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DIRETRIZES
Diretrizes para tratamento de AVC 
isquêmico agudo - Parte I
Diretrizes para tratamento do acidente vascular isquêmico - Parte I
Comitê Executivo da Sociedade Brasileira de AVE e do Departamento Científico em Doenças Cerebrovasculares da 
Academia Brasileira de Neurologia e da Jamary Oliveira-Filho, Sheila Cristina Ouriques Martins, Octávio Marques 
Pontes-Neto, Alexandre Longo, Eli Faria Evaristo, João José Freitas de Carvalho, Jefferson Gomes Fernandes, Viviane 
Flumignan Zétola, Rubens José Gagliardi, Leonardo Vedolin, Gabriel Rodríguez de Freitas
Essas diretrizes são resultado de diversos 
encontros da Sociedade Brasileira de Doenças 
Cerebrovasculares - SBDCV, site www.sb-
dcv.org.br), que representa o Departamento Científico em 
Doenças Cerebrovasculares da Academia Brasileira de 
Neurologia, responsável por pareceres técnicos e projetos 
educacionais relacionados às doenças cerebrovasculares. 
Integrantes da SBDCV participaram de fórum de discussão 
via web com temas pré-definidos, seguido de reunião 
formal presencial em que foram discutidas controvérsias e 
posições finais. Por fim, foi criado um grupo de redação 
para revisar e traduzir o documento final, o qual foi 
aprovado por todos os integrantes da SBDCV. O texto final 
tem como objetivo orientar especialistas e não especialistas 
em cuidados com o AVC no manejo de pacientes com AVC 
isquêmico agudo. A diretriz de AVC hemorrágico foi 
publicada anteriormente pelo mesmo grupo1. Nas 
recomendações finais, foi utilizada a classificação de Oxford 
para o nível de evidência e grau de recomendação:
3 RCT com estudos caso-controle de desfechos não validados 
substitutos.
Estudo com desfecho clínico, mas com um viés potencial mais 
alto (como no experimento sem grupo de comparação e outros 
estudos observacionais).
Fórum representativo ou opinião de especialistas sem as evidências 
acima mencionadas.
4
5
GRAUS DE RECOMENDAÇÃO
UMARevisão sistemática (homogênea) de RCT; ou único RCT com 
intervalo de confiança estreito; ou resultados terapêuticos do 
tipo “tudo ou nada”.
Revisão sistemática (homogênea) de estudos de coorte; ou estudo 
de coorte e RCT de qualidade inferior; ou pesquisa de resultados ou 
estudo ecológico; ou revisão sistemática (homogênea) de estudos 
caso-controle; ou estudo de caso-controle. Relatos de casos 
(incluindo estudo de coorte ou caso-controle de qualidade inferior).
Opinião de especialistas sem avaliação crítica, baseada em estudos 
fisiológicos ou em animais.
B
C
D
NÍVEIS DE EVIDÊNCIA
1. Ensaio clínico controlado randomizado (RCT) ou revisão 
sistemática (SR) de RCT com desfechos clínicos.
2. RCT ou SR de qualidade inferior: com desfechos validados 
substitutos; com análise de subgrupo ou coma posteriori 
hipóteses; com desfechos clínicos, mas com falhas 
metodológicas.
Nesta primeira parte das diretrizes, os tópicos específicos 
incluídos foram: epidemiologia, AVC como emergência médica, 
educação, gestão pré-hospitalar, gestão de emergência, 
neuroimagem e avaliação laboratorial. Uma versão traduzida 
dessas diretrizes em português está disponível na página da 
Sociedade (www.sbdcv.org.br).
Comitê Executivo: Charles André, Aroldo Luiz Bacellar, Daniel da Cruz Bezerra, Roberto Campos, João José Freitas de Carvalho, Gabriel Rodrigues de Freitas, 
Roberto de Magalhães Carneiro de Oliveira, Sebastião Eurico Melo de Souza, Soraia Ramos Cabette Fábio, Eli Faria Evaristo, Jefferson Gomes Fernandes, Maurício 
Friedrich, Marcia Maiumi Fukujima, Rubens José Gagliardi, Sérgio Roberto Haussen, Maria Clinete Sampaio Lacativa, Bernardo Liberato, Alexandre L. Longo, Sheila 
Cristina Ouriques Martins, Ayrton Roberto Massaro, Cesar Minelli, Carla Heloísa Cabral Moro, Jorge El- Kadum Noujaim, Edison Matos Nóvak, Jamary Oliveira-
Filho, Octávio Marques Pontes-Neto, César Noronha Raffin, Bruno Castelo Branco Rodrigues, José Ibiapina Siqueira-Neto, Elza Dias Tosta, Raul Valiente, Leonardo 
Vedolim, Marcelo Gabriel Veja, Leonardo Vedolin, Fábio Iuji Yamamoto,Viviane Flumignan Zétola.
