MECANISMO E ASSISTENCIA DO PARTO

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Mecanismo do parto 
O trabalho de parto pode ser definido como uma sequência de contrações uterinas involuntárias e coordenadas que resultam no 
apagamento e na dilatação do colo uterino. Tais contrações associadas ao esforço voluntário da parede abdominal levam à expulsão 
do feto e das membranas ovulares. 
 
O TP depende da morfologia e configuração da pelve materna, da apresentação e do tamanho fetal e da contratilidade uterina. 
 
Pelve materna 
O canal de parto é constituído pela pelve óssea (sacro, cóccix, ilíacos esquerdo e direito) e pelo tecidos moles (cérvice e musculatura 
do assoalho pélvico), que oferecem graus variados de resistência à expulsão fetal. 
 
A pequena pelve é a que tem expressão obstétrica, pois forma o trajeto duro do parto; é limitada, acima, pelo estreito superior (do 
promontório à borda da sínfise púbica) e, abaixo, pelo estreito inferior (da borda inferior da sínfise à ponta do cóccix). O estreito 
médio é a área de menores diâmetros da pequena pelve e passa no nível das espinhas isquiáticas. 
 
Durante o trabalho de parto, a apresentação fetal – por meio de forças ativas e passivas- procura acomodar-se com suas menores 
dimensões, a fim de transpor todos esses diâmetros ao longo do canal de parto. A pelvimetria clínica pode ser útil para 
qualitativamente identificar pelves com maior risco de distocia. 
 
 
 
Contratilidade uterina 
Para avaliar a contratilidade uterina, o método mais utilizado é a tocografia, que é a interpretação gráfica das contrações uterinas 
durante o trabalho de parto. Pode ser realizada de maneira externa (não invasiva) ou interna (invasiva). 
A contração uterina pode ser avaliada em relação a: pressão ou tônus, intensidade, frequenia, duração e forma de onda contrátil. 
As contrações ocorrem durante toda a gestação. No início da gestação, ocorrem pequenas contrações com intensidade de 2 a 4 
mmHg e com frequência de 1 a 3 minutos (ondas de Alvarez) que podem ser registradas a partir de 9 semanas. Essas contrações 
não são sentidas pela paciente nem pela palpação abdominal. Após a 13ª semana de gestação até a 30ª semana, contrações de 
10 a 15 mmHg com duração de 30 segundos ou mais (contrações de Braxton-Hicks) estão presentes, ocorrendo esporadicamente 
até de hora em hora. Após a 30ª semana, sua frequência se aproxima de 1 a cada 10 minutos, adquirindo ritmo regular nas duas 
últimas semanas antes do parto. Podem ser palpadas e sentidas pela paciente como um endurecimento indolor do útero. Na 
passagem do período pré-parto para o parto, ocorrem mudanças graduais e progressivas na frequência e na intensidade contrátil. 
Na fase ativa do trabalho de parto, à medida que a dilatação progride, aumentam a intensidade e a frequência das contrações até 
o período expulsivo. Após o parto, as contrações rítmicas têm a função de levar à dequitação placentária ou ao secundamento e 
fazer a hemostasia do leito placentário com expulsão de coágulos e lóquios da cavidade uterina. 
 
Tempos do mecanismo do parto: 
 Encaixamento ou insinuação: é a passagem da maior circunferência da apresentação pelo anel do estreito superior da pelve. 
Nas nulíparas, geralmente ocorre nas duas últimas semanas de gestação (insinuação estática), nas multíparas geralmente 
ocorre após o início do TP (insinuação dinâmica). 
 
 Flexão: ocorre tão logo ocorre resistência do colo uterino, das paredes pélvicas ou do assoalho pélvico. Importante para a 
passagem do menor diâmetro cefálico pela pelve. O objetivo é substituir o diâmetro occiptofrontal pelo subocciptobregmático, 
menor e mais favorável ao transcurso do parto. 
 
 Descida: ocorre desde o início do TP e só termina com a expulsão do feto. Resulta das forças do TP e do apagamento do 
segmento inferior uterino. Sua velocidade depende da resistência pélvica e da intensidade das contrações. 
 
 Rotação interna da cabeça: a descida da cabeça em direção ao estreito médio da pelve distende e dilata o conjunto 
musculoaponeurótico do diafragma pélvico. Quando a altura da cabeça alcança os músculos elevadores do ânus, tende a 
Zugaib 
Rotinas 
executar um movimento espiralado rodando o ápice fetal no sentido de menor resistência. Com a rotação interna da cabeça e 
sua progressão no canal, ocorre a penetração dos ombros no estreito superior da pelve. 
 
