Sp2 - Bota pressão nisso

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Laura Vieira Gomes de Oliveira - Medicina UNIFG
Sp2 - Bota pressão nisso!
Objetivos:
 Diferenciar trombose e embolia.
 Compreender como os fatores de risco levam à aterosclerose, relacionando com a fisiopatologia e suas possíveis
complicações. (Hipertensão, hipercolesterolemia e DM)
 Entender a fisiopatologia e fatores de risco para a formação do trombo arterial.
 Discutir a fisiopatologia, manifestações clinicas e diagnóstico (DD) da dissecção da aorta.
 Estudar a indicação e importância da necrópsia.
Trombose versus embolia
Trombose
Ocorre em decorrência de uma placa aterosclerótica.
Normalmente, a classificação da placa que causa o trombo são
as “placas ateroscleróticas vulneráveis”, pois, uma vez que
são vulneráveis, elas possuem maior risco de se romper. Não
existe um método diagnóstico para a própria aterosclerose que
indique se uma placa é vulnerável ou não; contudo, segundo
dados de autopsia, verifica-se que as placas que possuem
maior propensão a se romper costumam ter mais conteúdo
lipídico e menos fibrose - ou seja, são mais “moles”.
Quando essa placa vulnerável se rompe, seja qual for o motivo,
há, novamente, exposição do colágeno e fragmentos de tecido
conjuntivo, que desencadeiam, por sua vez, uma cascata de
coagulação, fazendo com que plaquetas comecem a ficar
aderidas no local de rompimento, resultando na formação de
um trombo.
Ou seja, o trombo é na verdade um coágulo anormal que se
desenvolveu no vaso sanguíneo.
Além da aterosclerose, outras situações, como tecido
traumatizado ou necrótico no corpo, pode causar uma
coagulação intravascular disseminada
Embolia
Por sua vez, a embolia caracteriza-se como um bloqueio de
qualquer artéria ou veia provocado por uma materia, seja ela
sólida, semissólida ou gasosa, que percorre a corrente
sanguínea, normalmente causada deslocamento de um trombo
(a matéria predominante causadora de bloqueio), até o
local/órgão onde formará uma obstrução.
Isso acontece pois, uma vez formado/desenvolvido o trombo,
o fluxo contínuo do sangue que passa pelo coágulo
provavelmente vai soltá-lo e causar seu escoamento pelo
sangue - esses copagulos que circulam livrimente são
conhecidos como êmbolos. Nesse momento, o local de origem
desse trombo que virou êmbolo irá predizer onde formará a
oclusão, pois os êmbolos, originados em grandes artérias ou
no lado esquerdo do coração, podem circular para a periferia e
ocluir artérias ou arteríolas no cérebro, nos rins e em outros
locais; já os êmbolos, originados no sistema venoso ou no
lado direito do coração, geralmente fluem para os pulmões e
causam embolia arterial pulmonar.
FONTE: Aterosclerose e sua relação com as doenças
cardiovasculares - Paula Regina (2018); Fisiologia de Guyton.
Aterosclerose - fatores de risco que levam a ela, fisiopatologia, possíveis complicações
É um complexo mecanismo fisiopatológico em que ocorre
interação de processos imunilógicos, infecciosos e
inflamatórios, mediados por fatores de risco ambientais e
predisposição genética que favorecem a proliferação intimal
(camada íntima do endotélio) e consequentemente o
desenvolvimento da doença aterosclerótica.
A marca da doença é seu curso heterogêneo, apresentando
longo período de incubação silencioso seguido de
manifestações clínicas agudas ou crônicas, em diversas partes
do corpo - essas manifestações normalmente começam
quando ocorre a progressão de simples placa para trombo ou
êmbolo.
Tudo começa, e evolui, quando agressores - fatores de risco e
substratos que fazem parte de sua formação (lipoproteínas) -
causam resposta na parede endotelial da artéria.
Alguns dos fatores de risco são: Hipercolesterolemia,
tabagismo, diabetes, HAS. Estes predispõem a modificação
das lipoproteínas por meio da geração de “espécies reativas de
oxigênio”.
Relembrando...
Numa artéria fisiológica, existem basicamente dois tipos de
células que estão associadas à gênese da placa aterosclerótica:
as células endoteliais (CE) e as células musculares lisas
(CML). As CE estão em direto contato com o sangue,
localizadas na camada íntima da artéria e, por isso, são ativas
na homeostasia, permitindo que o sangue possa fluir dentro do
lúmen. As CML localizam-se na camada média do vaso, tendo
como função a contração e o relaxamento; ainda são capazes
de regular o fluxo de sangue em diversos locais da artéria. As
CML fazem parte da gênese da aterosclerose pois, durante o
desenvolvimento da doença, podem sintetizar matriz
extracelular e migrar para a camada íntima (mais externa).
O Endotélio
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https://portal.unisepe.com.br/unifia/wp-content/uploads/sites/10001/2018/08/082_ATEROSCLEROSE-E-SUA-RELA%C3%87%C3%83O-COM-AS-DOEN%C3%87AS-CARDIOVASCULARES-.pdf
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Em sua função normal, ele é considerado uma estrutura que
promove condição dinâmica a favor da produção de fatores
antiaterogênicos sobre os fatores pró-aterogênicos. Por meio
de uma atividade metabólica contínua, ele mantém-se integro,
permanecendo impermeável às células e macromoléculas
presentes na circulação.
Contudo, em sua função anormal, essa atividade metabólica
contínua se perde e o endotélio, por si, facilita o acúmulo de
diversas células inflamatórias - isso é uma resposta à uma
lesão; ele perde seu poder de autoregulação. Esse fator
determina quais são os fatores de risco que tem o poder de
desregular o endotélio, sendo estes os responsáveis por iniciar
uma série de eventos que culminarão na formação da placa.
Nesta mesma linha de pensamento, uma ruptura da estrutura
do endotélio expõe o sangue aos diversos estímulos pró-
trombóticos presentes nas células do íntimo - essa exposição é
o marco inicial e principal evento desencadeador do processo
de formação da placa, através da exposição e ativação das
plaquetas.
O endotélio normal, entre outras coisas, produz um
vasodilatador: o óxido nítrico. Este possui, além de ser um
vasodilatador, outras funções antiaterogênicas e anti-
inflamatórias, como a inibição da adesão leucocitária ao
endotélio, evitar proliferação das CML e é um antitrombótico,
pois limita a agregação plaquetária. Contudo, na presença de
fatores de risco, essas defesas são perdidas.
Em relação a composição das artérias, os pontos relevantes a
se entender são: a túnica íntima, ou mais interna, é composta
pelas células endoteliais que repousam diretamente sobre a
membrana basal (lâmina elástica interna). É descrita como
uma camada única de células que repousa sobre a lâmina
elástica interna; está, por sua vez, contém tipos de colágeno
não fibrilares como o tipo IV, a laminina, a fibronectina e
outras moléculas da matriz extracelular que separam essa
camada da túnica média, que, por sua vez, é rica em CML -
estrutura adaptada para o armazenamento de energia cinética
da sístole do ventrículo esquerdo sobre a parede das grandes
artérias.
Fisiopatologia
Fase inicial
A inflamação é presente em todas as fases de
desenvolvimento da aterosclerose: início, desenvolvimento,
eventos finais e, até mesmo, nas possíveis complicações
trombóticas.
1. A resposta da parede arterial a agentes
agressores
A formação da placa será uma resposta a inúmeros agentes
agressores e se constitui através de um processo proliferativo
+ deposição de lipídios + um processo inflamatório que será
caracterizado, principalmente, pela presença de macrófagos,
monócitos, linfócitos e outras células em diferentes fases da
formação da placa. Cabe ressaltar que, como vários dos
processos químicos que levam ao desenvolvimento da placa
dependem de substâncias produzidas por tais células, a doença
tem sido considerada inflamatória.
Através deste entendimento de que a resposta vascular à lesão
induzidas por fatores de risco é inflamatória, passou a
conhecer quais são os grupos celulares envolvidos: CE,
monócitos/macrófagos, linfócitos T, mastócitos, plaquetas e
CML.
A primeira lesão no endotélio, ou as primeiras lesões,
ocorrerão em locais do vaso onde o fluxo sanguíneo, que
deveria ser um fluxo laminar, passa a ser um fluxo turbulento
(emdecorrência de um fator de risco). Esse fluxo turbulento
interfere no chamado “shear stress” que é a tensão de
cisalhamento, e, por consequência, nas características do
endotélio, causando, primariamente, a diminuição da
produção de óxido nítrico. Acredita-se que a CE possam sentir
as diferenças de fluxo através dos cílios presentes em sua
superfície e pelos receptores de adesão em sua parede lateral.
