A-IMPORTÂNCIA-DO-DIAGNÓSTICO-POR-IMAGEM-NO-CÁLCULO-RENAL-2973 (2)

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A importância do diagnóstico por imagem no cálculo renal
The importance of imaging diagnosis in renal calculus
Pedro Barros Coelho1; Rodrigo de Barros2
1. Graduando de Biomedicina, Centro Universitário de Belo Horizonte (UniBH), Belo Horizonte, MG. pedrocoelho007@hotmail.com
1. Mestre em infectologia e medicina tropical pela UFMG, Doutorado em Bioquímica pela UFMG, Professor do Centro Universitário de Belo Horizonte (UniBH), Belo Horizonte, MG. rodrigo.barros@prof.unibh.br
RESUMO: Os rins são responsáveis por filtrar resíduos tóxicos, produção de hormônios e de urina, entre outros. O sistema renal é de extrema importância para manter o equilíbrio do organismo, sendo responsável por funções regulatórias, excretoras e endócrinas. Há um comprometimento no funcionamento de diversos órgãos do organismo quando o ritmo da filtração glomerular é diminuído, como por exemplo no caso da Doença Renal Crônica (DRC), onde há perda das funções. Os estudos radiológicos estão sempre em busca de novas tecnologias, como os métodos de diagnóstico por imagem que são recursos considerados de fundamental importância para rastrear, acompanhar e diagnosticar diversas doenças, direcionando o tratamento. Objetivos: avaliar a percepção de portadores de doença renal com foco ao tratamento adequado para cada quadro clínico, identificar as principais dificuldades enfrentadas pelos pacientes no tratamento e entender o uso de exames de imagem em diversas especialidades médicas. Metodologia: Revisão bibliográfica com os descritores: “Renal System”, “Organism”, “Imaging Diagnosis”. Realizou-se uma busca de artigos nas bases de dados: PubMed, Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) e Scielo. Selecionando-se 13 artigos. Discussão: O diagnóstico por imagem é um método seguro, na prevenção das patologias renais, com enfoque no grupo de pessoas acima de 40 anos e que apresentam tais deficiências. Conclusão: Os exames de imagem são de grande auxílio ao médico para definir a etiologia da dor e a partir do diagnóstico concluir se há necessidade de intervenção cirúrgica ou não.
PALAVRAS-CHAVE: Rins. Sistema Renal. Organismo. DiagnósticoporImagem.
ABSTRACT: The kidneys are responsible for filtering toxic waste, the production of hormones and urine, among others. The renal system is of extreme importance to maintain the balance of the organism, being responsible for regulatory, excretory and endocrine functions. There is a compromise in the functioning of several organs of the organism when the rhythm of the glomerular filtration is diminished, as for example in the case of the Chronic Renal Disease (DRC), where there is loss of the functions. Radiological studies are always in search of new technologies, such as diagnostic imaging methods, which are resources considered of fundamental importance to track, follow up and diagnose several diseases, directing the treatment. The study aims to evaluate the perception of renal disease carriers with focus on the appropriate treatment for each clinical picture, identify the main difficulties faced by patients in treatment and understand the use of imaging exams in various medical specialties. A search of articles in the databases: PubMed, ColégioBrasileiro de Radiologia e DiagnósticoporImagem (CBR) and Scielo, among other works, was performed so that we can understand the use of imaging exams in several medical specialties, considering that the imaging study is one of the main means to reach a definitive diagnosis. It is concluded that the patient needs to be informed of the options regarding diagnostic and therapeutic orientation, so that he can decide on the treatment of his preference.
KEY WORDS: Kidneys. Renal System. Organism. Imaging Diagnosis.
ISSN: 1984-7688
1. Introdução
Fundamental para a manutenção do equilíbrio do organismo humano, o sistema renal, é responsável por funções regulatórias, excretórias e endócrinas. Os rins possuem como função principal, filtrar o sangue ao remover água, sais e outras moléculas de diferentes constituições.
O sistema renal mantém a manutenção do equilíbrio hídrico, do equilíbrio eletrolítico, do equilíbrio ácido-básico, da excreção de catabólicos e função reguladora hormonal. Quando há insuficiência renal, a perda destas funções desencadeia sérios problemas para o paciente (BERNE; LEVY, 2006; MORAES; COLICIGNO, 2007).
