DISSECÇÃO DA AORTA Cirurgia Cardíaca

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DISSECÇÃO DA AORTA – Dr. Mustafá
1. INTRODUÇÃO:
Ruptura ou laceração da camada íntima que permite que os folhetos médio e adventício se separem.
Pode ocorrer anterógrada, retrógrada ou bidireccionalmente: Após a dissecção/ rotura da camada, o hematoma formado, pode migrar e ocorrer de forma anterógrada ou retrógrada, ou ambos, formando um chamado lúmen falso.
Baseado em uma estudo americanos, que procurou sobre a importância da dissecção aguda de aorta, observaram que 3 a 4% daqueles óbitos gerais, naquele município, eram secundários a dissecação aguda de aorta.
Doença de alta letalidade: Quando não tratada é responsável por taxas de mortalidade na ordem de 1% por hora no primeiro dia, 75% em duas semanas, e 90% em um ano.
As dissecções podem se desenvolver seja por uma úlcera aterosclerótica, ou qualquer outro motivo, onde o sangue entra, forma inicialmente um hematoma, mas devido à pressão do sangue que vai evoluindo, ele vai fazendo uma forma de cisalhamento ou de dissecção da parede, que pode se prolongar a um segmento pequeno ou mais longo, de acordo com as características da própria estrutura arterial e de acordo com PA do indivíduo que fará com que essa dissecção seja mais intensa ou não.
Obs.: Dissecção aguda de aorta x aneurisma: O aneurisma ocorre quando as 3 camadas da aorta se dilatam, já na dissecção ocorre uma rotura ou laceração da camada intima, fazendo com que o sangue entre por entre as camadas e promove o quadro evolutivo da dissecção da aorta
Na dissecção não é necessário que ela seja dilatada previamente, as vezes isso nem acontece. Uma aorta normal pode sofrer dissecção, basta algum tipo de lesão/rotura de algum folheto, que faz com que o sangue entre por esse caminho e vai dissecando/ desfolhando todos os seus ramos.
IMPORTANTE!!: Dissecção de aorta x IAM: Dor torácica importante e ECG normal deve ser obrigatoriamente avaliado devido grande possibilidade de Dissecção Aguda de Aorta.
2. ETIOLOGIA DA DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA:
Aneurismas de Aorta já estabelecido (Não podemos confundir aneurisma com dissecação, mas pelo aneurisma ser uma doença da aorta cuja a parede é altera, pode formar dissecção da aorta). Obs.: Não é obrigatório que haja aneurisma, mas uma vez existente, ele pode levar a dissecção.
Síndrome de Marfan, Aterosclerose, HAS, trauma (Desaceleração abrupta), Aortite, Síndrome de Turner, rim policístico, valva aórtica bicúspide, primeiro trimestre de gestação em pacientes portadoras de doenças do tecido conjuntivo, hemotórax, outras.
3. CLASSIFICAÇÃO:
STANFORD (Usaremos somente essa) – IMPORTANTE para diagnostico e conduta:
Serve para nos dar uma ideia anatômica, espacial da evolução, da extensão, mas também está associada a evolução clínica, risco de morte e conduta do tratamento.
› Tipo A: Aorta ascendente com ou sem a aorta descendente. Se acometer a aorta ascendente já a classificamos como tipo A (tem a croça e a aorta ascendente, independente da extensão, é tipo A);
› Tipo B: Só a aorta descendente.
De Bakey:
› Tipo I: toda a aorta;
› Tipo II: só a aorta ascendente;
› Tipo III: só a aorta descendente.
4. DIAGNÓSTICO:
Anamnese: Apresentarão um quadro clínico especifico da dissecção
Exame físico
Exames complementares: ECG, Rx tórax, ecocardiografia, tomografia, ressonância nuclear magnética, aortografia.
ECG (Triagem):
› Normal
› Compatível com patologias prévias
› Ou compatível com patologias associadas
RX DE TÓRAX:
› Aumento do mediastino
› Aumento do botão aórtico
› Desvio da traqueai
› Derrame pleural
› Derrame pericárdio
ECOCARDIOGRAFIA:
› Eco transtorácico
— Não invasivo e baixo custo
— Boa visualização da aorta ascendente
— Correlação com doenças associadas: tamponamento, IAo, IAM...
— Tem baixa sensibilidade, nem sempre consegue visualizar a dissecção, porém tem uma especificidade boa, ou seja, caso ele veja a dissecção, ele consegue confirmar.
