DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA

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Dissecção Agua de Aorta 
Luisa Tejerizo 
6° semestre 
CARDIOLOGIA 
DISSEÇÃO AGUDA DE AORTA 
AULA 3 
• A dissecção de aorta se dá quando ocorre laceração da 
íntima, fazendo com que o fluxo de sangue normal se 
direcione para dentro da parede, em vez de seguir o 
fluxo sanguíneo habituado. 
• Haverá dissecção da camada media que fica exposta 
separando-se da intima, criando o lumem falso, além o 
verdadeiro, ou seja a partir desse momento existirão 
dois lumens. 
• A pressão sanguínea dentro da parede acaba fazendo 
com que a dissecção prossiga retrogradamente ou 
anterogradamente. 
 
FISIOPATOLOGIA 
• Determinação da parede aórtica (ruptura longitudinal) 
• Laceração da intima (por enfraquecimento da parede, 
degeneração, por exemplo) + exposição da camada 
media, a pressão do sangue atuando somado ao 
enfraquecimento, rompe a camada, criando dois canais 
paralelos, o falso lumem além do lumem verdadeiro da 
aorta. 
• O falso lumem (criado dentro da parede do vaso), e a 
pressão sobre ele faz com que ele tenha maior diâmetro 
do que o lumem verdadeiro, criando, então um orifício 
comunicante de entrada e um de saída no falso lumem, 
para dispersar o sangue. 
• A parede sofre pressão do sangue por isso começa a 
separar a intima da média, expondo a camada media, 
que 
 
 
• começa a dissecando, desgastando a parede do vaso por 
dentro. 
• Na tomografia ou ecocardiograma, aparece o canal falso 
dentro da média no qual cria pressão comprimindo o 
canal verdadeiro, levando a um aumento do canal falso. 
E, quanto mais sangue entra nesse canal falso, maior 
espaço da falsa luz e sua abertura. Parte do sangue 
perde a pressão dentro do falso lumem e esse lumem 
começa a dilatar, enfraquecer e pode gerar rotura das 
camadas próximas, provocando sangramento. Mas, na 
dissecção não acontece rotura horizontal, mas sim, a 
rotura longitudinal, apenas se a dissecção complicar 
pode gerar também uma rotura horizontal que seria 
através de todas as paredes, rompendo-as e sangrando-
as. 
• Importante salientar que para haver dissecção aguda de 
aorta é necessário ter enfraquecimento da parede da 
intima, seja por envelhecimento, doença genética. 
• Doenças inflamatórias, aterosclerose, HAS de longa 
data podem provocar/ contribuir para rompimento e 
dilaceramento ao longo prazo. 
VARIANTES: 
Pode ter enfraquecimento da média e a intima estar 
preservada, se por acaso tiver hematoma apenas dentro da 
parede do vaso é chamado de hematoma intramural (10-
20% dos casos) 
Como diferenciar a dissecção aguda clássica com 
hematoma intramural? O marco do hematoma é que a 
intima fica preservada, acontece apenas o rompimento da 
média e sua degeneração, trazendo sangue intramural, são 
 
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formados dois canais, o de dentro será preenchido por 
trombo, hematoma intramural. 
 Ulcera aterosclerótica penetrante (mais comum na aorta 
descendente): paciente que tem muitas placas de ateroma 
na parede do vaso e uma dessas placas sofreu ulceração a 
ponto de romper a intima, o restante todo é igual, o que 
muda é o motivo que rompeu, sendo por conta de placa que 
ulcerou. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Incidência 2,6 a 3,5 casos por 100000 pessoas/ ano 
• 2/3 sexo masculino 
• Média de idade 63-67 anos 
• Alta mortalidade se não tratada, chega a 1-2% por 
hora. 
• A cada 4 pacientes 1 morre 
Importante adotar diagnóstico precoce e terapêutica 
adequada e imediata, precisa tratar imediatamente para 
evitar alta complicação e morbidade e levar a óbito 
 
 
 
 
SINTOMAS 
• Dor torácica, súbita intensa lancinante, com irradiação 
para dorso. A dor assusta o paciente, é um paciente de 
emergência. Paciente chega sudoreico, sintomático. 
• Pode irradiar para região cervical ou mandibular. 
• Se dissecar na altura da aorta ascendente pode ir 
empurrando o arco e a dor ir pra mandíbula, cervical. Já 
se acometer em direção a descendente, a dor se irradia 
para o dorso 
• Pode ser interescapular com irradiação para abdome 
• Pode acontecer de ter dissecado, trombolizar 
rapidamente e o paciente chega na emergência quase 
assintomático porque já tem algumas horas de 
evolução, mas é importante investigar na anamnese e 
classificar a dor torácica. 
Obs: nunca pegar dor torácica e pensar ansiedade, sempre 
afastar patologias que matam. 
 