Essas estruturas seriam responsáveis por fazer a transdução de
um sinal mecânico em químico, por meio da ativação de uma
cascata de sinalização intracelular.
Obs. Cisalhamento é um fenômeno de deformação ao qual um
corpo está sujeito quando as forças que sobre ele agem
provocam um deslocamento em planos diferentes, mantendo o
volume constante. Por sua vez, a A tensão de cisalhamento é
a tensão gerada pela atuação de uma força paralela ao
movimento em uma superfície onde temos um fluido. Então,
quando o fluido é submetido a uma tensão cisalhante, por
menor que ela seja, ele não resiste!
Obs. O fluxo laminar permite com que ocorra uma hemostasia
adequada, com mecanismos antiaterogênicos presentes, com a
expressão de uma enzima antioxidante, a superóxido
dismutase.
Após isso, a formação da placa ocorre de maneira contínua,
passando pelas seguintes fases fundamentais:
I. Disfunção do entolétio;
II. Penetração de lipoproteínas de baixa densidade
colesterol (LDL) e leucócitos circulantes (linfócitos
T e monócitos na região subendotelial);
III. Oxidação do LDL;
IV. Formação das células espumosas;
V. Migração e proliferaçãi da CML para o espaço
subdendotelial e síntese de matriz extracelular
(MEC);
VI. Lesão estrutural do endotélio, com deposição de
plaquetas e formação do trombo.
2. Adesão leucocitária
Uma vez que o fluxo turbulento causado pelo excesso de
substâncias anormais no sangue (HAS, cigarro, dieta rica em
gorduras) causou um lesão nas células endoteliais, teremos a
adesão de leucócitos. Essa adesão + sua penetração no espaço
subendotelial são mediadas por diversas moléculas de adesão,
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expressa tanto pelas próprias células endoteliais como nas
circulantes. Primariamente, os leucócitos aderem ao endotélio
disfuncional, através do rolamento em sua superfície para uma
posterior ação de migração e adesão entre as células
endoteliais para sua localização definitiva - o espaço
subendotelial. Em primeiro lugar, a primeira forma de adesão
- o rolamento - acontece por meio das selectinas. Em
decorrência do aumento da expressão das três formas de
selectina, os leucócitos tem sua velocidade reduzida na
circulação (como ímas) e entram em contato próximo com o
endotélio. Após essa rolação, a proximidade dos leucócitos,
elas são expostas a fatores locais, como as quimiocinas e as
citocinas, que promovem, nos leucocitos, a expressão das
integrinas beta-2 para uma fixação mais definitiva - ou seja,
ativa a célula. As quimiocinas, acima das citocinas,
promovem uma alteração de afinidade dos receptores de
leucócitos ao endotélio, estabilizando essa recé ligação e
alterando a conformação da célula, tornando-a mais achatada.
Entre essas moléculas de adesão, destacam-se a VCAM-1
(células vascular de adesão molecular), a ICAM-1 (molécula
de adesão intracelular), a E-Selectina (molécula de adesão da
fase aguda e a ELAM-1 (molécula endotelial de adesão
leucocitária). O processo de fixação dos leucócitos ao
endotélio se faz à custa de ligações entre integrinas dos
leucócitos as imunoglobulinas ICAM-1, ICAM-2 e VCAM-1
expressa nas células endoteliais. Por meio de suas interginas
alfa-2 de alta afinidade, as CD11/18 - ligante ao ICAM-1 - e
da intregrina alfa1 - ligante ao VCAM-1 - essas células se
fixam ao endotélio e iniciam a sua migração final para o
espaço endotelial
Obs. O VCAM-1 liga-se tanto a monócitos quanto a linfócitos
T; os principais tipos de leucócitos encontrados no início da
formação da placa.
A regulação da expressão destas moléculas que irão promover
a adesão leucocitária vem de citocinas sintetizadas em
pequenas concentrações pelo próprio endotélio, como a IL-1,
IL-4, IL-6 e IL-18. Além destas, a Angiotensina II e a PCR
também favorecem a expressão de moléculas de adesão. Por
ser um processo de início inflamatório, na presença de
disfunção endotelial, a concentração dessas citocinas irá se se
elevar, estimulando a adesão dos leucócitos. Além dos
leucócitos, os monócitos também são atraídos pela área,
causando a sua adesão na superfície endotelial.
O sistema CD40/CD40L é uma proteína da membrana celular
que é expressa em todos os tipos de celulas atuantes na
formação da placa. Essa informação é relevante pois, além das
interleucinas presentes no local pela resposra inflamatória
induzirem a produção das moléculas de adesão, esses sistema
também irá, pois ele também é ativado por células do sistema
imune. Tanto o composto CD40 quanto o CD40L são uma
proteína de membrana da família do fator de necrose tumoral
alfa. A expressão de CD40/CD40L nas células é induzida pela
alta concentração de LDL circulante, principalmente, em seu
formato de LDL oxidada e, por sua vez, causa a produção,
também, de E-selectina, citocinas, VCAM-1 e ICAM-1,
facilitando ainda mais o recrutamento de leucócitos para o
endotélio.
Outro ponto de extrema relevância ao fator sobre citocinas, é
o recém descoberto papel da IL-18, tanto no quesito de
recutramento de células que irão promover a adesão
plaquetária, quanto seu papel na instabilidade da placa (futura
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formação de trombo). Sua diminuição na corrente sanguínea é
inclusive objetivo terapêutico uma vez que notou-se que a
perda de peso reduz seus níveis circulantes
3. Lipoproteína de baixa densidade colesterol
oxidade e lectina
Também nos primórdios da formação da placa, observa-se a
ocorrência de um acumulo extracelular de lipidio na intima,
que se da pela ligação das partículas de LDL, através de um
sítio específico da apo B, aos proteoglicanos.
Outro mecanismo responsável pela retenção da LDL na íntima
seria a ação da lipoproteína lipase local da íntima e a ação de
fosfolipases. Uma vez no espaço intimal, as lipoproteínas
apresentam maior suscetibilidade aumentada à oxidação, dada
a escassez de antioxidante nessa região. As ações aterogênicas
da LDL oxidade ocorrem, principalmente, por meio do
receptor semelhante a lectina - o LOX-1, responsável por
ativar o LDL. Esse receptor está presente nas CE, em
macrófagos e CML. Na presença de fatores de risco, o LOX-1
é encontrado em grande quantidade nos vasos sanguíneos e,
seu aumento, aumenta também a captação de LDL oxidado
pelas células, o que por sua vez, aumenta ainda mais a síntese
de LOX-1, reduzindo a disponibilidade de NO, agravando a
disfunção endotelial.
O aumento do LOX também está envolvido no aumento da
apoptose, elevação da expressão de E-Selectina, VCAM e
ACAM-1, desencadear a atuação da via de sinalização
CD40/CD40L e aumenta a expressão de ERO. Pois isso,
devido a sua ampla grama de atuação, a hiper-regulação da
LOX-1 tem grande importância na fisiopatologia da placa.
Além disso, o próprio processo inflamatório pode contribuir
para a oxidação das lipoproteínas por diversos mecanismos;
assim como a LDL oxidada pode aumentar o processo
inflamatório
Obs. A redução de NO ocorre pois agentes como a
angiotensina II, que é um antagonista do NO, está envolvida
no feedback positivo causado pelo aumento do LOX-1..
4. Mónocitos, macrófagos e a formação das
células espumosas.
Uma vez aderidos ao endotélio, os monócitos migram para a
região subendotelial, passando por entre as células endoteliais
(diapedese), via interação com o receptor de monócitos CCR2.