De acordo com Barreto (2017), a prevalência e a incidência de pedra nos rins têm sido relatadas como crescente por todo o mundo. Esse crescimento é perceptível entre sexo, raça e idade. Os cálculos são formados nos cálices renais, podem ser resultado da filtragem do sangue de algumas substâncias como cálcio e o ácido úrico e muitas vezes são assintomáticos enquanto estão localizados dentro deste órgão.
O ramo da radiologia diagnóstica na medicina, é de grande importância e tem por objetivo estudar a aplicação do Raio-x e da radiação para o diagnóstico e o tratamento de patologias, considerado um dos exames de triagem mais importantes. Uma área em acelerado desenvolvimento, a radiologia é um aliado para diagnóstico e para tratamento do cálculo renal, em razão do surgimento de novos procedimentos de intervenção com o uso de imagens. Dentre as técnicas, o ultrassom é a mais realizada para análises renais em geral, pois não se utiliza de radiação, é rápido e com baixo custo, possuindo uma alta sensibilidade e especificidade para diferenciar entre massas sólidas e cisto renal. (SANKINENI et al., 2015).
A recomendação nos casos de suspeita de cálculo renal é a realização de exames por imagem para ter certeza do diagnóstico, um raio x simples de abdômen, tomografia computadorizada de abdômen, radiografia contrastada dos rins (urografia excretora), ultrassonografia do trato urinário.
O cálculo renal afeta parte da população, em alguns casos são provenientes de infecções urinárias, apresenta urina com sangue e na maioria das vezes o doente sente dor intensa, e um importante aliado é a radiologia para diagnóstico e tratamento do cálculo renal. O objetivo do presente trabalho foi estudar a importância do diagnóstico na prevenção das patologias renais, com enfoque no grupo de pessoas acima de 40 anos e que apresentam deficiências renais, e mostrar como o diagnóstico por imagem pode diminuir a predisposição às patologias renais; analisar qual técnica é mais precisa; identificar e definir qual exame é ideal para cada caso.
2. Metodologia
O referido trabalho tem como base uma revisão bibliográfica, estudos elaborados a partir de trabalhos publicados, constituído de artigos científicos. Pesquisas foram feitas nas bases de dados: PubMed, Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) e Scielo, com publicação entre 2007 a 2020. Após a leitura dos títulos e resumos de vários artigos foram selecionados 13 artigos no idioma inglês e português. De acordo com Lakatos; Marconi (2001): A pesquisa “[...] abrange toda bibliografia já tornada pública em relação ao tema estudado, desde publicações avulsas, boletins, jornais, revistas, livros, pesquisas, monografias, teses, materiais cartográficos entre outros”. (LAKATOS; MARCONI, 2001).
De acordo com os autores “[...] a pesquisa tem por finalidade colocar o pesquisador em contato direto com tudo o que foi escrito, dito ou filmado sobre determinado assunto [...]”. (LAKATOS e MARCONI, 2001).
Foram utilizados os descritores e palavras-chave descritos a seguir: “Diagnóstico por Imagem” e “Radiologia e Patologia”, “Patologia Renal” e “Renal”.
Ao iniciar a análise dos artigos foram destacados os seguintes aspectos: composição química dos cálculos, especificidade de cada tratamento, a relação entre histórico clínico do paciente e a eficiência de cada método. Foram excluídos artigos referentes a estudos de animais e estudos fora do tempo pesquisado.
3. Resultados
Após análise de cerca de 40 artigos científicos encontrados, com períodos variados, iniciou-se a análise dos mesmos, onde foram excluídos 27 artigos. Foram incluídos no trabalho 13 artigos demonstrados na Tabela 1.
	Tabela1 – Artigos pesquisados
	Bases de Dados
	Número total de artigos
	Após leitura do resumo
	Idioma
	PUBMED
	7
	4
	Inglês
	SCIELO
CBR
MINISTÉRIO DA SAÚDE
	8
8
2
	1
2
2
	Inglês
Português
Português
______________________________________________
	Tabela 2 – Artigos incluídos após análise
	Bases de Dados
	Número total de artigos
	Após leitura do resumo
	Idioma
	SCIELO
	5
	2
	Inglês
	PUBMED
CBR
	5
5
	1
1
	Inglês
Português
_____________________________________________
4. Discussão
Os rins são responsáveis por filtrar toxinas provenientes do metabolismo trazidas pela circulação sanguínea, além de conservar sais, glicose, proteínas e água, a fim de manter o equilíbrio hídrico e eletrolítico (GARTNER; HIATT, 2007).
