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UCT XVI - SP4 - ABANDONO

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SP4 - ABANDONO 
Jonas, 52 anos:
· Trazido por um desconhecido para acompanhamento no CAPS-AD de CM, há 2 semanas.
· Após anos de etilismo e abusos de substância ilícitas, foi expulso de casa pelos demais familiares.
· Passou os últimos 3 anos morando na rua, isolado e muitas vezes sem condições de se cuidar ou se alimentar.
· Estudou somente o ensino fundamental.
· Sempre teve dificuldades em estabelecer vínculos trabalhistas duradouros, somente trabalhos esporádicos (bicos). 
· Não consegue largar os vícios, pois diz que o uso dessas substâncias alivia sua fome e aquece seu corpo. 
· Possui um tremor que o impede de se cuidar. A única ingesta possível acaba sendo álcool ou algo que encontra pelo lixo da cidade. 
- Tremor → delirium tremens.
· Se mostra mal cuidado, emagrecido, com inúmeros sinais que caracterizam carência nutricional e caquexia. 
· Apesar da equipe assistencial o acolher e motivá-lo ao tratamento, ele se mostrou pouco motivado.
· Ao exame físico: Tossia bastante, estava subfebril (febre leve?) e evidenciou a presença de áreas de erisipela e até mesmo uma pequena área de celulite (infecção bacteriana)
· Erisipela → processo infeccioso da pele, feridas vermelhas, inflamadas e doloridas 
O médico explicou a Jonas:
· Que a sua condição imunológica o deixava vulnerável a infecções.
· HIV?
· Os exames rápidos da UBS deram negativo.
· Sífilis, HIV, hepatite B e C.
· A sua condição de rua e nutricional o sujeitava a traumas de difícil recuperação.
· O médico incluiu uma possível tuberculose e solicitou exames complementares para estabelecer o diagnóstico.
· Exames complementares → Raio-x de Tórax, baciloscopia, teste rápido molecular, cultura
· Tuberculose → febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento
· O tratamento seria longo e era preciso que Jonas aceitasse fazê-lo.
· Nada pareceu sensibilizar Jonas, pois ele não tinha motivação para se cuidar (família, amor, profissão, autoestima…)
Fluxograma:
Perguntas:
1. Sobre a Tuberculose:
a. Etiologia 
A tuberculose é uma doença granulomatosa crônica transmissível causada pelo Mycobacterium tuberculosis. Geralmente envolve os pulmões, porém pode afetar qualquer órgão ou tecido no corpo.
Pode ocorrer em qualquer idade, mais comum em crianças maiores, adolescentes e adultos jovens.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera a tuberculose a causa mais comum de morte decorrente de um único agente infeccioso.
A tuberculose surge em condições de pobreza, aglomerações e de doenças crônicas debilitantes. Nos Estados Unidos, a tuberculose é uma doença de idosos, pobres em ambiente urbano, pacientes com AIDS e membros de comunidades de minorias.
As micobactérias são delgados bastonetes ácido-resistentes que possuem altas quantidades de lipídeos complexos que prontamente se unem ao corante Ziehl-Neelsen (carbolfucsina) e, subsequentemente, resistem à descoloração. O M. tuberculosis hominis é responsável pela maioria dos casos de tuberculose; o Os doentes hemofílicos graves têm frequentemente hemorragias intraarticulares. Quando se trata de um episódio agudo, o tempo de resolução é
sempre superior a uma semana (tempo que demora a remoção do sangue do
espaço articular pelos macrófagos e células sinoviais); com a repetição das
hemartroses inicia-se o processo que vai culminar na Artropatia Hemofílica
(AH). O sangue intra-articular inicialmente tem um efeito inflamatório e
lesivo direto na cartilagem, induzida pelo ferro e por metabolitos de oxigênio,
os quais vão conduzir a apoptose de condrócitos, processo que culmina em
uma articulação fibrótica e destruída. Na artropatia hemofílica surge também
edema e dor articular que condicionam uma limitação da mobilidade e
conseqüentemente a atrofia muscular.reservatório da infecção é tipicamente encontrado em indivíduos com doença pulmonar ativa. A transmissão é geralmente direta, por meio da inalação de microrganismos em aerossóis gerados por expectoração, ou pela exposição a secreções contaminadas de indivíduos infectados. A tuberculose de orofaringe ou intestinal contraída pela ingestão de leite contaminado com Mycobacterium bovis é, atualmente, rara, exceto em países onde há vacas leiteiras com tuberculose e venda de leite não pasteurizado. Outras micobactérias, especialmente as do complexo Mycobacterium avium, são muito menos virulentas que o M. tuberculosis e raramente causam doença em indivíduos imunocompetentes. Contudo, causam doença em 10% a 30% de pacientes com AIDS.