Um papel importante nessa locomoção é feita pela proteína
MCP-1, um poderoso agente quimiotático, responsável por
recrutar os monócitos de caráter inflamatório. Agora dentro da
íntima, os monócitos se diferenciam em macrófagos e passam
a expressar receptores removedores, como o CD36, LOX-1 e
SR-A, que, por sua vez, internalizam lipoproteínas
modificadas.Fase de desenvolvimento da estria gordurosa
A diferenciação neste espaço, da íntima, de monócito para
macrófago e a proliferação destes devem, em grande parte, à
ação do M-CSF. Os macrófagos, por sua vez, expressão
receptores scavenger, permitindo a internalização de lípidos,
principalmente, o LDL oxidado - vale lembrar que esse LDL
está presente uma vez que chegaram via CE + Macrófagos
presentes no espaço subendotelial, pode ocorrer a formação de
células espumosas. Essa formação ocorre em decorrência de
um processo de oxidação realizada via ERO, substância que
está sendo secretada pelas CE, além da presença dos
macrófagos e das CML também. Nesse espaço endotelial, o
LDL será “ingerido” pelos macrófagos afim de destruir essas
partículas de gordura, contudo, em certo ponto, essa
destruição irá falhar, fazendo com que comece a acumular no
espaço endotelial as “células gordurosas” - lesão inicial da
aterosclerose através do ácumulo de ésteres de colesterol no
citoplasma de macrófagos. As células gordurosas, por sua vez,
irão produzir citocinas que mantém o estímulo para a atração
de leucóticos e fatores de crescimento - destaque de que isso é
um processo feito naturalmente pelos monócitos/macrófagos
por eles são células de defesa, por isso recrutam mais células
de defesa para ajudar a combater o agente anormal encontrado
- que, ao chegarem ao local, replicam para macrófagos e
aumentam sua expressão local, aumentando também a
formação de células espumosas.
Um fator estimulados para dessa colônia de macrófagos é o
M-CSF, hiperrestimulado a nível de placa.
A presença de numerosos macrófagos transformados em
células espumosas na ímtima vascular caracteriza-se como
uma lesão de estria gordurosa, lesão precusora de outras fases
- a situação aqui ainda é reversível e não causa repercussões
clínicas.
5. linfócitos e mastócitos
Até o ponto de ação inflamatória mediada por macrófagos, a
imunidade que está agindo é a inata, aquela que não precisa da
interação de linfócitos. Contudo, atualmente, sabe-se que a
resposta imune adaptativa também está presente e contribui
para a formação da placa
Na instalada bagunça de citocinas e quimiocinas, uma família
de quimiotáticos linfocitários atrai linfócitos T para o
subendotélio, principalmente os TCD4 e TCD8. Eles surgem,
em primeira linha, para tentar controlar uma situação que os
macrófagos não conseguiram, isso pois os linfócitos são a
fonte principal de gamainterferona, cuja ação principal é sobre
as CML, impedindo-as de sintetizar matriz extracelular, além
de induzir a apoptose de macrófagos e das células musculares
lisas, pela estimulação do receptor-1 de TNF.
Os linfócitos T são chamados através da ação de células
dendríticas teciduais ou os próprios macrófagos provenientes
da circulação que atuarão como células apresentadoras de
antígeno para esses linfócitos T. os antígenos apresentados são
varíaveis, como porções de lipoproteínas, entre outros. A
partir dessa ativação, as células TCD4 irão passar por sua
cascata de ativação que culminará em aumento da resposta
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inflamatória (via Th1). Contudo, pela via Th2, é responsável
por secretar outros tipos de citocina, como a IL-4 e IL-10, que
atuam diminuindo a inflamação, inclusive controlando a
resposta de Th1.
Já os linfócitos TCD8, estão relacionados ao processo de
apoptose de células, como os macrófagos, CE e CML, por
meio da expressão do fator citotóxico de membrana Faz
ligante.
Já os mastócitos, por sua vez, são células inflamatórias que
também são encontradas na situação. Quando ativados, eles
podem contribuir para o estado inflamatório e, infelizmente, a
progressão das lesões. Isso acontece pois eles produzem
proteases séricas, citocinas e proteoglicanos, substâncias
como TNF que ativam as células endoteliais para expressão a
molécula de adesão, especialmente P-selectina e VCAM-1.
Além disso, ainda atuam diretamente no recrutamente de
leucócitos para a região subendotelial, além de induzirem a
apoptose de CE e CML. Dessa maneira eles são associados ao
crescimento e instabilidade da placa.
6. Receptores ativados de proliferação
peroxissomal
O PPAR são receptores nucleares ativado por ácidos graxos e
derivados e são os responsáveis por modular os estágios
iniciais da aterogênese, pois regulam a quimiotaxia e a adesão
de células circulantes. Eles fazem isso modulando a
proliferação de linfocitos T e resposta imune. Além disso,
regulam também a agregação plaquetária medianta a redução
da expressão de tromboxano A2 e reduzem a expressão de
receptores ativados de plaquetas e fator tecidual.
7. Lipoproteína de alta densidade
Em condições pré-existentes de placa, o HDL apresenta um
efeito paradoxal. Nessas condições, ele iria aumentar o
recrutamente e ativação de macrófagos, elevar a expressão de
moléculas de adesão ao endotélio e participar da oxidação da
LDL.
Fase de progressão para a placa complexa
8. Formação da placa
Além da participação nas fases iniciais da formação da placa,
os processos inflamatórios continuam operantes e são, na
verdade, essenciais na progressão da placa. Assim, a
progressão das estriais gorduroas para lesões iniciais
complexas requer a infiltração de células inflamatórias e a
proliferação de células musculares lisas.
Como visto, macrófagos e linfócitos T infiltram as lesões
ateroscleróticas e se localizam preferencialmente nas margens,
onda a inflamação é mais ativa e por onde começa o
crescimento da placa. Nessa fase, as CML sintetizam a matriz
extracelular. Essas células irão migrar da túnica média para a
íntima em resposta a produção de um fator de crescimento
derivado de plaqueta e secretado pelos macrófagos, ambos
ativados. Uma vez na íntima, as CML proliferam sob
influência de vários fatores de crescimento e secretram
proteínas da matriz, entre eles o colágeno. Em contrapartida,
observa-se também a apoptose de CML, mediada, sobretudo,
pelos linfócitos T, via interação das proteínas Fas de
membrana.
Embora a proliferação de CML ocorra de forma gradual,
pequenas roturas de placas em formação podem gerar surtos
proliferativos desencadeados pela trombona - coagulação -
produtos da matriz extracelular. Outro ponto relevante é que,
mesmo com a placa formada, os macrófagos não param de
proliferar; está continuidade é causada por mitógenos e
comitógenos como o M-CSF.
Além da formação da matriz, ocorre também a mineralização
da placa, também por ação das CML. Esse processo parece ser
mediado pelo sistema RANK/RANK ligante e
osteoprotegerina, de maneira análoga a mineralização no
tecido ósseo.
Outro processo importante na progressão da placa é a
formação de novos vasos sanguíneos a partir de vasa vasorum
- ou neovascularização. Mais tarde, estes vasos podem ser
aqueles que favorecem a hemorragia intraplaca e trombose in
situ.
A placa aterosclerótica madura apresenta, além de células,
dois componentes estruturais: um núcleo lipídico, pouco
denso, e uma capa fibrosa, que é seu componente fibrótico,
que representa cerca de 70% do tamanho da placa. O conteúdo
desse núcelo é altamente trombogênico, uma vez que é
fromado por lipidios extracelulares, principalmente cristais e
ésteres de colesterol. A capa fibrosa é formada por CML,
matriz extracelular e células inflamatórias. A matriz consiste
em colágeno, elastina, proteoglicanos e microfibrilas proteícas.
Citocinas e fatores de crescimento regulam a síntese da matriz.
Vulnerável versus estáveis
As placas vulneráveis são caracterizadas por rico componente
lipídico, fina capa fibrosa, pouco colágeno e um núcleo
necrótico. Ao contrário, as placas estáveis tendem a possuir
uma grossa capa fibrose que contém CML e colágeno fibrilar
em quantidade significativa. Nas placas vulneráveis, o
processo inflamatório ainda está ativo.
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Complicação
A maior gravidade da aterosclerose está relacionada com
fatores de risco clássicos, como dislipidemia, diabetes,
tabagismo, hipertensão arterial, entre outros, mas, a nível
celular, cristais decolesterol, microfilamentos liberados por
neutrófilos, isquemia e alterações na pressão de arrasto
hemodinâmico têm sido implicados na ativação de complexo
inflamatório, que se associa com ruptura da placa
aterosclerótica ou erosão endotelial.
Hipertensão Arterial
Entre as doenças que a HAS pode estar associada, destacam-
se as doenças cardiovasculares e as arteriopatias causadas por
obstrução de vasos, como a doença isquêmica do coração e a
aterosclerose, esta associação resulta em aumento da
prevalência da DCV e suas complicações.