Os rins filtram impurezas e as eliminam na urina, sendo que o rim esquerdo limita-se com o pâncreas, baço, estomago e intestino delgado. O rim direito limita-se com o ligado, duodeno e cólon ascendente (porção do intestino grosso). São órgãos fundamentais para a manutenção da homeostase do corpo humano. A homeostase, é a habilidade de manter o meio interno em um equilíbrio constante, e independe das alterações que ocorram no ambiente externo. O néfron é a unidade funcional do rim, ou seja, a estrutura responsável pela formação da urina nesses órgãos. O corpo humano tem dois rins, que apresentam formato semelhante a um feijão e fazem parte do nosso sistema urinário. Em cada rim existem aproximadamente de 600 a 800 mil néfrons. (BRASIL ESCOLA, 2020).
Outra função dos rins é o controle da composição do sangue, falando dos diferentes sais inorgânicos, importantes por sua função osmótica. Esse controle dos níveis salmos é feito através da eliminação dos excessos, pela urina. Cerca de 1/5 do sangue passa pelos rins a cada minuto, para filtragem. Após filtrado, é bem menos concentrado que a urina. O rim trata de passar esse filtrado por túbulos contorcidos, para que a água e outros compostos sejam reabsorvidos. E é através dessa reabsorção que os rins contribuem para manter no corpo a água e demais substâncias necessárias. (HU BRASÍLIA, 2018).
Mazzucchi; Srougi (2009), relatam que o diagnóstico por imagem dos cálculos do trato urinário baseia-se em três exames: raios-X simples do abdome, ultrassonografia e urografia excretora. No raio-x muitos cálculos são de difícil visualização por este método. No entanto, quando é visível, é ótimo método para acompanhamento durante o tratamento. Na ultrassonografia, o exame tem boa acurácia para investigação de nefrolitíase, quando os cálculos são maiores do que 4mm. Quando o cálculo está no ureter médio, há muita dificuldade em se identificar a pedra, no entanto, pode-se determinar se há ou não dilatação do sistema coletor à montante. A Tomografia de Abdome e Pelve (sem contraste) é considerado o exame padrão-ouro para avaliação de urolitíase. (MAZZUCCHI: SROUGI, 2009)
O pH urinário é um fator determinante para a formação de cálculos renais. A supersaturação do fosfato de cálcio aumenta de forma rápida à medida que o pH urinário encontra-se acima de 6. O pH é fator promotor da formação de pedras, por três motivos, sendo dois relacionados a baixos níveis de pH e um relacionado ao alto valor do pH. O primeiro fator é o aumento do urato monossódico, o que pode causar a precipitação dessa substância com consequente formação de cristais. Ocorre que cristais de ácido úrico diminuem o limiar de agregação do oxalato de cálcio dando origem a uma pedra heterogênea formada por oxalato de cálcio e urato. (Scielo, 2018).
Os cálculos renais seguem tratamento entre cálculos maiores do que 2cm e menores do que 2cm, e podem depender de algumas variantes: localização no sistema urinário e composição podem também ter sua localização na pelve renal e/ou grupos caliciais superior, médio e inferior. (Del Valle, 2020).
Para cálculos renais maiores do que 2cm é recomendado tratamento cirúrgico de nefrolitotripsia percutânea (NLPC), onde é inserido um endoscópio através de pequena incisão na pele do paciente. A litotripsia extracorpórea (LEOC) é o procedimento e técnica médica cirúrgica utilizada para o tratamento de cálculos, que visa, reduzir o tamanho dos cálculos por meio de esmagamento ou trituração. Em casos específicos de cálculo em pelve renal dilatada, pode-se optar pela cirurgia de abertura da pelve (pielolitotomia laparoscópica).
O cálculo renal (pedra nos rins), é uma massa dura formada por cristais que se separam da urina e se unem para formar pedras. Normalmente a urina contém substâncias que previnem a formação dos cristais. Porém, esses inibidores podem se tornar ineficientes causando a formação dos cálculos. A doença é duas vezes mais comum em homens obesos, sedentários e que possam apresentar diabetes, seu pico de incidência ocorre entre os 20 e 40 anos de idade. (BOA SAÚDE, 2018).
Os métodos para diagnosticar pedras nos rins são exames de cálculos renais: Análise da pedra para classificação do cálculo; Nível de ácido úrico; Urinálise para detectar cristais e glóbulos vermelhos na urina. (ABC.MED.BR, 2013).