EXAME FISICO: 
1. Avaliar asimetria de pulsos: ( o porquê) 
• Nadissecção ou lesão um pouco acima da ascendente 
que diminua fluxo para tronco braço encefálico, o 
pulso direito estará com menos amplitude do que o 
pulso esquerdo, fluxo estará comprometido.!! 
• O troncobraquiencefalico se bifurca na carótida 
comum direita e subclávia direita, ocorre redução de 
pulso, não some totalmente porque podem ter outros 
contralaterais irrigando. 
• Existem outras doenças que causam assimetria de 
pulso: doença de kataiak, processo inflamatório no 
vaso que comprometem a circulação no vaso. 
2. sopro aórtico: 
 
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• Não se encontra sempre presente – sopro diastólico, 
insuficiência aórtica 
 3. sonoridade das bulhas, estase jugular: 
• paciente pode dissecar a aorta e ocorrer 
extravasamento de sangue para pericárdio, levando a 
um derrame pericárdio e o sangue no pericárdio faz 
com que as bulhas fiquem hipofoneticas, abafadas. Se 
o enchimento diastólico for comprometido, o coração 
deixa de encher adequadamente, porque existe a 
“carapaça” ao redor impedindo. Logo, aumentará a 
pressão nas 4 câmeras, gerará equalização de pressão 
e isso faz com que paciente aumente pressão nas 
câmaras direitas e quem vai sinalizar isso será a estase 
de jugular. 
 
• Estase de jugular, bulhas abafadas, hipotensão = tríade 
de Becker= tamponamento cardíaco→ é quando 
acumula liquido ao redor do pericárdio comprometendo 
enchimento, contração e DC do paciente. 
• Tamponamento é uma complicação da dissecção de 
aorta que pode acontecer por outras causas também, 
como por derrame pericárdio, por processo infeccioso 
etc 
• Dor torácica aguda, sopro aórtico, assimetria de pulso = 
chama muito atenção para dissecção 
 
COMPLICAÇÕES: 
• Ruptura da aorta, tamponamento cardíaco, IaO aguda, 
hematoma peri aórtico, DP, oclusão dos ramos aórticos 
(provocando por ex: isquemia cerebral, IAM, isquemia de 
membros, isquemia de qualquer víscera abdominal, 
isquemia medular) 
• Obs: oclusão dos ramos aórticos: se tiver dissecção a nível 
do ramo supra aórtico pode ter isquemia cerebral por 
conta da carótida comprometida e isquemia de membro. 
• Na aorta abdominal, se o ramo da artéria renal estiver 
comprometido gera isquemia renal, pode gerar ramo 
comprometido que vai para o baço, gera isquemia 
esplênica. Pode ter oclusão de qualquer ramo aórtico a 
depender da altura da dissecção, gerando isquemia 
cerebral por exemplo. 
Porque pode acontecer infarto? 
Se dissecar na altura da coronária esquerda pode ter infarto 
de coronária esquerda, acontece a mesma coisa na 
coronária direita, acometendo parede inferior por exemplo. 
Tem como ser infarto hemodinâmico não associado a 
tamponamento, dissecção que “pule” a coronária e mesmo 
assim faz infarto. Paciente fica com hipotensão. As 
coronárias enchem na diástole, se tiver comprometimento 
do enchimento diastólico as coronárias ficar com 
comprometimento do enchimento, podendo ter infarto 
hemodinâmico. 
É importante lembrar que a aorta leva sangue para todos 
os órgãos e possui ramos tronco braquiencefalico, carótida 
comum esquerda e subclávia, responsáveis pela circulação 
arterial da cabeça e membros inferiores. Se tiver dissecção 
a nível do arco aórtico o paciente vai ter isquemia de 
membro, AVC. 
 
 
FATORES DE RISCO: 
 
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• 72% são hipertensos, dislipidêmicos, possuem 
aterosclerose: geram disfunção endotelial,fragilidade 
na parede do vaso e laceração da intima 
• Tabagismo 
• Genéticas: que podem gerar fragilidade da camada 
media, como na síndrome de margan , tuner 
• Valvula aórtica bicúspide: que não é trivalvular mas é bi, 
e isso pode gerar turbilhonamento na aorta ascendente 
gerando fragilidade na parede da aorta ascendente, com 
fluxo obliquo mal direcionado. 
• coarctação de aorta: a aorta vem normal e ocorre 
estreitamento, lumen reduzido por mal formação 
congênita, ficando estreitada, geralmente abaixo da 
subclávia esquerda e isso pode levar a turbilhonamento 
e fragilidade da parede do vaso 
• Trauma/iatrogenia, acidentes: Acidentes não 
costumam gerar dissecção, mas sim rotura no nível da 
aorta descendente, geralmente por facada. 
• Gestação (pode ser causa de TEP, infarto, disseção de 
coronária). 
• Droga: como cocaína 
• Infecciosa:( sífilis terciaria, aortite sifilítica que pode 
gerar obstrução ostial das coronárias) 
• Inflamatórias (takayasu, arterite de células gigantes – 
processo inflamatório na parede do vaso que está 
associado também com possibilidade de dissecção. 
 