Correspondência: Jamary Oliveira-Filho; Rua Reitor Miguel Calmon s / n; Instituto de Ciências da Saúde / sala 455; 40110-100 Salvador BA - Brasil; E-mail: 
jamaryof@ufba.br
Conflito de interesses: Não há conflito de interesses a declarar.
Recebido em 18 de fevereiro de 2012; Recebido na forma final em 22 de fevereiro de 2012; Aceito em 29 de fevereiro de 2012
621
Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com
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ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS comunicação entre profissionais de saúde e acesso precoce 
à neuroimagem.
As causas do atraso no atendimento pré-hospitalar incluem a falta 
de conhecimento dos sinais de alerta do AVC, a negação do estado da 
doença e a esperança de resolução espontânea dos sintomas. As 
iniciativas educacionais devem ter como alvo os pacientes em risco, bem 
como seus familiares. Considerando que aproximadamente 45-48% dos 
pacientes são encaminhados por clínico geral, as campanhas educativas 
também devem ser direcionadas à comunidade médica, enfatizando a 
importância do tratamento de emergência13.
Oito estudos não randomizados avaliaram o impacto de 
medidas educacionais nos cuidados de saúde da vítima de AVC; 
demonstraram que a taxa de trombólise aumentou após a 
campanha educativa, mas apenas durante seis meses. Isso 
mostra que uma intervenção educacional requer reciclagem 
periódica para manter um resultado positivo14-21.
Entre as 58 milhões de mortes por ano em todo o mundo, 5,7 
milhões foram causadas por acidente vascular cerebral. Portanto, o 
acidente vascular cerebral foi a segunda causa mais comum de morte, 
responsável por 10% de todas as mortes no mundo2. No entanto, a 
distribuição global é heterogênea, pois 85% das mortes ocorreram entre 
países em desenvolvimento e um terço afetou indivíduos 
economicamente ativos.2,3. Espera-se que esse impacto aumente nas 
próximas décadas, conforme projetado por um aumento de 300% na 
população idosa dos países em desenvolvimento nos próximos 30 anos, 
especialmente na América Latina e na Ásia.4.
No Brasil, o AVC foi responsável, em 2005, por 10% do total de 
óbitos (90.006 óbitos) e por 10% de todas as internações em hospitais 
públicos4,5. Naquele ano, o Brasil gastou 2,7 bilhões de dólares em 
saúde com doenças cardíacas, acidente vascular cerebral e diabetes 
mellitus4,5.
Na América Latina, as taxas de incidência de AVC ajustadas para a 
idade variam entre 35 e 183 por 100.0006, e, no Brasil, variam entre 137 
e 168 por 100.000 habitantes7-9. Em dois estudos recentes de 
mortalidade relacionada ao AVC, uma queda constante nas taxas de 
mortalidade foi observada nas últimas duas décadas10,11. Embora as 
razões para essa queda sejam desconhecidas, classicamente as taxas de 
mortalidade estão diretamente relacionadas a mudanças nas taxas de 
incidência ou letalidade11. As taxas de incidência são influenciadas pelas 
condições socioeconômicas e pela qualidade da prevenção primária, 
enquanto a letalidade depende da gravidade da doença da amostra e da 
qualidade do atendimento hospitalar11. Qualquer combinação desses 
fatores pode ter melhorado no Brasil durante esse período.
Recomendações
Programas educacionais periódicos para aumentar a 
conscientização sobre o AVC na população em geral são 
recomendados (nível de evidência: 1, grau de recomendação: B).
Programas educacionais periódicos para aumentar a 
conscientização sobre o AVC entre profissionais médicos, outros 
profissionais de saúde e serviços de emergência são recomendados 
(nível de evidência: 1, grau de recomendação: B).
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR E TRANSPORTE
O AVC é uma emergência médica e, eventualmente, cirúrgica. 