 Desprendimento ou extensão da cabeça fetal: terminada a rotação interna da cabeça, a base do occiptal será colocada sob a 
arcada pélvica, com a sutura sagital orientada na direção anteroposterior. Por movimento de extensão (deflexão), o polo cefálico 
direciona seu desprendimento seguindo a curvatura inferior do canal de parto, a nuca se apoia na margem inferior da sínfise 
púbica, e a cabeça avança distendendo os tecidos vulvares. O períneo torna-se alongado, a vulva abre-se e o couro cabeludo 
torna-se visível entre as contrações. Com o progredir da extensão, faz-se um movimento de báscula apoiado na margem inferior 
do púbis, permitindo a passagem do occiptal, bregma, fronte, nariz, boca e mento pela fenda vulvar. 
 
 Restituição ou rotação externa da cabeça fetal: após a cabeça defletir-se e passar pela vulva, ela roda para a posição anatômica 
correta em relação ao dorso fetal. Esse é um movimento passivo resultante da liberação das forças exercidas previamente sobre 
o polo cefálico pela pelve óssea e musculatura maternas. 
 
 Saída de ombros e expulsão: desde a sua passagem pelo estreito superior da pelve, as escápulas estão com o diâmetro 
biacromial orientado no sentido oblíquo direito ou transverso da pelve. Chegando ao assoalho pélvico, sofrem também 
movimento de rotação interna para orientar o eixo biacromial para direção anteroposterior da saída do canal. O ombro anterior 
coloca-se sob a arcada púbica, e o posterior, junto ao assoalho pélvico, impelindo o cóccix materno para tras. 
Após o desprendimento da cabeça, continua a descida do feto com a transposição do ombro anterior pela arcada púbica, quando 
aparece através do orifício vulvar, para, a seguir, desprender-se. Continuando a progressão em direção à saída, e com o tronco 
fletido lateralmente, desprende-se o ombro posterior. 
* É comum a saída de ombros requerer ajuda manual. Em geral, utiliza-se uma depressão suave da cabeça ajudando na 
progressão do ombro anterior seguida de uma elevação suave da cabeça para desprender o ombro posterior. 
 
Efeitos do mecanismo do parto 
Os movimentos cardinais do parto produzem efeitos sobre o feto, sobre o canal de perto e sobre as relações entre eles, que podem 
ser divididos em mecânicos, dinâmicos e plásticos. 
 Efeitos mecânicos: acomodação à área do estreito superior com diminuição linear e volumétrica dos diâmetros fetais; insinuação, 
sinclitismo e assinclitismo; rotação interna, desprendimento dos ombros, desprendimento do restante do corpo. 
 Efeitos dinâmicos: apagamento e dilatação cervical, expansão do segmento inferior do útero, dilatação da inserção cervical na 
vagina; dilatação da vulva, vagina e períneo; formação e ruptura da bolsa amniótica. 
 Efeitos plásticos: bossa serossanguinolenta, cavalgamento ósseo. 
 
Assistência ao trabalho de parto 
O trabalho de parto é o período que vai desde o início das contrações regulares associadas ao apagamento e à dilatação cervical 
até a expulsão do concepto e da placenta. O reconhecimento do inicio do TP nem sempre é simples, pois, muitas vezes, o seu 
diagnóstico só é confirmado retrospectivamente. 
 
Quando a gestante chega ao centro obstétrico com colo apagado, dilatação cervical de 4 cm ou mais e contrações uterinas de pelo 
menos 2 em cada 10 minutos, presume-se que ela tenha alcançado a fase ativa do TP. 
 
Pacientes com fatores de risco gestacionais (restrição de rescimento fetal, pós-datismo, doença hipertensiva, diabetes gestacional) 
devem ser admitidas mesmo na fase latente. Por outro lado, nas gestantes de risco habitual, a internação na fase ativa do TP deve 
ser preferida. 
 
Fases clínicas do parto 
1. Primeiro período – dilatação 
2. Segundo período – expulsão3. Terceiro período – dequitação ou secundamento 
4. Quarto período – primeira hora pós-parto 
 
 
Período premonitório: fase pré-tabalho de parto verdadeiro, entre 
38 e 40 semanas, mais nítido em primíparas. Ocorre devido a 
adaptação do polo cefálico no estreito superior. Ocorre descida do 
útero, aumento da capacidade ventilatória, melhora da sensação 
de plenitude pós prandial, compressão de baixo ventre, dores 
lombares por estiramento articular, compressão vesical 
(polaciúria), transtornos circulatórios varizes vulvares, 
hemorroidas. 
 
