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UCT 17- SP3 VASCULOPATIA

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SP3 - VASCULOPATIA
⇒ Problemas:
· Sra Elenice, 45 anos, estava retornando de uma visita a sua filha que atualmente mora na Austrália
· É tabagista de um maço de cigarros ao dia e faz uso de anticoncepcionais orais desde a adolescência
· Ao desembarcar no Aeroporto, queixou-se que sua perna esquerda estava levemente inchada e dolorosa mas, como frequentemente tinha tromboflebite em membros inferiores, não se preocupou inicialmente
· Enquanto passava pela alfândega, começou a queixar-se de dispneia e dor em hemitórax direito, que se agravam progressivamente
· Foi encaminhada para atendimento de urgência no próprio aeroporto e posterior transferência para um hospital de grande porte
· Ao chegar no hospital apresentava cianose acentuada e dispneia extrema
· Exame físico do sistema respiratório tinha como dado positivo apenas taquipneia de 28 irpm 
· Sua PA era de 140/80 mmHg, pulso arterial de 108 bpm, edema em perna esquerda ++/4+
· Médico suspeitou de Trombose Venosa Profunda (TVP), com possível Tromboembolia Pulmonar (TEP), já que o quadro clínico e contexto levavam fortemente a essas hipóteses diagnósticas
· Concomitante à terapia de suporte inicial, medico orientou a coleta de exames auxiliares ao diagnóstico
· Optou pelo tratamento com o uso de infusão venosa de heparina
·  A paciente evoluiu inicialmente com uma saturação de 89% entretanto com o passar das horas houve uma piora da hipoxemia 
· Paciente foi então submetida a Intubação orotraqueal e suporte ventilatório 
· A equipe de cirurgia vascular optou, então, pelo implante de filtro de coágulos na veia cava inferior 
· Procedimento e terapêutica tiveram sucesso, paciente apresentou melhora clínica substancial e progressiva
· Recebeu alta após alguns dias de internação, em uso de anticoagulantes orais
⇒ Brainstorming:
· Tromboflebite - trombo associado a inflamação do vaso
· TEP - várias classificações
· Implante de filtro na veia cava inferior → evitar formação de novos trombos
· Fatores de risco → Tabagismo,  anticoncepcional, sedentarismo, obesidade, idade avançada, viagens longas, fatores genéticos, trombofilias, alterações do gene da protrombina, gestação, imobilização prolongada, cirurgias de grande porte, câncer, hipertensão. 
· Prevenção → meias elásticas de compressão (vários tamanhos),  atividade física, uso de anticoagulante (heparina), alimentação saudável,  fisioterapia para pessoas acamadas, Compressão Pneumática
· SAF - Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídio 
· Trombo nos capilares → mais fácil de obstruir 
· Varizes - causada por insuficiência venosa (perda da atividade das válvulas)
· TEP - QUADRO CLÍNICO
· dispneia, síndrome edematosa, taquicardia
· Diagnóstico:
·  Exames de imagem - TC
·  Angiotomografia
·  Cintilografia
· TVP - QUADRO CLÍNICO
· cianose
· dor em membros
· Diagnóstico:
· Ultrassom Doppler
· Tomografia
· ECG - pode aparecer falta da onda P causada por fibrilação atrial (fazer uso de anticoagulante oral)
· Anticoagulantes orais - Heparina, Xarelto, varfarina
· Tríade de Virchow - lesão endotelial, estase venosa, hipercoagulabilidade 
⇒ Fluxograma
⇒ Perguntas:
1) Sobre Tromboembolismo 
a. Definição 
Consiste em duas condições relacionadas: a embolia pulmonar/tromboembolismo pulmonar (EP/TEP) e a trombose venosa profunda (TVP). Os eventos tromboembólicos estão relacionados, em mais de 90% dos casos, a êmbolos originados em sítios de TVP, principalmente de veias da porção proximal dos membros inferiores e do segmento ilíaco-femoral comum.
A TVP proximal pode ser responsável por achados de 5% a 10% de TEP clinicamente importante e óbito. Nas TVP em segmentos distais, de 20% a 25% podem propagar para a veia poplítea, e 2% podem desenvolver TEP fatal. A TVP requer um diagnóstico rápido, a fim de evitar as consequências potencialmente fatais, sobretudo quando o tratamento é retardado e inadequado.
