Estenose Pilórica pdf

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Estenose Pilorica
♥ A Estenose Hipertrófica de Piloro (EHP) é uma
condição congênita que afeta recém - nascido
e lactentes.
♥ Caracteriza-se por um estreitamento (estenose)
devido ao aumento (hipertrofia) da
musculatura do piloro.
♥ Em resposta ao peristaltismo vigoroso, a fim de
vencer a resistência ao escoamento do
conteudo gastrico, a musculatura do estomago
torna-se hipertrofiada, e o estomago, dilatado.
♥ Devido a estenose e a hipertrofia da
musculatura local, todo o alimento ingerido e
secreções gastricas só podem sair através do
vomito.
♥ Essa condição apresenta - se mais comumente,
em RN entre 2 a 8 semanas de vida, todavia o
diagnóstico de EHP deve ser considerado em
crianças até 12 semanas de vida.
♥ A etiologia exata da EHP é desconhecida.
♥ Em consequência da formação do edema na
musculatura do piloro, desenvolve - se uma
Síndrome de Obstrução ao Esvaziamento
Gastrico, que é a principal responsavel pela
maioria das cirurgias realizadas durante as 6
primeiros semanas de vida.
♥ A EHP é diagnóstico comum entre lactentes
abaixo dos 3 ou 4 meses de idade, sendo vista
na proporção de 3:1.000 nascimentos.
♥ Crianças masculinas predominam, com uma
proporção de 3:1 a 4:1 em relação às meninas,
e ha certa predileção pelos primogênitos (30%).
♥ Malformações associadas ocorrem em 7%,
sendo as mais comuns:
1. Ma rotação.
2. Uropatia Obstrutiva.
3. Atresia de esofago.
4. Hérnia de hiato.
♥ A incidência de estenose pilórica é mais alta em
lactentes com grupos sanguíneos B e O.
Estenose PiloricaH i p e r t r o f i a d o c a n a l p i l ó r i c o
Introdução
Epidemiologia
@nivyaemanuele
♥ A causa de estenose pilórica não é exata, mas
muitos fatores têm sido implicados, como:
1. Hipertrofia muscular primaria.
2. Alterações na maturação das células
ganglionares em resposta às elevadas
concentrações de gastrina circulante.
3. A gastrenterite eosifílica, Síndrome de
Apert (caracterizada fusão prematura
das suturas cranianas, hipoplasia do
terço médio da face e sindactilia {dedos
das mãos e dos pés nascem grudados}
das mãos e pés), trissomia do par 18,
Síndrome de Smith - Lemli, Síndrome de
Cornelia Lange.
4. Deficiências na síntese do óxido nítrico e
uma maior reatividade neural
evidenciada por coloração para
marcação de peptídios vasoativos têm
sido referidas como fatores iniciantes do
ciclo de espasmo, obstrução e hipertrofia
na EHP.
♥ A EHP consiste na principal causa de obstrução
gastrointestinal superior no período neonatal,
assim como é causa comum de vomitos não
biliosos no lactente.
♥ A hiperperistalse gastrica, freqüentemente
observada logo após a alimentação,
caracteriza-se por ondas peristalticas vigorosas
(ondas de Kussmaul), orientadas do quadrante
superior esquerdo para o direito.
♥ A desidratação, que pode ocorrer desenvolve -
se devido à diminuição da alimentação oral e
aos vomitos repetidos.
♥ Como consequência do alongamento e
espessamento do musculo do piloro, esse
desvia-se para cima, passando a ocupar uma
posição ântero-medial ao rim esquerdo e
adjacente à vesícula biliar.
♥ Com a evolução clínica da EHP, os vomitos
passam a ser mais frequentes e mais
volumosos, podendo estar associado ou não a
perda de peso e ao desenvolvimento de
alcalose hipoclorêmica.
Etiologia
Fisiopatologia
♥ As principais alterações da estenose pilórica,
tendo como parâmetro as imagnes visualizadas
na radiografia simples do tórax, consistem em:
1. Dilatação gastrica marcante.
2. Escassez ou ausência de ar no intestino
delgado e no intestino grosso.
3. Inexistência de bulbo duodenal cheio
de ar.
4. Conteudo gastrico espumoso.
5. Pneumatose gastrica (condição rara,
caracterizada pelo aprisionamento de
gas na parede do estomago).
♥ A apresentação clínica classica consiste em
vomitos frequentes, em jato, não biliosos, que
ocorrem no período pós-prandial.
♥ Os portadores de estenose hipertrófica do
piloro, em geral, permanecem assintomaticos
até a 3° semana.
♥ Cerca de 20% têm vomitos intermitentes
desde o nascimento, que então progridem para
o quadro classico.
♥ Após os vomitos, o lactente fica faminto e
sente a necessidade contínua de se alimentar.
♥ À medida que os vomitos persistem, ocorre
perda progressiva de líquidos (desequilíbrio
eletrolítico), íons hidrogênio e cloreto, levando
à alcalose metabólica hipoclorêmica.