Depois de as terapias dependentes do tempo terem demonstrado 
sucesso; o manejo do AVC agudo está intimamente ligado a este 
conceito de atendimento de emergência. No entanto, apenas uma 
minoriados pacientes chega às salas de emergência a tempo para se 
beneficiar de terapias de reperfusão para a região afetada pela isquemia 
ou para o controle de hemorragia intracerebral22-23. Essa demora se deve 
a uma série de fatores, entre eles o desconhecimento dos sinais de 
alerta de AVC e a subutilização de serviços especializados de resgate, 
como o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU (Serviço de 
Atendimento Móvel de Urgência)Serviço) no Brasil12,20,24-26. Muitos 
estudos demonstraram que a utilização de veículos particulares ou 
contato prévio com um médico de atenção primária aumenta o tempo 
entre o início do AVC e a internação hospitalar, muitas vezes atrasando 
ou contra-indicando a terapia de reperfusão27-31. Porém, o SAMU não 
existe em todas as cidades brasileiras e em muitas delas sofre com a 
falta de equipamentos, recursos humanos, programas de capacitação 
educacional, além da falta de um protocolo estruturado para o manejo 
do AVC. Muitas cidades também carecem de hospitais de referência para 
tratamento de AVC agudo. Uma abordagem multidisciplinar, usando 
protocolos escritos associados ao treinamento e reciclagem de 
profissionais de saúde, envolvendo todos os elos de uma cadeia de 
atendimento pré-hospitalar, é um diferencial importante no tratamento 
do AVC agudo32-35.
AVC: UMA EMERGÊNCIA MÉDICA
O conceito de AVC como emergência médica ainda não está bem 
estabelecido no Brasil. Em estudo recente realizado em quatro cidades 
brasileiras, com 814 indivíduos, foram dados 28 nomes diferentes para o 
AVC12. Apenas 35% sabiam que “192” era o número de emergência 
adequado no Brasil, 22% não reconheceram nenhum sinal de alerta de 
AVC e apenas 51% chamariam o resgate de emergência se um membro 
da família tivesse sintomas de AVC.
Estudos de reconhecimento e ativação de serviços de 
emergência realizados em países desenvolvidos têm concluído 
sistematicamente que intervenções são necessárias para aumentar 
o número de pacientes elegíveis para tratamento de AVC agudo, 
como campanhas educativas visando o reconhecimento imediato 
de sinais de alerta, desencadeando uma atitude pró-ativa no 
resgate do vítima de derrame.
Assim, o atraso no atendimento ao AVC agudo pode ser 
identificado como um entre muitos fatores diferentes que 
influenciam a letalidade. Outros fatores incluem: identificação 
precoce de sinais de alerta pela população, recall e uso correto do 
número nacional de emergência “192”, triagem de resgate de 
emergência e priorização de transporte, diagnóstico hospitalar,
622 Arq Neuropsiquiatr 2012; 70 (8): 621-629
Visando uma sequência rápida de reconhecimento, ativação de 
serviços de emergência e resgate, transporte e tratamento de 
vítimas de AVC para se tornarem padrão de atendimento no Brasil, 
recomendamos:
1. Iniciar campanhas educacionais direcionadas à população, 
visando o reconhecimento de sinais de alerta de AVC e 
ativação imediata de serviços médicos de emergência (nível 
de evidência: 1, grau de recomendação: B)12,20,24-26,32,36.
2. Incentivar o uso imediato do SAMU (telefone 192) ou de outros 
serviços de emergência pré-hospitalar em caso de identificação 
de AVC agudo. Essas possibilidades de acesso devem ser 
amplamente divulgadas e conhecidas pela população em geral. 
Devido a eventuais dificuldades de comunicação por parte do 
paciente, nos casos de contato telefônico, a estação central 
deve ter capacidade de localização por telefone (nível de 
evidência: 1, grau de recomendação: B)12,27,28,30,32.
3. O SAMU e outros sistemas móveis pré-hospitalares devem dar 
prioridade máxima às vítimas de AVC agudo e seus 
profissionais devem estar preparados para reconhecer, realizar 
um diagnóstico diferencial básico e iniciar o manejo do AVC 
agudo por meio de escalas e protocolos específicos. Uma vez 
estabilizado, o transporte deve ser priorizado para um hospital 
com a melhor relação entre distância / qualidade técnica, 
notificando o hospital previamente por rádio ou telefone (nível 
de evidência: 1, grau de recomendação: B)32,35,37,38.
4. Realizar treinamento e educação continuada para o SAMU e demais 
profissionais do sistema móvel pré-hospitalar (profissional de 
atendimento telefônico, médico, profissional de ambulância), para 
que possam rapidamente reconhecer e desencadear decisões sobre 
tratamento inicial, transporte e destino final em caso de acidente 
vascular cerebral é identificado (nível de evidência: 1, grau de 
recomendação: B)20,32,33.
