RESUMO DE ODONTOLOGIA

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RESUMO DE CLÍNICA III – 1° PROVA
AULA 01 – Biologia dentária:
	Inicialmente, é importante destacar que as patologias pulpares levam à todo um processo inflamatório da polpa na tentativa de combater um agente infeccioso. Todavia, quando essa tentativa não tem sucesso, ocorre a necrose pulpar e os microrganismos irão progredir para a região de periápice, onde irá se instalar uma patologia periapical. Nesse contexto, observa-se que toda patologia de origem pulpar/endodôntica depende de um foco infeccioso que se encontra no interior do elemento dentário.
	Para compreender toda a biologia dentária, é fundamental conhecer sua origem embrionária. O órgão dentário começa a se formar entre a 6° e 7° semana de vida intra-uterina a partir da proliferação do ectoderma do estomodeu* (origem ectomesenquimal). Além da formação do elemento dentário, o ectomesênquima também é responsável pela formação de todas as suas estruturas de suporte, como ligamentos periodontais, osso, entre outras. O órgão dentário, durante sua formação passa pelas seguintes fases: botão, capuz e campânula. Na primeira fase ocorre a proliferação da lâmina dura e quando começa a formar uma concavidade inicia-se a fase de capuz. Na fase de campânula, o epitélio interno do esmalte consiste numa única camada de células que se diferenciam nos ameloblastos, responsáveis pela deposição de esmalte. Essas células do epitélio interno do esmalte exercem uma influência organizadora sobre as células mesenquimais subjacentes, que se diferenciam em odontoblastos, responsáveis pela deposição de dentina. O desenvolvimento das raízes começa depois que a formação do esmalte e dentina atingiu a futura junção cemento-esmalte (JCD). O órgão do esmalte forma a bainha radicular epitelial de Hertwing, que molda a forma das raízes e inicia a formação da dentina. Quando o tecido conjuntivo for diferenciado em odontoblastos, a bainha radicular epitelial perde a continuidade e a relação com o dente, assim, os resíduos persistentes no ligamento periodontal são conhecidos como restos epiteliais de Malassez (Obs: atualmente, esses restos epiteliais de malassez tem sido muito estudados, pois acredita-se que eles em contato com alguma célula possa induzir a formação radicular, algo bastante importante se pensarmos em dentes com rizogênese incompleta, por exemplo -> são códigos genéticos que permanecem na parede do cemento). 
*Invaginação do ectoderme do embrião de que se forma a boca e a parte superior da faringe.
OBS: A conformação anatômica de cada elemento dentário é dado por um código genético.
OBS: Existem dez estágios de formação dentária, chamados de dez estágios de Nolla.
	No elemento completamente formado, temos em sua composição o esmalte, estrutura extremamente dura e resistente e pode ser cosiderada como uma barreira protetora para a polpa. Todavia, alguns fatores podem quebrar essa barreira, como os próprios ácidos produzidos pelos micro organismos cariogênicos, deixando o elemento dentário exposto e susceptível à infecção pupar. Estruturalmente, há diferenças entre o esmalte e a dentina, sendo o primeiro mais rígido, duro, impermeável e não possui túbulos, mas sim estruturas que assemelham-se a "escamas de peixe" mineralizadas e tem o intuito de proteger a estrutura dentária. Por outro lado, a dentina possui um sistema de túbulos dentinários, onde em seus interiores há fluidos, importantes para a sintomatologia endodontica (teoria da hidrodinâmica), fibras colágenas e prolongamentos odontoblásticos.
O esmalte dentário é constituido de 96% de tecido mineral. Já a dentina tem também uma grande composição mineral, mas menos do que o esmalte. Da sua porção organica, 90% é comporta de fibras colágenas, importantes na adesão dos materiais restauradores. Quando há uma boa quantidade de fibras colágenas, ocorre uma boa qualidade da camada híbrida e, consequentemente, uma boa adesão do material restaurador com o elemento dentário. Como há maior quantidade de túbulos dentinários próximo à polpa do que ao esmalte e seus diâmetros são maiores quanto mais se aproxima da polpa, há uma menor quantidade de dentina intertubular nessa região e quanto maior a quantidade de dentina intertubular maior a quantidade de fibras colágenase e, consequentemente, melhor a adesão. Por esse motivo, a adesão nas superfícies mais profundas tendem a ser menos resistentes do que nas mais superficiais. Além disso, em restaurações profundas, deve haver muito cuidado para não agredir a polpa, já que há uma maior quantidade de túbulos dentinários e com maior diâmetro nessa região (cuidado com o condicionamento ácido - pode levar a uma pulpite irreversível de origem química*).
*Por isso que na reabilitação protética muitas vezes é indicado o tratamento endodontico mesmo em dentes saudáveis antes de realizar a cimentação da coroa, pois em casos como pacientes que tem o dente vestibularizado, por exemplo, o CD irá realizar o desgaste da vestibular para cimentar a coroa. Porém, muitas vezes, quando o desgaste a ser realizado é grande, fica uma pequena espessura de distância para a polpa, e se o CD realizar o condicionamento ácido para cimetar a coroa pode levar esse elemente dentário a uma pulpite. Dessa forma, para evitar que o paciente perca o tratamento e após a cimentação da coroa tenha que realizar o tratamento endodontico, este é feito antes como uma forma de prevenção.
OBS: Pelo fato de terem mais túbulos e de maiores diâmetros mais próximos à polpa, quando a cárie alcança uma região próximo a essa estrutura normalmente há um dano irreversível para a mesma, já que as toxinas liberadas pelos microrganismos chegam facilmente à polpa.
No interior dos túbulos dentinários há prologamentos odontoblásticos. Os odontoblastos são células responsáveis pela formação de dentina. Além desses prolongamentos, no interior dos túbulos também há fluidos em contato com os prolongamentos, que quando movimentados, há uma ativação de terminações nervosas presentes em volta desses prolongamentos, gerando a sintomatologia dolorosa (teoria da hidrodinâmica). Os odontoblástos também são responsáveis, dessa forma, por mandar informações de que o dente está sofrendo uma agressão para a polpa. 
Frente a um processo carioso, por exemplo, as toxinas liberadas pelas bactérias em contato com os prologamentos faz com que essa informação alcance o odontoblasto. O odontoblasto, frente a essa informação, faz com que seu prolongamento recue um pouco, permanecendo um espaço vazio, o que estimula a deposição de sais minerais nesse espaço, obliterando-o, dando origem à dentina esclerótica. Todavia, com a persistencia do agente agressor, haverá a perda dessa dentina esclerótica e novamente os prolongamentos do odontoblastos mandam a informação para o odontoblasto da presença do agente agressor e, como resposta, haverá dessa vez a formação de dentina terciária, diminuindo o volume da camara pulpar. Se o agente agressor ainda persistir e alcançar ainda mais as proximidades da polpa, ao redor dos prolongamentos odontoblásticos surgirá células apresentadoras de antígeno que capturam os microrganismos e levam para os linfonodos presentes no interior da polpa, estimulando a produção de anticorpos para combater esse agente agressor. 
O paciente, nesse processo, começa a sentir dor provocada (frente a alimentos frios ou quentes). Nesse momento já pode ter ocorrido a morte de alguns odontoblastos, porém se os odontoblastos morrem, as células indiferenciadas na polpa se diferenciam em novos odontoblastos. Essa sensibilidade é devido à presença de fibras nervosas próximas aos odontoblastos. Se o agente agressor persistir, as toxinas invadem além dos odontoblastos e não haverá morte apenas dessas células, mas começará a haver extravasamento de fluidos dos vasos sanguíneos da polpa e extravasamento de neutrófilos. Esses neutrófilos, na tentativa de combater os microrganismos, liberam substâncias que acabam também lesando células vivas da polpa e começa a haver o início da necrose pulpar, com a formação de áreas de micronecrose. Para agravar essasituação, a pressão intrapulpar (devido ao edema da inflamação gerado e o fato da polpa ser envolta por tecido duro) também acelera esse processo de necrose, já que haverá compressão de vasos e nervos. Nesso momento, as fibras nervosas no interior da polpa, que são de baixo limiar de sensibilidade, serão estimuladas continuamente e o paciente passa a ter uma dor espontânea. Clinicamente, o fato do paciente ter dor espontânea demonstra que já houve o início da necrose pulpar e o tratamento indicado deve ser radical, enquanto que quando o paciente tem dor apenas provocada o tratamento pode ser conservador.
OBS: Pré-dentina -> dentina primária -> dentina secundária (fisiológica, formada ao longo da vida -> quanto mais idoso o paciente menor o volume da camara pulpar por esse motivo). Dentina terciária: dentina irregular, não fisiológica e próximo a ele geralmente é observado infiltrado inflamatório. Dentina esclerótica -> obliteração dos túbulos dentinários (depósito de minerais). A dentina terciária e a esclerótica são consideradas dentinas reacionais. Primeiro surge a esclerótica e depois a reacional.
A polpa é um tecido conjuntivo. Apesar dela e o tecido periodontal serem da mesma origem, mesenquimal, a polpa é um tecido conjuntivo frouxo, enquanto que o tecido periodontal é tecido conjuntivo denso. Ela é formada por nervos, vasos (a polpa é altamente vascularizada), fibras do tecido conjuntivo, substância fundamental (proteoglicanos e proteínas), odontoblastos, fibroblastos (responsável pela união das células e pela síntese proteica), células mesenquimais indiferenciadas (capazes de se diferenciarem em qualquer célula da polpa), células de defesa, entre outras. A principal função da polpa dentária é indutiva, formativa (sempre forma dentina, por exemplo), nutritiva, defensiva, protetora (se diferencia em células de defesa se necessário) e reparadora. Ela é dividida em zona odontoblástica (próxima a dentina), subodontoblástica (zona livre) e zona rica em células. Clinicamente, a polpa normal tem a coloração vermelho pálido, consistência firme e sangramento vermelho "ferrari''. Uma polpa doente tem a consistencia mais liquefeita e coloração mais escurecida. Dessa forma, se clinicamente ela estiver com esse aspecto o tratamento a ser realizado deverá ser o radical.
