DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ E MUDANÇAS FISIOLOGICAS, MORFOLOGICAS E PSICOLOGICAS NA GESTANTE

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Tutoria 111- Módulo X1
DIAGNÓSTICO DA GESTAÇÃO 
Atualmente, o dx da gestação é muito eficiente, visto que o desenvolvimento de métodos p/ detecção precoce da fração beta da Gonadotrofina Coriônica humana (beta-Hcg) e a melhor resolução dps métodos de imagem (ultrassom) dx muitos precoces 
A importância do dx precoce possui inúmeras vantagens: 
· A busca por pré-natal em estágios iniciais da gestação 
· Mudanças precoce dos hábitos de vida (ex: controle glicêmico, abandono do tabagismo, abstinência alcoólica e interrupção do consumo de drogas ilícitas) 
Tais mudanças beneficiam a vida da mãe e principalmente do feto 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL (HORMONAL) – SINAIS DE PROBABILIDADE 
Atualmente, é o melhor parâmetro p/ o dx da gestação incipiente 
Ancora-se na produção de Gonadotrofina Coriônica humana (hCG) pelo ovo. Cerca de uma semana após o fertilização, o trofoblasto, implantado no endométrio, começa elaborar a hCG em quantidades crescentes que podem ser encontradas no plasma ou na urina maternos
DOSAGEM DE GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA (hCG) 
Este hormônio é uma glicoproteína produzida pelo sinciciotrofoblasto, que previne a involução do corpo lúteo, que é o principal sítio de produção da progesterona durante as primeiras seis a sete semanas.
O beta-hCG pode ser detectado no sangue periférico da mulher grávida entre 8 a 11 dias após a concepção. Os níveis plasmáticos aumentam rapidamente até atingir um pico entre 60 e 90 dias de gravidez. A maioria dos testes tem sensibilidade para detecção de gravidez entre 25 a 30 mUI/ml. Resultados falso-positivos ocorrem na faixa entre 2 a 25 mUI/ml. Do ponto de vista prático, níveis menores que 5 mUI/ml são considerados negativos e acima de 25 mUI/ml são considerados positivos
A molécula do hCG é composta por duas subunidades distintas. A subunidade alfa é comum a vários hormônios (LH, FSH, TSH). Já a subunidade beta é específica da gonadotrofina coriônica. Atualmente, na propedêutica da gravidez é documentada quantitativamente a subunidade beta do hCG, pelos seguintes motivos: 
· Possui < reação cruzada c/ o hormônio luteinizantes (LH) 
· Possui grande sensibilidade 
· Pelo fato de ser quantificável, é possível uma estimativa da IG c/ base nos seus resultados 
A produção do hCG cresce exponencialmente após o início da gestação. O tempo em que a concentração do hCG duplica no plasma (doubling time) é de cerca de dois a três dias, fato que faz deste hormônio um marcador preciso de atividade trofoblástica. Possui meia-vida de 24 horas
O pico de secreção do beta-hCG é divergente por literatura, sendo algumas fontes entre 8/10 das e outros em 12/14 semanas de gestação 
TESTES P/ IDENTIFICAÇÃO
Imunológicos: Os Testes Imunológicos da Gestação (TIG) baseiam-se na produção de anticorpos de determinados animais (coelho) contra o hCG humano neles injetados. Estes anticorpos são adicionados à urina humana para a identificação do hCG. Todos estes testes, com exceção da hemaglutinação passiva reversa, devem ser solicitados somente com 10 a 14 dias de atraso menstrual
Radioimunológicos: Esses testes consistem na dosagem do hCG por método Radioimunológico (RIA), baseado na competição do hormônio com traçador adequado (o próprio hCG marcado com radioiodo), em face à quantidade fixa de antissoro. A grande limitação é a reação cruzada com LH hipofisário, que é corrigida com a dosagem da subunidade beta do hCG, mais específica, e atualmente a única de uso corrente. A dosagem da subunidade beta do hCG possibilita o diagnóstico precoce, com 10 a 18 dias da concepção e sensibilidade de 5 mUI/ml. Os resultados são obtidos em aproximadamente quatro horas
ELISA: É um teste quantitativo semelhante ao RIA. No entanto, neste caso, o hormônio marcado com radioisótopo (radiotraçador) é substituído por hormônio ligado à enzima, a qual atua sobre um substrato incolor, dando origem a um produto colorido. A intensidade da cor obtida tem íntima correlação com a concentração do hormônio. Possui como principal vantagem o maior tempo de vida útil, já que não contém radioisótopos, os quais têm atividade limitada.
 É também de alta sensibilidade e permite a dosagem da fração beta da gonadotrofina coriônica humana
Níveis de beta-hCG acima de 1.000 mUI/ml asseguram a presença de gestação em 95% dos casos, enquanto elevações acentuadas podem estar relacionadas à gestação múltipla ou à neoplasia trofoblástica gestacional.
Por outro lado, a elevação inferior ao esperado ou a diminuição dos valores quantitativos de beta-hCG no início da gestação impõem a suspeita de gravidez anormal como, por exemplo, gestação ectópica ou abortamento.
Resultados falso-negativos podem ocorrer em urinas de baixa densidade (grandes volumes nicteméricos, maiores que dois litros), nas duas primeiras semanas de atraso menstrual e, ocasionalmente, no segundo trimestre, quando é mais baixo o limite inferior dos níveis de hCG
· Amolecimento da cérvice uterina, c/ posterior aumento do seu volume 
· Paredes vaginais aumentadas, c/ aumento da vascularização (pode-se observar pulsação da artéria vaginal nos fundos de sacos laterais 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA GESTAÇÃO – SINAIS DE PRESUNÇÃO
Se o atraso menstrual for superior a 12 semanas, o dx da gravidez poderá ser realizado pelo exame clínico, por meio de sinais e sintomas identificados na anamnese, na inspeção, na palpação, no toque vaginal e ausculta 
SINTOMAS INICIAIS 
NÁUSEAS: principal sintoma da gestação inicial, podendo aparecer entre a 6ª e a 14ª semana de gestação, c/ maior presença no período da manhã 
Sua gênese não é conhecida. Alguns autores advogam que é um possível resultado da adaptação materna ao hCG. Outros defendem que o hCG se comporta como um fator indireto, pois é um pré-requisito para o aumento dos níveis de estrogênio que, sabidamente, causam este tipo de sintoma. As náuseas são potencializadas por diversas situações orgânicas ou psíquicas, a saber: gestação gemelar, insegurança materna motivada por uma gestação não planejada, hipertireoidismo, entre outros.
Caso as náuseas e os episódios eméticos sejam acompanhados de febre, vertigem, diarreia, cefaleia ou distensão abdominal, deve ser considerada outra causa, além da gravidez. Além disso, o aparecimento de náuseas e vômitos após as doze semanas de gestação impõe uma avaliação complementar, já que este não é o período típico de aparecimento deste sintoma. 