5. Adotar, em todo transporte pré-hospitalar: monitoração da 
saturação de oxigênio, e em todos que apresentam saturação 
abaixo de 95% para aplicar suplementação de oxigênio; 
avaliação clínica da hidratação e, em caso de desidratação, 
aplicar hidratação venosa com soro fisiológico 0,9%; teste de 
picada no dedo para glicose no sangue e para dispensar fluidos 
contendo glicose apenas em caso de hipoglicemia detectada 
(nível de evidência: 1, grau de recomendação: B)39-42; e não 
tratar a hipertensão sistêmica rotineiramente (nível de 
evidência: 1, grau de recomendação: C)32.
6. Adotar, em todo transporte pré-hospitalar, o uso sistemático de 
escalas de avaliação e triagem pré-hospitalar, como as escalas 
de Cincinnati e Los Angeles, para identificar pacientes com AVC, 
principalmente aqueles candidatos à terapia de reperfusão 
(nível de evidência : 1, grau de recomendação: C)34,35.
estabelecimento de suporte básico, uma vez que não é possível 
proceder com segurança em qualquer decisão diagnóstica ou 
terapêutica sem eles.
O AVC é o principal diagnóstico diferencial em pacientes com 
déficits neurológicos de início súbito. Nesses casos, um protocolo 
escrito e multiprofissional permite um rápido estabelecimento 
diagnóstico e terapêutico. Escalas de avaliação clínica e neurológica 
auxiliam na padronização do processo de monitoramento e 
estimativa prognóstica dos casos. O tratamento de pacientes com 
AVC acompanhados por um neurologista parece melhorar a 
acurácia diagnóstica e prognóstica desses pacientes43-53.
É fundamental considerar a possibilidade de diagnósticos 
diferenciais. Na maioria dos casos, isso é possível com informações 
da história clínica do paciente, respaldadas por exames 
complementares (neuroimagem e exames laboratoriais)54,55.
Pacientes com AVC podem apresentar, como causa ou consequência, 
disfunções de múltiplos órgãos, o que justifica a realização de exames 
complementares. Algumas alterações da função cardíaca, particularmente 
arritmias e infarto agudo do miocárdio, são comuns após um acidente 
vascular cerebral56-62.
Não há evidências a favor da suplementação de oxigênio para 
todos os pacientes na fase aguda do AVC. Supõe-se, no entanto, 
que manter uma boa oxigenação seja importante, principalmente 
na região da penumbra, principal alvo terapêutico do AVC 
isquêmico nessa fase. Consciência alterada, convulsão, pneumonia 
por aspiração, insuficiência cardíaca e tromboembolismo pulmonar 
são possíveis complicações que requerem cuidados ventilatórios 
especiais, embora a necessidade de intubação orotraqueal 
determine, freqüentemente, um mau prognóstico39,63,64. A 
desidratação em pacientes com AVC geralmente está associada 
a um pior prognóstico. Embora não haja evidências do impacto do 
suprimento de fluidos intravenosos durante a fase aguda do AVC, é 
aceito que a manutenção de hidratação adequada favorece a 
homeostase. Observa-se que os serviços especializados para o 
tratamento do AVC (unidades de AVC) utilizam uma hidratação 
intravenosa mais agressiva. Fluidos hipotônicos, no entanto, 
podem trazer danos, pois aumentam o risco de edema cerebral e 
hipertensão intracraniana, especialmente em infartos extensos65,66. 
A hiperglicemia ocorre em mais da metade dos pacientes na 
fase aguda do AVC, mesmo naqueles sem histórico de diabetes 
mellitus, e está associada ao aumento da morbimortalidade, 
independente da idade, do mecanismo do AVC isquêmico ou da 
extensão do lesão isquêmica. Glicose
Mesa. Recomendaçõesde horários ideais no tratamento de
AVC em Emergência.
Da admissão à avaliação médica Da 
admissão à TC craniana (fim)
Da admissão à TC craniana (interpretação) Da 
admissão à infusão de rt-PA
Disponibilidade de neurologista 
Disponibilidade de neurocirurgião Da 
admissão ao leito monitorado
10 minutos
25 minutos
45 minutos
60 minutos
15 minutos
2 horas
3 horas
ESTOQUE NO DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA
O tratamento do paciente com AVC na emergência deve 
começar com a avaliação das funções vitais (ABC) e a
Jamary Oliveira-Filho et al. Tratamento de AVC: diretrizes 623
níveis acima de 140 mg / dL estão associados a piores 
resultados no tratamento trombolítico e pior prognóstico 
funcional em 90 dias. No entanto, não está claro se a 
normalização dos níveis de glicose tem impacto positivo no 
prognóstico, bem como a melhor forma de corrigir a 
hiperglicemia, que permanece controversa. Por outro lado, a 
hipoglicemia pode causar disfunção neurológica ou dano 
tecidual, representando um diagnóstico diferencial de AVC40,67-75.