Por outro lado, quando ao retirar um tecido cariado ocorre uma micro exposição pulpar e o tecido pulpar está com características de saudável, o cirurgião dentista deve optar por um tratamento conservador se o paciente for jovem (18 – 20 anos), pois pacientes jovens respondem melhor ao tratamento. Outros critérios devem ser analisados para definir se o tratamento será conservador ou radical. Quanto à sensibilidade, por exemplo, o CD deve questionar o paciente se há sensibilidade nesse dente e, se sim, se é espontânea (tratamento radical) ou só quando ele come um alimento frio ou quente (polpa ainda está em um bom estado – tratamento conservador).
OBS: No tratamento conservador o CD realiza curetagem, coloca otosporin (corticóide e antibiótico) por 5 minutos, depois faz a proteção com hidróxido de cálcio PA, cimento de hidróxido de cálcio e ionomero de vidro. O corticóide presente no otosporin é antiinflamatório, reduzindo a pressão intrapulpar, preservando as estruturas da polpa e ajudar a reduzir a dor do paciente.
Anatomicamente, a polpa esta é dividida em camara pulpar (porção coronária) e canal radicular (porção radicular), sendo este último o conduto que aloja totalmente a polpa. É importante salientar que a parede superior da camara pulpar segue, normalmente, a conformação das cúspides. Dessa forma, onde tem uma cúspide observamos o corno pulpar* seguindo a conformação da mesma. Com o decorrer dos anos, há deposição de dentina secundária fisiologicamente, o que reduz o volume da camara pulpar. Além dessa redução fisiológica, também pode haver sua redução frente a um trauma, à presença de tecido cariado ou outra agressão, o que leva a deposição de dentina reacional (terciária) e a consequente redução do volume da camara pulpar. 
*O corno pulpar é normalmente o local que a broca alcança, principalmente quando está se retirando tecido cariado, pois este segue em direção a essa estrutura.
OBS: Um dente que possui o volume da camara pulpar reduzido, consequentemente também possue o estreitamento do canal radicular, o que dificulta o acesso no tratamento. Por isso e outros motivos a radiografia é essencial para a endodontia. Analisando a radiografia do paciente, nos casos, por exemplo, que a camara pulpar encontra-se bem reduzida, o CD será bastante cauteloso durante seu acesso para evitar ultrapassar o soalho da camara pulpar e gerar uma perfuração, por exemplo.
 É fundamental se conhecer a sintomatologia endodontica. Quando há uma lesão cariosa extensa e o processo infeccioso alcança a polpa, essa polpa se torna inflamada com o intuito de combater a infecção. Toda inflamação gera edema, o que é um problema para a polpa, pois esta encontra-se envolta por um tecido duro, e consequentemente haverá um aumento da pressão intrapulpar, no qual o tecido pulpar ficará comprimindo as terminações nervosas, o que gera dor latejante ao paciente e pode levar todo o tecido pulpar à necrose. Nesses estágios mais avançados o paciente passa a sentir uma dor espontânea e muito intensa que só será atenuada após a abertura dentária (liberação da pressão intrapulpar) e o tratamento endodontico. Os próprios analgésicos não são eficazes para essa dor. Se o paciente não procurar o serviço odontológico nos primeiros dias de sintomatologia, haverá necrose total do tecido pulpar e ele não sentirá mais dor. Muitos pacientes por não sentir mais dor não procuram mais o serviço, o que é um grande problema, pois os microrganismos permanecem na camara pulpar e canal radicular, migram para o ápice dentário, onde surgem as lesões periapicais.
OBS: Existe outra forma do paciente deixar de sentir dor, quando por exemplo ele sofre uma fratura dentária que leva à exposição pulpar. Como a pressão intrapulpar é liberada ele não sente mais dor. Nesses casos, como a nossa mucosa bucal está em constante descamação, os epitélios descamados que caem nessa polpa exposta estimulam as células em se diferenciarem em células epiteliais formando um tecido de revestimento, dando origem ao pólipo pulpar ou pulpite hiperplásica.
No que diz respeito a inervação da polpa, esta ocorre por dois grupos de fibras, as sensoriais que tem origem do trigêmeo (fibras a-delta mielínicas, que compõem o plexo de Raschkow) e as fibras simpáticas (fibras c). O plexo de Raschkow são células nervosas organizadas entre os odontoblastos que emitem seus prolongamentos acompanhando os prolongamentos odontoblásticos e são responsáveis pela sintomatologia inicial frente a um agente agressor -> dor provocada. Já as fibras simpáticas (fibras c) tem origem no gânglio cervical superior são amielínicas, menores e são terminações nervosas livres que encontram-se no meio do tecido pulpar e não na camada externa envolvendo os odontoblastos, como é o caso do plexo de Raschkow. Essas fibras c livres são as responsáveis pela percepção de alterações irreversíveis na polpa -> dor espontânea.
Existem três teorias que explicam a sensibilidade dentária, a da hidrodinâmica, que explica que frente um agente agressor, haverá a movimentação de fluidos, que será percebida pelas fibras a-delta mielínicas que, por sua vez, mandam essa informação para o cérebro. Há outra teoria que afirma que as células nervosas do plexo de Raschkow emitem seus prolongamentos seguindo o dos odontoblastes e estas seriam responsáveis pela percepção do agente agressor e de mandar a informação para o cérebro diretamente, sem a movimentação de fluidos. Ainda tem outra teoria, a menos aceita, que afirma que há uma sinapse dessas fibras a-delta mielínicas com o odontoblasto.
O cemento desempenha uma função semelhante ao esmalte dentário, enquanto o esmalte protege a dentina coronária, o cemento protege a dentina radicular, porém ele não é tão mineralizado comoo esmalte, até porque o cemento encontra-se bem mais protegido do que o esmalte. Adjacente ao cemento há ligamentos periodontais e osso. Todavia, o cemento torna-se bastante vulnerável quando ele é exposto frente a problemas periodontais, em que há perda da inserção do ligamento periodontal e, consequentemente, inserção óssea. Sem a estrutura de suporte, há exposição radicular e o paciente começa a ter hipersensibilidade, já que o cemento será removido durante a escovação, havendo exposição da dentina radicular. 
OBS: Os dentrifícios antissensibilizantes atuam a partir da cobertura dos túbulos dentinários, reduzindo a hipersensibilidade do paciente. É como se eles atuassem como o cemento deveria estar atuando.
Existem várias relações do cemento com o esmalte na região da junção amelocementária. Ele pode estar com relação topo a topo com o esmalte, estar abaixo do esmalte, acima do esmalte ou não estar encostando no esmalte (situação menos comum – 10% dos casos apenas), respectivamente como mostra a figura abaixo. 
A pior situação é quando o cemento não está em contato com o esmalte, já que se houver um pouco de recessão gengival o paciente com a escovação removerá dentina e haverá exposição de muitos tubulos dentinários, gerando hipersensibilidade dentinária no paciente com dente vital. Para dentes não vitais, essa falta de contato do esmalte com o cemente também gera complicações, como por exemplo quando o paciente com o dente não vital deseja fazer um clareamento interno. Nesse caso, haverá risco dele ter reabsorção cervical externa. No clareamento dental interno, há uso de um material que libera oxigênio e esse oxigênio é responsável por capturar os óxidos responsáveis pelo escurecimento dentário. Nesses casos que o paciente não tem relação do cemento com o esmalte o oxigênio irá percorrer os túbulos dentinários alcançando o ligamento periodontal e vai ser visto como um corpo estranho, ativando osteoclastos, que atuam reabsorvendo a raiz. Para minimizar essa situação é feito um tampão cervical. A cervical é delimitada e é colocado material restaurador provisório nessa região (pode ser resina, ionomero de vidro).
OBS: O escurecimento dentário pode ocorrer por duas situações: em casos de trauma, pela quebra da hemoglobina e liberação de óxido ferroso que penetram nos túbulos dentinários promovendo o escurecimento dentário. Também ocorre devido à presença de material obturador endodôntico, quando a guta-perche fica na camara pulpar (esta deve ficar apenas no interior dos canais radiculares). Permanecendo na camara pulpar, ela sofre oxidação liberando óxidos que escurecem os dentes e são os casos mais difíceis de serem clareados, principalmente em casos de dentes que sofreram retratamento endodontico.
Na região apical dentária há uma invaginação do cemento, e o local de encontro entre o canal radicular, a dentina e o cemento é denominado de limite CDC (limite canal dentina cemento ou junção dentina cemento). O endodontista atua até esse limite, porém, alguns pesquisadores afirmam que, principalmente em dentes necrosados, a intrumentação deve ser até além deste, argumentando que o conduto além do limite CDC estaria completamente contaminado por bactérias. Os pesquisadores que afirmam que só deve instrumentar até o limite falam que a medicação intracanal já consegue matar essas bactérias e evitam ampliar esse canal além do limite CDC. 
 
OBS: É sabido que se recuar um milimetro do vértice radiográfico (figura abaixo) estamos no limite CDC, que é até onde devemos instrumentar de acordo com a filosofia da UFRN.
AULA 02 – Anatomia da cavidade pulpar/ Acesso à cavidade pulpar:
Parte I – Anatomia da cavidade pulpar:
	Por definição, a cavidade pulpar é o espaço localizado no interior do dente, ocupado pela polpa dentária e limitado em toda sua extensão pela dentina, exceto em nível de forame apical. Ela é dividida em câmara pulpar (porção coronária) e canais radiculares (porção radicular). Nos dentes posteriores, o assoalho da câmara pulpar representa o limite entre a câmara pulpar e os canais radiculares. Por outro lado, nos dentes anteriores não existe essa divisão nítida, sendo, portanto, realizada a nível externo ao observar o local da junção amelocementária.
