Cirrose e hipertensão portal

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Cirrose e hipertensão portal
Cirrose -> Fibrose e conversão do parênquima hepático normal em nódulos 
Principais consequências: hipertensão portal e insuficiência hepática
Complicações: ascite, sangramento/hemorragia varicosa, encefalopatia hepática e icterícia
*qualquer doença hepática CRÔNICA pode evoluir para cirrose. Resulta da agressão hepática prolongada e continuada
Cirrose leva a: hipertensão portal + insuficiência hepatocelular + inflamação sistêmicaDiminuição do número de hepatócitos devido a lesão;
Os hep que ficam têm problema de função devido ao processo inflamatório;
Há tb dificuldade de acesso de sangue devido a fibrose.
1.acúmulo de toxinas que o fígado deixa de metabolizar -> geram mediadores inflamatórios;
2.translocação bacteriana da flora intestinal -> ganham a circ. Sistêmica -> estimula cascata inflamatória.
· Fisiopatologia
Ponto-chave: ativação das células de Ito
Após lesão hepática recorrente, as células de Ito são ativadas e passam por processo de diferenciação adquirindo características de miofibroblastos. Passam a secretar e depositar colágeno no espaço de Disse => fibrose hepática
Consequências dessa deposição de colágeno é a perda da defenestração das cel endoteliais sinusoides (capilarização dos sinusoides) -> alteração das trocas entre o plasma e o hepatócito e a diminuição do diâmetro do sinusoide -> atrapalha a passagem do sangue -> hipertensão portal
· Complicações da cirrose
Hipertensão Portal + Estado Circulatório Hiperdinâmico
Varizes e ascite
Principal causa: CIRROSE
Pode ser pré-hepatica, hepática ou pós-hepatica
Pode ser hepática sinusoidal, pré-sinusoidal ou pós-sinusoidal
Insuficiência Hepática
Icterícia (incapacidade do fígado de excretar bilirrubina)
· Hipertensão portal 
Resulta tanto do aumento da resistência do fluxo portal pelo processo de fibrose, quanto pela elevação do influxo venoso portal, devido a vasoconstrição intra-hepática (causada pela ativação das células de Kupffer devido a inflamação) e vasodilatação sistêmica.
Vias colaterais portossistêmicas
Vias de comunicação da circulação portal com a circulação sistêmica. São uma forma de desviar o sangue com nutrientes da circulação portal “parada” devido a hipertensão ali. O SANGUE BUSCA CHEGAR A CIRCULAÇÃO SISTÊMICA;
A medida que os colaterais se desenvolvem há aumento do fluxo sanguíneo portal pela vasodilatação esplâncnica, mantendo o estado de hipertensão.
*Paradoxo na hipertensão portal
A deficiência de NO na vasculatura intra-hepática desencadeia vasoconstrição e aumenta a resistência, enquanto que a superprodução de NO na circulação extra-hepática leva à vasodilatação e fluxo aumentado.
Há também a vasodilatação sistêmica que, por causar diminuição do volume sistólico, leva à ativação do SRAA -> retenção de Na, expansão do volume de plasma e desenvolvimento de um ESTADO CIRCULATÓRIO HIPERDINÂMICO -> mantém a hipertensão portal e ajuda no surgimento de varizes.
Varizes e hemorragias varicosas
Desenvolvimento dos colaterais portossistêmicos somado a vasodilatação das veias constituem as varizes gastresofágicas;
*o estado circulatório hiperdinâmico provoca uma dilatação ainda maior e o crescimento das varizes, podendo haver ruptura e sangramento.
Ascite e síndrome hepatorrenal
A ascite é II a hipertensão sinusoidal e à retenção de Na;
Cirrose -> fibrose -> bloqueio do fluxo venoso -> hipertensão sinusoidal
A retenção de Na aumenta o volume intravascular e permite a formação continuada de ascite (acúmulo de líquido extravasado na região abdominal);
Com a progressão da cirrose e a hipertensão portal a vasodilatação torna-se maior -> ativação do SRAA-> maior retenção de Na, água (hiponatremia – redução do Na) e vasoconstrição renal (porque o corpo entende que a baixa de Na é devido a secreção excessiva).
Peritonite bacteriana espontânea
Infecção do líquido ascético;
Translocação bacteriana do intestino pros linfonodos e outros locais extraintestinais contribuem para a inflamação sistêmica.
Encefalopatia
Acúmulo de amônia (normalmente secretada pelo fígado saudável) por causa do desvio de sangue realizado pelos colaterais portossitêmicos e do metabolismo hepático reduzido pode chegar ao cérebro e danificar as células cerebrais gerando alterações estruturais.
Icterícia
Resulta da incapacidade do fígado em excretar bilirrubina -> é resultado da insuficiência hepática
Há destruição dos hepatócitos pelo processo inflamatório, e agravamento dessa destruição pelo processo fibrótico que limita a circulação sanguíneo hepática e inviabiliza o funcionamento basal do hepatócito
Complicações cardiopulmonares
ECH resulta na insuficiência de alto débito;
Com a vasodilatação sistêmica há redução da RVP e para que a PA não caia o coração precisa trabalhar mais aumentando o DC (esse aumento no DC tb reverbera no aumento do fluxo sanguíneo para porta, piorando a hipertensão);
A vasodilatação na circulação pulmonar implica na passagem de eritrócitos por um lúmen tão grande e de forma tão rápida ocasionando em hipóxia arterial => SINDROME HEPATOPULMINAR
Hipertensão portopulmionar ocorre quando o pulmão é exposto a vasoconstritores produzidos na circulação esplâncnica que, devido a cirrose, não foram metabolizados no fígado.
· Manifestações clínicas
Cirrose compensada: assintomática
*fadiga, libido diminuída ou distúrbios do sono podem ser as únicas queixas
Cirrose descompensada: ascite, sangramento gastrointestinal, encefalopatia e icterícia
Outras complicações: insuficiência renal, sd hepatorrenal, ativação elevada no SRAA), sd hepatopulmonar e sepse (peritonite bacteriana espontânea);
*encefalopatia hepática: alterações na consciência com variação comportamental de inversão do padrão de sono-vigília e transtornos de memória >> confusão, comportamento bizarro e desorientação >> letargia e desorientação profunda >> coma;
*complicações pulmonares: dispneia de esforço, cianose e aranhas vasculares;
*hipertensão portopulmonar: dispneia por esforço, sincope e dor torácica;
*ascite: NÃO tem a ver com a perda de albumina (está relacionada a P oncótica, a que puxa a água pro vaso. Aqui há aumento da P hidrostática, a que empurra água do vaso)