Cirrose e hipertensão portal

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Cirrose e hipertensão portal
Cirrose 
· Pode ser o estádio final de qualquer doença hepática crônica, é um processo difuso caracterizado por fibrose e pela conversão do parênquima normal em nódulos estruturalmente anormais, circundados por tecido fibroso, esses nódulos fazem perder a organização lobular do fígado.
· Processo irreversível 
· Pode ser classificado como compensada e descompensada (presença de ascite, sangramento/hemorragia varicosa, encefalopatia hepática, icterícia). Essas manifestações são complicações resultantes das principais consequências da cirrose: hipertensão portal e insuficiência hepática. 
A cirrose biliar primária é uma doença hepática crônicacolestática mediada pela resposta imune, que é caracterizada pela destruição progressiva dos ductos biliares intra-hepáticos, progredindo de um estádio inicial no qual há uma fibrose mínima (estádio 1) para um estádio final no qual existe uma cirrose bem estabelecida (estádio 4).
Fisiopatologia 
A característica patogênica-chave é a ativação das células estreladas hepáticas (células de Ito ou células perissinusoidais) depois de uma lesão. Essas são quiescentes (tranquilas) e servem como principal local de armazenamento de retinoides (vitamina A). quando ativadas, por perderem seus depósitos de vitamina A, proliferam, desenvolvem um retículo endoplasmático granular proeminente e secretam matriz extracelular (colágeno tipo 1 e 3, proteoglicanos sulfatados e glicoproteínas). Além disso, elas se tornam miofibroblastos hepáticos contráteis.
Diferentemente de outros capilares, os sinusoides hepáticos normais necessitam de uma membrana basal. As células endoteliais sinusoidais possuem extensas fenestrações que permitem a passagem de grandes moléculas, com peso molecular maior do que 250 mil. A deposição de colágeno no espaço de Disse, como ocorre na cirrose, leva à perda da defenestração das células endoteliais sinusoidais (“capilarização” dos sinusoides). Dessa maneira, há alteração nas trocas entre o plasma e os hepatócitos, resultando na diminuição do diâmetro do sinusoide, o que é ainda mais exacerbado pela contração das células estreladas.
1. Ativação da célula estrelada 
2. Deposição de fibrose 
3. Vasoconstricção 
4. Capilarização dos sinusoides 
5. Lesão hepatocitária 
Complicações 
· PBE - peritonite bacteriana espontânea
· SHR - síndrome hepatorrenal
As duas consequências principais da cirrose são a hipertensão portal, acompanhada de um estado circulatório hiperdinâmico, e a insuficiência hepática.
A icterícia é por uma incapacidade do fígado de secretar bilirrubina, o que acontece na insuficiência hepática. 
· Eliminação de toxinas 
· Metabolismo intermediário 
· Síntese proteica 
· Hiperestrogenismo 
· Hipoandrogenismo 
· Ascite 
· Encefalopatia 
· Síndroma hepatorrenal 
· Síndrome hapatopulmonar 
· Hipertensão pulmonar
Hipertensão Portal e Estado Circulatório Hiperdinâmico
· Resulta tanto do aumento da resistência do fluxo portal quanto da elevação do influxo venoso portal.
· Resistência vascular sinusoidal deposição de tecido fibroso e compressão pelos nódulos regenerativos, contrição ativa causada pela deficiência de NO e aumento da atividade de vasoconstritores.
· Inicialmente nesse processo, o baço cresce e sequestra plaquetas e outras células sanguíneas, o que leva ao desenvolvimento de hiperesplenismo. Além disso, os vasos que normalmente drenam para o sistema portal, como a veia gástrica esquerda, revertem seu fluxo e, assim, ocorre um desvio do sangue do sistema portal para a circulação sistêmica. 
· Além da vasodilatação esplâncnica, existe a vasodilatação sistêmica, que, por causar decréscimo no volume arterial efetivo, desencadeia a ativação do sistema neuro-humoral (sistema renina-angiotensina-aldosterona), retenção de sódio, expansão do volume de plasma e o desenvolvimento de um estado circulatório hiperdinâmico. Este estado circulatório hiperdinâmico mantém a hipertensão portal, levando à formação e crescimento de varizes e desempenha um papel importante no desenvolvimento de todas as complicações da cirrose
RELEMBRANDO VASCULARIZAÇÃO DO FÍGADO!!!