	A câmara pulpar, como já exposto, é a porção da cavidade pulpar que aloja a polpa coronária e apresenta as seguintes partes: parede oclusal/incisal ou teto da câmara pulpar, parede cervical ou assoalho e paredes laterais circundantes (mesial, distal, vestibular e lingual). Já nos dentes ateriores (dentes unirradiculares), não há o assoalho da câmara pulpar, mas há o teto, a borda incisal (corno pulpar) e as paredes circundantes. A parede oclusal/incisal ou teto apresenta saliências e depressões que correspondem aos sulcos e lóbulos de desenvolvimento (cornos pulpares), estes são bem mais proeminentes nos dentes posteriores. Geralmente, o primeiro ponto da polpa encontrado durante a abertura coronária é o corno pulpar, já que ele é a porção mais proeminente da cavidade pulpar, sendo, portanto, uma estrutura bastante importante para a endodontia.
 
OBS: No tratamento endodôntico, durante o acesso aos canais radiculares, remove-se todo o teto da câmara pulpar, mas sem remover o assoalho. Caso isso ocorra, pode ocorrer grandes complicações, como as perfurações endodônticas. Por esse motivo que, por segurança, ao alcançar o corno pulpar, o CD deve remover o teto da câmara pulpar com uma broca de ponta inativa.
	Na parede cervical ou assoalho da câmara pulpar temos o “rostrum canalium”, que é uma zona convexa do assoalho onde se iniciam as linhas demarcatórias que interligam as entradas dos canais radiculares, como pode ser observado na figura abaixo. Nem sempre essas linhas estão bem demarcadas, porém, geralmente elas ajudam bastante o CD a localizar os canais, principalmente em câmaras pulpares calcificadas (que dificultam encontrar os canais), pois elas seguem em direção a eles.
	Uma observação importante sobre as paredes laterais, é que em algumas situações nos molares inferiores, existe uma projeção bem acentuada da parede mesial, que muitas vezes impede a entrada dos canais. Nesses casos, é feito um desgaste compensatório para possibilitar o acesso ao canal. Já nos dentes anteriores existe uma projeção chamada de ombro palatino. Então, para o devido acesso ao canal, deve ser feito o desgaste dessa estrutura.
	No que diz respeito ao canal radicular, esta estrutura corresponde ao espaço ocupado pela polpa radicular e pelo “coto pulpar”, apresentando, aproximadamente, a forma externa da raiz e encontra-se, geralmente, centralizado em relação à anatomia externa da raiz*.
*OBS: Se no momento que for feita a radiografia com o elemento dentário instrumentado for observado que a lima não está no centro da raiz, o CD deve desconfiar da existência de outro canal radicular nessa raiz, pois o comum é que em raízes com apenas um canal radicular este canal esteja bem centralizado. Caso exista esse outro canal, o CD deve tratá-lo, pois caso contrário a infecção continuará.
OBS: À medida que deslocamos no canal radicular até a região apical ele se abre em um forame ou em várias foraminas. Na porção interna do forame não há mais polpa e sim fibras do ligamento periodontal inseridas nele. Esse tecido periodontal contido no interior do forame foi chamado de “coto pulpar”. Essa estrutura está entre aspas porque apesar de ser chamada de coto pulpar ela não tem tecido pulpar em seu interior.
	Didaticamente, o canal radicular é dividido em terço cervical, médio e apical. Essa divisão também pode ter uma aplicabilidade clínica, tanto no momento da desinfecção (desinfecção por terços), quanto durante o preparo dos canais radiculares, no qual em algumas das técnicas a instrumentação é realizada por terços. Além disso, também existe a divisão biológica do canal radicular, que o divide em canal dentinário e canal cementário. O primeiro aloja a polpa propriamente dita da raiz e é circundado por dentina, enquanto que o segundo aloja o “coto pulpar” e é circundadopor cemento.
	O local onde o canal radicular deixa de ser circundado por dentina e passa a ser circundado por cemento é denominado de limite CDC (canal dentina-cemento), que anatomicamente, corresponde a uma constrição do canal nessa região de transição entre o canal dentinário e o canal cementário. “O canal radicular é constituído por dois cones unidos pelos seus vértices: um longo, o dentinário, e outro menor, o cementário. Existe uma constrição na zona de união entre esses cones (limite CDC).”
	O forame é a circunferência ou o bordo arredondado que separa a terminação do canal da superfície externa da raiz. O ápice radicular compreende os 2 ou 3 mm finais da raiz, e seu ponto extremo é o vértice radicular. Na maioria das vezes o vértice radicular e o forame não coincidem, pois normalmente a saída do forame é lateral e não apical, pois na maioria das vezes o canal cementário não segue a direção do dentinário nem acaba no vértice apical.
 
	O espaço total da dentina onde se encontra a polpa é chamado de sistema de canais radiculares (SCR), ao invés de apenas “canal radicular”, pois temos um canal radicular principal, mas também temos várias ramificações. O canal radicular principal é o de maior diâmetro e que se encontra mais centralizado na raiz. O canal colateral percorre lateralmente o canal principal por toda a extensão da raiz. O canal lateral e o secundário são bastante semelhantes, mas há diferença em suas definições. O canal lateral sai do principal e desemboca no periodonto lateral, enquanto que o secundário também sai do principal, mas este desemboca no periodonto apical. Desta forma, não existe canal secundário no terço médio da raiz, e sim canal lateral. O canal secundário localiza-se no terço apical da raiz. O canal acessório surge a partir do canal secundário. Também existe o interconduto, que é o canal que interliga dois canais. O canal recorrente é aquele que sai de um canal e volta para o mesmo canal. O delta apical são as várias ramificações do canal principal que podem aparecer na região apical, dando origem a várias foraminas. Por fim, temos o canal cavo inter-radicular, que parte do assoalho da câmara pulpar até a região do periodonto, e é um canal bem raro de existir. Geralmente, quando existe, está relacionado com os molares inferiores.
	 
- A partir de agora, será abordada a anatomia pulpar de cada grupo de elementos dentários.
· Incisivo central superior:
	Geralmente, tanto a câmara pulpar, quanto o canal radicular desse elemento são amplos e, portanto, não há grandes dificuldades no tratamento endodôntico deles. Em dentes mais jovens pode ser observado cornos pulpares nesse dente, mas com o passar do tempo a polpa tende a retrair. Os canais radiculares geralmente são únicos (se tiver mais de um canal é considerado uma anomalia anatômica) e amplos, sendo mais amplo quanto mais se aproxima do terço cervical, acompanhando a anatomia externa da raiz. Com relação à raiz desse grupo de elementos, ela geralmente é reta, ao contrário dos incisivos laterais superiores, que geralmente possuem uma curvatura na raiz em seu terço apical.
	Internamente, no incisivo central superior, há uma saliência dentinária na área cervical por lingual, denominada de ombro palatino. Esse ombro palatino pode ser considerado uma complicação para o tratamento endodôntico por dificultar a visualização do canal e sua instrumentação. Dessa forma, durante o acesso, deve ser realizado um desgaste compensatório para possibilitar o tratamento. Nos caninos, esse ombro palatino é ainda mais proeminente.
· Incisivo lateral superior:
	Representam maiores dificuldades no tratamento endodôntico do que o incisivo central superior, devido ao fato de sua câmara pulpar ser bem mais reduzida e de terem uma curvatura radicular, geralmente para a distal e um pouco para a palatina*, no terço apical (durante a instrumentação, pode haver perfuração radicular devido a essa curvatura, por isso o CD deve ter bastante cautela ao tratar esses elementos – utilizar instrumentos mais flexíveis), porém, mesmo assim é um elemento relativamente fácil de se tratar. Ainda é importante destacar a possibilidade de haver “dens in dente” (anomalia dentária de desenvolvimento) nesse elemento dentário, assim como no incisivo central superior. A presença do “dens in dente” configura-se outra complicação para o tratamento endodôntico, pois haverá literalmente “um dente dentro do outro” e, consequentemente, dois canais radiculares.
*OBS: Devido ao fato de ter uma curvatura da raiz para a palatina, se a paciente chegar com um abcesso na palatina, o CD deve desconfiar do dente causador ser o incisivo lateral superior. Quando a infecção é no incisivo central, geralmente o abcesso surge na vestibular.
· Canino superior:
	É o elemento mais longo da arcada humana (cerca de 27mm), tem um único canal radicular e pode apresentar curvatura radicular apical para vestibular ou lingual. Apesar de ser um elemento com volumes da câmara pulpar e canais radiculares grandes, pelo fato de ser muito longo, pode haver dificuldades nas tomadas radiográficas, pois é comum que se corte o ápice, e pode haver também dificuldades na instrumentação, em casos de caninos mais longos ainda do que o normal. Outra dificuldade que pode surgir é com relação à presença mais pronunciada do ombro palatino. Além disso, apesar de ter-se afirmado que o canino possui volume pulpar grande, em sua região apical esse volume diminui acentuadamente, sendo contra indicado um maior alargamento do batente apical.
· Primeiro pré-molar superior:
	Os pré-molares também são elementos com baixa complexidade no tratamento endodôntico. O primeiro pré-molar superior geralmente tem duas raízes e dois canais radiculares. Sua câmara pulpar é maior no sentido vestíbulo lingual do que no sentido mesio-distal, assim como a sua coroa. Entre as principais complicações que dizem respeito a esse elemento durante o tratamento endodôntico destaca-se a sobreposição radiográfica das raízes. Para vencer essa complicação, o CD deve realizar a técnica de Clark, de forma que ele possa identificar qual é a raiz vestibular e qual é a raiz palatina. Além disso, pode ocorrer um acentuado achatamento da câmara pulpar no sentido MD em forma de fenda, a porção apical das raízes é delgada e afilada, principalmente a vestibular, e pode apresentar 3 raízes.
· Segundo pré-molar superior:
Geralmente há uma raiz e um canal e o volume deste canal é maior do que os canais do primeiro pré-molar superior. Pode haver dois canais, o que pode ser uma complicação ao tratamento, pois a frequência de ter um único canal neste dente é bem maior, o que pode levar o CD a esquecer de investigar a presença de dois canais nesse dente e tratar um dos canais, caso tenha dois. Além disso, assim como o primeiro pré-molar superior, o segundo pode apresentar três raízes e três canais radiculares. 