Quando investigada a presença de aterosclerose e de
cardiopatia hipertensiva, o presente estudo encontrou forte
associação, uma vez que 75% dos indivíduos apresentavam
acentuada aterosclerose na artéria aorta. Estudo que avaliou as
características morfológicas da aterosclerose em indivíduos
autopsiados relata significante correlação entre o grau de
aterosclerose e a presença de doença cardiovascular(9).
A dislipidemia favorece a severidade da HAS, uma vez que há
associação significativa entre o aumento dos níveis séricos de
triglicerídeos, lipoproteína de baixa densidade, lipoproteína de
muito baixa densidade e apolipoproteína B100, e aumento da
pressão arterial e risco de cardiopatias em indivíduos
hipertensos(18). O depósito contínuo de colesterol na camada
íntima desencadeia a ativação endotelial, o recrutamento de
monócitos e células musculares lisas, a síntese de mediadores
inflamatórios e a neoformação de colágeno, por exemplo.
Consequentemente, a progressão da aterosclerose está
relacionada ao prejuízoda função endotelial e à redução da
elasticidade decorrentes do comprometimento da organização,
função e vias de sinalização entre os componentes da artéria
aorta(19).
Indivíduos com HAS apresentam maior espessura da artéria
aorta decorrente da aterosclerose(7,19)e, consequentemente,
menor distensibilidade do vaso, quando comparado aos não
hipertensos; ressaltando que o aumento da pressão arterial
favorece não só os depósitos de gordura, mas também a
progressiva rigidez(5,7)e disfunção endotelial da aorta(5)na
cardiopatia hipertensiva. A gravidade da aterosclerose
apresenta forte correlação ao aumento do risco de doenças
cardiovasculares e não cardiovasculares(19). Estudo aponta
que a aterosclerose complicada (placas de ateroma severas, a
presença de rupturas, ulcerações e trombos), associada à HAS,
diabetes mellitus, dislipidemia e tabagismo, por exemplo,
favorece a incidência da doença da artéria coronária.
Além disso, a hipertensão arterial é fator independente do
risco cardiovascular e sabe-se que existe uma relação entre ela
e resistência à insulina. Os mecanismos envolvidos seriam
vários, entre eles, aumento da ativação do sistema nervoso
simpático, que ocorre em pessoas obesas e aquelas insulino-
resistentes onde há aumento na reabsorção renal de sódio e
água estimulada pela insulina(15). A hipertensão está
frqüentemente associada com fatores de risco cardiovascular
como hipercolesterolemia, deficiência de estrógenos e
hiperinsulinismo. Estudos recentes mostram que estes fatores
de risco CV poderiam aumentar a expressão de receptores
AT-1 no endotélio, que resultaria em aumento de estresse
oxidativo, crescimento acelerado da célula vascular lisa e
vasoconstrição exagerada. Talvez, o aumento da expressão do
receptor AT-1 seja acompanhado pelo incremento de AGE
vascular e potencialmente outros componentes locais do
sistema renina-angiotensina. Estes eventos deletérios
poderiam então, aumentar o risco de aterosclerose no paciente
diabético
Diabetes Melitus
Várias são as evidências clínicas e epidemiológicas que
sustentam o conceito de que indivíduos com diabetes melito
tipo 2 apresentam risco cardiovascular aumentado. O fenótipo
lipídico frequentemente encontrado nesta população consiste
de hipertrigliceridemia e HDL-c baixo. A concentração média
do LDL-c não apresenta diferenças quantitativas,
distinguindo-se, entretanto, pelo perfil de alta aterogenicidade
pela presença de partículas pequenas e densas.
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Hiperglicemia e aterosclerose
A hiperglicemia representa um fator de risco independente na
disfunção endotelial, comprovado a partir de estudos em
animais e pacientes diabéticos, que mostram uma diminuição
de NO derivado do endotélio(3). A hiperglicemia induziria
uma série de eventos celulares que elevaria a produção de
espécies reativas de oxigênio (ERO) nas mitocôndrias via
cadeia respiratória. A biodisponibilidade do NO nessa
condição estaria diminuída, já que o excesso de ERO, como o
ânion superóxido, reagiria com óxido nítrico, transformando-o
em peroxinitrito, radical altamente reativo, capaz de alterar
proteínas e modificar suas funções. Este radical livre de
oxigênio também oxida o co-fator tetraidrobiopteridina do
óxido nítrico sintetase (NOS) inativando a enzima,
diminuindo a produção de NO, predominando então, a
produção de ânion superóxido sobre a produção de óxido
nítrico(9,11-14).
O radical livre superóxido de Oxigênio iniciaria uma cascata
de reações no processo endotelial, resultando em aumento da
produção de mais radicais livres de oxigênio(9,11,12,15) que
degradariam o NO e aumentariam a expressão de moléculas
de adesão nas células endoteliais. Isto aconteceria pela
capacidade da hiperglicemia provocar o incremento na
produção de radicais livres de oxigênio o que favorece a
glicação não - enzimática tanto da glicose, de proteínas e
lipoproteínas plasmáticas com a conseqüente produção de
produtos de glicação avançada (AGE) (3,16). A presença de
AGE nas placas ateromatosas, assim como de proteínas
glicadas, sugeriria um maior estresse oxidativo que
contribuiria para o desenvolvimento gradual das complicações
da diabetes(2,3,6,17). O acúmulo destes AGE, acelerados pela
hiperglicemia, promovem inativação do NO, ativação de
moléculas de adesão (VECAM -1, ICAM -1 ) e quimocinas
como a MCP-1, (quimocina que atrai macrófagos para o
interstício vascular), favorecendo a migração de monócitos e
linfócitos T em áreas suscetíveis da íntima arterial(18) onde
aconteceria a oxidação de LDL e LDL glicadas(10,16,19).
Nos estados de resistência à insulina e nas hiperglicemias há
estímulo da síntese de fatores endoteliais que estimulam a
proliferação de células musculares lisas, como o fator
derivado de plaquetas (PDGF) e fator -1 de crescimento
insulina-símile (IGF-1) A hiperinsulinemia, além de diminuir
a produção de prostaciclina, substância vasodilatadora e
antiagregante, estimula a síntese endotelial de endotelina 1,
potente hormônio vasoconstritor(9,20), e aumenta as taxas de
dimetil L-arginina, antagonista competitiva de NOS(16,
21,22).
O fato de indivíduos com diabetes tipo 1 e 2, apresentarem
recuperação na vasodilatação endotélio-dependente quando
tratados com Vitamina C além do ascorbato restaurar a
vasodilatação endotélio-dependente inibida pela hiperglicemia
aguda em individuos normais, reforça a idéia de que o estrese
oxidativo estimulado pela hiperglicemia resultaria em
disfunção endotelial em pacientes diabéticos.
Insulina e disfunção endotelial
A insulina tem efeito vasodilatador por estimular a produção
de óxido nítrico pelas células endoteliais, através da ativação
do sistema fosfatidilinositol-3 quinase (PI3 - kinase) e Akt
quinase (2,3,14).
Além do efeito vasodilatador da insulina, que é bloqueada ou
reduzida nos quadros insulino-resistentes, este hormônio atua
sobre a musculatura lisa dos vasos, favorecendo a migração e
proliferação de células musculares. No diabetes, há um
aumento da produção de endotelina pelo endotélio que
provoca inflamação e contração da célula muscular lisa
vascular(2,10,11). A insulina, o aumento da pressão arterial, a
elevação de ERO e o incremento na taxa de LDLcolesterol,
presentes no paciente diabético e outros estados insulino-
resistentes (2,3) induzem maior produção de endotelina-1
( ET-1) por ativação da enzima conversora da endotelina que
transforma bigendotelina em endotelina-1 com grande efeito
vasoconstritor (24) (Fig. 2).
A insulina, comojá dito, ativa tanto a produção de NO como
de ET-1 (10), esta última induz a expressão de NAD(P)H
oxidase no endotélio com a conseqüente produção de ânion
superóxido oxidase no endotélio da aorta (3,22) Ambos os
fatos sugerem que a insulina poderia provocar disfunção
endotelial através do aumento doa disponibilidade de ET-1 e
posterior aumento do estresse oxidativo.
Hipercolesterolemia
O que acontece é: no paciente com hipercolesterolemia - taxas
elevadas de colesterol no sangue - possuem aumento da
disponibilidade de liproproteínas a nível de plasma; isto
favorece a agregação destas na parte da artéria. Essa
agregação se dá através da modificação de oxidação dessas
lipoproteínas no plasma (proporcional; quanto mais oxidadas,
mais se agregam) e de outras estruturas presentes no espaço
da íntima, como os proteoglicanos.