♥ A criança deixa de ganhar peso, torna - se
constipada e adquire uma distensão
abdominal.
Manifestações Clínicas
♥ A palpação da oliva no epigastrico ou
quadrante superior direito por um examinador
qualificado é tido como sinal característico da
EHP, não necessitando de investigação
adicional.
♥ No entanto, a não palpação da oliva não
descarta o diagnóstico de EHP.
♥ O hiperbilirrubismo é a associação clínica mais
comum da estenose pilóric, também conhecida
como síndrome icteropilórica.
♥ As crianças comumente estão emagrecidas e
com apetite voraz típico.
♥ Os principais diagnósticos diferenciais a serem
considerados são os que causam obstrução
gastrica distal, seja ela pilórica ou duodenal.
♥ A etiologia dessas afecções pode ser congênita
(pâncreas heterotópico, duplicação
gastroduodenal, atresia pilórica ou EHP do
pequeno lactente) ou adquirida (gastroenterite
eosinofílica, ingestão caustica, ulcera péptica e
neoplasia.
♥ As duas modalidades diagnósticas utilizadas
para elucidar a EHP são as seriografias do trato
gastrointestinal superior (STGS) e a ultra-
sonografia (US).
ultrassonografia
♥ O exame de ultrassom confirma o diagnóstico,
na maioria dos casos, tem especificidade de
95%. Critérios para o diagnóstico incluem:
1. Espessura do piloro de 3-4 mm.
2. Em comprimento pilórico total de 15- 19
mm.
3. Diâmetro do piloro de 10-14 mm.
♥ Quando são realizados exames contrastados,
eles demonstram:
 Canal pilórico alongado (sinal da corda).
Sinal de oliva em
lactente
Diagnóstico
O diagnóstico da estenose pilórica nunca
deve ser feito com base apenas em radiografias
simples. As alterações, nestas, não conseguem
descartar efetivamente o piloroespasmo,
principal diagnóstico diferencial, que não é um
problema cirurgico.
 Protuberância do musculo pilórico no antro
(sinal do ombro).
 Estrias paralelas de bario observadas no
canal estreitado, produzindo “sinal do
duplo trilho”.
♥ As vantagens da US incluem;
1. Ausência de invasividade.
2. Risco de aspiração praticamente ausente.
3. Racilidade de execução ao leito.
4. Visualização tridimensional da oliva
pilórica.
5. Fornece a localização precisa do piloro,
ajudando no acesso cirurgico.
rADIOGRAFIA
♥ O principal receio em relação à sua utilização
recai sobre o uso da radiação ionizante e o
risco de aspiração do meio de contraste
baritado.
♥ As principais alterações da estenose pilórica
nas radiografias simples consistem em:
1. Dilatação gastrica marcante; Inexistência
de bulbo duodenal cheio de ar.
2. Escassez ou ausência de ar no intestino
delgado e no intestino grosso.
3. Conteudo gastrico espumoso e moteado.
4. Pneumatose gastrica (rara), ou mesmo um
aspecto normal.
♥ Sugere-se a colocação de sonda nasogastrica
até a porção distal do antro no início do exame,
objetivando:
1. O esvaziamento das secreções gastricas,
pois reduzem o revestimento do bario
sobre a mucosa gastrica.
2. O controle da quantidade de bario,
evitando a excessiva distensão gastrica.
3. A redução da probabilidade de aspiração do
contraste, pois facilita a sua retirada.
Injeta-se adequado volume de bario no
antro e posiciona-se o lactente em
decubito lateral direito.
Exames Laboratoriais
♥ Disturbios laboratoriais refletem um estado de
desidratação e perda de eletrólitos pelo vomito,
com alcalose metabólica hipoclorêmica (níveis
séricos de bicarbonato [HCO3] = 29 mmol/dL e
níveis de cloreto = 98 mmol/dL), embora essas
anormalidades possam estar ausentes no início
do curso da doença.
♥ Os pacientes podem apresentar tanto
hiponatremia como hipernatremia.
♥ A funçãorenal pode estar alterada caso
desidratação grave esteja associada.
♥ O tratamento pré-operatório é direcionado
para a correção dos disturbios
hidroeletrolíticos acidobasicos.
♥ A correção da alcalose é essencial para evitar
apneia pós-operatória, que pode estar
associada à anestesia.
♥ A maioria dos lactentes é reidratada com
sucesso nas primeiras 24 horas. Os vomitos em
geral cessam quando o estomago esta vazio, e
apenas ocasionalmente ha necessidade de
aspiração nasogastrica.
♥ O procedimento cirurgico de escolha é a
piloromiotomia.
Tratamento
incisão cirurgica do
anel muscular do piloro. Essa incisura
é feita por porção abdominal oblíqua direita,
de 2 cm a 3 cm de extensão, sem secção dos
musculos abdominais.