A hiperêmese gravídica é considerada o espectro clínico mais grave deste sintoma. Nos últimos anos, o tema hiperêmese gravídica começou a “cair” nas provas de residência médica. O manejo terapêutico é a particularidade mais abordada nas provas. 
SIALORREIA OU PTIALISMO: profusa salivação, sendo na maioria dos casos inexplicadas 
AUMENTO DA SENSIBILIDADE ÁLGICA MAMÁRIA: a gestante frequentemente refere aumento do volume das mamas, juntamente c/ um incremento da sensibilidade álgica ao mais leve contato, sendo defendido pela maioria dos autores estar correlacionado c/ a estimulação do hCG nas glândulas secretoras mamarias 
FREQUÊNCIA URINÁRIA: A polaciúria e a nictúria são queixas comuns nas gestantes. A frequência parece estar relacionada a um aumento na produção urinária total, e ocorre geralmente em torno da sexta semana de gestação. Além disso, o útero em crescimento e sua anteversão acentuada promovem compressão vesical que pode produzir polaciúria. Com a evolução da prenhez, o útero cresce em direção à cavidade abdominal (segundo trimestre), e este sintoma desaparece. Nas últimas semanas da gravidez, usualmente ocorre novo aumento da frequência urinária em virtude da compressão do pólo cefálico na bexiga. Deve-se suspeitar de cistite na presença de disúria, hematúria ou piúria
DISTENSÃO ABDOMINAL E CONSTIPAÇÃO INTESTINAL: resultam de um ↑ da progesterona q/ ↓ a motilidade intestinal, além disso, pode ser agravado pelo uso de vitaminas e/ou complementos q/contêm ferro 
TONTEIRAS: são comumente relacionadas à gestação normal e derivam de uma queda na resistência vascular periférica. Geralmente, ela ocorre quando a paciente se apresenta em posição ereta, e melhora com o decúbito lateral esquerdo. Este sintoma é preocupante quando ocorre em associação com arritmias ou sinais sugestivos de convulsão
SONOLÊNCIA E FADIGA: É comum na gestação inicial, e bem menos proeminente no segundo trimestre. A causa exata não é conhecida. A rápida e grande elevação nas concentrações de progesterona é um dos fatores aventados para este sintoma
 Este acréscimo na concentração de progesterona pode induzir efeitos sonolentos e mudanças hematológicas e cardiovasculares (hemodinâmicas) consideráveis, que culminam com o aumento do débito cardíaco. Estresse, depressão e hábitos de vida são causas comuns de fadiga em pacientes não grávidas. A avaliação da fadiga crônica e/ou da ausência de melhora após o primeiro trimestre deve ser individualizada.
TARDIOS 
DISPNEIA: Usualmente é suave, de aparecimento gradual, e não está associada a outros sinais ou sintomas pulmonares (tosse, esforço respiratório). Ela é causada pelos efeitos da progesterona no centro respiratório no SNC e decorre também da percepção da paciente à hiperventilação da gravidez, que culmina com aumento do volume corrente e diminuição da paCO2, resultando em uma alcalose respiratória compensada. Caso a “falta de ar” ocorra de forma aguda e se associe à taquicardia, à dor torácica, à hemoptise ou aos sinais de trombose venosa, deve-se considerar a possibilidade de embolia pulmonar.
LOMBALGIA: Tipicamente ocorre após o primeiro trimestre, mas pode ocorrer na gestação inicial. Este sintoma resulta de uma modificação no centro de gravidade materno e dos efeitos dos hormônios da gravidez. Por outro lado, a embebição gravídica promove modificações do sistema articular, com relaxamento de seus ligamentos. Esta frouxidão acomete todas as articulações do organismo materno e contribui para as alterações na postura materna, que desencadeiam lombalgias, sobretudo na gravidez avançada
ATRASO MENSTRUAL: É um sinal cardinal da gestação precoce. A gravidez deve ser suspeitada quando uma mulher em idade reprodutiva observa ausência ou atraso menstrual (superior a 10-14 dias), especialmente naquelas com vida sexual ativa que não estejam fazendo uso de método contraceptivo. Vale lembrar que falhas contraceptivas podem ocorrer mesmo nas mulheres que estejam em uso de métodos contraceptivos. Outras causas de amenorreia secundária devem ser aventadas em mulheres não grávidas com ausência de menstruação persistente por três ou mais ciclos consecutivos
O atraso menstrual é um sinal de difícil avaliação. Muitas mulheres apresentam padrões irregulares de sangramento ou um prolongamento ocasional de um ciclo menstrual. Além disso, o atraso menstrual pode não acontecer e, nestes casos, o sangramento tende a coincidir com a data esperada da menstruação. Este sangramento é particularmente de menor intensidade. 
Nas multíparas, em especial, um sangramento escasso e discreto pode ocorrer após a nidação (sinal de Hartman). Na maioria dos casos é confundido com menstruação verdadeira. Geralmente, este sangramento é oriundo da erosão endometrial típica da nidação (conforme descrito anteriormente). No entanto, a presença de qualquer sangramento de vulto na gravidez impõe a necessidade de avaliação minuciosa, já que pode traduzir uma complicação em curso (abortamento) 
SINAIS DE CERTEZA DA GESTAÇÃO 
· Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF), q/ são detectados pelo sonar a partir de 12 semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas 
· Percepção dos mov fetais (18 a 20 semanas) 
· Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal c/ apenas 4/5 semanas gestacionais e a atv cardíaca é a primeira manifestação do embrião c/ 6 semanas gestacionais 
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS, MORFOLÓGICAS E PSICOLÓGICAS NA GESTANTE
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS:
São decorrentes, principalmente, de fatores hormonais e mecânicos.
METABOLISMO:
As alterações metabólicas são necessárias para suprir as exigências suscitadas pelo rápido crescimento e desenvolvimento do concepto durante a gravidez. 
1. glicídico: 
Por causa do feto necessitar de glicose, a mãe precisa recorrer essa demanda. Ademais, msm em período de jejum prolongado, o feto continua a extrair glicose e aminoácidos da gestante, em tx idênticas às observadas nos períodos de alimentação -> um parasitismo verdadeiro. Assim, ocorre ajustes importantes: não consome mais indiscriminadamente a glicose como antes, e, à medida q a gravidez se desenvolve, sua utilização periférica diminui, graças à elaboração de hormônios contrainsulares pela placenta. 
Mas como essa glicose é transferida? Por meio de difusão facilitada na placenta, msm que seja pequeno o gradiente de concentração (os níveis fetais de glicose são cerca de 20 mg/dl inferiores aos da mãe). é um consumo contínuo de glicose e rápido transporte através da placenta influenciam no metabolismo dos carboidratos da gestante 
Níveis de glicemia são 15 a 20 mg/dl inferiores aos simulados fora da gravidez, em tds os estágios da gestação, dps de uma noite de jejum. 
Com isso, ao final do 2° trimestre, ocorre aumento na resistência à insulina, podendo chegar à aprox. 80% no termo. 