O termo “TVP não provocada” indica que nenhum evento ambiental provocador foi identificável. Por outro lado, uma TVP provocada é geralmente causada por um evento conhecido (por exemplo, cirurgia, internação hospitalar). Os eventos de TEV podem ser provocados por fatores de risco principais transitórios (cirurgia maior > 30 minutos, hospitalização ou imobilidade ≥ 3 dias, cesariana), fatores de risco menores transitórios (cirurgia menor < 30 minutos, hospitalização < 3 dias, gravidez, terapia com estrogênio, mobilidade reduzida ≥ 3 dias) ou fatores de risco persistentes. Fatores de risco persistentes incluem condições reversíveis (por exemplo, neoplasias, doença inflamatória intestinal tratável) e condições irreversíveis, como trombofilias herdáveis, insuficiência cardíaca crônica e neoplasias malignas com metástases em estágio final.
A não classificação do risco de TVP de todos os pacientes, internados ou não, a ausência de profilaxia adequada nos pacientes de risco e o diagnóstico por vezes não tão óbvio e simples resultam em tratamento de doentes que não são portadores de TVP, expondo-os aos riscos da terapêutica anticoagulante. O contrário também pode acontecer: pacientes com TVP não diagnosticados podem não receber o tratamento adequado.
A anticoagulação é a base da terapia para TEV. O objetivo é a prevenção de trombose recorrente, embolização e morte, cujo risco é maior nos primeiros dias, semanas, 3 a 6 meses após o diagnóstico. Assim, a anticoagulação inicial durante os primeiros dias (de 0 a 10 dias) é fundamental na prevenção de recorrência e morte relacionada ao TEV. Depois disso, deve ser estendida por um período mais prolongado
A embolia pulmonar e a trombose venosa profunda são doenças de uma mesma base fisiopatogênica, sendo denominadas tromboembolismo venoso (TEV). Oriunda da fragmentação e migração para os pulmões de trombos formados no sistema venoso profundo, especialmente nos membros inferiores
Teoria inflamatória da trombose venosa 
O trombo venoso é rico em fibrina, hemácias, plaquetas e neutrófilos, motivo pelo qual vários autores consideram o TEV e a doença aterosclerótica uma síndrome cardiovascular sistêmica em que mediadores pró-inflamatórios, disfunção endotelial, baixa tensão oxigênio e o estresse oxidativo atuam de forma comum na ativação da cascata da coagulação e trombose 
b. Fatores de risco 
· TEV prévio;
· Neoplasias malignas;
· Pós-operatório (ortopédicas- quadril e joelho, oncológicas, vasculares e neurocirurgias);
· Imobilização (interações, síndrome da classe econômica - viagens de avião > 8 hrs);
· Eventos obstétricos (maior risco no puerpério);
· Anticoncepcional (estrogênio), terapia de reposição hormonal, trauma, síndrome nefrótica e obesidade.
c. Prevenção (conforme classificação de risco, filtro de veia cava inferior)
O filtro é posicionado na veia cava inferior, abaixo das veias renais via percutânea femoral ou jugular, dificultando a migração de tromboêmbolos provenientes do sistema cava inferior 
As principais indicações são:
1. Contraindicação absoluta aos anticoagulantes. 
2. Embolia pulmonar recorrente, sob adequada anticoagulação.
Trombose do filtro e mau posicionamento são algumas complicações descritas.
Profilaxia 
A profilaxia é recomendada para todos os pacientes de risco de TEV, mesmo após a alta hospitalar, especialmente nas cirurgias ginecológicas e ortopédicas. Nos pacientes hospitalizados, o risco estimado de TEV sem profilaxia varia conforme a sua condição: pacientes clínicos (17%), cirúrgicos (20%), portadores de acidente vascular cerebral isquêmico (40%) e cirurgia ortopédica (50%). Um dos escores mais utilizados para pacientes clínicos hospitalizados é o Pádua Prediction Score (Tabela 6). 
Os pacientes são divididos em:
1. Baixo risco: 0-3 pontos (risco TEV < 0,3%) – profilaxia sem necessidade.
2. Alto risco: ≥ 4 pontos (risco TEV > 11%) – indicar profilaxia.
Nos pacientes cirúrgicos, o risco de trombose venosa depende das características do paciente e do procedimento a ser realizado
I – Baixo risco: cirurgia de pequeno porte, duração < 30 minutos, pacientes com idade < 40 anos e sem fatores de risco adicionais.
II – Moderado risco: cirurgia
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