FATORES DE PIOR PROGNOSTICO: 
• Idoso 
• Pior dissecção na ascendente: porque temos coronária, 
válvula aórtica, ramos supra aórticos, é uma área nobre. 
Se tiver dissecção tipo A é sinal de pior prognostico 
• Tamponamento cardíaco 
• Alterações neurológicas 
• Isquemia no eletro 
• Isquemia renal levando a insuficiênciac renal aguda. 
• Derrame pericárdio 
• Orifícios comunicantes distais responsáveis pela 
permanência de falsa luz: pode ter mais de um orifício 
de entrada da dissecção, pode até não ter orifício de 
saída. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Porque acometimento da ascendente é pior? Por conta de 
áreas nobres. Envolveu a aorta ascendente?Perigoso! 
 
 
Aorta ascendente: Inicia da origem da aorta, base de 
implantação da válvula aórtica, ate antes do início do tronco 
Arco: Tronco braquioencefálico até subclávia esquerda 
Aorta descendente: abaixo 
Aorta abdominal: fragmento que passa do diafragma 
 
CLASSIFICACAO DE STANFORD 
Envolve ascendente independente do tamanho da 
dissecção → dissecção de aorta tipo A 
Poupa ascendente e arco, da descendente pra baixo →tipo 
B 
 
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CLASSIFICAÇÃO DE THE BAKEY 
Tipo 1- envolve aorta completa: ascendente, arco, 
descendente. 
Tipo 2- envolve só aorta ascendente, disseção restrita a 
ascendente. 
Tipo 3 – envolve só aorta descendente, abaixo da subclávia 
OBS 
Do ponto de vista de tratamento a de Stanford é melhor 
porque só importa se tem acometimento da aorta 
ascendente, porque para tratamento o importante será se 
envolve ou não aorta ascendente. Caso envolva-a, o 
tratamento é por emergência e cirúrgico 
Envolveu a aorta ascendente, pode ter insuficiência aórtica, 
infarto, isquemia de membros superiores, cerebral. 
De forma geral, stanford tipo A que envolve aorta 
ascendente, o tratamento é cirurgia que é emergência!! 
 
DIAGNOSTICO 
Troponina, eletro, rx tórax para DD (Se tiver alargamento 
de mediastino, mas outra coisa pode gerar alargamento do 
mediastino superior: 
1. T- Teratoma tumor 
2. T Tireoide mergulhante 
3. T Timoma 
4. T Terrível linfoma 
 
Paciente com alargamento de mediastino + dor torácica + 
assimetria de pulso = dissecção de aorta 
Tempo porta raio x: 30 minutos 
 
EXAMES PARA AVALIAR AORTA: 
Ecocardiograma TT 
• Sensibilidade 59-83%, baixa 
• Especificidade 63% -93%, uma vez alterado, pega 
flapping, parte dissecada balança no eco, se tiver 
presente a especificidade é grande. 
• Importante pra visualizar aorta ascendente, que é a 
dissecção de aorta tipo A. 
• Não visualiza parte distal da AA do arco e da aorta 
descendente. 
• Melhor para ver parte da aorta proximal ascendente 
• VPP aceitável 
• VPN baixo 
• Aparelho que é colocado para visualizar será pelo 
tórax. Se passar pelo esôfago, transesofagico 
• Mais acessível, ajuda a ver parte da aorta, mas é 
limitado, visualiza porção da aorta ascendente, 
porçãozinha do arco, pedacinho da descendente e 
pouco da abdominal. 
 
ECO TE 
• Aumenta sensibilidade e especificidade 
• Sensibilidade: 94-100% 
• Especificidade – 77% - 100% 
• O paciente é sedado ( desvantagem) 
• Transdutor colocado no esôfago, fica perto do coração. 
• Limitação em visualizar porção distal da AA e proximal 
do arco aórtico devido a coluna de ar da traqueia e do 
brônquio direito 
• Não avalia aorta abdominal 
• Pode identificar os orifícios de entrada da aorta 
ascendente. 
 