Há tbm hormônios durante a gravidez q ajudam a controlar esses altos níveis, como o hormônio lactogenico placentário humano (hPL), q tem efeito diabetogenico mobilização de lipídios na forma de ácidos graxos livres (AGL), q serve de fonte de energia, poupando glicose e aa. Esse hormônio tem níveis elevados no 1° e 2° trimestre e alcançam seu pico máximo nas últimas 4 semanas da gravidez. 
Outros fatores que implicam no processo de resistência à insulina: hormônio do crescimento placentário humano (hPGH) e adipocinas (leptina, adiponectina, TNF- alfa, IL-6).
2. lipídico:
Lembrar que a placenta é praticamente impermeável aos lipídios, exceto aos AGL e aos corpos cetonicos, e q as alterações lipídicas têm importantes implicações no crescimento fetal. E duas alterações no metabolismo materno:
a. acúmulo de lipídios no tecido: ocorre durante os primeiros 2/3 da gestação, e parece estar diretamente relacionado com a hiperfagia, pois desaparece com a restrição alimentar. Esse aumento ocorre por causa da lipogênese aumentada (síntese de AG e do glicerídeo glicerol) indicando q a formação de TG está exaltada.
Essa tendencia de acumular gordura cessa durante o último trimestre, qnd o metabolismo lipídico se transmuda p o estado cetabolico, por causa da diminuição da atividade lipogenica e aumento da atividade lipolítica, q é comandada pelo hPL em razão de sua ação similar à do hormônio do crescimento. 
Mas oq esse aumento da atividade lipolítica implica? Isto faz com que as [ ] de AGL e de glicerol na circulação materna e no plasma aumente. Ademais, n ocorre mta transf desses produtos pela placenta, ent. o fígado materno é o principal receptor. Neste AGL é convertido em acil-CoA e glicerol no glicerol-3-fosfato, q podem ir para várias vias, como a esterificação e produção de corpos cetonicos.
No final da gestação, a tranf ↑ de AGL e de glicerol ao fígado justifica a esterificação e a subsequente liberação hepática de VLDL.
A prod. de corpos cetonicos ajuda a diminuir o uso de glicose pela mãe e maior transferência pela placenta; e, tbm, no final da gravidez, a gliconeogênese a partir do glicerol está aumentada, oq poupa os aa, q são transportados para o feto. 
Conclui-se que o feto se beneficia dos produtos finais do metabolismo decorrente da atividade lipolítica do tecido adiposo materno.
Os corpos cetônicos cruzam livremente a placenta e podem ser utilizados como combustível fetal ou mesmo como substratos para a síntese de lipídios no cérebro.
b. hiperlipidemia materna: por causado aumento de TG, principalmente do VLDL, aqui já falado, e por causa da remoção diminuída decorrente da menor atividade da lipoproteína lipase (LPL).
A abundância de VLDL no plasma materno + outros fatores (estão na imagem), como o aumento da atividade da proteína de transf do éster de colesterol (CETP) contribuem p o acúmulo de TG nas outras lipoproteínas. 
A CETP catalisa a tranf de TG do VLDL p as lipoproteínas pobres nesses lipídios, LDL e HDL, enquanto a de éster de colesterol ocorre no sentido contrário. 
Outro fator que contribui p o aumento é a diminuição da atividade da lipase hepática (HL) que é tbm observada no final da gravidez.
E msm q os TG não cruzem a barreira placentária, o feto ainda se beneficia da hipertrigliceridemia, pois em jejum o fígado materno mostra aumento da atividade da LPL, q torna-se receptor para os TG circulantes que são usados como substrato p a síntese de corpos cetonicos, e esses passam pela placenta e são utilizados. Ademais, a lipase da placenta hidrolisa os TG maternos e os AGL liberados podem alcançar o feto p serem reconvertidos em TG.
Há tbm os ácidos graxos essenciais (AGE), que são os lipídeos que vem da alimentação, como o ômega-3 e o ômega-6, que são importantes p o transporte de O2, armazenamento de energia, papel na membrana celular e regulação da inflamação e da proliferação celular. 
Na gravidez, os AGE são necessários para o desenvolvimento da unidade fetoplacentária no início da gestação, e o ácido docosaexanoico (DHA), um tipo de ômega-3 derivado de peixe marinho, é vital para a homeostase materna, assim como o desenvolvimento do cérebro e da retina fetal durante todo o 3° trimestre.
3. proteico: 
Este tema é mal estudado; a [ ] da maioria dos aa está reduzida na gravidez. 
As proteínas totais, msm q aumentem em valores absolutos pela hemodiluição plasmática, tem suas [ ] diminuídas. Já os teores de alfa e de betaglobulinas e os de fibrinogênio, ao contrário, ascendem.
4. hidroeletrolítico: 
Uma das alterações sistêmicas mais notáveis observadas na gravidez é a retenção de líquido (8 a 10L), intra e extracelular, mas especialmente responsável pelo aumento do vol. plasmático aumenta o DC e o fluxo plasmático renal. 
O provável mecanismo p/ essa adaptação é a retenção de sódio, determinada principalmente pela maior secreção de aldosterona pela suprarrenal, a despeito do efeito natriurético da progesterona. E para conservar o sódio, qnd a taxa de filtração glomerular aumenta em torno de 50%, surge na gravidez mecanismo compensatório pelo sistema renina-angiotensina. 
A renina é elaborada pelo aparelho justaglomerular renal e age, em última análise, estimulando a secreção de aldosterona pelo córtex suprarrenal, via angiotensina. A aldosterona é responsável pelo aumento da reabsorção tubular de sódio, preservando a homeostase materna.
Se considerar q o ganho total de peso na gravidez seja cerca de 11 kg, dos quais 70% são de água, p manter a isotonicidade, tornam-se necessários 25g de sódio ou 60 g de cloreto de sódio. Concluindo, o sódio deverá ser conservado para prover quantidade adicional indispensável à expansão tecidual e dos compartimentos líquidos, durante a gestação.
A gestante tem o limiar de sede alterado sente mais vontade de beber líquido com nível mais baixo de osmolaridade. Do msm modo há redução acentuada tbm da P oncótica/coloidosmotica, por causa da queda na [ ] de albumina plasmática cerca de 20% (níveis gravídicos: 2,8 a 3,7 g/dl). 
A p oncótica é o fator mais relevante p o equilíbrio de Starling, ou seja, o grau de passem de liq através dos capilares, inclusive os glomerulares. Assim, a diminuição dessa P do plasma é responsável pelo aumento da taxa de filtração glomerular renal (TGF), além de contribuir p o desenvolvimento do edema periférico.
Em resumo, os fatores responsáveis pela retenção de líquido estão descritos a seguir:
· Retenção de sódio Novo nível de osmolaridade
· Diminuição do limiar da sede Redução da pressão oncótica
As consequências da retenção de líquido são:
· Redução na concentração de hemoglobina Redução do hematócrito
· Diminuição da concentração de albumina Aumento do débito cardíaco
· Elevação do fluxo plasmático renal Edema periférico.
