidores do nódulo AV (Betabloqueadores, verapamil, diltiazem, digitálicos)
⤷ Além disso, pode-se tentar a cardioversão, que pode ser farmacológica ou elétrica eletiva.
⤷ Pode-se tentar também uma estimulação atrial transesofágica.
OBS: Em relação a anticoagulação, deve ser feito o mesmo tratamento da fibrilação atrial.
Abordagem Definitiva → Para evitar a recidiva do flutter atrial, pode-se usar antiarrítmicos do grupo I ou III (mesmos da fibrilação atrial) ou realizar uma terapia intervencionista utilizando a ablação por radiofreqüência.
Síndrome de Wolff Parkinson White 
A síndrome de Wolff-Parkinson-White é uma doença congênita em que há uma conexão elétrica adicional entre os átrios e os ventrículos. Os portadores dessa doença podem ter episódios de batimentos cardíacos extremamente acelerados.
Na presença da via acessoria, o estimulo sinusal chega precocemente através dela, tendo RR curto (<120ms), chamado de pré-excitação. Isso não passa pelo sistema His-Purkinje. A ativação do próprio miocárdio é de forma mais lenta, tendo parte inicial do QRS aberrante (onda delta). O finalpassa pelo His-Purkinje. 
O pcte tem que ter padrão de pré-excitação ventricular (RR curto e onda delta) em ritmo sinusal e taquicardia paroxística de repetição (é a taquicardia por reentrada de via acessoria)
FA atrial na síndrome de wpw: 10-30% dos pctes com WPW desenvolvem FA, geralmente paroxística e não associada a cardiopatia estrutural.
No ECG tem que ter FC 180-350 bpm, RR irregular, vários QRS pré-excitados e alguns normais/intermediário.
Tratamento 
Tratamento imediato deve ser com drogas que bloqueiam ou aumentam o período refratário da via acessória, como antiarrítmicos do grupo IA, IC e III, sendo procainamida (IA), ibutilida (III)
Referencias 
Harrison - Medicina Interna -19ª Ed.pdf
Cecil e Goldman Medicina - 24ª ed.pdf
https://www.passeidireto.com/lista/98389716-tutoriais-cardio-modulo-viii/arquivo/98389788-tutorial-06-arritmias-supraventriculares