Fases Clínicas do Parto

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Fases Clínicas do Parto
Período premonitório
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Mudanças que ocorrem entre 38sem-40sem
1) Descida do fundo uterino
2)Aumento da capacidade ventilatória
3) Melhora sensação de plenitude após almoço
4) COMPRESSÃO DE BAIXO VENTE
5) DORES LOMBARES POR ESTIRAMENTO NAS ARTICULAÇÕES
6) COMPRESSÃO DA PAREDE VESICAL  POLACIURIA
7) AUMENTO VARIZES VULVARES E HEMORROIDAS
8) AUMENTO DAS SECREÇÕES VULVARES + SAÍDA DE TAMPÃO = SINAL DE PARTO
DURAÇÃO EM PRIMÍPARAS 20 HORAS E MULTÍPARAS 14 HORAS
CONTRAÇÕES UTERINAS  adelgaçamento do segmento uterino inferior e orientação do colo uterino,que passa a se alinhar ao eixo vaginal. (BREXTON-HICKS)
ocorre o amolecimento, apagamento e centralização progressivos do colo uterino. 
FASE LATENTE = CONTRAÇÕES CONTRAÇÕES MAIS INTENSAS, NA AUSÊNCIA DE DILATAÇÃO PROGRESSIVA E RÁPIDA DO COLO
Primeira fase OU FASE DE DILATAÇÃO
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contrações uterinas ritmadas, regulares, de intensidade > 25mmHg, COM DURABILIDADE EM TORNO 40-60S QUE GERAM DILATAÇÃO E APAGAMENTO DO COLO DO ÚTERO EM 3-5CM
Inicio após fase latente
Primiparas duração de 10-12 horas ( apagamento do colo uterino antes do tp)
Multíparas 6- 8 horas ( apagamento do colo uterino durante tp)
O fim dessa fase caracterizado com dilatação uterine de 10cm
Durante essa fase há formação das bolsas das águas (projeção das membranas ovulares através do colo)
DU = 2/10 MIN
Cuidados fase DILATAÇÃO
1) INTERNAÇÃO HOSPITALAR
2) TRICOTOMIA
Alguns autores recomendam que estes sejam aparados com tesoura apenas no trajeto da incisão da episiotomia
3) HIDRATAÇÃO VENOSA
4)EVITAR ENTERÓCLISE  RISCO DE CONTAMINAÇÃO DE CAMPO CIRÚRGICO COM FEZES PASTOSAS  DESECONRAJADO O PROCEDIMENTO
5) EVITAR INGESTÃO DE ALIMENTOS SÓLIDOS
Cuidados fase DILATAÇÃO
1) ESTIMULAR DEAMBULAÇÃO E POSIÇÃO QUE GESTANTE JULGAR MAIS CONFORTÁVEL
decúbito dorsal deve ser evitado pelo risco da síndrome de hipotensão supina (caso esteja deitada, a gestante deverá assumir o decúbito lateral, e no final do primeiro período para o lado onde está situado o dorso fetal, fato que facilita a flexão do polo cefálico.
2) TOQUE VAGINAL  alguns autores indicam realizar a cada 1-2 horas e diretriz nacional de parto a cada 4h
Avaliar dilatação cervical e o esvaecimento do colo 
Avaliar integridade da bolsa das águas
 Avaliar apresentação fetal 
 Avaliar variedade de posição 
 Avaliar altura da apresentação 
Avaliar presença de assinclitismo 
Cuidados fase DILATAÇÃO
1) CLASSIFICAÇÃO DA BOLSA AMNIÓTICA (QUANTIDADE)
A = chata ou colabada 
B = cilíndrica 
C = piriforme ou protusa
Integra ou rota
Se rota, há mecônio?  sofrimento fetal
2) AVALIAR VITALIDADE FETAL APÓS, NO MÍNIMO, DUAS CONTRAÇÕES UTERINAS A CADA 30 MIN
PINNARD OU DOPPLER  BAIXO RISCO
MONITORIZAÇÃO ELETRÔNICA  ALTO RISCO
Transparente - prematuridade 
Opalescente - pós-data 
Achocolatado – morte fetal
 Sanguinolento (hemoâmnio)
 Esverdeado – mecônio – sofrimento fetal 
Cuidados fase DILATAÇÃO
1) NÃO É INDICADO ESTIMULAR A PACIENTE A REALIZAR PUXOS (“FAZER FORÇA”)  EXAUSTÃO
2) AMNIOTOMIA
aumentar o risco de compressão do cordãoumbilical, de infecção e da taxa de cesariana.