· O fígado recebe sangue da artéria hepática (artéria aorta) e da veia porta (não drena e sim leva sangue ao fígado)
· A veia porta é formada por dois grandes vasos: veia esplênica e veia mesentérica superior.
· Lembrando que a veia mesentérica inferior desemboca na veia esplênica, assim como a gástrica esquerda e curtas. 
· Na vida fetal a veia porta recebe a veia umbilical que na vida adulta será o ligamento redondo. 
· Nos sinusoides vai misturar o sangue que vem da veia porta e o sangue da artéria hepática. 
· Veias hepáticas veia cava AD pulmão AE circulação sistêmica 
· Anastomoses portossistêmicas. 
O final do esôfago é drenado pela veia gástrica esquerda – VARIZES ESOFÁGICAS 
Veia umbilical se recanaliza – CABEÇA DE MEDUSA 
Problema na drenagem do estômago – VARIZES NO ESTÔMAGO 
Sistema circulatório hepático 
· Alta complacência e baixa resistência 
· 30% do débito cardíaco 
· Veia porta 
· Grande volume de sangue 
· 1000-1200 ml/min 
· 50-70% do suprimento de O2 do fígado 
· Artéria hepática 
· Sangue altamente oxigenado diretamente do tronco encefálico da aorta 
· Fluxo converge nos sinusóides 
Hipertensão portal 
· Causa mais comum- cirrose hepática 
· Hipertensão portal pré hepática, hepática e pós hepática 
· Hepática 
· Sinusoidal, pré sinusoidal, pós sinusoidal. 
OBS: Os ovos vão a partir da mesentérica inferior e chega a veia porta – esquistossomose 
Varizes e hemorragia varicosas 
· Resulta diretamente da hipertensão portal é o desenvolvimento dos colaterais portossistêmicos, dos quais os mais relevantes são aqueles que se formam a partir da dilatação das veias coronárias e gástricas e constituem varizes gastroesofágicas.
· O desenvolvimento de um estado circulatório hiperdinâmico provoca uma dilatação ainda maior e o crescimento de varizes e, eventualmente, a sua ruptura e hemorragia varicosa, uma das complicações mais temidas da hipertensão portal.
Varizes de esôfago 
· Rastreamento – EDA anual se cirrose descompensada 
· O diagnóstico de hemorragia varicosa é feito quando a esofagogastroduodenoscopia diagnóstica mostra um dos seguintes itens: sangramento ativo de uma variz, um “mamilo branco” sobrejacente à variz, coágulos sobrejacentes à variz, ou varizes sem outra fonte potencial de sangramento.
· Manejo 
· Profilaxia primaria e secundária 
· TIPS (derivação intra-hepática portossistêmica transjugular) é um procedimento radiológico no qual é realizado um "desvio" entre a veia porta e a veia cava inferior, através da colocação de uma prótese (stent) que é instalado no local por um cateter que foi introduzido pela veia jugular, no pescoço, até a veia cava.
· Abordagem no evento agudo 
Ascite e síndrome hepatorrenal 
· A cirrose leva à hipertensão sinusoidal pelo bloqueio do fluxo venoso hepático, anatomicamente pela fibrose e pelos nódulos regenerativos e funcionalmente pelo tônus vascular pós-sinusoidal aumentado. E a ascite, é secundária a essa hipertensão sinusoidal e à retenção de sódio.
· A retenção de sódio resulta da vasodilatação que é principalmente devido ao aumento da produção de ON (inibição do ON aumenta a excreção urinaria de sódio, reduzir os níveis de aldosterona no plasma e reduzir a ascite) 
· Com a progressão da cirrose e a hipertensão portal, a vasodilatação torna-se mais pronunciada e, assim, há a ativação adicional do sistema nervoso simpático e do sistema renina-angiotensina-aldosterona, resultando em uma maior retenção de sódio (ascite refratária), retenção de água (hiponatremia) e vasoconstrição renal (síndrome hepatorrenal).