· Primeiro molar superior:
Os molares são dentes bastante difíceis de serem tratados por diversos motivos. Para começar, são elementos que variam bastante de anatomia e inclusive em um mesmo elemento suas raízes podem apresentar-se anatomicamente bem distintas uma da outra. Pode acontecer de uma das raízes ter o canal bem atrésico, enquanto que na outra o canal é mais amplo, e até mesmo de em uma mesma raiz haver dois canais radiculares.
No que diz respeito ao primeiro molar superior, ele tem três raízes e pode ter três ou quatro canais radiculares, pois a raiz mesiovestibular pode apresentar dois canais radiculares. A raiz distovestibular geralmente é uma raiz reta, mas não tão reta como dos incisivos centrais superiores, e um canal de diâmetro intermediário. Por outro lado, a raiz palatina geralmente é ampla e reta, semelhante ao do incisivo central superior.
Entre as complicações, destacam-se as curvaturas radiculares acentuadas, especialmente na raiz mesiovestibular, e o fato da cuvartura para a vestibular do canal palatino geralmente não é detectável na radiografia (nesses casos, é importante observar a lima após a instrumentação: se ela voltarum pouco deformada, sugere-se que exista essa cuvartura).
· Segundo molar superior:
	Esse elemento é semelhante ao primeiro molar superior, porém a chance de se encontrar quatro canais radiculares é bem menor do que neste outro. Além disso, o volume da câmara pulpar do segundo molar superior é um pouco menor do que o do primeiro. Assim como o anterior, esse elemento também possui três raízes. Entre as complicações, podemos citar o fato do achatamento MD fazer com que as entradas dos canais MV e DV estejam próximas. Ademais, nas radiografias, é comum haver sobreposição do zigomático nos ápices das raízes. Uma técnica radiográfica que pode ser utilizada para diminuir essa sobreposição é a técnica Le máster, no qual é colocado um rolete de algodão no filme radiográfico, deixando-o mais vertical.
· Terceiro molar superior:
	Esse grupo de elementos varia bastante de anatomia, e pode apresentar-se com a anatomia do primeiro molar superior, do segundo ou até mesmo uma anatomia completamente distinta. Devido às dificuldades técnicas de tratamento e às anormalidades anatômicas (raízes fusionadas, por exemplo), o tratamento endodôntico muitas vezes é contra-indicado. Todavia, cada caso deve ser avaliado individualmente baseado na importância estratégica desse elemento no planejamento geral do paciente.
· Incisivo central inferior:
	As considerações a respeito dos incisivos centrais inferiores são as mesmas dos superiores, porém com menores dimensões e, por isso, são mais complicados para ser feito o tratamento endodôntico. Ele tem uma raíz e canal radicular, mas em alguns casos possui dois canais radiculares bem próximos (achado mais comum nestes do que nos superiores). Quando há dois canais radiculares um deles é vestibular e o outro lingual. Entre as maiores complicações, além da possibilidade de possuir dois canais radiculares, temos o achatamento VL da câmara pulpar e MD do canal radicular e o ombro lingual.
· Incisivo lateral inferior:
	São bem semelhantes ao incisivo central inferior.
· Canino inferior:
	Assim como o canino superior, estes também são bem longos, mas são menores, possuindo 25mm. Sua câmara pulpar é ampla, assim como seu canal radicular, exceto na porção apical, assim como nos superiores. Em algumas situações esse elemento pode ter duas raízes e dois canais. Depois do incisivo central superior, é o dente que oferece maior porcentagem de raízes retas. Entre as complicações para o tratamento temos a presença do ombro lingual, além do fato da porção lingual do canal radicular poder ser mais constrita (limar sempre em todas as paredes do canal radicular).
· Primeiro pré-molar inferior:
	É um elemento fácil de se tratar quando apresenta sua anatomia normal. Geralmente possui uma única raiz, um canal mais volumoso normalmente reto. Pode apresentar algumas variações anatômicas, incluindo a bifurcação do canal radicular a nível apical. Quanto mais para a apical essa bifurcação mais difícil de se tratar esse elemento.
 
 
· Segundo pré-molar inferior:
	Bastante semelhante ao anterior e assim como este, também é possível haver a presença de bifurcação do canal radicular.
· Primeiro molar inferior:
	Apresenta duas raízes, uma mesial e outra distal, sendo a presença de uma terceira raiz (DL) rara. Na maioria das vezes a raiz mesial possui dois canais atrésicos e a distal um canal mais amplo ou dois atrésicos, mas um achado bem raro é a presença de três canais radiculares na raiz mesial. Dessa forma, normalmente, o primeiro molar inferior possui três canais radiculares (MV, ML e D), mas pode possuir quatro canais (MV, ML, DV e DL). A raiz mesial tem geralmente uma curvatura mais acentuada do que a distal. Sua câmara pulpar tem forma aproximadamente cuboide, tornando-se triangular em direção ao assoalho e o teto da câmara pulpar tem reentrâncias relacionadas com as cúspides. Quanto mais jovem o paciente maior sua câmera pulpar, porém se o elemento tiver sofrido agressão por cárie, por exemplo, o volume dessa câmara também torna-se menor. Além disso, a parede mesial da câmara pulpar é acentuadamente convexa* e o assoalho é triangular com a base maior voltada para a mesial.
*Assim como ocorre com o ombro palatino nos dentes anteriores, essa convexidade impede a instrumentação do canal. Então deve ser removida essa convexidade com a broca (desgaste compensatório). No caso dos molares superiores, essa maior convexidade é na parede mesiovestibular.
	Entre as complicações anatômicas, temos a possibilidade de haver o canal cavo inter-radicular (achado bastante raro). O sulco longitudinal externo nas raízes pode confundir a análise radiográfica com um canal secundário. Outra complicação é a presença de um terceiro canal na raiz mesial (bastante raro). Além disso, ás vezes a cuvartura radicular é bastante acentuada, havendo necessidade de desgaste ou limagem anticurvatura (desgaste na entrada do canal – terço cervical – na parede mesial), devendo preservar a parede lingual por esta ser uma zona de risco devido ao fato de ter menor espessura, enquanto que a parede mesial é considerada uma área de segurança, devido à maior quantidade de dentina na região. Além disso, devido à curvatura da raiz mesial, há risco de perfuração. 
· Segundo molar inferior:
	A câmara pulpar é semelhante ao anterior, mas o número de reentrâncias é menor. Geralmente possui três canais radiculares, mas os dois da mesial podem estar unidos, algo que facilitaria o tratamento. Todavia, uma complicação que pode aparecer é a câmara pulpar em forma de C, que ocorre quando os três canais estão unido formando uma estrutura em forma de C. 
· Terceiro molar inferior:
	Vide terceiro molar superior.
Parte II – Acesso à cavidade pulpar:
	É muito importante ter noções de anatomia para saber como direcionar o desgaste para ter acesso à cavidade pulpar. O acesso endodôntico ou abertura coronária é o procedimento realizado para se ter uma comunicação entre a cavidade pulpar e o meio externo. Consiste em uma fase muito importante, porque a partir dela vai haver a realização das sucessivas etapas do tratamento endodôntico.
	Entre os objetivos da abertura coronária, destacam-se: comunicar a cavidade pulpar com o meio externo, permitir o livre acesso/acesso direto dos instrumentos ao canal radicular, localizar a entrada dos canais (no caso dos multirradiculares), alcançar direta e corretamente o terço apical. O tempo e o esforço desprendido no acesso do canal são compensados pela possibilidade de êxito nas etapas posteriores, já que um acesso bem realizado possibilita uma melhor instrumentação e obturação. 
	Antes de ser realizado o acesso endodôntico, deve ser feito exame clínico, exame radiográfico, raspagem e polimento coronário, reconstrução coronária provisória (em casos de elementos acentuadamente destruídos). O exame radiográfico é fundamental para se ter noção do volume da câmara pulpar, para observar se há presença de calcificações pulpares, ter noção da relação de proximidade entre o teto e o assoalho da câmara pulpar e para saber a inclinação do dente. A reconstrução coronária provisória também é muito importante por favorecer o isolamento absoluto e a odontometria, além de diminuir a possibilidade de fratura coronária inter sessões. 
	O material necessário para a realização dessa etapa do tratamento endodôntico é exame clínico (pinça, espelho e sonda exploradora - simples e de ponta modificada), curetas para remoção de tecido cariado e da polpa coronária, canetas de alta e baixa rotação, brocas esféricas (carbide 2, 4 e 6 e pontas diamantadas 1012, 1014 e 1016, 1012HL, 1014HL e 1016HL), pontas diamantadas de extremo inativo (3080, 3081, 3082) e sonda exploradora endodôntica. É importante que as pontas diamantadas sejam de haste longa, para facilitar a visualização da abertura, porém as brocas podem variar de tamanho de acordo com o tipo de dente que será feito o acesso. Entre os materiais acessórios destacam-se o microscópio clínico, ultrassom, brocas específicas (para remover porcelana, e pinos, por exemplo). 
	Para realizar oacesso endodôntico, é preciso fazer uma análise criteriosa da radiografia e saber a anatomia do elemento em questão (para saber o tamanho da câmara pulpar, se há calcificações, posições do dente e raiz, etc), e assim realizar o planejamento do caso. O conhecimento da técnica e treinamento também são essenciais. 
 	Existem alguns princípios da abertura coronária, que estão enumerados logo abaixo:
1. A abertura deverá ser feita na palatina/lingual dos dentes anteriores e oclusal dos dentes posteriores.
2. Todo teto da câmara pulpar deve ser removido, para se obter um acesso direto a todos os canais, e assim, favorecer a retirada dos remanescentes pulpares e exposição dos orifícios de entrada dos canais.
3. Não promover desgaste no assoalho (em caso de dentes multirradiculares), evitando perfurações e facilitando a localização da entrada dos canais, pois sua integridade tende a guiar o instrumento (rostrum canalium).