 
 Primeiro período 
É o intervalo entre o início do TP até a dilatação completa (10 cm). Esse período compreende as fases latente e ativa do TP. 
 A fase latente apresenta duração variável e caracteriza-se pela dilatação lenta do colo até em torno de 4 cm (velocidade de 
dilatação menor do que 1 cm/h) e por padrão contrátil irregular. 
 A fase ativa caracteriza-se por dilatação rápida (velocidade maior ou igual a 1 cm/h) dos 4 aos 10 cm e por padrão contrátil 
regular e doloroso. A fase ativa subdivide-se em: aceleração (a velocidade de dilatação começa a se modificar), aceleração 
máxima (quando a aceleração passa de 2 a 3 cm para 8 a 9 cm) e desaceleração (precede a dilatação completa). Seus principais 
distúrbios são os distúrbios de demora (progressão da dilatação ou descida < 1,2 cm/h) e os distúrbios de parada (parada da 
progressão da dilatação por pelo menos 2 horas ou da descida por pelo menos 1 hora). 
 
A fase de dilatação compreende dois fenômenos distintos, o esvaecimento cervical e a dilatação propriamente dita. O esvaecimento 
ou apagamento do colo é a incorporação do colo à cavidade uterina. Ao toque vaginal, o colo pode ser fino, médio ou grosso. 
 Nas primíparas ocorrem, nessa ordem, sucessivamente: esvaecimento de cima para baixo, e depois a dilatação do orifício 
externo. 
 Nas multíparas, o esvaecimento e a dilatação ocorrem concomitantemente. 
 
 
Amnioscopia 
Nesse período, avaliar o líquido amniótico. O aspecto do LA deve ser associado à ausculta dos BCF. 
 Líquido transparente – prematuridade 
 Líquido grumoso – a termo 
 Líquido opalescente – pós-data 
 Líquido de cor achocolatada – morte fetal 
 Líquido sanguinolento (hemoâmnio) 
 Líquido esverdeado – mecônio (sofrimento fetal) 
 
 Segundo período 
Caracteriza-se pela descida da apresentação e expulsão do feto. Compreende o período entre a dilatação completa e o 
desprendimento do concepto. Divide-se em duas fases: 
 Fase inicial ou passiva, com dilatação total do colo uterino, mas sem sensação de puxo, e polo cefálico alto na pelve. 
 Fase ativa, com dilatação total do colo do útero, cabeça fetal visível e presença de puxos ou esforços maternos ativos. 
 
Nesse período, ocorre a maioria das fenômenos mecânicos do parto e o canal de parto é completamente formado, ou seja, o 
segmento inferior do útero, o canal cervical totalmente dilatado e a vagina formam uma única cavidade. 
 
 Terceiro período (dequitação, secundamento) 
É o período entre a expulsão do feto e a saída da placenta e das membranas ovulares. Tem relação temporal inversa com a 
quantidade de perda sanguínea materna. 
 
Após o seu descolamento do leito uterino, a placenta desce através do canal de parto e é expelida. Seu descolamento ocorre em 
virtude da diminuição do volume uterino depois da expulsão fetal, associada às contrações uterinas vigorosas e indolores. Há dois 
tipos clássicos de descolamento: 
 Descolamento central ou de Baudelocque-Schultze. Classicamente, no descolamento central, a primeira face placentária a ser 
visualizada na rima vulvar é a face fetal. É o tipo mais frequente e apresenta sangramento após a dequitação, com formação de 
hematoma retroplacentário. 
 Descolamento marginal ou Baudelocque-Duncan. Nesse descolamento a primeira face a ser visualizada é a materna. É menos 
comum e tem escoamento de sangue antes da expulsão total da placenta. 
* A dequitação ocorre entre 10 minutos e 1 hora após o parto. Fisiologicamente, sabe-se que ela deve ocorrer dentro de 20 a, no 
máximo 30 minutos. 
 
 Quarto período 
É a primeira hora após a expulsão da placenta, na qual há grande risco de complicações hemorrágicas. Nesse período ocorrem a 
estabilização dos sinais vitais maternos e a hemostasia uterina. 
 