· Complicação mais comum da cirrose – 50 a 60%
· 75 a 85% dos pacientes com ascite tem cirrose 
· O método inicial menos invasivo e melhor relação custo-eficiência para confirmar a presença de ascite é a ultrassonografia abdominal.
· Marcador de mau prognostico 
· 1 ano: 15% (AASLD) – 40 % (EASL) 
· 2 anos: 50% (EASL) 
· 5 anos: 44% (AASLD) 
· Consequência final deanormalidades anatômicas, patológicas e bioquímicas.
· Manejo 
· Restrição de Na 
· Paracentese - A paracentese diagnóstica é um procedimento seguro que pode ser realizado em todos os pacientes com ascite inicial, mesmo naqueles com coagulopatias. A orientação por ultrassom deve ser utilizada nos pacientes em que a percussão não consegue localizar a ascite ou naqueles em que uma primeira tentativa de paracentese não retira o líquido.
· Diuréticos 
· TIPS 
· Complicações 
· PBE 
· Ascite refrataria 
· SD. Heptaorrenal 
Peritonite bacteriana espontânea 
A peritonite bacteriana espontânea, uma infecção do líquido ascítico, ocorre na ausência de perfuração de um órgão oco ou um foco de inflamatório intra-abdominal, como um abscesso, pancreatite aguda ou colecistite.
A translocação bacteriana, ou migração de bactérias do intestino para os linfonodos mesentéricos e outros locais extraintestinais, é o principal mecanismo envolvido na peritonite bacteriana espontânea. O local atingido e as defesas imunes sistêmicas são os elementos principais na promoção da translocação bacteriana e, juntamente com o desvio dos vasos sanguíneos das células de Kupffer pela circulação colateral portossistêmica, propiciam à bacteremia transitória tornar-se mais prolongada, colonizando, dessa forma, o líquido ascítico. A peritonite bacteriana espontânea ocorre em pacientes com mecanismos de defesa reduzidos para ascite, como o baixo nível de complemento no líquido ascítico. Outro fator que promove a translocação bacteriana na cirrose é o crescimento bacteriano excessivo atribuído à diminuição na motilidade intestinal e tempo de trânsito intestinal. As infecções, particularmente de bactérias Gram-negativas, podem precipitar a disfunção renal em decorrência da piora do estado circulatório hiperdinâmico.
Encefalopatia hepática 
A amônia, uma toxina normalmente removida pelo fígado, desempenha um papel essencial na patogênese da encefalopatia hepática. Na cirrose, a amônia acumula-se na circulação sistêmica por causa do desvio de sangue realizado pelos colaterais portossistêmicos e do metabolismo hepático diminuído (p. ex., insuficiência hepática). A presença de grandes quantidades de amônia no cérebro danifica as células cerebrais de suporte ou astrócitos e desencadeia alterações estruturais características da encefalopatia hepática (astrocitose tipo II de Alzheimer). A amônia resulta na suprarregulação de receptores benzodiazepínicos do tipo astrocíticos periféricos, os estimulantes mais potentes da produção de neuroesteroides. Os neuroesteroides são os principais moduladores do ácido γ-aminobutírico, o que resulta na depressão cortical e encefalopatia hepática. Outras toxinas, como o manganês, também se acumulam no cérebro, particularmente no globo pálido, onde podem levar à perda da função motora. Outras toxinas ainda a serem elucidadas também podem estar envolvidas na patogênese da encefalopatia.
· Complicação mais comum no cirrótico 
· Papel da amônia 
· Edema cerebral, estresse oxidativo, disfunção neuronal, quebra da comunicação entre neurônios e células da glia. 
· Exame clínico + testes psicométricos – ECG
· Tipos 
· A, B , C 
· Covert, Overt 
· Classificação 
· West Haven 
· O diagnóstico da encefalopatia hepática é clínico e baseado na anamnese e no exame físico que evidenciam alterações de consciência e comportamento, bem como a presença de asterixe (é um sintoma encontrado na neurologia, que se caracteriza pela perda súbita da tonicidade dos músculos extensores da mão.)