Ou seja, para que ocorra a agregação, é preciso de anomalias a
nível de plasma e a nível de endotélio.
Lesões ateroscleróticas iniciais, como a presença de células
espumosas e estrias gordurosas, têm sido identificadas em
fetos de mães com hipercolesterolemia e em crianças de
primeira infância. Essa lesão progride continuamente durante
toda a vida, até constituir o ateroma, em torno da quinta
década de vida.
Um dos principais pontos causais de ateroscleroses por
hipercolesterolemia é a disfunção do óxido nítrico produzido
pelas células endoteliais, deixando que a alta de colesterol
promova a deposição de leucócitos sobre o endotélio.
FONTE: Clínica Médica, Tratado de Cardiologia - SOCESP,
Correlação entre cardiopatias hipertensivas e aterosclerose na
artéria aorta - Pedro paulo (2017), Atualização da Diretriz
Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose –
2017, Diabetes Mellitus como fator de risco na aterogênese -
Rodrigo Dal Moro
Laura Vieira Gomes de Oliveira - Medicina UNIFG
Trombo Arterial
A aterosclerose é uma doença vascular crônica que ocorre
principalmente em artérias grandes e médias e, como
sequência, pode levar a oclusão destes vasos, culminando no
infarto agudo do miocárdio, isquemia vascular cerebral ou
periférica. A aterosclerose normalmente, não tem clínica,
conduto, sua expressão clínica é determinada quando a ruptura
dessa placa leva à trombose e à obstrução do fluxo sanguíneo
arterial.
O conceito atual de trombose arterial é que microrrupturas
repetidas dessa placa aterosclerótica, seguida por uma
situação de trombose subclínica, contribuem de forma
progressiva e lenta para a ocorrência do evento trombótico
final. Nessa situação, os trombos arteriais se caracterizam por
redes compactas de plaquetas e fibrina - isso as diferencia dos
trombos venosos, que possuem redes mais extensas e menos
compactas de fibrina, hemácias e leucócitos.
Atualmente, as características das placas ateroscleróticas que
determinam sua vulnerabilidade à ruptura e seu potencial
trombogênico são objeto de intensa investigação.
Papel das proteínas envolvidas na
hemostasia na fisiopatologia
Apesar de não ter evidências clínicas da participação de
agentes antiplaquetários e anticoagulantes na aterogênese, ou
seja, não há evidências de interferência do sistema
hemostático na formação da aterosclerose, dados
experimentais demonstram que as plaquetas e as proteínas da
coagulação são importantes determinantes na progressão da
aterosclerose para a trombose.
As plaquetas, por exemplo, exercem vários efeitos pró-
aterogênicos e aterotrombóticos, ao atuarem como interface
entre a hemostasia, inflamação e a resposta imune inata no
contexto da aterosclerose. Em relação à coagulação, as lesões
ateroscleróticas humanas constituem um microambiente em
que ocorre produção ativa de fatores da coagulação, com
aumento da geração de trombina em placas instáveis em
comparação a placas estáveis.
Fatores de risco
Fatores de risco relacionados à progressão da aterosclerose
são amplamente conhecidos Tabela 73.2) e devem ser
avaliados em todos os pacientes com trombose arterial. A
ocorrência de tromboses arteriais em pacientes com múltiplos
fatores de risco não costuma suscitar dilemas diagnósticos ou
terapêuticos. No entanto, quando tromboses arteriais ocorrem
em indivíduos jovens (homens < 55 anos e mulheres < 65
anos) e sem fatores de risco, o hematologista é
frequentemente chamado a opinar na expectativa de que possa
identificar biomarcadores que expliquem a ocorrência do
evento, e/ou que possam servir como alvos terapêuticos.
Nessas avaliações, podemos presumir que, tal como em
qualquer evento trombótico, a ocorrência e a extensão de uma
trombose arterial dependerão do resultado final da interação
entre estímulos protrombóticos locais (no caso, relacionados à
aterosclerose) e mecanismos individuais antitrombóticos e de
reparo vascular. De fato, podem ocorrer circunstâncias
especiais em que condições sistêmicas menos comuns
amplifiquem estímulos pró-trombóticos locais, aumentando o
risco de tromboses. A pesquisa dessas condições, guiada pelas
características de cada caso, deve fazer parte da avaliação do
hematologista (Tabela 73.3). Na maioria das vezes, no entanto,
nenhuma dessas condições é encontrada, o que torna a
avaliação da hemostasia um exercício frequentemente
frustrante para todas as partes envolvidas.
Em casos em que as características clínicas sugiram
inequivocamente a participação de fatores de risco não
convencionais − tais como pacientes com tromboses arteriais
em idade muito precoce, sem a presença de fatores de risco
convencional e com história familiar importante −, caberá ao
hematologista deixar claro ao paciente e a outros membros da
equipe médica que o resultado negativo da investigação não
afasta o risco de novos eventos, recomendando a manutenção
do tratamento antitrombótico adequado e a otimização do
controle de fatores de risco modificáveis que possam
aumentar ainda mais o risco trombótico daquele paciente.
Fisiopatologia
A erosão da placa aterosclerótica permite o contato direto de
substâncias trombogênicas - como o colágeno - em seu
interior com plaquetas circulantes e proteínas de coagulação.
Essa interação desencadeia o processo de trombose sanguínea
por duas vias distintas. Inicialmente, a lesão vascular da placa
instável com exposição da matriz subendotelial promove a
adesão das plaquetas circulantes ao colágeno intersticial. Essa
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adesão pode acontecer por via direta pelas glicoproteínas de
superfície ou indiretamente por meio do fator de Von
Willebrand - as proteínas de superfície seriam o colágeno
exposto e o fator são substância liberadas que ativam a adesão
das plaquetas. Independente da via, a adesaõ ao colágeno
subendotelial irá promover a ativação das plaquetas,
caracterizando mudanças conformacionais com aumento de
sua superfície de contato e liberação de susbtâncias retidas em
seus grânulos - como, por exemplo, o próprio fator de Von
Willebrand e expressão de receptores específicos de superfície,
principalmente a glicoproteína IIb/IIIa que, juntamente as
moléculas plasmáticas de fibrinogênio, permitem a agregação
plaquetária.
Nesse processo, parte dos mediadores formados pelas
plaquetas ativadas, como adenosina difosfato e fibrinogênio,
induzem agregação plaquetária e buscam a estabilização do
trombo; enquanto outros estimulam o sistema de coagulação
ou promovem a vasoconstricção local.
A fase plaquetária da trombose é responsável pela formação
de um coágulo hemostático que visa interromper o
sangramento, está, por sua vez, será seguida pela formação do
coágulo através da formação, pela cascata de coagulação, da
malha de fibrina.
A interação entre as substância pró-trombóticas geradas
durante o evento de instabilização da placa e as
antitrombóticas, naturalmente presentes no vaso, determina a
intensidade de ativação do sistema de coagulação e a
progressão do trombo e, portanto, o grau de obstrução
vascular e a forma clínica da trombose arterial. Uma vez
percebida a obstrução do vaso pela formação do trombo acima
da placa aterosclerótica, o endotélio vascular acima uma
posição de importância.Uma série de substâncias
anticoagulantes, antiplaquetárias, fibrinolíticas e
vasodilatadoras é produzida continuamente pelo endotélio
com o intuito de interromper a progressão do trombo formado
na luz e, assim, permitir a manutenção do fluxo sanguíneo.
Em situação de disfunção endotelial causada por fatores de
risco cardiovasucular - como a HAS, diabetes, tabagismo - o
endotélio é incapaz de sintetizar quantidades adequadas de
tais substâncias, predispondo ao aparecimento de formas mais
graves dessa condição. Os principais agentes anticoagulantes
formados pelo endotélio são: antitrombina III, que atua
ligando-se irreversivelmente à trombina para inativá-la e
facilitar sua depuração plasmática; trombomodulina; proteínas
C e S, que atuam para acelerar a degradação dos fatores de
coagulação Va e VIIIa; e o inibidor da via do fator tecidual,
que se combina ao fator Xa para bloquear o complexo
formado pelo fator tecidual e fator VII. Além disso, o
endotélio também é capaz de secretar o ativador do
plasminogênio tecidual, grando a plasmina.