A vacina BCG consta no calendário vacinal de acordo com o Ministério da Saúde. Embora não impeça a infecção e o adoecimento em pessoas altamente expostas ou já infectadas, é eficaz para proteção das formas graves da tuberculose nas crianças, como a meningoencefalite tuberculosa ou a TB miliar.  Possui efeito protetor de aproximadamente 83%.
b. Fatores de risco 
Diabetes mellitus
Os pacientes com diabetes mellitus (DM) correm um maior risco de passar de tuberculose latente para tuberculose ativa. Um diagnóstico de DM também aumenta o risco de progressão da infecção inicial para a tuberculose ativa.
A tuberculose ativa desenvolve-se mais frequentemente em pacientes com baixo controle glicêmico. 
Pacientes com tuberculose e DM apresentam uma pior apresentação clínica e um maior número de sintomas, especialmente perda de peso, febre, dispneia e suores noturnos.
Tabagismo
Estima-se que, em todo o mundo, 1,3 bilhão de pessoas consuma tabaco e que a maioria delas viva em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, onde as taxas de tuberculose também são maiores. Portanto, o maior impacto do tabagismo em termos de problemas de saúde pública relacionados à infecção é provavelmente o aumento do risco de tuberculose. Algumas análises sistemáticas e meta-análises de estudos observacionais mostraram uma associação desfavorável entre a epidemia global de tuberculose e tabagismo, sendo a exposição ao tabagismo associada à infecção tuberculosa, tuberculose ativa e mortalidade relacionada à tuberculose.
O papel que a fumaça do cigarro desempenha na patogênese da tuberculose está relacionado à disfunção ciliar, a uma resposta imune reduzida e a defeitos na resposta imune de macrófagos, com ou sem uma diminuição da contagem de CD4, aumentando a suscetibilidade à infecção por Mycobacterium tuberculosis. O macrófago alveolar se liga ao bacilo através dos receptores do complemento 1, 3 e 4. Os linfócitos ativados liberam citocinas ao recrutar macrófagos, fibroblastos e outros linfócitos. A principal citocina envolvida na formação de granulomas é TNF-α, que é liberado por macrófagos imediatamente após a exposição a antígenos de M. tuberculosis. O TNF-α ativa macrófagos e células dendríticas. Em fumantes, a nicotina, atuando através do receptor nicotínico α7, reduz a produção de TNF-α por macrófagos, prevenindo assim sua ação protetora e favorecendo o desenvolvimento da tuberculose.
A secreção de IL-12 por macrófagos induz a produção de IFN-γ em células natural killers. Esse aspecto de resposta imune, conhecido como resposta Th1, visa destruir M. tuberculosis ao formar um granuloma fibroso. A fumaça do cigarro promove seletivamente a baixa produção de IL-12 e TNF-α, impedindo a formação de granulomas, o que conteria a infecção nessa fase em indivíduos imunocompetentes; portanto, o tabagismo criaria condições que permitiriam o desenvolvimento de tuberculose ativa.
As taxas de mortalidade relacionadas à tuberculose são significativamente maiores em fumantes do que em não fumantes. Entre indivíduos sem história de tuberculose, o risco de morte por tuberculose é 9 vezes maior em fumantes do que em não fumantes.
A exposição passiva e ativa à fumaça do cigarro está associada a um risco aumentado de infecção por M. tuberculosis e ao desenvolvimento de tuberculose ativa.
Uso de álcool
Embora o consumo de álcool seja considerado socialmente aceitável em todo o mundo, ele pode levar à dependência. Os problemas de consumo de álcool variam amplamente. O uso nocivo do álcool está classificado entre os cinco principais fatores de risco para doenças, incapacidades
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