A hipertensão é comumente observada no AVC isquêmico 
agudo. As razões para esse fenômeno incluem compensação 
fisiológica devido à isquemia cerebral e aumento reativo da 
pressão arterial média secundária à elevação progressiva da 
pressão intracraniana. Alguns estudos demonstram piora 
neurológica associada à redução da pressão arterial, 
principalmente no primeiro dia. Porém, o recente estudo 
CHHIPS não demonstrou piora neurológica no grupo tratado 
ativamente (após evolução de 72 horas), mas o grupo com anti-
hipertensivo iniciado imediatamente apresentou menor 
mortalidade aos três meses. Outras questões incluem a 
possibilidade de diferentes efeitos da redução da pressão 
arterial no tecido cerebral isquêmico em indivíduos 
normotensos e hipertensos e a influência na pressão 
intracraniana, determinada por medicamentos anti-
hipertensivos, como o nitroprussiato de sódio e a hidralazina, 
que apresentam propriedade vasodilatadora intracraniana. As 
respostas sobre quais seriam os valores ideais da pressão 
arterial e quais seriam as indicações e melhores formas de 
controle nesse período permanecem controversas. A tendência 
é evitar intervenções agressivas no AVC agudo76-80.
A hipotensão é rara em pacientes com AVC agudo e 
geralmente está associada a infarto agudo do miocárdio, 
insuficiência cardíaca congestiva, hipovolemia e sepse. Em uma 
análise posterior do International Stroke Trial (IST), os níveis de 
pressão arterial sistólica≤140 mmHg foram associados a pior 
prognóstico, que foi proporcionalmente maior para cada 
redução de 10 mmHg na pressão arterial sistólica81.
Estudos observacionais clínicos e experimentais mostram a 
associação entre hipertermia e pior prognóstico de AVC. As 
possíveis razões para isso incluem aumento da demanda 
metabólica em um contexto de isquemia cerebral, excitotoxicidade 
e aumento da resposta inflamatória local82-85.
3. O tratamento de um paciente com AVC deve ser orientado por 
um neurologista. (nível de evidência: 2B, grau de 
recomendação: B)
4. Realizar exames laboratoriais para exclusão de diagnósticos 
diferenciais e auxílio à decisão terapêutica. (nível de evidência: 
5, grau de recomendação: D)
5. Realize testes de neuroimagem para orientar a terapia na 
fase aguda do AVC. (CT - nível de evidência: 1, grau de 
recomendação: A; ou MRI - nível de evidência: 2B, grau de 
recomendação: B)
6. Monitoramento cardiovascular não invasivo (nível de 
evidência: 5, grau de recomendação: D)
7. A saturação de oxigênio no sangue deve ser avaliada em 
pacientes com AVC agudo, se possível, com oximetria de pulso. 
(nível de evidência: 5, grau de recomendação: D)
8. A suplementação de oxigênio só deve ser realizada, se necessário, 
para manter a saturação de oxigênio em níveis iguais ou acima de 
95% (nível de evidência: 2B, grau de recomendação: B)
9. A indicação de suporte ventilatório e proteção das vias aéreas deve 
ser avaliada com cautela, principalmente em pacientes com 
rebaixamento do nível de consciência e sintomas neurológicos 
sugestivos de acidente vascular cerebral isquêmico do tronco 
encefálico. (nível de evidência 5, grau de recomendação: D)
10. O paciente com AVC agudo deve ser adequadamente hidratado 
com solução salina isotônica (por exemplo, solução salina 
0,9%). O volume administrado por via intravenosa (em torno de 
100 mL / hora) deve ser considerado individualmente, com base 
na hidratação basal e possíveis comorbidades que limitam a 
oferta de água. (nível de evidência: 4, grau de recomendação: C)
11. Avaliar o possível diagnóstico de diabetes mellitus em 
pacientes com hiperglicemia em AVC agudo, mesmo que 
previamente hígidos, por meio de exame de hemoglobina 
glicosilada. (nível de evidência: 4, grau de recomendação: C)
12. Previna e trate causas adicionais de hiperglicemia (por exemplo, 
corticosteróides e infecções). (nível de evidência: 5; grau de 
recomendação: D)
13. Use insulina para corrigir a hiperglicemia, visando 
manter a glicemia entre 80 e 140 mg / dL. (nível de 
evidência: 5; grau de recomendação: D)
14. Corrija prontamente a hipoglicemia (glicose no sangue abaixo de 70 
mg / dL). (nível de evidência: 5; grau de recomendação: D)
15. Não reduza a pressão arterial no AVC isquêmico agudo, exceto 
quando os níveis são extremamente elevados (PAS> 220 mmHg ou 
PAD> 120 mmHg). Nestes casos, a redução não deve ultrapassar 
15% dos valores iniciais da pressão arterial nas primeiras 24 horas. 