FONTE: Tratado de Hematologia e Clínica Médica da USP
Dissecção da aorta
A dissecção da aorta é um evento patológico agudo,
caracterizado pela delaminação da camada média - em
consequência de uma ruptura da camada íntima, criando uma
falsa passagem , por onde o sangue começa a passar em
paralelo a verdadeira luz do vaso, através de uma extensão
variada. Essa nova cavidade está em comunicação com a luz
do vaso, por isso o fluxo sanguíneo acaba seguindo por ela.
Essa ruptura da camada íntima ocorre principalmente em
algumas áreas, como os pontos de fixação do vaso, pois é
onde a tensão superficial é maior - ou seja, a tensão na camada
íntima. Os principais locais são a junção sinotubular, na
porção ascendente da aorta, e no istmo da aorta.
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Obs. O istmo por sua vez se localiza na parte torácica da aorta,
sendo um pequeno estreitamento, seguido de uma dilatação.
Relembrando...
A aorta é uma artéria elástica. Estas são constituídas por uma
túnica íntima, mais externa, seguindo de uma túnica médica e
uma túnica adventícia. A túnica intima é constituída pelo
endotélio (tecido epitelial pavimentoso simples) que reveste o
vaso internamente, e pelo tecido conjuntivo subendotelial
(delicada camada de tecido conjuntivo frouxo). Entre a túnica
íntima e a média observa-se uma lâmina elástica interna. A
túnica média, camada mais espessa, é constituída
principalmente por lâminas elásticas dispostas
concentricamente, e entre elas situam-se células musculares
lisas. A lâmina elástica externa não pode ser distinguida. A
túnica adventícia é constituída de tecido conjuntivo frouxo
rico em fibras colágenas e fibrócitos e fibroblastos, e torna-se
gradualmente contínua com o tecido conjuntivo do órgão pelo
qual o vaso sanguíneo está passando. Distingui-se a túnica
adventícia do tecido conjuntivo que envolve o vaso por esses
último ser mais desorganizado, como observa-se na imagem.
Classificação
A primeira classificação é quanto ao tempo - quando o inicio
do evento é menor que 2 semanas, defini-se como dissecção
aguda; processos mais tardios são considerados dessecção
crônica.
Outra forma de classificação é quanto o segmento da artéria
aorta que foi acometido. Dividi-se em:
I. Tipo I: Acometimento da aorta ascendente com a
delaminação estendendo-se pelo arco aórtico e
aorta descendente por extensões variadas.
II. Tipo II: Delaminação restringe-se a aorta
ascendente
III. Tipo III: Delaminação estende-se a partir da atéria
subclávia esquerda em direção ao:
IIIa: Diafragma ou;
IIIb: Abdome.
A última forma de classificação, divide a delaminação em
duas:
I. Stanford tipo A - quando ocorre o
comprometimento da aorta ascendente;
II. Stanford tipo B - quando o acometimento foi a
partir da artéria subclávia esquerda.
Obs. Nessa classificação, quando a delaminação acometer o
arco aórtico, sem o comprometimento da aorta ascendente,
classifica-se como Stanford tipo B.
Manifestações Clínicas
Aguda
Dor intensa, de início súbito, de caráter migratório e
geralmente descrito como sensação de rasgamento ou pontada.
A localização inicial dessa dor sugere o local de início da
dissecção. É a manifestação soberana. Além disso, destaca-se
que não melhora com decúbito, nem como uso de
vasodilatadores coronários ou analgésicos habituais.
Nas dissecções proximais (tipo I e II e Stanford tipo A), a dor
tem início no precórdio, irradiando-se para o pescoço, braços
e mandíbula; segue, logo após, para a região das costas, região
lombar ou membros inferiores. Nas dissecções distais (Tipo
Artéria subclavia esquerda
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III e Stanford tipo B), é referida dor nas costas, irradiando
para o dorso, abdome ou membros inferiores.
Um dos principais pontos a se pensar são os acometimentos
das artérias emergentes da aorta; este ocorre em 30% dos
pacientes com dissecção da aorta. A perfusão coronariana
possui prejuízo em 3% dos casos, caracterizando angina.
Além disso, pode ocorrer o acometimento do vasos do arco
aórtico em 7% dos casos, caracterizando-se por agitação
psicomotora, perda da consciência e AVC. A isquemia
medular ocorre em 1 a 2,5% dos pacientes, causando déficit
motor em membros inferiores secundariamente. Outros
possíveis acometimentos são: insuficiência renal, angina
abdominal, isquemia de membros inferiores.
O comprometimento da valva aórtica ocorre em torno de 2/3
dos pacientes com dissecção a nível proximal e, em mais da
metade dos casos, as manifestações deste comprometimento
são a dispneia, causada pela insuficiência cardíaca secundária
a regurgitação da aorta comprometida.
O tamponamento cardíaco, um dos grandes vilões (principal
causa de óbito) e responsáveis pela instabilidade
hemodinâmica nos pacientes com comprometimento da aorta
proximal, pode estar presente em 20 e 40% dos casos.
Pode acontecer também a ruptura da aorda descendente o
abdominal, manifestando-se por meio de hemotórax,
hemoperitônio ou sangramento para o retroperitôneo.
Obs. Apenas aproximadamente 20% dos pacientes com
dissecção da aorta têm deficits de pulso. Pode haver diferença
na pressão arterial dos membros, às vezes > 30 mmHg; esse
achado sugere prognóstico reservado.
Ao exame físico, Ausculta-se um sopro da regurgitação
aórtica em cerca de 50% dos pacientes com dissecção
proximal.
Fisiopatologia
A partir de uma causa primária, como por exemplo, a
hipertensão arterial, surge a nível de camada média, os
pequenos focos conhecidos como medionecrose idiopática
cística. Essas necroses são pequenas fendas ou cistos entre as
células da camada médica, que acabam por constituir pontos
fracos que irão, eventualmente, ceder ao impacto do pulso
sanguíneo sistólico - como um papel rasga mais facilmente
em uma área que já está picotada. Uma vez ocorriada a
ruptura inicial, há pouco resistência à progressão para
formação da luz e evolução do hematoma intramural para uma
dissecção.
A ocorrência da dissecção da aorta tem como substrato celular
uma degeneração na camada médica da aorta, conhecida como
“médico necrose cística” ou “medionecrose idiopática cística”.
O enfraquecimento gerado por um hematoma intramural (é
um sangramento dentro da parede do vaso que ainda não criou
luz) determina a lesão primária na íntima (uma laceração
linear), permitindo então passagem do sangue para a camada
média, podendo, enfim, delaminá-la tanto no sentido
anterógrado quanto retrógado. As forças mecânicas presentes
nas artérias, como a contração cardíaca, podem ajudar nesse
processo - uma vez que, a cada ejeção do sangue, flexões e
torções acontecem repetidamente na parede da aorta em locais
fixos. Uma vez formado o hematoma, ele irá funcionar como
um aríete, movido pela onde de pulso que chegará na aorta.
Algumas doenças predispõem o aparecimento da dissecção,
como hipertensão arterial, valva aórtica bicúspide, estenose
valvar aórtica, coarctação da aorta, síndrome de Marfan,
síndrome de Turner, síndrome de Ehler-Danlos, síndrome
Behçet,policondrite recorrente, além de pacientes portadores
de próteses valvares aórticas com ectasia da aorta ascendente.
Além disso, pode ocorrer também em mulheres gravidas,
através da embebição edematosa da parede aórtica e alteração
da composição de mucopolissacarídeos.
Vale ressaltar acerca do tamponamento cardíaco. Ele ocorre
inicialmente por extravasamento de pequenas quantidades de
sangue através da adventícia delaminada da aorta ascendente,
podendo evoluir para a ruptura dessa camada e causar óbito
imediatamente. Situações que podem elevar a pressão arterial
devem ser evitadas, uma vez que o paciente tenha
conhecimento de sua condição, para evitar que aumente a
tensão na adventícia da aorta. O controle da dor do paciente é
fundamental para contornar crises hipertensivas.
Diagnóstico
Deve-se considerar o diagnóstico de dissecção da aorta em
qualquer paciente com dor torácica, dor na região dorsal,
síncope, dor abdominal inexplicável, acidente vascular
encefálico ou insuficiência cardíaca de início agudo,
especialmente quando os pulsos ou pressão arterial nos
membros forem desiguais. Esses pacientes devem ser
submetidos à radiografia do tórax e, em 60 a 90% dos casos,
evidencia-se alargamento do mediastino, geralmente com
abaulamento localizado, que significa ponto de origem. Cabe
ressalva de que esse Raio-x não irá diagnosticar, mas irá
encaminhar o raciocínio clínico. O derrame pleural esquerdo é
comum.