5. do cálcio:
Grande quantidade de cálcio (e de fósforo) é transferida contra gradiente de concentração da mãe para o feto (transporte ativo), com acúmulo de 25 a 30 g de cálcio no termo. 
Por isso q a absorção de cálcio no intestino dobra na gravidez, consequência tbm do nível duplamente elevado de vitamina D3 de origem placentária e materna renal. A vitamina D3 elevada abre os canais de cálcio voltagem dependentes na membrana dos enterócitos e é, dessa maneira, responsável pela maior absorção do elemento.
Na verdade, o nível de PTH diminui na gestação, o que é compensado pelo acréscimo do peptídeo relacionado com a paratireoide (PTHrP) de origem fetal e placentária. contribui para o aumento da vitamina D3, o decréscimo da [ ] de PTH e a regulação do transporte transplacentário da mãe para o feto.
ALTERAÇÕES HEMODINAMICAS DO SIST CARDIOVASCULAR
As maiores alterações hemodinâmicas vistas na gravidez incluem o aumento do DC, do volume sanguíneo, por causa principalmente do volume plasmático, da redução da resistência vascular periférica e da P sanguínea.
Essas alterações já aparentes no início da gravidez alcançam o seu máximo no 3° trimestre (28 a 32 semanas) e permanecem relativamente constantes até o parto. Elas contribuem para o ótimo crescimento e desenvolvimento do feto e protegem a mãe das perdas fisiológicas de sangue no parto.
Início da gravidez vasodilatação periférica, provavelmente consequência do aumento do óxido nítrico, fator vasoativo, relaxante, elaborado pelo endotélio vascular.
A elevação progressiva na FC materna (começou a aumentar com 5 semanas, junto com o DC) prossegue até 28 a 32 semanas, com um acréscimo de 10 a 15 bpm (10 a 20%), se comparado ao ritmo existente fora da gravidez. Há igualmente aumento progressivo no volume sistólico durante a primeira metade da gestação em razão do maior volume plasmático. Em consequência disso, o DC, q em média era de 5 l/mim fora da gravidez passa a ser de 7 l/min em torno da 28 a 32 semanas, estabilizando-se até o parto.
A partir de 20 semanas de gestação, o útero gravídico impede o retorno venoso ao coração, quando a gestante assume a posição supina. Muitas mulheres experimentam, em consequência, a chamada síndrome de hipotensão supina, às vezes apresentando até perda da consciência. Adotando o decúbito lateral esquerdo, o DC é restaurado quase automaticamente.
A despeito do aumento acentuado do volume sanguíneo e do DC, há redução da PA, em virtude do decréscimo da resistência vascular periférica. A PAS e a PAD estão diminuídas de 5 a 10 mmHg no 2o trimestre, atingindo valores médios de 105/60 mmHg. No 3° trimestre, a P se eleva e se normaliza no termo.
A pressão venosa nos MMII aumenta cerca de 3x, em virtude da compressão que o útero determina nas veias pélvicas, em particular na posição de pé, parada, quando há maior aprisionamento de sangue nas pernas e nas coxas. 
Constituem as alterações cardiovasculares mais relevantes:
· Aumento da FC (10 a 20%) 
· Aumento do volume sistólico (10%) 
· Aumento do DC (40 a 50%) 
· Diminuição da PA média (10%)
· Diminuição da resistência vascular periférica (35%).
SISTEMA SANGUINEO
Embora a produção de eritrócitos esteja elevada na gravidez, com pico de cerca de 15% em torno de 32 semanas, ela é ofuscada pela elevação de 40% do volume plasmático. Assim, os índices hematológicos que dependem do volume plasmático tendem a decrescer: contagem de hemácias, hematócrito, concentração de hemoglobina.
A concentração de hemoglobina reduz de 13,3 g/dℓ, valor médio não gravídico, para 11 g/dℓ, no 3° trimestre da gravidez. É a clássica “anemia fisiológica da gravidez”, confundida frequentemente com o estado de anemia ferropriva.
Na gravidez, deve-se contabilizar a qtd de Fe q o feto a termo necessita,q é da ordem de 300 mg + o indispensável p o acréscimo da eritropoiese materna e a prevenção de anemia. Assim a qtd de Fe durante toda a gravidez que necessita é de 1 a 1,3 g.
Ao contrário das hemácias, os leucócitos têm a sua [ ] majorada na gestação, podendo alcançar, no termo, até 20 mil/mm3. A [ ] de plaquetas exibe, por outro lado, pequeno decréscimo (250 para 210 mil/mm3, valores médios). Fala-se inclusive em trombocitopenia gestacional, no 3° trimestre, com níveis de 80 a 150 mil/mm3.
Ocorre aumento significante de diversos fatores de coagulação, notadamente do fibrinogênio, que pode atingir 400 a 600 mg/dℓ, no 3° trimestre, e redução da atividade fibrinolítica responsáveis pela hemostasia fisiológica ao tempo da separação da placenta no secundamento.
Essa hipercoagulabilidade fisiológica da gravidez, em contrapartida, é responsável pelo risco aumentado de trombose que a grávida apresenta.
Portanto, as principais alterações hematológicas ocorridas na gestação são:
· Diminuição:
· Número de hemácias 
· Concentração de hemoglobina
· Hematócrito
· Aumento:
· Leucócitos 
· Concentração de fibrinogênio
SISTEMA URINÁRIO
Aumento do DC e diminuição da resistência vascular sistêmica aumento do fluxo plasmático renal e da TGF diminuição de creatinina plasmática (valor na gravidez: 0,5 a 0,8 mg/dl).
OBS: a diminuição de creatinina pd causar repercussões importantes, já q a excreção renal de determinados medicamentos pode estar alterada e os valores de creatinina no soro indicativos de insuficiência renal podem ser mais baixos.
A [ ] de ácido úrico cai de 4 mg/dl para ≤ 3mg/dℓ no 1º trimestre da gravidez, devido à ação uricosúrica dos estrogênios e do aumento da taxa de FGR; eleva-se depois, a partir do 3° trimestre, até atingir 4 a 5 mg/dℓ no termo da gestação.
Normal ter hipercalciuria, glicosuria e proteinúria (microalbuminúria), sendo está com valor até 300 mg/dia.
SISTEMA RESPIRATORIO
Já no 1° trimestre da gestação o volume-minuto, o produto do volume-corrente (tidal volume) pela FR, aumenta 30 a 40%, refletindo a elevação do volume-corrente, pois a FR não se altera. A expansão da caixa torácica e o aumento do estímulo respiratório criam o volume-corrente elevado. A progesterona parece desempenhar papel fundamental no estímulo do centro respiratório no sistema nervoso central.
Pela elevação da cúpula do diafragma estão diminuídos o volume de reserva expiratório e o volume residual, em cerca de 20%, o que se reflete na capacidade residual funcional, também reduzida em 20%.