 Atualmente, só está indicada para correção de distocias funcionais, avaliação da variedade de posição (caso não seja possível com a bolsa íntegra), avaliação do líquido amniótico quando indicada e nos casos de parto operatório. 
Amniorrexe  acontece por aumento da pressão intra-amniótica contra a reduzida resistência das membranas
3) DROGAS
Analgesia ( não farmacológico  banho de chuveiro/imersão, massagem, respiração e relaxamento)
Anestesia de condução  A analgesia peridural contínua deve ser oferecida à parturiente sempre que possível, após a comprovação da adequada evolução do trabalho de parto apontada por atividade uterina coordenada, colo dilatado acima de 4 cm, apresentação fetal insinuada e adaptada à cérvice. Quando não disponível oferecer opiaceos (meperidina Pode-se aplicá-la a cada duas horas, na dose de 50 mg IM.)
Ocitona ((1 a 8 mU/min.), dose que pode ser dobrada a cada 30 minutos até que o perfil contrátil desejado seja alcançado. 
Período expulsivo ou Segundo períOdo
 GESTANTE APRESENTA PUXOS E DESEJO DE DEFECAR
 ELEVA-SE PRESSÃO ABDOMINAL ATÉ 100MMHG
VULVA E ANUS FICA ENTREABERTA, PERÍNEO DISTENDIDO E ABAULADO 
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Tem inicio com dilatação total do colo uterino em 10cm
Término com expulsão total do feto
DURAÇÃO EM PRIMÍPARAS 50MIN E MULTÍPARAS 20MIN
 DE ACORDO COM MS LIMITE DE TEMPO EM PRÍMIPARAS DE 0,5 – 2,5 HORAS (3H SE PERIDURAL) E MULTÍPARAS EM ATÉ UMA HORA (SE PERIDURAL 2H)
CONTRAÇÕES UTERINAS ATINGEM SEU MÁXIMO 5 EM 10MIN COM DURAÇÃO DE 60-70S
Cuidados fase expulsiva
1) POSIÇÃO
Posições mais comumente utilizadas são a de litotomia (Bonnaire-Bué), com a gestante deitada em decúbito dorsal, com flexão parcial das coxas sobre o abdome e abdução dos joelhos, e a de Laborie-Duncan, a qual se diferencia pela flexão exagerada das coxas sobre o abdome, provocando uma ampliação do estreito inferior e maior facilidade no desprendimento fetal. A parturiente só deverá ser colocada em uma destas posições no final do período expulsivo, próximo ao nascimento. 
Litotomia
Laborie- Duncan
Cuidados fase expulsiva
1) CUIDADOS DE PROTEÇÃO DE PERÍNEO E PREVENÇÃO DE TRAUMATISMOS FETAIS
medidas de proteção do períneo e prevençãode traumatismos fetais. A mais utilizada era a episiotomia. No entanto, atualmente seu uso de forma indiscriminada não está indicado, devendo ser considerada em casos específicos na chamada episiotomia seletiva. A mediana é mais fisiológica e parece apresentar melhores resultados em relação à dor pós-operatória e dispareunia, porém existe risco maior de lacerações para o reto. Deverá ser feita antes que a apresentação distenda acentuadamente o períneo. No entanto, caso seja efetuada precocemente, aumenta as perdas sanguíneas maternas. Caso seja realizada tardiamente, pode não proteger adequadamente as estruturas perineais.
Outra maneira bastante adequada de proteção do períneo é a manobra de Ritgen modificada: consiste na compressão do períneo posterior e controle da deflexão da cabeça fetal com a mão oposta, visando evitar a deflexão rápida da cabeça 
O uso do fórcipe obstétrico é indicado quando a abreviação do desprendimento do polo cefálico fetal for indicado. 
2) SAÍDA DO FETO
Após a saída do feto, pode-se mantê-lo na altura do introito vaginal com a face para baixo ou para o lado (evitar aspiração de líquido amniótico) ou apoiá-lo sobre o abdome materno, para, em seguida, realizar o clampeamento do cordão umbilical aproximadamente a 10 cm de sua inserção no recém-nascido. Depois de as pulsações do cordão terem cessado (aproximadamente três minutos após o parto), procede-se o clampeamento e o corte, de acordo com técnicas estritas de higiene e limpeza. 