No contexto histórico, o método clássico no estudo das
doenças da aorta foi a arteriografia. Em função da
invasividade do método, das suas limitações e de seus efeitos
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adversos, hoje é um exame pouco utilizado. A ecocardiografia,
a tomografia e a ressonância magnética constituem
modalidades não invasivas eficientes e comumente
disponíveis para o estudo da aorta.
Se a radiografia de tórax sugerir dissecção, após a
estabilização do paciente, efetua-se, imediatamente, ETE e
ARM ou angiografia com TC. Os achados de retalho de
íntima e lúmen duplo confirmam a dissecção.
A ETE (ecocardiograma transtorácico) multiplanar tem
sensibilidade de 97 a 99% e, com o ecocardiograma modo M,
a especificidade aproxima-se de 100%. Pode ser efetuada à
beira do leito em < 20 minutos e não requer o uso de meios de
contraste. É barato, não invasivo e pode ser feito à beira do
leito, fornecendo importantes informações na identificação da
lâmina intimal, que é o rótulo do diagnóstico. É muito
sensível e específico na dissecção do tipo A, sendo pouco
informativo na dissecção da aorta descendente, em que o
ecocardiograma transesofágico se mostra superior. Também
permite verificar a presença de hemopericárdio, quantificar a
insuficiência aórtica e, ainda, a alteração de movimentação da
parede ventricular, o que poderia sugerir infarto atual ou
doença arterial coronária associada. na dissecção tipo A, pode
ser o único exame necessário para estabelecer a conduta,
dispensando o transesofágico, a tomografia ou a ressonância,
quando o paciente estiver em situação hemodinâmica muito
crítica.
No entanto, ATC (angiografia por tomografia
computadorizada) é tipicamente a modalidade de imagem de
primeira linha porque muitas vezes está disponível mais
rapida e amplamente do que a ETE. A sensibilidade da ATC
excede 95% e tem valor preditivo positivo de 100% e valor
preditivo negativo de 86%. Além disso, fornece importantes
informações nos diversos subtipos de dissecção e permite
verificar o acometimento dos diversos ramos que saem da
aorta com a presença ou não de heterotaxia visceral; também é
possível observar os extravazamentos de sangue para o
mediastino, bem como para as pleuras. A visão, portanto, é
mais tridimensional quando comparamos com os outros
exames
A ARM tem sensibilidade e especificidade próximas a 100%
para dissecção da aorta. Mas é demorada e não é adequada
para emergências. Provavelmente seja mais adequada para
pacientes estáveis, com dor torácica subaguda ou crônica,
quando houver a presunção de dissecção. É imprópria para a
fase aguda, pois os pacientes com dor não conseguem
permanecer dentro da câmara por períodos apropriados; é
mais utilizada nas fases crônicas para acompanhamento dos
pacientes, considerada, assim, padrão de referência nessas
situações.
Se a cirurgia for considerada, a aortografia contrastada é uma
opção. Além de identificar origem e extensão da dissecção,
gravidade da regurgitação aórtica e extensão do
comprometimento dos principais ramos da aorta, a aortografia
ajuda a determinar se há necessidade de cirurgia de
revascularização do miocárdio simultânea. A ecocardiografia
também deve ser empregada para averiguar a existência de
regurgitação aórtica e, dessa forma, determinar se a valva
aórtica deve ser reparada ou substituída concomitantemente.
Eletrocardiografia (ECG) é quase universalmente feita. Mas
os resultados variam de normais a notoriamente anormais (na
oclusão arterial coronariana aguda ou regurgitação aórtica),
assim esse exame não é útil para o diagnóstico da própria
dissecção. Encontram-se em fase de estudo ensaios para
compostos solúveis de elastina e proteína de cadeia pesada da
miosina do músculo liso; os dados parecem promissores, mas
os ensaios não estão disponíveis rotineiramente. Os níveis
séricos de CK-MB e troponina podem auxiliar a diferenciar a
dissecção da aorta do infarto do miocárdio, exceto quando a
dissecção causar infarto do miocárdio.
Os exames laboratoriais de rotina podem detectar leucocitose
e anemia leves, se houver extravasamento de sangue da aorta.
O aumento da desidrogenase láctica pode ser um sinal
inespecífico de comprometimento do tronco celíaco ou da
artéria mesentérica.
Deve-se consultar um cirurgião cardiotorácico precocemente
no decorrer da avaliação diagnóstica.
Dessa maneira, com a associação da ecocardiografia à
tomografia com contraste, é possível estabelecer o diagnóstico
com todas as informações necessárias, incluindo de artérias
coronárias, para o planejamento na imensa maioria dos casos,
ficando a ressonância magnética reservada para o
acompanhamento ambulatorial.
Ateriografia
É um método de vizualização direta da aorta e foi, até pouco
tempo, considerado como a melhor forma para o diagnóstico
das doenças da aorta. É capaz de mapear toda a aorta e, por
meio de imagem bidimensional, caracterizá-la
tridimensionalmente completamente, fornecendo, entre outros
dados, o local de ruptura da dissecção, por exemplo. Suas
limitações se devem a fato de proporcionais somente a
avaliação endovascular (luz do vaso), não possibilitando a
identificação de trombos ou do estado da parede da aorta.
Ademais, pode ocasionar complicações devido o uso de
cateteres, contrate e complicações neurológicas.
Obs. Pacientes com dor torácica de forte intensidade,
alterações eletrocardiográficas de infarto do miocárdio agudo
de parede inferior e sopro previamente não documentado de
insuficiência aórtica (IA) devem suscitar alta suspeita de
dissecção da aorta tipo I até a artéria coronária direita
(causando infarto do miocárdio de parede inferior) e da valva
aórtica (causando insuficiência aórtica).
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FL = falsa luz; FV = Verdadeira luz
Conduta terapêutica
As dissecções proximais deverão sempre ser encaminhadas
para a cirurgia o mais precocemente possível pela sua história
natural - o risco de ruptura total nas primeiras 24 a 48h varia
de 1 a 2% por hora e no final de 2 semanas, a mortalidade é
variável entre 60 a 90% dos casos. Já nas dissecções distais,
que apresentam-se com comportamentos mais benignos na
fase aguda, com mortalidade em torno de 10% não
justificando tratamento cirúrgico, exceto quando está
associado às suas complicações de ruptura ou isquemia.
FONTE: Clínica Médica da USP, Manual MSD para
profissionais de saúde, Tratado de Cardiologia da SOCESP.
Indicação e importância da necrópsia
A necropsia, ou autópsia, pode ser definida como um
minucioso exame cadavérico realizado na tentativa de
esclarecer as causas de um óbito.
Há duas modalidadesdistintas de necrópsias que, sob certas
circunstâncias, são indissociáveis e complementares: a
necrópsia com enfoque médico-legal e a necrópsia realizada
em casos de morte natural.
A necrópsia médico-legal - ou seja, a palavra do fato médico-
científico a respeito do fato jurídico - destina-se a avaliar os
casos de morte comprovada ou supostamente violenta -
resultante de trauma acidental, homicídio ou suicídio -, os
casos de morte comprovada ou supostamente decorrente de
intoxicação exógena e os casos de morte causada por suposto
erro médico, em especial se resultante de negligência ou má-fé.
Em atendimento à requisição formal de autoridade competente,
é realizada por perito oficial (médico-legista) ou por perito
médico designado para essa finalidade pelo juiz, constituindo
imperativo de ordem legal.
A necrópsia em casos de morte natural, restrita, geralmente, às
instituições acadêmicas, tem por objetivo não somente a
identificação da causa do óbito, mas também a correlação dos
dados clínicos, observados intra vitam, com os achados
anatomopatológicos, macro e microscópicos, observados post
mortem. Por conseguinte, além de funcionar como um
controle da qualidade da assistência prestada ao paciente.
Nos últimos anos, em face do incontestável avanço
tecnológico e do refinamento dos métodos de diagnóstico,
acentuou-se um fenômeno que já se observava desde os anos
1970: movidos por excesso de confiança, como se fossem
imunes ao erro, os médicos passaram a relegar a plano
secundário, por julgá-las desnecessárias, as tentativas de
correlação anatomoclínica baseadas no exame do cadáver, o
que explica, em parte, o enorme declínio no número de
necrópsias em casos de morte natural.