Ocorre uma hiperventilação que facilita as trocas gasosas, assim, tanto o PO2 no ar alveolar quanto o no sangue arterial se elevam e o consumo de O2 aumenta de 15 a 20%. Mas tbm causa alcalose respiratória compensada, com diminuição do PCO2 < 30 mmHg, embora haja modesto aumento no PO2 (101 a 104 mmHg). A diminuição do PCO2 é compensada pelo aumento da excreção urinária de bicarbonato, cuja [ ] diminui no plasma; por isso, o pH arterial não sofre alteração significativa (pH = 7,4), caracterizando a alcalose respiratória compensada. 
Portanto, as principais modificações respiratórias são:
· FR sem alteração 
· Capacidade residual funcional diminui 20%
· Hiperventilação fisiológica 
· Dispneia (em 60 a 70% das gestantes)
· Volume-corrente e volume-minuto aumentados cerca de 30 a 40%
SISTEMA DIGESTIVO
No 1° trimestre é frequente o aparecimento de náuseas e vômitos, podendo estar associado com níveis crescentes de hCG e de estrogênios.
Durante os dois primeiros trimestres há redução na secreção gástrica de ácidos, explicando a incidência reduzida de úlcera péptica e a remissão das porventura preexistentes.
O sistema gastrintestinal (esôfago, estômago, vesícula, intestino) permanece atônico durante toda a gestação, por causas hormonais, os mesmos que relaxam a musculatura de artérias, veias e ureteres causa pirose.
SISTEMA ENDOCRINO
As mudanças fisiológicas em relação a tireoide ocorrem em 3 séries de evento:
a. durante o 1° trimestre e como consequência da estimulação da tireoide pela [ ] elevada do hCG há inibição da hipófise e queda transitória do hormônio estimulante da tireoide (TSH) ou tireotrofina, entre 8 e 14 semanas. 
b. iniciando na 1° metade da gestação e continuando até o termo, há aumento da globulina de ligação da tireotoxina (TBG), efeito direto da [ ] elevada de estrogênios. Esse aumento é acompanhado pela queda marginal (10 a 15%) na [ ] dos hormônios livre da tireoide (tri-iodotironina [T3]) e (tireotoxina [T4]), no q resulta estimulação do eixo hipotálamo hipófise- tireoide e tendência a ligeiro acréscimo no TSH entre o início do 2° trimestre e o termo.
c. ocorre no metabolismo periférico dos hormônios da tireoide e é mais proeminente na 2° metade da gestação. A placenta produz três enzimas deiodinases: tipos I, II e III. A tipo I não se modifica significativamente. A tipo II, expressa na placenta, converte T4 para T3. A tipo III, também encontrada em abundância na placenta, catalisa T4 em T3 reversa (rT3).
O aumento da depuração renal de iodo na gravidez e a quantidade significativa de iodo transferida para o feto, que no final da gravidez passa a produzir seus próprios hormônios, causa mínima hipotireoxinemia, mas não bócio, em áreas de suficiência de iodo A OMS recomenda a ingesta de 150 μg de iodo/dia para adultos e 200 μg/dia para gestantes.
Aumento sustentado do T4 total e queda do TSH caracterizam o início da gravidez. Cerca de 99,7% do T4 estão ligados à TBG, que tem seus níveis majorados na gestação pela ação dos estrogênios.
Os níveis de TSH decrescem no 1º trimestre durante o pico do hCG (que tem alguma ação tireotrófica) e depois se elevam. 
Os limites superiores do TSH na gravidez são de 2,5 mUI/mℓ no 1° trimestre e 3,0 mUI/mℓ no 2° e no 3° trimestre
MORFOLOGICAS
POSTURA E DEAMBULAÇÃO:
A postura da gestante se altera, procedendo a expansão do volume uterino. A matriz da pelve é evadida, apoiando-se a parede abdominal; as mamas, dilatadas e maiores, pesam no tórax e o centro de gravidade desvia para frente; e todo o corpo, em compensação, se projeta para trás para manter o equilíbrio, provoca uma lordose da coluna lombar.
Alguns grupos musculares passam a atuar mais, por se estirarem e contrair, e causa fadiga, que pode dar dores cervicais e lombares.
Ao andar passos oscilantes e mais curtos, com marcha anserina (deambulação dos gansos). A base de sustentação amplia e os ângulos dos pés aumenta, principalmente a direita, por conta do destrodesvio uterino, que causa peculiaridade a movimentação. 
Articulações maior mobilidade na gestação, principalmente sacrilíacas e sínfise pubiana. Por causa da relaxina, secretada pela placenta, que causa frouxidão dos ligamentos (princ. Sínfise pubiana, pode alargar 4mm nas primíparas e 4,5mm nas multíparas). Isso leva a um aumento da capacidade pélvica, 
PELE E FÂNEROS:
50% das gestantes têm estrias no abdome, e no último trimestre, pode ter nos seios também (estrias gravídicas). Inicialmente vermelhas, depois se tornam brancas, que persistem. 
Há um aumento na pigmentação da linha alba do abdome inferior (linea nigra), da vulva, aréolas mamarias e da face (cloasma). 
Pode aparecer telangiectasias, a traduzirem os altos níveis estrogênicos pode ter ação dos hormônios melanotrofico da hipófise sobre os megaloblastos epidérmicos, que acentua a pigmentação, e ação do SN autônomo influenciando na formação de pigmentos. 
Hipertricose (fenômeno fisiológico da gravidez) pelos na face e outras regiões, crescimento mais acentuado dos cabelos, com unhas quebradiças e surgimento do eritema palmar e da hipertrofia das glândulas sudoríparas e sebáceas. 
MODIFICAÇÕES DOS ORGAOS GENITAIS
 VULVA E VAGINA - com influência dos estrogênios, o epitélio vaginal fica espesso e tem aumento da sua descamação, aumenta a secreção vaginal, e tem PH mais ácido para proteger contra a infecção ascendente. E a vascularização vaginal aumenta. 
Além que ficam aumentadas, com amolecimento e coloração alterada. A vulva fica mais pigmentada,e sua extremidade inferior perde o róseo característico, ficando mais cor vermelho-vinhosa (sinal de jacquemier). 
 UTERO - é composto de 3 camadas separadas: serosa (cobertura peritoneal externa), miométrio (camada de muco. Liso), endométrio (membrana mucosa que reveste a cavidade uterina).
Ele é modificado em pouco tempo, tem sensibilidade a estímulos hormonais e nervosos, se adapta ao crescimento e proporciona um grande aluxo sanguíneo ao ovo. 
Além que impede a interrupção prematura da gravidez e consegue ter a capacidade de retenção e depois eficaz motor expulsivo. 
Depois da nidação, tem modificações na consistência, forma, volume, capacidade, posição, peso e espessura uterina. 
 ÚTERO NA GRAVIDEZ: tem amolecimento no lugar da implantação, progride para todo o órgão e pelas estruturas pélvicas; diminuição da consistência e a redução do tônus, mais no istmo (sinal de Hegar).