· As medidas de amônia não são uteis
Icterícia 
A icterícia (Capítulo 149) na cirrose é um reflexo da incapacidade do fígado de excretar a bilirrubina e é, portanto, o resultado da insuficiência hepática. No entanto, nas doenças colestáticas que levam à cirrose (p. ex., cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária, síndrome do desaparecimento do ducto biliar), a icterícia deve-se mais provavelmente à lesão biliar do que à insuficiência hepática. Outros indicadores de insuficiência hepática, como o tempo de protrombina ou a presença de encefalopatia, ajudam a determinar os fatores contribuintes mais prováveis para a hiperbilirrubinemia
Cirrose – evolução CLÍNICA 
As manifestações clínicas da cirrose variam amplamente, dependendo do estádio da mesma, de um paciente assintomático sem sinais de doença hepática crônica a um paciente que se apresenta confuso e ictérico com emaciação muscular grave e ascite. A história natural da cirrose é caracterizada por uma fase inicial, denominada cirrose compensada, seguida por uma fase progressiva rápida marcada pelo desenvolvimento de complicações da hipertensão portal ou disfunção e hepática (ou ambas), denominada cirrose descompensada
Cirrose compensada
· Geralmente assintomática 
· Diagnosticada durante a avaliação da doença hepática crônica ou fortuitamente durante exame físico de rotina, testes bioquímicos, imageamento por outras razões, endoscopia mostrando varizes gastroesofágicas, ou cirurgia abdominal na qual o fígado nodular é detectado.
· Fadiga inespecífica, libido diminuída ou distúrbios do sono podem ser as únicas queixas.
· Cerca de 40% dos pacientes com cirrose compensada possuem varizes esofágicas.
Cirrose descompensada 
· A pressão portal aumenta e a função hepática diminui, o que resulta, consequentemente, no desenvolvimento da ascite, sangramento gastrointestinal, encefalopatia e icterícia
· Neste estádio, há sinais de descompensação: ascite, varizes hemorrágicas, icterícia, encefalopatia hepática ou qualquer combinação desses achados. 
· A ascite, que é o sinal mais frequente de descompensação, está presente em 80% dos pacientes com cirrose descompensada.
A transição do estádio compensado para o descompensado ocorre em uma taxa de 5% a 7% por ano. A média de tempo para a descompensação, o tempo no qual metade dos pacientes com cirrose compensada torna-se descompensada, é de cerca de seis anos
Exame físico 
· Atrofia muscular - regiões musculares bitemporais e as eminências tenar e hipotênar insuficiência hepática 
· Aranhas vasculares, mais habitualmente no tronco, face e membros superiores vasodilatação e circulação hiperdinâmica
· Eritema palmar envolvendo as eminências tenar e hipotenar e as pontas dos dedos vasodilatação e circulação hiperdinâmica
· Os homens podem ter perda de cabelo no peito e abdome, ginecomastia e atrofia testicular. 
· Petéquias e equimoses trombocitopenia ou tempo de protrombina prolongado. 
· Contratura de Dupuytren, que é um espessamento da fáscia palmar, ocorre mais comumente na cirrose alcoólica.
· Lobo hepático direito menor, com extensão de menos de 7 cm na percussão, e o lobo esquerdo palpável, nodular, com consistência mais densa – PATOGNOMÔNICO
· Esplenomegalia, Circulação colateral na parede abdominal (cabeça de medusa) hipertensão portal 
Testes laboratoriais 
· Níveis séricos de albumina ou bilirrubina anormais
· Elevação do “índice de normalização internacional” (INR)
· Baixa contagem de plaquetas (<150.000/mm³) 
· Mais sensível e específico 
· Resultado da hipertensão portal e hiperesplenismo 
· Podem estar alterados: níveis de aspartato aminotransferase, γ-glutamil transpeptidase, ácido hialurônico, α2 - macroglobulina, haptoglobina, inibidor da metaloproteinase de tecido I e apolipoproteína A. 
Exame de imagem 
· TC 
· Ultrassom 
· RM 
Os achados compatíveis com cirrose consistem em contorno hepático nodular, fígado diminuído com ou sem hipertrofia do lobo caudado ou esquerdo, esplenomegalia e, em particular, a identificação de vasos colaterais intraabdominais indicativos de hipertensão portal
· Elastografia transitória, uma nova técnica não invasiva com base na propagação de ondas de ultrassom, mede a rigidez do fígado e parece ser útil no diagnóstico de cirrose.