FONTE: Necrópsia e educação médica
A autopsia, ou necropsia, continua sendo um muito
importante procedimento médico para a determinação da
causa da morte, do diagnóstico principal e dos diagnósticos
secundários, pois compreende, em sua primeira parte, a
avaliação macroscópica (exames externo e interno da cabeça,
pescoço, tórax, abdome, pelve e membros superiores e
inferiores), estabelecendo-se os diagnósticos mais prováveis,
correlacionados com a história clínica do paciente, para o
preenchimento da declaração de óbito. Tais diagnósticos são
confirmados, ou não, e acrescidos de outros importantes, após
o exame histopatológico (estudo microscópico dos fragmentos
teciduais de todos os órgãos, segundo o procedimento
operacional padrão), completando-se o estudo necroscópico.
O laudo final da necropsia é firmado buscando-se a correlação
dos achados macroscópicos e microscópicos com os
diagnósticos e as informações clínicas, cirúrgicas, de imagem
e laboratoriais clínicas contidas no prontuário médico.
Apesar da perene importância da realização da necropsia,
mesmo diante de prontuários médicos enciclopédicos (vários
volumes), hoje, a correlação entre a Patologia Clínica e a
Imagenologia, na prática, ocupou o lugar da clássica
correlação anatomoclínica, sendo, por vezes, negligenciados a
anamnese e o exame físico dos pacientes. Além disso, o
avanço tecnológico nos diagnósticos por imagem, que, sem
dúvida, tornaram-se de ótima qualidade, com imagens
detalhadas do corpo, tem reforçado a desvalorização deste
procedimento, julgando-se não ser mais necessário, ou mesmo
Laura Vieira Gomes de Oliveira - Medicina UNIFG
redundante. Inclusive, defende-se a substituição da necrópsia
real pela virtual, ou seja, baseada nos diagnósticos por
imagem. Acresce que não é incomum ler-se nos laudos de
diagnósticos por imagem descrições com termos
histopatológicos (fibrose, esteatose, hemangioma, ateroma,
etc), como sendo diagnósticos conclusivos e não hipóteses
diagnósticas, assim como ser questionada a veracidade de um
laudo final de necropsia, com diagnósticos histopatológicos,
com base apenas nos diagnósticos do imagenologista.
Contribuem, igualmente, para desvalorizar a realização das
necropsias: os exames laboratoriais clínicos, cada vez mais
sofisticados, as questões médico-legais, que podem surgir com
a descoberta de diagnósticos "errôneos," ou não feitos, em
vida do paciente, e o desconhecimento de muitos profissionais
da área da saúde, incluindo médicos, do que é realmente uma
necropsia, favorecendo-se o desinteresse médico e uma
abordagem inadequada dos familiares, para que a necropsia
seja autorizada.
Apesar do correto exercício médico basear-se, inicialmente,
nos diagnósticos mais prováveis, sabe-se que, na prática de
todas as especialidades médicas, incluindo a Patologia, assim
como na vida em geral, "nem tudo que parece, é," e que, "nem
tudo que não parece, não é!" Assim, toda necropsia completa,
bem feita, traz informações importantes, é fonte de rico
aprendizado para todos, incluindo o médico patologista, e, o
mais importante, contribui para o desenvolvimento da virtude
da humildade.
FONTE: Departamento de patologia da UFRJ
Quando um cadáver deve ser encaminhado para exame no
IML?
Existem três indicações clássicas previstas em lei para a
necropsia no IML: morte violenta (por acidente de trânsito ou
de trabalho, homicídio, suicídio etc.); morte suspeita ou morte
natural de pessoa não identificada. Nos casos de morte por
falta de assistência médica ou por causas naturais
desconhecidas os corpos são encaminhados para o Serviço de
Verificação de Óbito (SVO), subordinado à administração
municipal.
O que vem a ser o Serviço de Verificação de Óbitos - SVO?
O Serviço de Verificação de Óbitos (SVO) constitui-se no
exame dos corpos de pessoas que morrem sem assistência
médica ou por causas naturais desconhecidas, excluídas
aquelas que foram vítimas de violência.
FONTE: Instituto de medicina legal de SP
O atestado de óbito é o documento que fornece todos os dados
da mortalidade, identificação civil e a definição da causa do
falecimento, oficializando-o para os interesses de ordem legal
e médico-sanitária. A importância do atestado de óbito é
muitas vezes relegada por alguns profissionais da medicina,
que não tão a devida importância ao documento. É o atestado
de óbito (que será transformado em certidão de óbito no
cartório) que garante ao falecido à possibilidade de cremação,
sepultamento ou até mesmo a abertura de inventário por seus
herdeiros.
Portanto, importante que os profissionais competentes se
atentem a preencher o documento de forma completa para
evitar quaisquer problemas no momento da lavratura no
cartório. O preenchimento destes documentos é atividade
PRIVATIVA do médico, não podendo ser preenchido, ainda
que parcialmente, por técnicos de enfermagem, enfermeiros
ou auxiliares, conforme já decidiu ao Conselho Regional de
Enfermagem de São Paulo no Parecer nº 027/2014.
A única exceção para tal regra será quando o falecimento tiver
sido decorrente de morte natural e a localidade não possua
médicos, ocasião em que o responsável pelo falecido,
acompanhado de duas testemunhas, deverá comparecer ao
Cartório de Registro para preencher a declaração de óbito
perante o oficial.
Em casos demortes naturais
1. Morte natural COM assistência médica =>
Competência do médico que vinha prestando
assistência e na sua falta por médico substituto
pertencente à instituição.
2. Morte natural SEM assistência médica =>
Competência do S. V. O (Serviço de Verificação de
Óbitos).
2.1. Na falta deste serviço na localidade do
falecimento, a declaração de óbito deverá ser
fornecida pelos médicos do serviço público de saúde
mais próximo do local e, na sua ausência, qualquer
médico da localidade.
Nos locais onde não exista médico, o óbito poderá ser
declarado por duas testemunhas que tiverem presenciado o
evento.E se o corpo não puder ser identificado?
“Em se tratando de cadáver por morte natural, sem qualquer
documentação ou identificação civil, que impossibilite a
emissão da declaração de óbito, deverá ser encaminhado ao S.
V. O., ou ao IML, se não existir S. V. O. Na localidade. Caso
o corpo não seja identificado ou reclamado junto às
autoridades públicas, num prazo de 30 dias, conforme prevê
os artigos da Lei Nº 8.501, de 30 de novembro de 1992,que
dispõe sobre a utilização de cadáver não reclamado, para fins
de estudos ou pesquisas científicas e dá outras providências,
poderá ser utilizado pelas faculdades de medicina.
Em casos demorte violenta
De forma resumida, nada mais é que aquela morte ocorrida
por fatores externos não naturais, como acidentes de carros.
Assim, a competência para a realização do atestado de óbito
será definida a partir da seguinte maneira:
1. Morte Violenta => Deverá ser encaminhado ao
IML (Instituto Médico Legal) para a realização do
atestado de óbito;
http://www.jusbrasil.com.br/legislacao/127760/lei-8501-92
Laura Vieira Gomes de Oliveira - Medicina UNIFG
2. Caso a localidade possua apenas 1 médico (muito
comum em pequenas cidades do Nordeste), caberá a
este a realização do atestado.
O médico não poderá emitir um atestado de óbito sem a
identificação civil do falecido, pois a falta de quaisquer dados
no preenchimento do mesmo causará a recusa do Cartório de
Registro Civil para lavrar o ato, consequentemente, negando a
possibilidade de sepultamento, cremação, etc.
Ou seja:
- O médico só atestará o óbito após tê-lo verificado
pessoalmente;
- É dever do médico atestar óbito de paciente ao qual vinha
prestando assistência, ainda que o mesmo ocorra fora do
ambiente hospitalar, exceto quando tratar-se de morte violenta
ou suspeita;
- Quando o óbito ocorrer em hospital caberá ao médico que
houver dado assistência ao paciente a obrigatoriedade de
fornecimento do atestado de óbito, ou em seu impedimento,
ao médico de plantão;
- No caso de morte violenta ou suspeita é vedado ao médico
assistente atestar o óbito, o que caberá ao médico legalmente
autorizado;
- Entende-se por morte violenta aquela que é resultante de
uma ação exógena e lesiva, mesmo tardiamente;
- Entende-se por morte suspeita aquela que decorre de
falecimento inesperado e sem causa evidente;
- É vedado cobrar qualquer remuneração pelo fornecimento do
atestado de óbito, pois considera-se a expedição desse
documento como uma extensão do ato médico.
FONTE: JusBrasil