› Eco transesofágico: Padrão ouro pois tem um contato maior com a aorta
TOMOGRAFIA E RNM – preferência do Mustafá:
› Exames padrão ouro e de escolha do professor
› Não invasivos
› Visualização da extensão e comprometimento dos ramos
› Visualização da falsa luz
› Flap da dissecção
Imagem - Aorta bastante dilatada com presença de aneurisma. É possível medir essa dilatação com o cursor do aparelho de tomografia e também por uma “reguinha” que tem lateralmente na tomografia medir a proporcionalidade do tamanho da aorta. É possível analisar nessa tomografia que a dissecção rompeu os folhetos e assim é possível ver uma porção de sangue contrastado, e uma outra porção bem ao meio, mostrando que aquela aorta foi dissecada. Na porção que está o cursor, é a artéria pulmonar. Na imagem posterior, a aorta descendente também está com dissecção, mas como a ascendente está acometida, sempre que acometida, classificamos essa dissecção como A.
AORTOGRAFIA:
› Invasivo
› Visualização da extensão e comprometimento dos ramos
› Visualização da falsa luz
› Flap da dissecção
› Auxilia o cirurgião
› Fluxo pela luz verdadeira e a falsa
› Cinecoronariografia e avaliação valvar (só faz se quiser analisar as coronárias e analisar se estão com problemas, para opera-las juntas)
› Professor disse que ele não pede esse exame, pois esse exame é muito invasivo e normalmente os pacientes com rotura são agudos e graves, com alta letalidade, então ele opera o 
mais rápido possível – mas alguns lugares usa-se.
5. QUADRO CLÍNICO:
Alterações estruturais prévias.
Dor muito importante.
Assimetria de pulsos – área de secção, qualquer artéria que for ramo dela terá seu pulso comprometido. O bilateral pode estar poupado ou aumentado para compensar.
Hipertensão Arterial (gatilho para a dissecção – predisposição) ou até Hipotensão (secundário da rotura da aorta – sinais de complicação – rotura para pleura ou para o pericárdio – pacientes mais graves).
Complicações: AVE, embolia, insuficiência respiratória, tamponamento, IAM, insuficiência renal, isquemia mesentérica, isquemia de MMII.
6. EXAME FÍSICO:
Assimetria de Pulso
Hipertensão (sinal de gatilho para complicação) ou hipotensão arterial (sinal de complicação já, secundário a uma rotura da aorta com extravasamento de sangue)
Compatíveis com choque vascular, tamponamento cardíaco, ICC, IAo...
7. TRATAMENTO:
Objetivos:
› Estabilização para permitir o diagnóstico e a melhor conduta cínica
› Estabilizar ou evitar complicações.
› Evitar desfecho fatal.
Fundamentos:
› Analgesia, tem que ser feita de uma forma bastante eficaz pois a dor intensa é um problema, pois ela fica taquicárdica e hipertensa.
› Controle da PAM (abaixar cerca de 60 a 70 mmHg) – Reduzir a pressão eficazmente.
› Controle da FC (abaixar cerca de 50 a 60 bpm).
› Controle e tratamento de complicações - Por exemplo: Se fez uma rotura para o pericárdio ou pleura, tem que drenar rápido se não morre de insuficiência respiratória ou cardíaca; se teve AVC deve intubar pois a pessoa não vai conseguir respirar.
Tratamento clínico indicado para todos os pacientes:
› B-bloqueador: Com drogas injetáveis se disponível – é o ideal – ou orais - Metoprolol, Propranolol.
› Nitroprussiato em bomba infusora, para reduzir a pressão de forma eficaz e rápida.
› Analsegia: É feita com morfina em doses usuais.
Tratamento cirúrgico = INDICAÇÃO ABSOLUTA:
› Antigamente se operava todos os pacientes com dissecção de aorta, porém com o passar do tempo e ao analisarem os resultados, chegou à	 conclusão de que aqueles com disseção do tipo A, que não operavam, tinham risco de mortalidade muito alta, diante disso todos pacientes tipo A, além de todo tratamento clínico, também eram operados. Entretanto os pacientes do tipo B, sobreviviam apenas com o tratamento clinico eficaz, sendo encaminhado apenas para cirurgias os pacientes que complicavam ou pacientes jovens. Depois de um tempo, na década de 90, surgiu os Stents de aorta para implante endovascular, tornando-se padrão ouro para tratamento das dissecções tipo B. Mas em locais que não existe esse tratamento endovascular, pode iniciar o tratamento clínico eficaz e posteriormente encaminhar para uma região que tenha.A cirurgia de dissecções de aorta, é igual do aneurisma, substituição de segmento lesado. Entretanto, em decorrência da dissecção, a cirurgia resolve o problema da dissecção, mas não resolve o problema das complicações já instaladas em decorrência da dissecção dos segmentos distais, e mesmo operando, as pessoas podem ter complicações pós-operatórias como:
› Discrasia sanguínea
› AVE
› Paraplegia
› IAM
› Insuficiência Renal
› Insuficiência Respiratória
› Isquemia Mesentérica e de MMII
› Outras
O importante nessa patologia é ser precoce no atendimento inicial, diagnóstico e indicação do tratamento (seja clinico ou cirúrgico). Pacientes tratados rápidos, terão menos complicações ou complicações menos severas.