4. A abertura deve ser o mais estreita possível, para preservar a estrutura dentária, prevenindo assim, a fratura e o enfraquecimento de dentina e esmalte remanescentes. Todavia, também não pode ser tão estreita a ponto de não fornecer uma visualização direta dos canais e de não remover todo o tecido cariado.
5. A abertura deve ser realizada previamente ao isolamento absoluto, pois muitas vezes com o isolamento perdemos a noção de posição/inclinação do dente no arco. 
6. Deve ser feita a remoção de TODO o tecido cariado, restaurações metálicas e invaginações gengivais.
7. A abertura deve ser feita de tal maneira que permita acesso direto ao canal radicular por meio de linha reta.
OBS: Alguns casos podem ser exceção, como em casos de abertura coronária de um incisivo bastante apinhado. Nesse caso, se não for possível o acesso pela palatina, este pode iniciar pela face vestibular.
· Etapas da abertura:
1- Ponto/área de eleição: É o local escolhido para iniciar a abertura, onde haverá o começo do desgaste de esmalte e dentina para chegar à cavidade pulpar. Tem por objetivo permitir um acesso mais retilíneo à câmara coronária, manter a integridade de áreas de reforço da estrutura dental (cúspides, pontes de esmalte, cristas marginais e cíngulo). A broca utilizada deve ser compatível com o tamanho da câmara coronária.
OBS: A direção de trepanação corresponde à direção em que a broca será inclinada durante a abertura para remoção do teto da câmara pulpar. A broca deve ser direcionada em direção à área de maior volume da câmara coronária.
2 - Forma de contorno: Característica geométrica conferida ao preparo de acesso no intuito de reproduzir o tamanho e forma da câmara coronária.
3 – Forma de conveniência: Remoção das projeções de dentina e realização de alguns desgastes adicionais que facilitem a visualização e ação do instrumento, gerando um formato mais conveniente para uma melhor instrumentação. Corresponde ao contorno final conferido à abertura coronária com a finalidade de facilitar a visualização, localização e acesso aos canais radiculares.
4 – Desgaste compensatório: Remoção mecânica da projeção palatina/ lingual em dentes anteriores e da convexidade das paredes proximais em dentes posteriores, em virtude destas porções dentinárias impossibilitarem a adequada exploração dos canais radiculares.
OBS: Desgaste anticurvatura: retificação da curvatura do canal radicular, ao nível dos terços cervical e médio, por meio do desgaste realizado na parede do canal radicular onde a espessura dentinária é mais volumosa, denominada área de segurança.
· Dentes anteriores:
	Nos dentes anteriores o ponto de eleição é o centro da face palatina/lingual, logo acima do cíngulo (aproximadamente 3mm acima), preservando-o sempre que possível. A direção de trepanação é de 45° inclinada em relação à face incisal.
OBS: Algumas técnicas ditas em livro, como inclinar 90º, ou paralela ao longo eixo do dente não são tão seguras, pois a cavidade pulpar pode estar atrésica ou com variações. Por isso a técnica mais segura é 45º inclinada em relação à face incisal. 
	No que diz respeito à forma de contorno, para os incisivos é triangular com a base voltada para a incisal, enquanto que para os caninos o formato é ovalado. Deve ser feito o primeiro contato (no ponto ou área de eleição) e colocado o explorador para sentir se já houve comunicação com a polpa ou não. Aos poucos deve ir observando se ficou ou não teto da câmara pulpar ainda para ser retirado (forma de conveniência) com as brocas de ponta inativa, a fim da melhor penetração dos instrumentos, além de evitar permanência de restos necróticos, bactérias e material restaurador, que podem gerar escurecimento do dente após o canal (não pode permanecer teto de câmara pulpar!). 
	Dessa forma, removido todo o teto, chegamos na forma de contorno. A forma de conveniência são alguns desgastes compensatórios para facilitar a instrumentação. Essa forma é dada com as brocas de ponta inativa (3081 e 3082, por exemplo). Para a aquisição da forma de conveniência deve ser retirado o ombro palatino, que consiste em uma interferência para a instrumentação, pois é uma projeção de dentina para a cavidade pulpar na região de cíngulo. Essa projeção deve ser removida para facilitar a ação do instrumento e sua remoção é realizada com a broca tronco-cônica de ponta inativa. Além disso, as paredes proximais devem ficar discretamente expulsivas e deve haver o biselamento do ângulo cavo-superficial.
	Nos caninos superiores, há uma diferença dos incisivos na forma de conveniência. Nestes, a base deve terminar em ponta de lança, podendo ser classificada como losangular, devido ao divertículo central correspondente à cúspide perfurante desses dentes. Já nos caninos inferiores a conformação é ligeiramente ovalada, em função do seu achatamento MD.
· Pré-molares:
	Nesse grupo de elementos dentários, a área de eleição é o centro da face oclusal. Uma observação importante é que como nos pré-molares inferiores temos a ponte de esmalte, algumas vezes podemos tentar preservar essa estrutura de reforço, deslocando a área de desgaste para mesial, mas nem sempre isso é possível. No que diz respeito à direção de trepanação, a penetração inicial com a ponta diamantada em alta rotação deve ser posicionada paralelamente ao longo eixo do dente até a cavidade pulpar. Ao chegar na cavidade, brocas esféricas e em baixa rotação devem ser utilizadas. Todavia, é importante salientar que nos pré-molares superiores, que tem 2 raízes, se a direção for ao longo eixo do dente, corre o risco de alcançar o assoalho e haver uma perfuração. Então, para esses dentes pode dar uma leve inclinada na broca em relação a uma das duas raízes (geralmente para a palatina, que é a mais calibrosa).
	A forma de contorno, após a remoção de todo teto, é uma forma OVALADA. O que vai determinar a extensão no sentido VL é a posição dos canais (Obs: nunca fazer o acesso oval no sentido MD, e sim no sentido v-l, que é a posição dos canais). O acesso inicial deve ser realizado com a broca esférica e alcançando a cavidade pulpar deve-se verificar com o explorador se há resto de teto da câmara pulpar. Após isso, com a ponta inativa, faz-se os desgastes compensatórios. É importante destacar que além de remover todo teto, as paredes devem ficar um pouco expulsivas, para facilitar a ação do instrumento (broca tronco-cônica de ponta inativa). A parede mesial deve ficar divergente para a oclusal e a distal convergente. As paredes vestibular e lingual devem ficar divergentes para a oclusal.
· Molares:
	Assim como nos pré-molares, a área de eleição é o centro da face oclusal, porém, no primeiro molar superior o ponto de eleição é o centro da fossa mesial. Já a direção de trepanação é paralela ao longo eixo do dente, mas, nesse caso, levemente inclinada para o canal mais volumoso, que no caso dos molares superiores é o da raiz palatina e no caso dos inferiores é o da raiz distal, sempre evitando atingir o assoalho. 
	A forma de contorno, tanto para molares superiores quanto para os inferiores é triangular, porém no caso dos molares superiores a base dotriangulo é voltada para vestibular, enquanto que nos inferiores é voltada para a mesial. O que diz respeito à forma de conveniência, é importante que as paredes sejam ligeiramente expulsivas (divergentes) para facilitar a visualização dos canais radiculares. A parede mesial deve ser divergente para a oclusal, a distal convergente e as vestibular e palatina paralelas às suas respectivas faces. Para o desgaste compensatório deve haver a remoção da convexidade MV (molar superior) e da convexidade mesial (molar inferior).
	Os principais erros que podem ocorrer durante o acesso endodôntico em qualquer elemento dentário é a inclinação errada da broca, podendo perfurar o dente; um acesso muito pequeno, o que pode deixar restos de bactérias, tecidos necrosados, sangramento pulpar, materiais obturadores, entre outras estruturas, que podem causar o escurecimento do dente posteriormente; fazer a extensão de mesial pra distal no pré-molar ao invés de vestibular para lingual; realização de desgastes excessivos (a forma de contorno deve ser feita com a broca tron-cônica e não com a esférica, para evitar esse desgaste excessivo); deixar restos de teto da câmara pulpar; deformação do assoalho da câmara pulpar; abertura coronária indireta.
AULA 03 - Instrumental e Material em Endodontia:
	A endodontia é a ciência que cuida da prevenção, profilaxia e tratamento do endodontico e região periapical. O endodonto é composto por dentina, cavidade pulpar e polpa. Existem diversos processos inflamatórios que podem acometer essa estrutura, entre eles há processos inflamatórios em polpa viva que pode ser gerado a partir de cárie, trauma ou iatrogenia. No que diz respeito a dor, esta é muito relevante ao analisarmos o prognóstico de determinado elemento dentário. Quando a dor é reversível ela é uma dor provocada e, nesses casos, o prognóstico é bom. Por outro lado, quando o paciente sente uma dor espontânea não adianta medicação, o que vai cessar a dor é o acesso para a liberação da pressão intrapulpar. Essa dor espontânea é gerada a partir de impulsos conduzidos pelas fibras C. Uma característica clínica importante é que quando o paciente deita ela aumenta, pois aumenta o fluxo sanguíneo na região da cabeça e, consequentemente, a pressão intrapulpar. 
	O tratamento endodôntico ou popularmente conhecido como tratamento de canal deve ser realizado nos casos de processos inflamatórios irreversíveis e um dos pré-requisitos para que este tratamento seja realizado é o aparecimento da fístula, indicando a infecção e sendo sua porta de saída. Os testes de vitalidade são muito importantes e são feitos com gases refrigeradas. São considerados 100% eficazes. Existem, também, métodos fisiométricos, no qual um equipamento emite um feixe de laser que penetra no dente. Se houverem células viáveis estas absorvem parte dessa energia do feixe e refletem outra parte. Dessa forma, se a energia inicial for diferente da final é porque existem células viáveis naquele dente e, por outro lado, se a energia for igual é porque não há células viáveis. Outro teste de vitalidade é a oximetria de pulso, no qual é emitido tanto oxigenação quanto o batimento que ocorre no interior do elemento dentário. Ainda temos a microscopia clínica, capaz de auxiliar no diagnóstico de fraturas, por exemplo.