(nível de evidência: 5, grau de recomendação: D)
16. Usar medicação anti-hipertensiva em pacientes com indicação 
de tratamento trombolítico, mas com pressão arterial
≥185 x 110 mmHg antes do início do tratamento. (nível de 
evidência 1; grau de recomendação: A)
17. Utilizar medicação anti-hipertensiva em pacientes com AVC 
agudo que, mesmo com elevações moderadas de sangue
Recomendações
1. O tratamento direcionado ao tipo de AVC diagnosticado (AVC 
isquêmico, hemorragia intraparenquimatosa ou 
hemorragia subaracnóidea) deve ser iniciado até 60 
minutos após a admissão no serviço hospitalar, de 
preferência observando os horários da Tabela. (nível de 
evidência: 5; grau de recomendação: D)
2. Desenvolvimento e aplicação de protocolos escritos 
multiprofissionais integrados, para o tratamento de 
quaisquer casos suspeitos de AVC. (nível de evidência: 3B; 
grau de recomendação: B)
624 Arq Neuropsiquiatr 2012; 70 (8): 621-629
pressão, apresentar outras indicações médicas para tratamento de 
urgência (emergências hipertensivas), como insuficiência cardíaca, 
dissecção aórtica, infarto agudo do miocárdio e insuficiência renal 
aguda. (nível de evidência: 5; grau de recomendação: D)
18. Não reduza abruptamente a pressão arterial no AVC agudo. 
Por esse motivo, o uso de nifedipina é contra-indicado. 
(nível de evidência: 4; grau de recomendação: C)
19. A pressão arterial deve ser mantida acima de uma pressão arterial 
média de 90 mmHg. Isso deve ser feito por meio da administração 
de fluidos isotônicos, como solução fisiológica e, quando necessário, 
expansores de volume e drogas vasoativas. Alguns medicamentos 
são usados para esse fim, como a noradrenalina, a dopamina e a 
fenilefrina. Devido à ausência de efeito inotrópico e cronotrópico 
(ação β-adrenérgica), reduzindo assim o risco de complicações 
cardíacas, a fenilefrina pode ser uma opção preferível em pacientes 
com doença cardíaca prévia. (nível de evidência: 5; grau de 
recomendação: D)
20. Mantenha a temperatura axilar abaixo de 37,5 ° C. Se 
necessário, medicamentos antipiréticos devem ser usados, 
como paracetamol e dipirona. (nível de evidência 5, grau de 
recomendação: D)
21. Nos casos de hipertermia, investigue as causas infecciosas. A 
febre de origem central deve ser sempre um diagnóstico de 
exclusão. (nível de evidência 5; grau de recomendação: D)
tratamento. A TC de crânio para avaliação da fase aguda é suficiente, 
rápida, disponível na maioria das emergências e pode excluir a 
possibilidadede hemorragia intracraniana, possivelmente fornecendo 
informações prognósticas (sinais precoces)55,86. Uma vez que o tempo é 
crucial, os pacientes com AVC agudo devem ter prioridade sobre os 
outros pacientes para imagens do cérebro. A tomografia 
computadorizada realizada imediatamente é a estratégia mais 
econômica para a avaliação por imagem em pacientes com AVC agudo96. 
Em pacientes com indicação de terapia trombolítica, a TC deve ser 
realizada em até 25 minutos após a admissão do paciente, e a 
interpretação deve ser obtida nos próximos 20 minutos96.
Alguns centros preferem o uso de ressonância magnética craniana, com técnica 
de imagem ponderada por difusão (DWI), na investigação de rotina de acidente 
vascular cerebral agudo. Possui maior sensibilidade para identificar a região 
isquêmica (já em 35 minutos do início dos sintomas), e a aquisição da imagem leva 
apenas alguns segundos97. No entanto, nem todos os sistemas de ressonância 
magnética são capazes de realizar DWI. A ressonância magnética é particularmente 
útil em acidentes vasculares cerebrais de circulação posterior, infartos lacunares, 
pequenos infartos corticais e, sobretudo, em imagens inusitadas quando há dúvidas 
quanto ao diagnóstico de acidente vascular cerebral. As sequências de eco gradiente 
permitem a exclusão de hemorragia com sensibilidade e especificidade de 100%98. A 
iniciação trombolítica não deve ser atrasada para a realização de ressonância 
magnética99.100.