Essa hora caracteriza-se pela ocorrência dos fenômenos de miotamponamento, de trombotamponamento, pela indiferença 
miouterina e pela contração uterina fixa que a segue. 
 A redução do volume uterino causa angulação das artérias uterinas e ovariana, provocando diminuição da perfusão uterina. A 
contração do útero causa oclusão dos vasos miometriais (miotamponamento) e foi descrita por Pinard como ligaduras vivas, ou 
globo vivo de Pinard. 
 O trombotamponamento é a segunda linha de defesa contra a hemorragia e tem como característica a formação de trombos nos 
grandes vasos uteroplacentários, os quais se prolongam pelos coágulos intrauterinos que recobrem o leito placentário. 
 A indiferença miouterina é caracterizada por contração e relaxamento das fibras miometriais e ocorre na primeira hora pós-parto. 
Assim, pode haver enchimento e esvaziamento de sangue do interior do útero, e a hemostasia uterina depende, principalmente 
do trombotamponamento nessa fase. Esse estado de indiferença uterina pode ser prolongada nos trabalhos de parto laboriosos, 
nas grandes multíparas e quando há distensão excessiva do útero, como acontece nas gestações múltiplas ou com fetos 
macrossômicos ou, ainda, na presença de polidrâmnio. 
 A contração uterina fixa surge ao fim do período de indiferença uterina (cerca de 1 hora depois) e o maior tônus uterino mantém 
a hemostasia pós-parto, auxiliando no retorno do útero ao estado pré-gravídico. 
 
Admissão 
Sequência do exame físico obstétrico na admissão da paciente em TP 
• Sinais vitais 
• Medida da altura uterina 
• Palpação do abdome (manobras de Leopold) 
• Ausculta dos BCFs (antes, durante e após uma contração) com sonar Doppler ou estetoscópio de Pinard. 
• Avaliar contratilidade uterina (frequência e intensidade em 10 minutos). A avaliação da contratilidade uterina deve ser feita com 
a mão do examinador espalmada na altura do fundo uterino, durante um período de 10 minutos, registrando-se sua frequência 
e intensidade (fraca, média ou forte). Uma dinâmica uterina irregular e, com frequência, inferior a 3 contrações a cada 10 minutos 
deve levantar suspeita de fase latente ou falso TP. 
• Inspeção da vulva (perda de LA, sangue, mecônio, secreções) 
• Exame especular (se suspeita de Rupreme, placenta pévia, etc) 
• Toque vaginal bimanual 
 
Critérios para diferenciar entre o TP verdadeiro e falso: 
Parâmetros Verdadeiro Falso 
Contrações Regulares Irregulares 
Intervalos Gradativamente crescentes Irregulares 
Duração Aumento gradativo Irregular 
Intensidade Aumento gradativo Irregular 
Alterações cervicais Dilatação e apagamento progressivo Sem alterações 
Descida da apresentação Progressiva Sem alteração 
Localização da dor Costas e abdome Apenas no abdome 
Efeitos da sedação As contrações não cessam As contrações cessam 
 
Diagnóstico do TP 
Na maioria das parturientes, a internação hospitalar deve ser indicada na fase ativa do TP, ou seja, quando houver contratilidade 
uterina regular a cada 3 a 5 minutos e dilatação cervical igual ou maior do que 4 cm, com colo fino e apagado. Quando persistirem 
dúvidas quando ao estabelecimento ou não da fase ativa, pode-se realizar reavaliação da paciente em torno de 2 horas. Se houver 
progressão da dilatação após esse período, o diagnostico do TP está confirmado. Em geral, a falha de progressão em um colo 
uterino com menos de 3 cm de dilatação exclui a fase ativa do TP. 
 
 
 
Procedimentos de rotina na admissão da parturiente 
Durante a admissão, é obrigatório registrar o peso, a pressão arterial, a temperatura corporal e a frequência cardíaca materna fetal. 
Além disso, o MS determina que a parturiente admitida deve ser submetida a testerápido para HIV e sífilis. As sorologias para 
toxoplasmose e sífilis devem ser solicitadas para as pacientes suscetíveis. 
 
Assistência ao TP 
Assistência ao primeiro período do TP: 
 Postura da paciente: atividades como andar e sentar-se em uma cadeira confortável são associadas a maior conforto da paciente 
durante o período de dilatação. Há evidências de que realizar atividades físicas (andar) e a posição vertical no primeiro estágio 
reduzem o tempo de trabalho de parto, a frequência de cesáreas e a necessidade de anesteria epidural. 
 Analgesia: a anlgesia durante o TP deve respeitar o limiar da dor, que é individual. Assim, ela deve ter por objetivo proporcionar 
conforto à parturiente. 
 Sinais vitais maternos 
 Assistência obstétrica: avaliar contrações uterinas por palpação abdominal ou tocodinamômetro externo; realizar toque vaginal 
para avaliar dilatação, condição das membranas ovulares, tipo de apresentação, variedade de posição e na descida da 
apresentação fetal; ausculta dos BCFs; cardiotocofrafia intraparto 
 