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Imagem do transesofagico 
 
Transdutor passa em paralelo com aorta e faz cortes, e 
conforme aumenta transdutor é possível visualizar a altura 
aorta a ser examinada. Se coloca pelo esôfago, consegue 
avaliar segmentos da aorta tendo com o parâmetro a altura 
com relação a arcada dentaria, facilitando a localização que 
está sendo examinada. É colocada 33cm da arcada dentária. 
Na imagem: tem uma laceração da intima, sendo criadas 2 
luzes, uma falsa luz e outra a verdadeira. Sendo a verdadeira 
a menor. 
Doppler mostra o fluxo de sangue: fluxo sanguíneo que vai 
para cima está sendo representado de vermelho, fluxo 
sanguíneo que vai para baixo está sendo representado de 
azul, tem fluxo indo nessa direção. 
A menor é a luz verdadeira, onde tem-se a intima lacerada 
e o fluxo sanguíneo indo para a falsa luz, criando pressão e 
comprimindo a luz verdadeira. 
Começando a formar trombo com fluxo de sangue mais 
lentificado, se trombo formar e fechar, o paciente pode 
sobreviver porque resolveu sozinho e trombosou, e fechou 
a luz do vaso. Alguns pacientes dissecam e trombosam a 
falsa luz, resolvendo a situação. 
Quanto menor FC, pressão mais controlada, uma vez que é 
a pressão na luz verdadeira e desgaste que gera a falsa luz. 
 
DIAGNOSTICO 
Angiotomografia de tórax: 
• Permite ver toda a aorta 
• Combinação entre angiografia e tomografia 
angiografia é o estudo do vaso). A tomografia utiliza 
contraste, serão feitos cortes finos da aorta. 
• Analisando as imagens pós processamento pela 
máquina, em corte axial, é possível ver de vários 
ângulos e gerar imagem tridimensional da aorta. 
• Exame padrão ouro, consegue avaliar toda a aorta, 
arco, ramos supra aórticos. 
• - Sensibilidade 95% 
• -Especificidade 87-100% 
• Maior acurácia para diagnostico de envolvimento dos 
vasos supra aórticos 
• Não avalia Vao, dificilmente identifica o Orifícios de 
entrada, quem identifica é o ECO. 
• Necessita de contraste (desvantagem) porque 
algumas pessoas tem alergia, contraste dentro do 
vaso vai fazer a imagem. 
 
Angio RNM de tórax 
• Excelente acurácia, parecida com angiotomografia 
• Não pede para paciente com dissecção, com aortapatia 
aguda, porque é um exame demorado e isso limita deixar 
paciente estável por muito tempo, ele pode 
desestabilizar e ter rotura de aorta. 
• exame demorado, com limitação para pacientes instávei 
 
Aortografia: 
• exame padrão ouro até os anos 80. Atualmente 
raramente utilizada 
 
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• espécie de cateterismo cardíaco, injeta contraste na 
aorta, avalia bem a aorta com excelente acurácia. 
• Deixou de ser padrão ouro porque é invasivo. 
 
TERAPEUTICA 
CIRURGIA: 
• Dissecção tipo A (ou retrógrada para AAssc) 
• Trata com cirurgia 
• Tipo A diz se tem ou não o envolvimento da aorta 
ascendente, rompe na ascendente ou retrogrado, ou seja 
vamos supor que o ponto de rotura, o orifício de entrada 
foi na descendente e, em vez de o sangue vim pra baixo 
for pra cima, envolveu aorta ascendente, vale como 
stanford tipo A. 
• Se for dissecção aguda de aorta tipo A seja anterógrada 
ou retrograda para aorta ascendente, o paciente está 
tendo dissecção em área muito nobre e precisa de forma 
emergencial fazer cirurgia 
• Fez eco,viu imagem do flapping 
• Prognostico: mortalidade 1-2% por hora 
 
 
CIRURGIA OU TERAPIA ENDOVASCULAR 
• Dissecção tipo B, envolveu a aorta descendente, 
complicada ou não? Se for complicada, ou seja, com 
isquemia visceral e de membro, chama disseção de aorta 
tipo B complicada 
• Pode tratar com cirurgia fechada botando prótese na luz 
verdadeira fechando o orifício. 
 
TERAPIA MEDICA 
• Dissecção tipo B não complicada, o paciente não está 
com dor abdominal refrataria, sinal de isquemia, não 
tem insuficiência renal. 
• Menos fatal, mortalidade 10% em 30 dias 
• Controla a dor, baixa a FC, PA, usar medicamentos 
venosos (nitride) para baixar a PA com vasodilatação 
arterial nesse caso, são benéficos 
• Uso de beta bloqueador venoso 
• importante nesse caso eeduzir FC para 55-60 e reduzir 
PA pra dar oportunidade de fechar orifício de entrada 
por trombo de forma endógena. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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