A diferença entre o volume da alteração do sinal DWI 
(corresponde, na maioria dos casos, ao núcleo do tecido cerebral já 
infartado)101 e a imagem de perfusão (tecido cerebral com 
hipoperfusão crítica) é chamada incompatibilidade (corresponde à 
penumbra, volume de tecido cerebral isquêmico potencialmente 
reversível)102. Este recurso pode ser usado nas decisões de 
trombólise com base na persistência da penumbra isquêmica em 
indivíduos além da janela terapêutica aprovada103 ou em casos de 
tempo incerto de início dos sintomas, apesar de nenhuma 
evidência de uma resposta importante à trombólise em até nove 
horas104. Recentemente, a imagem de perfusão dinâmica em TC 
tem sido usada como uma alternativa a este método.105.106.
A realização de angiografia de emergência ou angiografia por 
ressonância magnética de vasos intra e extracranianos para 
detectar oclusões ou estenose de grandes vasos na fase aguda do 
AVC pode ser usada em centros que fornecem estrutura para 
tratamento de recanalização intra-arterial107.108.
O doppler transcraniano (DTC) é útil para o diagnóstico de 
oclusões das principais artérias cerebrais e pode ser utilizado para 
monitorar os efeitos da terapia trombolítica na fase aguda, além de 
auxiliar na determinação do prognóstico109-111. No entanto, entre 7 e 
20% dos pacientes com AVC agudo não têm uma janela acústica 
adequada112.113.
IMAGEM EM AVANÇO AGUDO
A TC de crânio sem contraste é essencial na avaliação de 
emergência de pacientes com AVC isquêmico agudo. Ele 
identifica 90-95% das hemorragias subaracnóideas e quase 
100% das hemorragias intraparenquimatosas e ajuda a 
descartar causas não vasculares de sintomas neurológicos86,87.
Em pacientes com envolvimento da artéria cerebral média 
(MCA), os primeiros sinais de isquemia estão presentes em 
aproximadamente 60% dos casos com apenas duas horas do início 
dos sintomas88, e em 82% dos casos dentro de seis horas89, e estão 
associados a pior prognóstico90. A presença desses sinais em 
grande área do tecido cerebral também está associada a maior 
risco de transformação hemorrágica após o uso de medicamento 
trombolítico, principalmente quando o território é maior que um 
terço do MCA90. É necessário treinamento específico para 
reconhecer esses sinais e definir a verdadeira extensão da área 
afetada no CT91-94. O uso do escore ASPECT para avaliação de 
alterações isquêmicas precoces quantifica objetivamente o 
território afetado, pode melhorar a detecção da área afetada e 
fornecer informações sobre o prognóstico, mas não é validado para 
incluir ou excluir pacientes de trombólise32,95. O único sinal precoce 
usado como critério de exclusão para o tratamento é a 
hipodensidade em mais de um terço do território MCA.
Embora a TC de crânio tenha sensibilidade relativamente baixa na detecção de 
pequenos infartos agudos, especialmente na fossa posterior, ainda é o teste de 
primeira linha na maioria dos centros que usam trombolítico
Recomendações
1. Para pacientes com AVC agudo, recomenda-se uma TC de crânio 
sem contraste urgente (nível de evidência: 1A, grau de 
recomendação: A) ou, alternativamente, ressonância magnética 
craniana com a inclusão de sequências de difusão e eco 
gradiente. (nível de evidência: 1B, grau de recomendação: A)
Jamary Oliveira-Filho et al. Tratamento de AVC: diretrizes 625
2. As imagens do cérebro devem ser interpretadas por um médico com treinamento em avaliação de 
tomografia computadorizada ou ressonância magnética craniana. (nível de evidência:
5, grau de recomendação: D)
3. O uso de neuroimagem multimodal pode ser útil para a 
seleção de pacientes para terapia trombolítica em 
pacientes com início dos sintomas com duração indefinida 
ou superior a 4 horas e 30 minutos. (nível de evidência: 3, 
grau de recomendação: C).
redução do risco de AVC, resultante de uma redução de 50% ou mais 
nos níveis de LDL-C. Nesse contexto, houve redução de 31% no risco de 
AVC, redução de 33% no AVC isquêmico, sem aumento estatisticamente 
significativo na incidência de AVC hemorrágico, bem como redução de 
37% nos eventos coronarianos maiores117. Os exames laboratoriais de 
emergência devem estar disponíveis rapidamente e não podem ser 
motivo para atrasar o uso de trombolíticos (consenso de especialistas).