► INSTRUMENTAL DE ACESSO
1. Abertura coronária TREPANAÇÃO
· Ponta diamantada esférica faz o acesso inicial cuja função é passar pelo esmalte, dentina e cair na câmara pulpar (1011, 1012, 1013 e 1014). 
· Broca Carbide esférica 2 ou 4 remover tecido cariado. 
Brocas com pontas inativas (pontas que não cortam) são usadas para estas funções, para evitar a perfuração do assoalho pulpar do dente.
· Remoção do teto
· Forma de Contorno
· Desgaste Compensatório
2. Instrumentação
· Limas endodonticas
· Broca de Gates Glidden
HISTÓRICO
· Pierre Fauchard 1728: • "Le Chirurgien Dentiste“; • 2 volumes; • 800 páginas e ilustrações; • Introduziu sonda no canal Pai da Odontologia.
· Maynard 1838: Primeiro instrumento endodôntico a partir de uma mola de relógio: – Extirpação pulpar; – Alargar e dar forma cônica; – Ampliação dos canais radiculares.
· Fabricação em escala industrial 1875: Produção empírica; Tamanhos e formas diferentes; Não apresentavam padrão.
· Ingle e Levine 1958: Propuseram a estandardização dos instrumentos.
· Ingle 1961: Publicou o 1º trabalho sobre instrumentos padronizados
· 1962: AAE aceita a sugestão de INGLE e LEVINE.	
· Padrões para o instrumento:
	O cabo deveria ser de cores diferentes (específicas em relação a seu numero). A numeração significa o diâmetro da ponta de cada lima. 
	Os desenhos no cabo significam que se for quadrado ou redondo a seção transversal será quadrada ou redonda, respectivamente. 
 
	A borracha amarela ou preta (stop/cursor) serve para que se possa movimentá-la com o intuito deixar na medida certa de acordo com cada tamanho. O furo no cabo serve para colocar o fio dental caso o preparo seja feito sem isolamento, evitando que a lima caia e o paciente degluta o instrumental. A parte intermediaria é de 21, 25 e 31mm. A parte intermediária varia, mas a parte ativa é sempre de 16mm. O diâmetro aumenta ao longo da parte ativa de 0,02 mm a cada 1 mm (isso indica a conicidade); 
· PONTA
· Ate a serie 60 varia de 5 em 5 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60;
· A partir da 60 varia de 10 em 10 60, 70...
· As cores são branca, amarela, vermelha, azul, verde e preta. 
· Da serie especial a 6 é rosa, a 8 cinza e a 10 lilás. 
Processo de Fabricação
Usinagem: Tipo K; Tipo H; NiTi pode provocar ranhuras na superfície.
Torção: Tipo K; Alargador; Goldem Medium; Flexofile é a melhor. 
Lima Tipo Kerr 
· Haste de secção transversal quadrangular torcida ou usinada
· 18 a 22 espiras na parte ativa
· Ângulo helicoidal de 45º com o longo eixo
· Ângulo de transição de 45º
· Boa resistência e flexibilidade
· Ponta ativa permite a passagem do instrumento entre obstáculos dentro do canal
· Instrumento de escolha para o cateterismo e exploração inicial
 
Lima Tipo Hedstroen 
· Haste de secção transversal circular usinada
· Espiral de cones superpostos
· Ângulo helicoidal de 60°
· Ângulo de transição de 30º
· Baixa flexibilidade
· Ponta inativa
Lima Tipo Flexofile (tem maiores torções dando maior flexibilidade) 
· Haste de secção quadrangular semelhante a Kerr torcida ou usinada
· Maior número de espiras (29)
· Maior flexibilidade
· Maior capacidade de corte
Limas de NiTi
· LIGA DE NÍQUEL-TITÂNIO (Niti)
· 55% de níquel
· 45% de titânio
· Sugere a confecção de instrumentos de NiTi
· 2 ou 3 vezes mais flexibilidade (Walia, et al. 1988)
· Maior resistência a fratura por torção (Walia, et al. 1988)
· Bom desempenho em canais curvos (Walia, et al. 1988)
· Boa compatibilidade biológica (Castleman, et al. 1976)
· Alta resistência à corrosão (Zuolo & Walton, 1997)
· Torção inaltera após esterilização (Mayhew & Kust, 1988)
· Design da parte ativa alterada (ISO/FDI e/ou ANSI/ADA)
Instrumentos de Pré-Curvamento
• Alicates especiais (ODUS)
• Flexobend (Maillefer)
• Endobender (Analitic Technologyk)
• Régua com acessório p/ pré-curvamento (Angelus)
Curativo de Demora
Obturação do sistema de canais radiculares
• Cones de guta-percha
Cimentos: Cimentos a base de OZE:
 Cimentos a base de Hidróxido de cálcio
• Espaçadores
• Condensadores
ENDOMÉTHASONE: cimento que continha corticoide e formaldeído e minimizava os efeitos pós-tratamentos. 
Cimentos à Base de Resinas Plásticas – Epóxicas
· AH 26
· AH Plus
· Top Seal
AULA 04 – Meios químicos auxiliares/ Medicação intracanal:
Parte I – Meios químicos auxiliares
# Preparo químico e mecânico (biomecânico ou instrumentação dos canais radiculares)
	O preparo químico/mecânico consiste num processo de limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares. Como os canais radiculares possuem formas bem diversificadas, o mecanismo de modelagem é responsável por facilitar a sua instrumentação criando uma “nova” forma do canal. O canal dentário precisa está adequadamente instrumentado/preparadopara que seja realizada a obturação. O preparo dos canais radiculares é denominado de biomecânico e, quando relacionado à forma, o mecanismo é denominado de modelagem (alcançando através do uso dos instrumentos endodônticos e as limas manuais ou mecânicas = preparo mecânico). As substâncias utilizadas no preparo biomecânico têm a funções: dissolver tecidos orgânicos (dentro do canal - polpa) vivos ou necróticos, eliminar ou reduzir o máximo possível à quantidade de microrganismos vivos.
· O processo de limpeza é alcançado através da utilização dos meios químicos, físicos e mecânicos:
	No que se refere à limpeza, podem ser utilizados os meios físicos ou químicos. Os meios físicos são representados pelos processos de irrigar, aspirar e inundar. Neste caso, o canal radicular é irrigado, aspirado, deixando-o preenchido de solução irrigadora. O processo químico de limpeza é representado pelo uso de substâncias químicas no interior do canal radicular. 
OBS.: Não há preparo biomecânico sem solução irrigadora, sem meios físicos e sem os instrumentos endodônticos. 
	Por definição, os meios químicos e físicos auxiliam os meios mecânicos. As substâncias irrigadoras, assim como, o hábito de irrigar, aspirar e inundar, auxiliam o uso das limas endodônticas. Deste modo, conclui-se que a instrumentação a qual é caracterizada pelos mecanismos de irrigação, aspiração e inundação desses canais juntos às substâncias/soluções irrigadoras, representa quimicamente um processo único, simultâneo e contínuo. 
OBS.: As limas endodônticas jamais devem ser colocadas dentro do canal seco (deve estar sempre úmido – inundado com solução irrigadora), pois à medida que a dentina é raspada em um canal seco, ocorre o seu acúmulo na porção apical do canal resultando na obliteração do mesmo. De modo contrário, se tiver uma solução irrigadora, toda a raspa de dentina no local vai ficar suspensa na solução e quando for realizado o procedimento de irrigar, aspirar e inundar, todos os restos de dentina, sangue, polpa e tecidos necróticos vão ser retirados. Assim, conclui-se que não existe preparo biomecânico sem o uso de soluções irrigadoras. 
	Então, irrigar é o ato de limpar o canal radicular pela movimentação e renovação (aspiração e inundação) frequente de líquido em sua superfície. Este procedimento ajuda a remover os detritos presentes no canal radicular (restos pulpares, sangue, raspas de dentina e restos necróticos) deixando-o limpo e evitando que ele fique obliterado. Além disso, também diminui significativamente a carga microbiana intracanal, umedece ou lubrifica as paredes dentinárias, remove a camada residual (smear layer), favorece a ação do curativo de demora (num canal limpo, o curativo neutraliza os tecidos necróticos e bactérias remanescentes), e permite a retenção mecânica dos cimentos obturadores. 
OBS.: Numa biopulpectomia (tratamento de canais com polpa inflamada ou com finalidade protética [neste caso a polpa está sadia]), a polpa poderá ser removida pelas limas ou pode se fragmentar e, assim, depender do uso de substâncias irrigadoras para a sua remoção. 
	O uso das soluções irrigadoras é bastante indicado para a remoção da smear layer que, por sua vez, ao ser removida expõe os túbulos dentinários favorecendo uma melhor ação do curativo de demora contra as bactérias que permaneceram dentro dos túbulos. Além disso, permite uma melhor adesão mecânica dos cimentos obturadores que necessita entrar no túbulo para ficar retido. 
· FATORES QUE INFLUENCIAM NA IRRIGAÇÃO E ASPIRAÇÃO:
- Propriedades físicas das soluções irrigadoras – existem diversas soluções irrigadoras, algumas no formato líquido e outras em gel o que pode influenciar na irrigação;
- Anatomia do canal radicular – existe um sistema de canais radiculares e não apenas o canal central (canais colaterais, acessórios, etc.);
- Diâmetro da agulha – observar sempre o diâmetro da agulha. Utilizar, de preferência, durante a irrigação as agulhas finas, pois as grossas são recomendadas para aspiração do conteúdo do canal;
- Técnica do preparo do canal radicular – Existem algumas técnicas que ampliam primeiro o terço cervical e médio para depois ampliar o terço apical; outras ampliam primeiro o terço apical. No entanto, aquelas que preparam primeiramente o terço cervical facilita a irrigação, pois a ampliação do terço cervical favorece a chegada da solução irrigadora na porção apical, pois facilita a entrada da agulha. Diferentemente, na técnica que amplifica primeiro a porção apical, a agulha não consegue passar pela porção cervical e dificulta deste modo, a irrigação. 