O órgão aumenta, no começo é desigual, mais acentuada a expansão na zona de implantação, o que dá uma forma assimétrica (sinal de piskacek). A matriz antes piriforme, fica globosa (sinal de Nobile-Budin). E no toque, o pulso da artéria uterina pode ser percebido. 
O corpo do útero mantem a forma esférica até o 4/5° mês, e fica cilíndrico com o alongamento dos diâmetros transversos. O istmo se expande, leva a incorporação da cavidade ao do corpo, fica mais acentuado nos últimos meses, ficando mais cilíndrico.
Nos primeiros 2 meses o útero é exclusivamente pélvico; com 12 semanas fica perceptível ao palpar abdominal (depende do panículo adiposo e da musculatura da parede) o seu crescimento pode ser acompanhado, medindo a altura do fundo uterino em relação a sínfise púbica. 
O útero tem um aumento no peso (de 4-70g na não gestante, para 1,1-1,2kg na gestante) e no seu volume (de 10ml para 5L). O n° de cel. Miometriais aumenta no início da gestação (hiperplasia) e depois fica estável. 
2° metade da gestação O crescimento miometral acontece por aumento no tamanho da célula (hipertrofia) por influência dos estrogênios; tem a distensão da matriz pelo aumento do seu conteúdo, a parede uterina fica mais fina (princ. Istmo, que não sofre hipertrofia). 
O aumento do tamanho do útero tem uma elevação de 10x no seu fluxo sanguíneo (de 2% do DC fora da gravidez para 17% a termo). Tem a redistribuição do fluxo sanguíneo dentro do útero, que antes era repartido para o miométrio e endométrio, e agora 80-90% para a placenta esse aumento do fluxo uteroplacentário é consequência da diminuição da resistência vascular placentária, pela remodelação das artérias espiraladas pelo trofoblasto extraviloso. 
Espessura do miométrio de 7-12mm antes da gravidez, alcança nos primeiros meses 25mm; assim se mantem até o 4/5° mês. A ampliação da cavidade uterina se dá pelo crescimento de todo o órgão e afinamento do miométrio, que tem 4-10mm. 
Fenômenos contemporâneos estabilização do peso; início do afinamento da parede; cilindrificação. 
Nos primeiros meses é pequena a participação do istmo uterino nas modificações, sua cavidade é continua direta do canal cervical, e o orifício interno do canal do istmo é o orifício interno anatômico, e sua abertura e o desenvolvimento do istmo incorporam-se a cavidade do corpo, constituindo a cavidade do útero. 
O orifício interno do canal cervical denomina-se orifício interno obstétrico.
O corpo e o istmo formam 3 porções segmentos superiores (porção do corpo acima de um plano passando pela inserção uterina dos ligamentos redondos), médio (se estende desse ponto até o inferior) e inferior (istmo).
MIOMETRIO o seu aumento ocorre por:
· Hipertrofia dos elementos musculares aumento de volume. Hipertrofia menos nítida na cérvice. 
· Hiperplasia dos elementos musculares aumento quantitativo de miocitos, atribuído a divisão das miocelulas, mas são provenientes da metaplasia de elementos indiferenciados. 
· Aumento do tec. Conectivo (ou conjuntivo), das células, fibras e líquidos intersticiais, e vascularização. 
Pelo grande desenvolvimento do órgão e apesar da hipertrofia das fibras musculares, elas se desenrolam parcialmente, que se acentua no istmo, quando da formação e expansão do segmento inferior. 
A relação fibra muscular/tec conjuntivo aumenta das partes inferiores do útero em direção ao fundo. 
Os níveis elevados de estrogênios estimulam a hipertrofia e hiperplasia das células miometriais, aumentando o peso do útero de 50-60g, antes da gravidez, para 1kg no termo. 
No início da gravidez o crescimento do útero é independente do feto. E à medida que a gravidez progride, as divisões das células miometriais ficam menos expressivas e a musculatura cresce por estiramento do conteúdo uterino, que aumenta 15x o comprimento das fibras musculares. 
Com as alterações das cel. Miometriais, conexões celulares especializadas se desenvolvem, forma as junções comunicantes, e elas possibilitam que as alterações de potencial da membrana se espalhem rapidamente de uma cel para outra, facilitando a despolarização e a contração miometral.
O segmento inferior contém menos músculos e vasos sanguíneos, é fino local de incisão nas cesárias
Após o descolamento da placenta da parede uterina, as fibras entrelaçadas do miométrio se contraem, isso faz os vasos sanguíneos se ocluir, que suprem a placenta e reduz o sangramento. 
 ENDOMETRIO as suas modificações levam a formação da decídua, importante para a implantação e o desenvolvimento do ovo. 
COLO por influência dos estrogênios e da progesterona, o colo torna-se amolecido durante a gravidez. 
O estrogênio estimula o crescimento do epitélio colunar (ou glandular) do canal cervical, torna-se visível na ectocervice (chama ectrópio ou eversão), é frágil e sujeito a sangramento. 
As prostaglandinas induzem a remodelação do colágeno cervical, mais no final da gestação, enquanto a colagenase produzida pelos leucócitos tbm ajuda no amolecimento do colo.
O colo fica azulado na gravidez por causa da sua maior vascularização. E ele corresponde ao canal cervical, istmo, e canal do istmo. 
O amolecimento, visto no exame da genitália interna, é um sinal precoce e constitui um sinal de probabilidade no diagnóstico da gravidez. 
Posição do colo por causa do crescimento do corpo, a cérvice se eleva e se orienta na vagina, situando-se posteriormente, em direção ao concavo sacro. Quando ocorre a insinuação da cabeça, no final da gravidez, desce o colo e ele fica centralizado no eixo vaginal. 
O canal cervical é obliterado por secreção mucosa espessada (tampão mucoso), importante na proteção do ovo. Tem sua eliminação próximo ao parto, à medida que o colo se encurta, e esse é um sinal importante. 
O encurtamento do colo é prenuncio do parto, se acentua até o completo apagamento (fenômeno observado apenas em primíparas), isso acontece em consequência da remodelação cervical, com quebra e rearranjo do colágeno pelas metaloproteinases da matriz, reação inflamatória mediada por citocinas e prostaglandinas, e pela ação exercida pelas contrações de Braxton-Hicks do final da gravidez e dos ligamentos redondos, que empurram a apresentação para o canal do parto (insinuação), exercendo pressão mecânica na cérvice. 
O pq isso só ocorre em primípara é por causa dos ligamentos uterossacros que fixam o útero a pelve que está firme e tensa na 1° gravidez. 
Nas multíparas, por causa das gestações anteriores, os ligamentos estão frouxos, de forma que as contrações uterinas fracas da gravidez já não pressionam mais a apresentação o suficiente para o apagamento do colo, o que só ocorrerá no trabalho de parto.