Assim, está bem estabelecida a exigência, na admissão, 
de exames, como hemograma, glicemia e hemoglobina 
glicosilada (nos casos de hiperglicemia), creatinina, uréia, 
eletrólitos, gasometria arterial e coagulação, além do 
eletrocardiograma e enzimas cardíacas, devido à 
comorbidade comum de infarto agudo do miocárdio. (nível 
de evidência: 5; grau de recomendação: D)
Exames a serem solicitados na fase subaguda: perfil 
lipídico, sorologia para doença de Chagas e sífilis e, em 
pacientes jovens, além dos já citados, avaliação de doenças 
autoimunes, arterite, níveis de homocisteína, pesquisa de 
MAV, coagulopatia e perfil genético para trombofilia. (nível 
de evidência: 5, grau de recomendação: D)
O exame do LCR só é recomendado quando há fortes 
evidências de hemorragia subaracnoide sem sangue 
evidente na TC ou quando a investigação clínica sugere 
infecção como a causa do déficit.
O EEG é indicado quando a convulsão é a possível causa do 
déficit ou quando é uma complicação do AVC. Pode ser um 
diagnóstico diferencial de AVC e pode alterar a indicação do 
tratamento118.
Há indicação de ECG, ecocardiografia transtorácica, 
Holter e enzimas cardíacas para casos de arritmias 
cardíacas com suspeita de AVC embólico, seja por fibrilação 
atrial, infarto agudo do miocárdio com disfunção 
ventricular, insuficiência valvar ou em cardiopatia dilatada, 
como na doença de Chagas119.
Em pacientes jovens, a realização de ecocardiografia 
transesofágica é preferível devido à incidência de forame oval 
patente. Outros exames serão realizados conforme forem 
levantadas hipóteses diagnósticas e de acordo com a necessidade 
de avaliação do tratamento, como exames toxicológicos, testes de 
gravidez e sorologia anti-HIV.
Em resumo, os exames laboratoriais serão divididos em duas 
fases de atividade:
• Na emergência, para o diagnóstico de AVC, para o diagnóstico do tipo 
de AVC e para a decisão de aplicar o tratamento.
• No hospital, para estabelecer o diagnóstico nosológico e aplicar 
medidas de prevenção secundária.
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
Marcadores de inflamação em acidente vascular cerebral
Todas as fases da aterotrombose são caracterizadas por um 
processo inflamatório vascular. No entanto, não há estudosespecíficos 
que comprovem a validade desses marcadores no AVC agudo. O valor 
preditivo das complicações (progressão da trombose, novos êmbolos 
arterio-arteriais) ou da indicação de qualquer intervenção na fase aguda 
baseada em biomarcadores ainda não está bem estabelecido114. Embora 
revisões sistemáticas sobre o papel dos biomarcadores sanguíneos no 
diagnóstico de AVC isquêmico mostrem que ainda não podemos 
recomendar esses testes na prática clínica, é altamente desejável que 
novos estudos sejam realizados para que um diagnóstico mais rápido de 
AVC isquêmico seja possível, mesmo antes chegando ao hospital, por 
meio de marcadores biológicos de isquemia ou inflamação cerebral115.
Raio-x do tórax
Realizadas rotineiramente mesmo sem evidência de doença 
cardíaca ou pulmonar, as radiografias de tórax têm sido objeto de 
vários estudos, mostrando que podem mudar o manejo em
3,8% dos casos. Embora seja uma pequena porcentagem, não é 
desprezível116.
Glicose
Em relação aos níveis de glicose, a importância reside em definir se 
o quadro clínico é de acidente vascular cerebral ou hipoglicemia, que 
pode mimetizá-lo. Os valores hiperglicêmicos também são importantes, 
pois podem indicar prognóstico desfavorável.
Exames na fase subaguda para definir a etiologia e 
agir sobre os fatores de risco
Pacientes com AVC apresentam risco aumentado de 
recorrência, e nossa ação é necessária para reduzir esse risco com 
medidas de prevenção secundária. Com este objetivo, devemos 
reconhecer os fatores de risco individuais. Em relação ao perfil 
lipídico, é necessário citar estudos da Amarenco, que evidenciaram
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