· Uma biópsia do fígado, então, não seria necessária, a menos que o grau de inflamação ou outras características requeiram investigação.
OBS: Na cirrose descompensada, a detecção de ascite, sangramento varicoso ou encefalopatia em um quadro de doença hepática crônica essencialmenteestabelece o diagnóstico de cirrose; uma biópsia hepática não é necessária para estabelecer o diagnóstico. Os pacientes com cirrose descompensada frequentemente exibem desnutrição, emaciação muscular grave, numerosas aranhas vasculares, hipotensão arterial e taquicardia resultantes do estado circulatório hiperdinâmico.
Tratamento 
O tratamento da cirrose idealmente deve visar à interrupção ou à reversão da fibrose. No entanto, fármacos antifibróticos não mostraram reverter a fibrose consistentemente ou melhorar resultados em pacientes cirróticos. Atualmente, o tratamento da cirrose compensada está direcionado para a prevenção do desenvolvimento da descompensação por (1) tratar a doença hepática subjacente (p. ex., terapia antiviral para hepatite C ou B) para reduzir a fibrose e evitar a descompensação; (2) evitar fatores que possam piorar a doença hepática, como o álcool e fármacos hepatotóxicos; e (3) fazer um rastreamento para detectar varizes (para prevenir hemorragia varicosa) e carcinoma hepatocelular (para que o tratamento seja realizado no estádio inicial) (Fig. 156-5). O tratamento da cirrose descompensada se concentra em eventos descompensatórios específicos e na opção de transplante de fígado
Carcinoma hepatocelular 
· 5º tumor maligno mais comum 
· 3ª causa de mortalidade entre as neoplasias 
· Principal causa 
· Cirrose 
· Rastreio 
· Manejo 
Índices prognósticos 
Analgésicos
Simples não opioides 
São também antitérmicos, porém não são anti-inflamatórios 
Dores não inflamatórias (ex: cefaleia) 
· DIPIRONA 
· Age inibindo a prostaglandina, mas não é anti-inflamatória, porque ela sofre uma acetilação no SNC, agindo mais nesse sistema do que na periferia. 
· A dipirona é uma droga segura
· Comum a pessoa ter alérgica 
· A dipirona abaixa um pouco a pressão.
· Cuidado com a mielotoxidade 
· Nome comercial mais famoso: novalgina 
· A toxicidade é idiossincrática, ou seja, depende da resposta que cada um tem ao medicamento. 
· PARACETAMOL 
· Na prática é menos potente que o dipirona 
· Nome comercial mais famoso – Tylenol 
· Hapatotoxica, sendo dose dependentr, significa que qualquer pessoa que tome uma dose muito alta de paracetamol, pode desenvolver uma hepatite. 
· Pouco nefrotóxico 
Anti-inflamatórios não hormonais 
· Inibe a ciclooxigenase, age mais na periferia que no SNC 
· Dores inflamatórias (ex: artrite, faringite) 
· Aumenta o risco de trombose 
· IBUPROFENO
· Tem uma função antitérmica, analgésica e menos usado como anti-inflamatório.
· Advil ou alivium 
· É mais gastrotóxico (lembrar da participação da prostaglandina na formação de muco no sistema GI)
· CETOPROFENO
· Tem venoso e oral 
· Tem efeito anti-inflamatório, antipirético e analgésico 
· PIROXICAM
· DICLOFENACO 
· NIMESULIDA
Inibidores seletivos da COX-2 
· Drogas que tem pouco efeito colateral gástrico (COX-1)
· Aumenta o risco de trombose também 
· CELECOXIB
· ETORICOXIB 
Opioides 
Tratar dores mais fortes 
Opioides fracos 
· CODEÍNA (PARACETAMOL)
· TRAMADOL (TRAMAL) 
· Muito nauseante, precisa usar um remédio para náusea antes quando for usar. 
Opioides fortes 
· FENTANIL 
· MORFINA (VO e subcutânea), pode diminuir em doses muitos altas pode diminuir o padrão respiratório. 
· OXICODONA
· METADONA