Período DE SECUNDAMENTO ou TERCEIRO períOdo
MECANISMOS DE DESCOLAMENTO 
BAUDELOCQUE-SCHULTZE (FACE FETAL)
BAUDELOCQUE-DUNCAN (FACE MATERNA)
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Tem inicio com DESPRENDIMENTO DO FETO
Término com SAÍDA DA PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS
CONSIDERADO PROLONGADO QUANDO ULTRAPASSA 30MIN
FORMA DO ÚTERO MUDA DE ACHATADA PARA GLOBOSA
CONTRAÇÕES 50MMHG INDOLORES E 4-5/10MIN
Cuidados fase SECUNDAMENTO
1) DESCOLAMENTO DA PLACENTA
Baudelocque-Schultze: a implantação placentária encontra-se no fundo uterino (corporal).Ocorre em cerca de 75% dos casos, desprendendo-se pela face fetal em forma de guarda-chuva, com o sangramento se exteriorizando após a saída da placenta;
Baudelocque-Duncan: a implantação placentária ocorreu nas paredes laterais uterinas.Responde por cerca de 25% dos casos, desprende-se pela borda inferior, o sangramento precedendo a saída da placenta.
CORDÃO UMBILICAL (MANOBRA DO PESCADOR OU FABRE)  CLAMPEAMENTO TARDIO SE RN SEM COMPLICAÇÕES
Baudelocque-Duncan
Baudelocque-Schultze
Cuidados fase SECUNDAMENTO
1)EVITAR TRAÇÕES DE PLACENTA  RISCO DE INVERSÃO UTERINA, ROTURA CORDÃO UMBILICAL E RETENÇÃO DE RESTOS PLACENTÁRIOS
Durante sua exteriorização,pode-se impor leve tração e torção axial da placenta, para auxiliar no seu descolamento (manobra de Jacob-Dublin). 
Em caso de hemorragia ou retenção placentária, pode ser indicada a extração manual da placenta, preferentemente sob anestesia. Introduz-se a mão na cavidade uterina e procura-se descolar a placenta pelo seu plano de clivagem. 
2) OCITOCINA PROFILÁTICA 10UI IM
3) MANOBRAS PARA VERIFICAR DESPRENDIMENTO PLACENTÁRIO
Pinçamento do cordão umbilical próximo à vulva, e com o descolamento da placenta o local de pinçamento se distancia (sinal de Ahlfeld).
Tração intermitente discreta do cordão umbilical, a qual não será transmitida ao fundo uterino quando a placenta estiver descolada(sinal de Fabre) ou inversamente, a percussão do fundo uterino não é propagada ao cordão umbilical (sinal de Strassmann)
Elevação do corpo uterino através da palpação abdominal não acompanhada da movimentação do cordão umbilical (sinal de Kustner).
Sinal da placenta: sensação de peso sobre o reto referida pela paciente. Diagnosticado o descolamento da placenta, pode-se auxiliar na descida da placenta pelo canal vaginal com compressão leve na região do segmento uterino inferior (manobra de Harvey).
Período DE GREENBERG ou QUARTO períOdo
PERDA SANGUÍNEA MÉDIA É DE 500-1000ML NO PARTO NORMAL
REVISÃO DE PLACENTA E MEMBRANAS OVULARES
OBSERVAR CONDIÇÕES DO PERÍNEO
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Tem inicio com DESCOLAMENTO DA PLACENTA E ESTENDE-SE ATÉ UMA HORA APÓS
Mecanismos de hemostasia
A) MIOTAMPONAMENTO
B) TROMBOTAMPONAMENTO 
Cuidados fase DE GREENBERG
1)MECANISMOS DE HEMOSTASIA
Miotamponagem: caracteriza-se pela contração da musculatura uterina, que desencadeia uma consequente ligadura dos vasosuteroplacentários (ligaduras vivas de Pinard).
 Trombotamponagem: formação de trombos (coágulos) nos grandes vasos uteroplacentários e hematoma intrauterino que promovem o tamponamento de arteríolas e veias abertas no sítio placentário.
 Indiferença miouterina: o útero se torna “apático” e, do ponto de vista dinâmico, apresenta fases de contração e relaxamento, podendo se encher progressivamente com sangue.
 Contração uterina “fixa”: depois de decorrida uma hora, o útero adquire maior tônus, a contração se sobrepõe ao relaxamento. Assim, o útero se mantém contraído, constituindo o chamado globo de segurança de Pinard.
2) REVISÃO PLACENTA E MEMBRANAS OVULARES
integridade, forma e aspecto da placenta 
inserção do cordão umbilical 
 presença do âmnio e cório 
odor 
OBSERVAR PERÍNEO (SUTURA, EDEMA, HEMATOMA)
CONTROLE DE PA E PULSO
MASSAGEM UTERINA
ADMINISTRAÇÃO DE OCITOCINA