· AGULHAS DE IRRIGAÇÃO
Existem vários tipos de seringas e agulhas. As seringas de vidro não são mais recomendadas*. Em relação ao volume, têm as de 1, 5 e 10 mililitros, no entanto, as de 1 ml (de insulina) também não são recomendadas, pois essa quantidade é insuficiente para irrigar o canal (2 a 3 ml de solução irrigadora é utilizada num canal). O recomendado é utilizar a seringa de 5 ou 10 ml. A ponta da seringa pode ser lisa ou rosqueada, sendo esta última a mais utilizada devido à pressão que ocorre durante a ingestão da solução no canal evitando o desprendimento da agulha. Com relação ao diâmetro da agulha, a que possui maior quantidade de benefícios (fina e longa) é a de 0,55x20 mm – possui o canhão na cor lilás. 
*OBS.: As seringas de vidro não são mais utilizadas atualmente, pois dificulta a irrigação (problemas com o êmbolo) e por quebrar com facilidade. Também há os kits de cânulas metálicas para irrigação e aspiração. Eles vêm com duas pontas, uma mais calibrosa utilizada para irrigação e a menos calibrosa utilizada para aspiração. 
OBS.: Durante algum tempo utilizava-se seringa carpule para irrigação, mas o grande problema é que para inserir a solução irrigadora era necessário reutilizar o tubete anestésico vazio e algumas vezes ocorreram acidentes relacionados à ingestão do hipoclorito de sódio (solução irrigadora mais utilizada mundialmente) ao invés de anestésico, causando sérios danos ao paciente. 
Cada vez mais a endodontia vem utilizando outros recursos para facilitar o processo de irrigação. Atualmente é possível o uso da irrigadora passiva ultrassônica. Ela facilita e promove uma melhor limpeza dos canais radiculares, além de conseguir levar a solução irrigadora em locais não alcançados quando utilizados os sistemas de irrigação convencional ou sônica. Consiste na ativação da solução irrigadora, ou seja, a irrigação é feita novamente nos canais radiculares e depois, através do uso de pontas específicas para a endodontia, utiliza-se o ultrassom numa potência baixa por aproximadamente 2 minutos. Por isso, através do ultrassom a solução irrigadora consegue chegar a locais mais difíceis dentro do canal. 
No entanto, alguns autores apontam que essa tecnologia não é capaz de remover todas as sujidades do sistema de canais radiculares, porém quando utilizada, aumenta significativamente a limpeza do sistema de canais radiculares. O ultrassom também é bastante indicado para a remoção de instrumentais fraturados no interior do canal radicular. Além disso, também vem sendo indicado na localização de canais calcificados, pois a calcificação consegue ser removida de forma mais delicada; indicado, também, na remoção de pinos e núcleos de preenchimento. Também é usada em algumas cirurgias parendodônticas, quando não é possível realizar tratamento ou retratamento endodôntico através da via convencional (abertura coronária) e precisa acessar a região apical. Então se faz uma cavidade no ápice do dente e para isso é usado o ultrassom. 
OBS.: O canal deve ser irrigado antes mesmo de colocar qualquer lima e por todo tempo que transcorrer o procedimento. Ou seja, a irrigação deve ocorrer antes, durante (entre um instrumento e outro [lima e outra lima] é feita a irrigação, aspiração, e por fim inunda o canal novamente) e depois da instrumentação (irrigação final para remoção de smear layer) Não existe instrumentação sem solução irrigadora. Isso é importante para que não ocorra a obstrução do canale fazer com que as limas cheguem até a porção apical do elemento dentário. 
· TÉCNICA DE IRRIGAÇÃO
A agulha não deve obstruir o canal radicular e nem chegar ao forame, ou seja, não deve travar nas paredes do canal, pois caso isso ocorra não vai ter um ponto de escape pra a solução irrigadora voltar, o que pode significar um risco de extravasamento da solução para os tecidos periapicais e, então, o paciente pode reclamar de muita dor. A agulha de irrigação, apesar de ser necessária sua chegada ao terço médio e apical do canal, ela não deve travar. Se ela travar, volta um pouco para iniciar a irrigação.
A agulha deve penetrar em profundidade enquanto o líquido é suavemente “injetado”. Assim, o movimento brusco durante a irrigação deve ser evitado como forma de prevenir acidentes. Além disso, é importante que a agulha aspiradora permaneça na entrada do canal, para que toda a solução que esteja saindo do dente seja aspirada e não transborde no lençol de borracha e escoe para a boca do paciente – podendo causar lesões nos tecidos. 	
A irrigação deve ser feita até que não se constate mais a saída de resíduos. Quando começamos a irrigar, é possível ver a solução turva devido às raspas de dentina. Daí, precisamos irrigar até que a solução saia completamente limpa. Cada canal deve ser irrigado com aproximadamente 2,5 a 3 ml. 
Nos canais mais finos (atrésicos), um instrumento mais fino pode ajudar a chegada do líquido nesse canal. Se a agulha não conseguir entrar na região, então inundamos a câmara pulpar e adentramos no canal com um instrumento fino para que a solução irrigadora consiga chegar nesses canais. Geralmente isso é feito em canais que ainda não foram instrumentados, pois quando já instrumentado, o canal já se encontra mais largo. 
· MEIOS QUÍMICOS – Substâncias químicas irrigadoras
O uso das substâncias químicas irrigadoras tem como objetivo:
· Dissolver tecidos orgânicos vivos ou necrosados dentro do canal – polpa, ou até, de certo modo, os microrganismos;
· Eliminar ou reduzir, ao mínimo possível, a quantidade de microrganismos; 
· Lubrificar o canal;
· Quelar íons cálcio – remoção da Smear Layer, pois ela possui muitos íons cálcio.
· Suspender detritos oriundos da instrumentação – durante a instrumentação é importante a limpeza contínua das paredes do canal, pois restos de dentina, tecidos necrosados, microrganismos, etc. vão sendo depositados formando a Smear Layer. Essa lama dentinária oriunda da instrumentação do canal possui componentes orgânicos e inorgânicos, e isso será importante na escolha da solução irrigadora, pois algumas dissolvem melhor os componentes orgânicos e outras os inorgânicos. 
As soluções químicas irrigadoras estão classificadas em: compostos halogenados; detergentes sintéticos; quelantes; associações entre esses agentes; ou outras soluções irrigadoras (substâncias inertes – sem ação biológica/vai apenas neutralizar as substâncias que foram utilizadas até o fim da instrumentação. Ex.: Soro fisiológico – geralmente utilizado na irrigação final).
· Compostos halogenados	
-- Hipoclorito de Sódio 
	Sem dúvida, é a substância mais utilizada na endodontia durante o processo de irrigação de canais radiculares. 
-- Digluconato de Clorexidina 
Obs.: Algumas escolas de endodontia adotam a clorexidina como solução irrigadora, porém, na UFRN a substância eleita é Hipoclorito de sódio. 
· Detergentes sintéticos
-- Aniônicos Ex.: Iauril sulfato de sódio
-- Neutros Ex.: tween 80
-- Catiônicos Ex.: aquil-sulfato de sódio (Duponol C 1%); cloreto aquidimetil-benzilamônio (Zefirol); cloreto de cetiltrimetilamônio (Dehyquart).
Obs.: Alguns pesquisadores defendem o uso de detergentes durante a instrumentação por acreditarem que eles melhoram a limpeza e removem mais facilmente a smear layer, no entanto, na UFRN eles não são adotados – os professores acreditam que não diferença significativa entre fazer ou não o uso desses detergentes. O protocolo recomendado na faculdade é bastante eficiente no que diz respeito a limpeza, e não interfere no reparo tecidual. 
· Quelantes
-- O mais utilizado deles é o EDTA que é a solução de ácido etilenodiaminotetracético – um associação de substâncias. Em determinado momento do preparo biomecânico é utilizado o EDTA. Existem outros EDTA associados a compostos diferentes, são eles: Cetrimide (REDTA – associação ao brometo de cetil trimetil amônio); e o Cetavlon (EDTAC – associação ao brometo de cetil trimetil amônio). 
· Associações Químicas
-- Paiva; Antoniassi (Endo PTC) – Peróxido de uréia + Tween 80 + polietilenoglicol.
-- Stewart (RC prep.) – Peróxido de uréia + EDTA dissolvido + polietilenoglicol.
-- Glyde File Prep. – Melhora a umidificação do canal promovendo uma melhor entrada da lima.
-- MTAD – tetraciclina + ácido cítrico + Tween 80. – O ácid. cítrico atua na remoção do Smear Layer, enquanto que, o tween 80 atua como detergente, e a tetraciclina o efeito antimicrobiano.
 	Todas essas associações têm como intuito limpar mais o canal, ou ainda, facilitar a limpeza em canais atrésicos. Além disso, objetivavam também aperfeiçoar o tempo de trabalho, tornando mais prático o protocolo de limpeza do canal através de uma solução que tivesse múltiplas funções. No entanto, é preciso bastante cautela no uso dessas substâncias, pois algumas associações pode não funcionar adequadamente devido à interferência de uma substância sobre a outra, ou ainda, o resultado delas em conjunto pode ser pior do que usá-las separadamente.
· Outras soluções
-- Água destilada esterilizada – indicada para uso durante a irrigação final com o intuito de neutralizar a ação das substâncias utilizadas na irrigação;
-- Água de hidróxido de cálcio – 0,14% - indicada para uso durante a lavagem de cavidades ou em tratamentos conservadores (proteção pulpar ou exposição pulpar) e tratamentos endodônticos radicais (durante a instrumentação pode sangrar e o hidróxido de cálcio [água dycal] atua como hemostático, contendo a hemorragia). Porém, na prática clínica isso não é feito com frequência, pois se durante a instrumentação não foi ultrapassado o limite apical e o canal sangra, muito provavelmente é porque ainda resta algum tecido pulpar no local. 
-- Peróxido de hidrogênio 10 Vol. – foi utilizado por muitos anos na endodontia, no entanto, nos dias atuais o seu uso é dispensado;
-- Soro fisiológico – indicada para uso durante a irrigação final com o intuito de neutralizar a ação das substâncias utilizadas na irrigação;
-- Solução de ácido cítrico – bastante utilizado na remoção de Smear Layer. 