ALTERAÇÕES PSICOLOGICAS:
Percebe-se ao longo dos anos que a gravidez é um momento da vida da mulher que é marcada por alterações biológicas, sociais, corporais e psíquicas, que preparam o organismo para a chegada da criança. São mudanças bem particulares e difíceis que mudam de uma mulher para outra, mais geralmente parecidas, podendo trazer angústias, insegurança, ou apenas vontade de descobrir o que está realmente acontecendo com seu corpo e com suas emoções.
Trata-se de uma fase marcada por um estadode tensão, devido a expectativas das grandes mudanças que continuarão a acontecer. O psiquismo da mulher se modifica no ciclo gravídico-puerperal. Assim, manifestações como hiperêmese gravídica, enxaquecas e alguns distúrbios psiquiátricos (episódios conversivos ou isolados de hipomania e depressão) possivelmente se relacionam com alterações, vasculares e hormonais exclusivas da gravidez. É importante ressaltar que, por se tratar de um momento único de vivência psicológica, a maternidade pode ser acompanhada de inseguranças e dificuldades emocionais. E papel do obstetra que assiste a gestante atentar para suas necessidades psíquicas a fim de aliviar suas apreensões e orientar para que seja uma experiência rica e agradável, solicitando auxílio especializado toda vez que julgar pertinente.
 Esses diversos conflitos emocionais internos, acometem mulheres que querem engravidar ou que já estão gravidas. Além de que os fatores emocionais influenciam na gestação, desencadeando uma serie de fatores como ansiedade, medo, insegurança, sentimentos e emoções externas, tanto positivas quanto negativas. 
Os fatores emocionais podem trazer complicações durante a gestação tanto para a mãe quanto para o bebê?
Durante a gravidez, 10% a 15% de todas as mulheres vivenciam sintomas de ansiedade e depressão leves a moderados. Os sintomas, em geral, são semelhantes aos que ocorrem na depressão em qualquer outro período da vida da mulher, tais como falta de apetite e de energia e sentimento de culpa. Além do sofrimento para a própria mulher, essas manifestações podem interferir no processo adequado de desenvolvimento fetal, aumentam o risco de eventos adversos na gestação para mãe e o feto como pré-eclâmpsia, podendo associar se a resultados obstétricos desfavoráveis como parto prematuro e baixo peso ao nascer. A depressão pode persistir no período pós-parto comprometendo o comportamento parental, o relacionamento com o parceiro e familiares, o processo de formação do vínculo entre mãe e filho, o desenvolvimento cognitivo, motor e psicossocial da criança.
Um outro tipo de sintoma que inicialmente surge na grávida é a hipersonia: que é a necessidade em dormir mais que o normal, pois o prolongamento do sono revela como uma defesa em negação dos impulsos tanto interno quanto externo, propondo ao corpo um repouso a mais, sendo fundamental para este processo que está iniciando.
PRÉ-NATAL
As consultas de pré-natal poderão ser realizadas na unidade de saúde ou durante visitas domiciliares.
Deve ser iniciado precocemente (primeiro trimestre) e deve ser regular e completo (garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas e preenchendo-se o cartão da gestante e a ficha de pré-natal).
Durante o pré-natal, deverá ser realizado o número mínimo de seis consultas, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no último trimestre.
A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclampsia, amniorrexe prematura e óbito fetal. 
Não existe “alta” do pré-natal antes do parto: O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que deverá ter sido realizada a consulta de puerpério.
Nas consultas seguintes, após a primeira que é muito detalhada a anamnese deverá ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal Inicialmente, deverão ser ouvidas dúvidas e ansiedades da mulher, além de perguntas sobre alimentação, hábito intestinal e urinário, movimentação fetal e interrogatória sobre a presença de corrimentos ou outras perdas vaginais.
Em cada consulta, deve-se reavaliar o risco obstétrico e perinatal. Para auxiliar nesse objetivo, deve-se observar a discriminação dos fatores de risco no cartão de pré-natal, identificados pela cor amarela.
Na primeira consulta: 
HISTÓRIA CLÍNICA
· Identificação: nome, número do sisprenatal, idade, cor, naturalidade, procedência, endereço atual, unidade de referência
· Dados socioeconômicos; Profissão/ ocupação
· Estado civil
· Número e idade de dependentes 
· Renda familiar; Pessoas da família com renda
· Condições de moradia + saneamento; Distância até a unidade de suade
· Antecedentes familiares: HAS, DM, doenças congênitas, gemelaridade, CA de mama ou útero, hanseníase, tuberculose, Chagas, parceiro portador de HIV
· Antecedentes pessoais: mesmos que os familiares + doenças renais crônicas, anemias e def nutricional, desvios nutricionais, epilepsia, malária, alergias, cirurgias, transfusão de sangue
· Antecedentes ginecológicos: ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade); uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);infertilidade e esterilidade (tratamento);doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro); doença inflamatória pélvica; cirurgias ginecológicas (idade e motivo); mamas (alteração e tratamento); última colpocitologia oncótica (Papanicolau ou “preventivo”, data e resultado). 
· Antecedentes obstétricos: número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme); número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas – indicações); número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento); número de filhos vivos; idade na primeira gestação; recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, ex-sangüíneotransfusões; intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar);
· Gestação atual: data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida); peso prévio e altura; sinais e sintomas na gestação em curso; hábitos alimentares; medicamentos usados na gestação; internação durante essa gestação; hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas; ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse); aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente;
– identificar gestantes com fraca rede de suporte social.
II. EXAME FÍSICO
• Geral:
– determinação do peso e da altura;
– medida da pressão arterial 
– inspeção da pele e das mucosas;
– palpação da tireoide e de todo o pescoço, região cervical e axilar (pesquisa de nódulos ou outras anormalidades);
– ausculta cardiopulmonar;
– exame do abdômen;
– exame dos membros inferiores;
– pesquisa de edema (face, tronco, membros).
• Específico (gineco-obstétrico):
– exame clínico das mamas (ECM). Durante a gestação e amamentação, também podem ser identificadas alterações, que devem seguir conduta específica, segundo as recomendações do INCA. Realizar orientações para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos, principalmente se for adolescente. Nos casos em que a amamentação
estiver contraindicada – portadoras de HIV/HTLV –, orientar a mulher quanto à inibição da lactação (mecânica e/ou química) e para a aquisição de fórmula infantil;
– palpação obstétrica e, principalmente no terceiro trimestre, identificação da situação e apresentação fetal;
– medida da altura uterina;
– ausculta dos batimentos cardíacos fetais (com sonar, após 12 semanas, e com estetoscópio de Pinard, após 20 semanas);
– inspeção dos genitais externos;
– exame especular e toque vaginal de acordo com a necessidade, orientados pela história e queixas da paciente, e quando for realizada coleta de material para exame colpocitológico;
– o exame físico das adolescentes deverá seguir as orientações do Manual de Organização de Serviços para a Saúde dos Adolescentes.