Assistência ao segundo período do TP: 
 Garantir que não haja sofrimento fetal: realizar monitorização contínua da frequência cardíaca fetal. Preconiza-se a ausculta fetal 
a cada 5 minutos nesse estágio, o que, na prática clínica, é mais fácil de ser realizado por meio de cardiotocografia contínua. 
 Preparação para o parto: assepsia do monte púbis, sulcos genitocrurais e terços superiores da face interna da coxa, além das 
regiões vulvar, vaginal e anal. Depois, procede-se à colocação de campos esterilizados, reduzido os riscos de infecção. A 
tricotomia e o uso de enemas não devem ser utilizados rotineiramente. 
 Força expulsiva: esforços expulsivos (puxos), quando não são desencadeados espontaneamente, só devem ser encorajados 
quando a dilatação cervical é completa, ou seja, no período expulsivo. Orienta-se à paciente que, após inspiração profunda, 
realize puxo com duração de aproximadamente 10 segundos concomitantemente com a contração uterina. Normalmente é 
possível a realização de três puxos em cada contração. 
 
Cuidados durante o parto: 
 Proteção do períneo: alguns obstetras preconizam apenas a realização de pressão na região perineal, levando ao encontro da 
apresentação fetal, sem realização de episiotomia. Além disso, deve-se apoiar o polo cefálico a fim de evitar as lesões 
periutetrais. O objetivo dessa manobra é promover desprendimento lento do polo cefálico. 
 Episiotomia e perineotomia: devem ser realizadas de forma restritiva. No HC-FMUSP, a episiotomia é preconizada em casos de 
sofrimento fetal, parto operatório, distocia biacromial e nos casos em que exista risco de lacerações perineais graves. A 
episiotomia pode ser lateral, meiolateral ou mediana. 
 Desprendimento do polo cefálico: o desprendimento deve ser lento e gradual. Para tanto, deve-se controlar a saída do polo 
cefálico com uma das mãos espalmada e apoiada no períneo e outra favorecendo sua flexão. Após o desprendimento, avaliar 
se há circular de cordão (pode ser desfeita ou seccionada). 
 Clampeamento do cordão: imediato ou entre 30 segundos e 3 minutos. O ideal seria após 1 minuto. 
 
Assistência ao terceiro período do TP: 
Dilatação cervical ≥ 4 cm e 
colo apagado. 
Dinâmica uterina ≥ 2 
contrações/10 min. 
 
Achados sugestivos de início da fase ativa 
 Após o clampeamento do cordão, a atenção deve ser dirigida à dequitação. Não devem ser realizadas manobras para promover 
o descolamento rápido da placenta. 
 Os sinais de descolamento de placenta são a elevação do fundo uterino em 2 a 3 cm com desvio para a direita (sinal de 
Schöeder), a forma discoide globosa do útero quando avaliado em sentido anteroposterior (sinal de Calkins), a não transmissão 
da tração do cordão à mão que palpa fundo do útero (sinal de Fabre), a ausência de propagação da percussão do fundo do 
útero até o cordão umbilical (sinal de Strassmann) e a elevação do útero por meio de palpação abdominal não acompanhada de 
movimentação do cordão umbilical (sinal de Küstner). 
 Na expulsão da placenta, notam-se a descida progressiva do cordão umbilical (sinal de Ahlfed) com rotação deste (sinal de 
Hochenbichler), a sensação de peso retal conhecida como sinal da placenta (sinal de Calman) e, ao toque vaginal, a identificação 
da presença de placenta em fórnice vaginal posterior. 
 Assim que a placenta se apresenta no introito vaginal, solicita-se à mulher que exerça uma pequena pressão abdominal para 
sua completa expulsão. Nesse momento, roda-se a placenta para que o desprendimento das membranas seja completo 
(manobra de Jacobs). 
 Após a retirada da placenta, deve-se avalia-la procurando certificar-se se a expulsão foi completa. Caso existam dúvidas, 
procede-se à curetagem. 
 
 
 
Assistência ao quarto período do TP: 
 O puerpério imediato compreende a primeira hora após o parto e tem importância no que concerne a observação de eventuais 
hemorragias. 
 Habitualmente, a infusão de ocitocina iniciada após a dequitação e o próprio mecanismo fisiológico de retração uterina (globo de 
Pinard) são suficientes para conter o sangramento do leito placentário. 
 Recomenda-se infusão de 20 unidades de ocitocina diluídas em 500 m de soro fisiológico ou glicosado a 5% nas 6 primeiras 
horas após a dequitação. Caso ocorra sangramento excessivo, essa infusão pode ser realizada de forma mais rápida ou podem 
ser tomadas medidas adicionais para hemorragia pós-parto.