· CLASSIFICAÇÃO DAS SOLUÇÕES IRRIGADORAS
As soluções irrigadoras também podem ser classificadas quando a sua forma de apresentação em: Solução líquida (hipoclorito de sódio, clorexidina, EDTA, ác. Cítrico, MTAD, água de cal, água oxigenada), creme (RC-Prep, Glyde – umidificam os canais, facilitando a entrada da lima), Gel (clorexidina, EDTA). 
Algumas substâncias possuem tanto na forma líquida quanto na forma em gel, no entanto, não há evidências de qual é melhor, isso dependerá da experiência de cada profissional com o material. O mais recomendado pela universidade são as substâncias em forma de líquido – hipoclorito, o EDTA e solução fisiológica. Alguns professores gostam da clorexidina também. 
Obs.: Não é recomendado o uso conjunto do hipoclorito e EDTA. No entanto, caso o profissional deseje utilizar ambos, o protocolo de uso é primeiro aspira um, neutraliza com soro fisiológico, e depois utilizar o outro. Outra associação totalmente desfavorável é o uso da clorexidina com o hipoclorito, pois os dois juntos têm suas ações neutralizadas e formam uma solução com precipitação de substrato acastanhado, provocando machas no dente. 
Alguns pacientes podem apresentar uma fístula associada ao dente que será submetido ao tratamento endodôntico. Nestes casos, o procedimento inicial deverá ser: na primeira sessão inicia o tratamento endodôntico, coloca o curativo e marca o retorno do paciente para 7 dias; durante esse período a medicação atuará eliminando qualquer microrganismo que tenha permanecidodentro do canal, e se a limpeza foi realizada corretamente, o paciente retornará com a fístula bastante diminuída. Após 15 dias do tratamento, possivelmente, não será mais observado a fístula. 
	Em algumas situações, de acordo com a microbiota presente no interior do canal, pode ocorrer resistência desses microrganismos a medicação e, com isso, o paciente sentir dor devido à ausência de resposta ao tratamento convencional. Então, se por um acaso o paciente retornar um mês depois e ainda apresentar a fístula e o cirurgião dentista tem certeza que encontrou todos os canais e os limpou, alguns professores recomendam usar uma solução curativo que tenham uma ação diferente. Então é possível, tanto irrigar com a clorexidina quanto fazer um curativo de demora à base de clorexidina no final do tratamento. 
--- Sobre os requisitos ideais gerais: 
	É importante salientar que nenhuma substância/material utilizada nos tratamentos endodônticos apresentam os requisitos ideais. Existem alguns que se aproxima dos requisitos ideais, mas nenhum consegue preenchê-las. As propriedades presentes em cada substância variam entre elas. 
PROVA!!!
· Menor tensão superficial, pois deve escoar e penetrar em todos os canais, inclusive naqueles de difícil acesso;
· Menor viscosidade;
· Maior atividade de solvente de tecido;
· Maior atividade antimicrobiana;
· Maior atividade quelante – capacidade de se ligar a determinadas substâncias (íons) e eliminá-las;
· Maior atividade lubrificante;
· Maior suspensão de detritos;
· BIOCOMPATIBILIDADE – Toda substância desinfetante apresenta toxicidade para as células vivas, pois sua ação é não seletiva. 
Obs.: Diferente de um antibiótico, a solução irrigadora tem ação não seletiva e, por isso, destrói não somente as células bacterianas, mas também os tecidos sadios. Deste modo, é importante ter cautela no seu uso. 
HIPOCLORITO DE SÓDIO
	É um composto halogenado e o seu valor deve-se ao teor de cloro liberado que é o cloro ativo. Consequentemente, se a [ ] do hipoclorito é aumentada, teremos uma maior [ ] de cloro ativo e, consequentemente, uma melhor ação antimicrobiana. Por outro lado, esse hipoclorito é mais agressivo aos tecidos sadios. Ele possui várias concentrações, sendo importante encontrar o meio termo, ou seja, uma solução que seja eficaz contra os microrganismos e ao mesmo tempo não seja tão nociva aos tecidos vivos. 
Obs.: De maneira geral, as soluções são irritantes aos tecidos vivos, no entanto, quando usadas de forma adequada e com cuidado, não há danos aos tecidos sadios. Outro ponto importante é saber que para melhorarmos a atividade antimicrobiana do hipoclorito não podemos apenas aumentar a sua [ ]. É possível melhorar essa propriedade aquecendo a solução irrigadora – não é rotina da endodontia. 
	O hipoclorito de sódio apresenta como propriedades:
-- Boa atividade antimicrobiana; 
-- Solvente de matéria orgânica (restos de tecidos pulpares); 
-- Desodorizante; 
-- Clareadora; 
-- Lubrificante; 
-- Baixa tensão superficial; 
-- Detergente.
	Deste modo, dentre as soluções apresentadas, ela é a que mais se enquadra nos requisitos desejáveis, uma vez que, dissolve tecidos necróticos e componentes orgânicos do Smear Layer; elimina patógenos endodônticos organizados em biofilme ou nos túbulos dentinários de forma tão eficiente quanto à clorexidina; e também há relatos de sua ação capacidade de desativar endotoxinas* (comentários na aula de medicação intracanal), embora seja inferior a capacidade do hidróxido de cálcio. 
* As endotoxinas são componentes da estrutura celular microbiana que apresentam efeitos deletérios para com o nosso organismo – são pró-inflamatórias; provocam inflamação; reabsorção óssea. São inativadas pelo hidróxido de cálcio.
Obs.: Como o hipoclorito tem ação detergente, os dentistas não recomendam usar outros detergentes. 
Obs.: As bactérias quando organizadas em biofilme são mais difíceis de serem destruídas do que na forma planctônica, ou seja, agrupadas em pequena quantidade. Mas, mesmo quando as bactérias estão na forma de biofilme, o hipoclorito consegue atuar eficientemente, sendo melhor que a clorexidina, pois este último não dissolve o biofilme. Assim, a clorexidina elimina o microrganismo, mas deixa o arcabouço dos microrganismos. 
*A soda clorada é uma solução de hipoclorito de sódio a 4-6%
Obs.: A [ ] mais indicada de hipoclorito é entre 1-2,5%, pois consegue ter uma boa atividade antimicrobiana. A capacidade de dissolução também deve ser adequada. E quanto maior a [ ] maior será a toxicidade da solução, pois tem ação não seletiva. O aumento da [ ] não interfere na sua capacidade de limpeza. Alguns pesquisadores estão tentando melhorar a ação de hipoclorito elevando a temperatura ou utilizando o ultrassom. 
	Uma solução irrigadora que é capaz de dissolver o tecido pulpar pode dissolver o coto pulpar (células do ligamento periodontal) e o tecido vivo do sistema de canais radiculares. Assim, a melhor solução não é aquela que possui uma maior [ ] e sim uma boa atividade antimicrobiana. É importante ter o cuidado em mantê-la sempre dentro do canal para que não ocorram danos aos tecidos periodontais. 
--- Para aumentar a eficácia do hipoclorito:
· Reduzir o pH – associar a outras substâncias que diminuem o pH;
· Aumentar a temperatura;
· Ativação ultrassônica;
· Adequar o tempo de atuação – sempre deixar o hipoclorito dentro do canal (nunca deixar o canal seco), pois quanto mais tempo o canal permanece inundado, mais rapidamente os restos pulpares serão dissolvidos. 
Por outro lado, o hipoclorito apresenta algumas desvantagens:
· Instável ao armazenamento – comprar pequenas quantidades de hipoclorito - o suficiente para um mês - pois sua [ ] vai diminuindo ao longo do tempo armazenado.
· Inativado por matéria orgânica – à medida que ele vai dissolvendo o tecido orgânico essa sua capacidade é diminuída;
· Corrosivo – conseguimos observar a partir da visualização da cânula após um tempo de uso;
· Irritante para a pele e mucosa;
· Forte odor – ajuda a neutralizar os odores desagradáveis de dentro do canal;
· Desbota tecido;
· Remove carbono da borracha – o lençol de borracha pode rasgar após um tempo em contato com o hipoclorito.
É importante salientar que diferente do EDTA, o hipoclorito de sódio apresenta menor capacidade de dissolução de tecido inorgânico (ele é muito bom p/ remover o componente orgânico); menor capacidade de remoção do Smear Layer (seu componente inorgânico); e menor capacidade de auxiliar contra as calcificações (em canais muito atrésicos o hipoclorito não consegue chegar ao ápice). O EDTA atua a de forma a melhorar todos os aspectos que conferem uma desvantagem para o hipoclorito. Deste modo, o hipoclorito é visto como irrigador principal e o EDTA como secundário.
EDTA (Ácido etilenodiamino tetracético)
	É excelente na quelação de íons cálcio; instrumentação de canais atrésicos; remoção da smear layer; e o sal trissódico é o mais indicado devido a sua capacidade de descalcificação e sua biocompatibilidade. Assim, o EDTA mostra-se com inúmeras vantagens que compensam, de certa forma, as desvantagens do hipoclorito. 
Obs.: Há a forma em gel do EDTA que não é usada na universidade, pois há maior dificuldade de chegada aos canais radiculares e aplicação. Então, alguns endodontistas não gostam do seu uso. 
O EDTA vem se mostrando bastante eficiente na limpeza dos canais recém-instrumentado (repleto de raspas de dentina), pois enquanto que o hipoclorito remove mais o “grosso” (raspas de dentina) que está nos canais principais, o EDTA remove o Smear Layer (estão obliterando os canais radiculares – na parede dos túbulos). A partir do momento que o EDTA é utilizado por 3 minutos, obteremos essa limpeza. Isso auxilia na obturação e também no curativo de demora.
CLOREXIDINA
	A clorexidina também é uma alternativa, sendo o sal de digluconato de clorexidina bastante utilizado na Odontologia, especialmente nos casos em que o hipoclorito não resolveu o problema. Deste modo, ao abrir o dente verifica-se a presença de secreção