EXAME FÍSICO:
· Métodos habituais desse exame dá o prognóstico do parto.
· Capacidade da bacia – pelvimetria (diâmetros externos/internos).
· Formato da bacia – pelvigrafia (elementos individuais e no conjunto).Pelvimetria externa: 
- Executado por meio de instrumentos: compassos – pelvímetros – sobre diversos diâmetros.
· Incluindo delimitação do quadrilátero de Michaelis – pontos de reparo: a apófise espinhosa da 5 a vértebra lombar; inferiormente, a extremidade superior da cissura interglútea; lateralmente, de um e de outro lado, as espinhas ilíacas posterossuperiores. 
· Quando o quadrilátero é “deformado” – vício pélvico.
Obs: Na assistência atual de parto, a pelvimetria de bacia grande é descartada, uma vez que seu valor semiótico é reduzido.
Diâmetro bi-isquiático: pelvimetria do estreito inferior – 9cm ou mais.
Pelvimetria interna: 
Avaliação superficial na obstetrícia atualmente.
· Estreito superior é inacessível – procurar medir a conjugada oblíqua ou diagonal, tendo 1,5 cm de diferença da conjugata vera obstétrica.
Técnica:
- Toque uni/bi digital: extremo do (s) dedo (s) (do indicador ou médio) sobre a saliência do promontório – ou vai ser inatingível (diâmetro amplo – não é o suficiente para diagnóstico de bacia normal/espaçosa, pois o vício pode se encontrar em outros pontos) ou acessível.
- Com o dedo explorador sobre o promontório, a borda radial do indicador posiciona-se sob o ligamento arcuatum e, com o indicador da outra mão marca-se o ponto de encontro da face anterior do púbis com a mão que toca. 
- A distância entre a polpa digital e o ponto de encontro da face anterior do púbis com a outra mão que toca – conjugata diagonal. 
· Se percebermos não ser a conjugata diagonalis que desejamos avaliar, mas a conjugata vera obstétrica, e que a diferença entre ambas não é constante como se supunha (1,5 cm), podendo variar de 0 a 3 cm - considerando a situação do promontório, mais baixa ou mais elevada, a altura, a inclinação e a espessura de sínfise púbica, verificaremos que o problema (vício pélvico) não está resolvido.
Pelvigrafia externa:
- Comprimento e espessura da sínfise.
- Definir ângulo de abertura da arcada púbica:
· Estreito: <90 graus
· Médio: =90
· Largo: >90
Pelvigrafia interna:
- Tem início com o exame do arco subpúbico e continua seguindo o estreito superior até o promontório. 
· As bacias de paredes convergentes, arco subpúbico estreito e diâmetros transversais reduzidos restringem os movimentos laterais dos dedos exploradores. 
- Localiza-se a espinha ciática de um dos lados, passando-se à apreciação da oposta, com movimentos de pronação e supinação da mão. 
- O exame clínico da porção média e inferior da pelve busca a localização da ponta do sacro e da extremidade do cóccix, apreciação das espinhas ciáticas e investigação dos ramos púbicos, pela face posterior. 
- Com os dedos exploradores, mede-se a conjugata exitus, eles sobem, delicadamente, pelas paredes pélvicas, avaliando o paralelismo ou a convergência, a posição e o relevo das espinhas ciáticas e, posteriormente, das peculiaridades do sacro e sua inclinação, comprimento e curvatura. 
- A fase subsequente deve ser a medida da conjugata diagonalis.
Aumento do volume uterino:
- Palpado no abdome a partir de 12 semanas, e à medida que a gestação avança, o fundo uterino afasta gradativamente da sínfise púbica. Costuma ser fidedigno na primeira metade da gravidez.
- Na segunda metade, costuma crescer 4 cm por mês, porém há variações – mais passivo ao erro. Na 16 semana está entre a sínfise púbica e o umbigo (na metade), já na 20 semana, a altura uterina está na altura da cicatriz umbilical.
Nas primíparas: 2 semanas antes do parto – queda do ventre, fundo abaixa 2 cm, e isso é indício de que o parto pode ocorrer nos próximos 15 dias.
Manobras de Leopold:
Primeiro tempo (primeira manobra)
Identificar o polo fetal presente no fundo uterino e assim determinar qual a situação do feto. Para isso, o examinador deve utilizar ambas as mãos encurvadas de forma a comprimir a parede abdominal com as bordas cubitais para delimitar o fundo uterino. Após delimitar o fundo uterino, deve-se determinar qual a parte do feto que está localizada no fundo uterino.
Segundo tempo (segunda manobra)
Após o primeiro tempo, o examinador desliza as mãos para o polo inferior do órgão, regiões laterais no abdome, para tentar identificar o dorso fetal de um lado e as pequenas partes ou membros do outro lado. Essa manobra tem como objetivo determinar a posição fetal e pode até ajudar a identificar o melhor foco de ausculta dos batimentos cardíacos do feto (dorso).
Terceiro tempo (terceira manobra)
O terceiro tempo possui como objetivo avaliar a mobilidade do polo fetal inferior em relação ao estreito superior da bacia materna, determinando assim a apresentação fetal. Para isso o examinador precisa apreender o polo entre o polegar e o dedo médio da mão direita, realizando movimentos de lateralidade para indicar o grau de penetração da apresentação na bacia.
Quarto tempo (quarta manobra)
Nesse tempo, o examinador precisa posicionar suas mãos sobre as fossas ilíacas, aprofundando-as na pelve como se estivesse “escavando”, indo em direção ao hipogástrio, à procura do polo fetal inferior. Assim como no primeiro tempo, ao achar o polo inferior, é necessário determinar através das características qual é a parte fetal localizada. 
III. EXAMES COMPLEMENTARES
Na primeira consulta, solicitar:
· dosagem de hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht);
· grupo sanguíneo e fator Rh;
· sorologia para sífilis (VDRL): repetir próximo à 30ª semana;
· glicemia em jejum: repetir próximo à 30ª semana;
· exame sumário de urina (Tipo I): repetir próximo à 30ª semana;
· sorologia anti-HIV, com consentimento da mulher após o “aconselhamento pré-teste”. Repetir próximo à 30ª semana, sempre que possível;
· sorologia para hepatite B (HBsAg), de preferência próximo à 30ª semana de gestação, onde houver disponibilidade para realização;
· sorologia para toxoplasmose, onde houver disponibilidade.
· ultrassonografia obstétrica: onde houver disponibilidade. Sendo preconizado 4 exames, sendo dois no primeiro trimestre, um no segundo trimestre e um no terceiro trimestre 
Ultrassonografia de rotina durante a gestação Não existe comprovação científica de que, rotineiramente realizada, tenha qualquer efetividade sobre a redução da morbidade e da mortalidade perinatal ou materna. As evidências científicas atuais relacionam sua realização no início da gravidez com uma melhor determinação da idade gestacional, detecção precoce de gestações múltiplas e malformações fetais clinicamente não suspeitas.
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Elisa Almeida-T6