Os cálculos ou bloqueios do ureter podem ser vistos em tomografia computadorizada abdominal e pelve sem a presença de contraste, ressonância magnética abdominal ou dos rins, radiografia abdominal (mais comum em crianças e gestantes), pielograma intravenoso (PIV), ultrassom do rim, pielograma retrógrado.
Como indicação de tratamento deve-se remover o cálculo preventivamente. Na Figura 1 o exame atrav´s de raio-x mostra que o paciente foi diagnosticado com cálculos ureterais.
Figura 1 – Filme de raio-x de um paciente com cálculos ureterais
(Nas setas amarelas é possível visualizar o cálculo renal).
Fonte: Disponível em: https://br.freepik.com/fotos-premium/filme-de-raio-x-de-um-paciente-com-calculos-ureterais_4773582.htm
Foi realizada tomografia de abdômen e pelve no paciente, conforme Figura 2.
Figura 2 -Tomografia de abdômen
Conforme destaque em vermelho foi realizada tomografia de abdômen e pelve, e constatado crescimento de uma E.coli multissensível em urocultura.
Fonte: https://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/ casos/6043/caso_clinico_-_condutas_para_um_tipo_ especial_de_calculo_renal.htm
O paciente tem um rim direito cronificado, onde há a presença de um cálculo coraliforme (além de dois cálculos ureterais de menor importância), visíveis na Figura 3.
Figura 3 -Tomografia de abdômen
Conforme destaque no círculo em vermelho, o paciente está com o rim direito difusamente afilado, de aspecto sequelar.
Fonte: https://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/ casos/6043/caso_clinico_-_condutas_para_um_tipo_ especial_de_calculo_renal.htm
Atualmente, os cálculos renais são eliminados através de raio laser, após quebrá-los em partículas menores, capazes de serem carregadas pela urina. São utilizadas diversas formas de energia (eletricidade, ultrassom, raio laser e impactos mecânicos). O paciente com cólica renal apresenta agitação pela dor intensa localizada ao ângulo-costo-vertebral, aparece subitamente, sem posição antálgica e sem relação com os movimentos. (ABC.MED.BR, 2013).
Segundo Pedro (2014), a cólica renal é uma ocorrência comum na realidade sendo considerada uma das urgências urológicas mais frequente. Trata-se de um problema de alcance mundial e o risco estimado de uma pessoa vir a ter pelo menos uma cólica renal durante a sua existência é de cerca de 3 a 5% no caso das mulheres e 10 a 20% para os homens.
Diante de uma cólica renal a primeira atitude é a analgesia. Além do papel dos prostanoides na fisiopatologia da obstrução ureteral completa ou parcial, aguda ou crônica, as prostaglandinas (PGs) potenciam e modulam os mecanismos locais e centrais da dor. É com base nestes conhecimentos, que o uso tradicional dos narcóticos e espasmolíticos no tratamento da cólica renal, tem vindo a ser substituído pelos inibidores da sintetáse da PG H ou ciclooxigenase (COX). (VENDEIRA; REIS, 2002).
Devido à alta incidência de casos de litíase renal em pacientes que procuram serviços de urgência, com cólica renal, observa-se um avanço expressivo da participação permanentedo radiologista intervencionista com tratamentos minimamente invasivos de grande impacto sobre a qualidade de vida dos pacientes. Acompanhando o crescimento da radiologia com o desenvolvimento tecnológico, anteriormente era utilizada apenas como diagnóstica e atualmente tem contribuído muito na área terapêutica, verifica-se uma grande melhora nos equipamentos, possibilitando o tratamento intervencionista para diversas doenças (POTY, 2008).
O organismo pode ser analisado por meio de várias especialidades da medicina, como o auxílio da radiologia. Seja na análise do sistema digestivo ou na ortopedia, os exames estão sempre descobrindo e diagnosticando diferentes patologias. (VERITÀ, 2020).
O plano diagnóstico da radiologia investiga o que ocorre com o corpo humano no momento do exame, através da radiação para realizar diagnósticos e também o tratamento de algumas doenças, podem ser feita por meio de diferentes tipos de imagens. Permitindo assim, que o médico identifique, de maneira fácil, o que acontece com o paciente. Na radiologia existem diferentes formas de se identificar patologias no organismo. (VERITÀ, 2020).
Na Radiografia Simples, em virtude da diferença de composição e densidade das áreas do corpo humano, cada estrutura capta diferentes quantidades de raios-x. O restante é absorvido pelo filme fotográfico durante o exame, e uma imagem 2D, sobreposta às estruturas atravessadas, é formada (VERITÀ, 2020).
Na Radiografia Contrastada é utilizada uma substância radiopaca, como o sulfato de bário. Assim, é possível visualizar uma estrutura específica do corpo. Podendo ser: Articular, REED, Enema Opaco. (VERITÀ, 2020).
Na Mamografia, é como uma radiografia simples, mas, apenas nas mamas. Considera-se o exame mais eficiente para o diagnóstico do câncer de mama. (VERITÀ, 2020).
Na Tomografia Computadorizada a imagem é mais detalhada e precisa de todos os eixos do corpo humano. A emissão de raios-x em maiores quantidades pode ser processada em imagens computadorizadas. Considerada uma das radiografias mais completas. Segundo Sasaguri et al. (2018).
A tomografia computadorizada (TC) possibilita a caracterização de lesões em unidades de Hounsfied (UH), um padrão de realces padronizados quantitativo de feixes de raio X. Em razão disso, achados de lesões com extensão superior a 3 cm devem ser indicadas as técnicas de tomografia computadorizada para diagnóstico, pois essa técnica possui tempo de varredura hábil, maior cobertura de volume, corte de finas fatias com uma melhor resolução temporal e espacial.
A tomografia computadorizada (TC) diferencia facilmente cálculos não-opacos e coágulos ou tumores. A TC é melhor do que a urografia ou o ultrassom para detectar outras causas de dor abdominal. (AMB, 2020).
Kay et al (2018), relatam que a tomografia computadorizada (TC), ainda é o melhor método para detecção de lesões renais, possuindo uma sensibilidade de 90% para massas renais pequenas, e quase 100% para lesões maiores que 2cm.
A ultrassonografia é um exame realizado com frequência. Imagens são obtidas por meio de uma sonda que emite ondas sonoras de alta frequência. O eco dessas ondas é o que permite a visualização em tempo real da parte examinada. (VERITÀ, 2020).
No ultrassom, os cálculos aparecem como focos ecogênicos brilhantes, com sombra acústica posterior. São bem visualizados com ultrassom, quando estão localizados no rim, no ureter distal ou na junção ureterovesical. ((AMB, 2020).
A ultrassonografia é comumente usada para obter imagens de cálculos, inchaços e massas no trato urinário, como nos rins, bexiga, escroto e testículos, pênis e uretra. Através da ultrassonografia é possível procurar bloqueios nos rins ou bexiga, também determinar se a bexiga retém urina depois da micção.
O ultrassom é importante na avaliação de pacientes com insuficiência renal ou contraindicação ao uso de contraste, é útil para caracterizar falhas de enchimento que são visualizadas como cálculos na urografia venosa. Por não definir bem os ureteres, o ultrassom deve ser usado em pacientes jovens, grávidas ou que precisem de exames frequentes. Pontos hiperecogênicos de menos que 3 mm de diâmetro nos cálices renais, pode ser o primeiro passo na formação cálculos. (AMB, 2020).
O ultrassom é bom para visualizar complicações como hidronefose (ou outros sinais de obstrução), entretanto, alguns pacientes com obstrução aguda podem apresentar pouca ou nenhuma dilatação. O ultrassom é útil na avaliação de pacientes com insuficiência renal ou contraindicação ao uso de contraste. O ultrassom também é útil para caracterizar falhas de enchimento que são visualizadas como cálculos na urografia venosa. 
Após leitura e análise do referido trabalho, considera-se que foram atingidos os objetivos propostos que é fornecer as principais recomendações relacionadas à investigação diagnóstica na litíase urinária.
5. Conclusão
Foi possível concluir que as técnicas de imagens são importantes e indispensáveis para o diagnóstico e acompanhamento do cálculo renal, pois, podem substituir os processos invasivos como por exemplo, a biópsia, dando início ao tratamento de forma rápida e eficaz.
Anteriormente a Radiologia era utilizada para dar diagnósticos, porém na atualidade tem contribuição importante na área terapêutica. Tendo como base as características do cálculo e do paciente/doente, tem-se observado uma evolução nos procedimentos diagnósticos, tratamentos, medidas preventivas, epidemiologia e fisiopatologia do cálculo renal.
A Tomografia Computadorizada (TC) é o exame de escolha para diagnóstico de litíase urinária, atingindo altos níveis de sensibilidade, de especificidade e de acurácia. É possível localizar o cálculo e mensurá-lo, e avaliar o coeficiente UH e a distância pele-pedra. Observou-se grande evolução nos conhecimentos sobre diagnóstico.
6. Referências
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