IRA - Injúria Renal Aguda

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LESÃO RENAL AGUDA
CONCEITO (INJÚRIA RENAL AGUDA – IRA)
- Redução aguda da função renal em horas ou dias.
- Diminuição do ritmo de filtração glomerular e/ou do volume urinário, porém como distúrbios no controle do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico.
- O termo IRA substituiu a insuf. renal aguda (AKI > ARF) refletindo que diminuições menores na função renal que não falem o órgão ainda são de relevância clínica, associadas a morbimortalidade.
- Usar Cr ou diurese para classificar o estágio. Usar sempre o PIOR!
- Pcts que necessitem de diálise são estágio 3, independente do estágio prévio.
- Algumas pessoas já tem uma Cr basal elevada. Pedir para resgatar exames anteriores.
- 7 a 365 dias anteriores são interessantes avaliar para aproximar melhor o valor da Cr basal.
- IRA pré-renal, renal e pós-renal.
- IRA pré-renal não está relacionada ao parênquima, mas sim à redução do fluxo sanguíneo que chega ao rim.
IRA PRÉ-RENAL
- Redução do fluxo plasmático renal e do ritmo de filtração glmoerular.
- Causas: hipotensão arterial, hipovolemia (hemorragias, diarreias, queimaduras).
- Toda IRA pré-renal pode evoluir para renal. 
- Qualquer um dos processos pode causar NTA, mas os danos aos rins comumente ocorrem.
- Causas:
	- Depleção de volume real:
		- Doenças de TGI (vômitos, diarreia, sangramento).
		- Perdas renais (diuréticos, diurese osmótica de glicose). Lembrar de sempre reduzir o diurético após um tempo.
		- Perdas cutâneas ou respiratórias (perdas insensíveis, suor, queimaduras).
		- Sequestro do terceiro espaço (lesão por esmagamento ou fratura esquelética).
	- Hipotensão:
		- Choque (hipovolêmico, cardiogênico ou séptico).
		- Pós-tratamento da HAS grave.
	- Estados congestivos:
		- A IC e a cirrose podem resutlar em reduções marcantes na perfusão renal, paralelas à doença subjacente.
		- Mecanismos:
			- Redução do DC na ICC.
			- Vasodilatação sistêmica na cirrose.
	- Isquemia renal seletiva: estenose da artéria renal bilateral ou estenose unilateral em um rim funcional solitário é frequentemente agravada pelo tratamento com IECA/BRAs.
- Medicamentos que afetam a hemodinâmica glomerular:
	- Podem reduzir a TFG, diminuindo a pressão intraglomerular que impulsiona o processo.
	- Ocorre diminuição da dilatação arteriolar aferente (pré-glomerular) (AINEs) ou a constrição arteriolar eferente (pós-glomerular) (IECAs, BRAs).
	- Uso de AINEs é a causa mais comum de IRA pré-renal.
IRA RENAL (INTRÍNSECA OU ESTRUTURAL)
- O termo NTA é usado para designar o quadro de IRA provocado por lesão isquêmica e/ou nefrotóxico, cuja reversão imediata não ocorre após remoção da causa inicial.
- Causas de necrose tubular aguda:
	- Isquemia renal: todas as causas de doença pré-renal, se não revertidas a tempo, acabam por lesar o rim, especialmente se acompanhadas de hipotensão, cirurgia ou sepse.
	- IC (razões não compreendidas).
- Sepse: NTA induzida por sepse costuma estar associada a fatores pré-renais, como diminuição da perfusão renal e hipotensão sistêmica.
- Nefrotoxinas: drogas e toxinas exógenas e endógenas. Inclui:
	- Vancomicina: risco de IRA aumenta com piperacilina-tazobactam.
	- Aminoglicosídeos.
	- Pigmentos heme.
	- Cisplatina.
	- Meios de radiocontraste.
	- Manitol, principalmente se mais de 200g.
IRA PÓS-RENAL (OBSTRUTIVA)
- Menor frequente, sendo mais comum em idosos.
- É possível reverter a insuf. renal.
- Ex: hipertrofia postrática.
- Secundárias a obstrução intra ou extra-renal por cálculos, traumas, coágulos, tumores e fibrose retroperitoneal.
- Obstrução urinária.
- Dilatação pielocaliceal ao USG.
- Diãmetro AP da pelve renal maior que 30mm ou maior que o diâmetro AP do rim.
- Evidência clínica da iatrogenia intra-OP.
- Anúria total.
QUADRO CLÍNICO
- Dependem da causa e do grau de comprometimento da função renal, sendo frequentemente inespecífico e mascarados pela doença de base.
- História e EF: identificam eventos e processos de doença que resultam na diminuição da perfusão tecidual que pode levar a doença pré-renal ou NTA pós-isquêmica. Investigar prontuário.
- A história pode revelar uma causa de perfusão tecidual diminuída (por exemplo, vômito, diarreia, sangramento ou sepse).
- Examinar o ambiente clínico ajuda a identificar a causa subjacente da IRA (por ex, hipotensão, sepse, eventos intra-op, terapia com aminoglicosídeos ou a administração de meios de radiocontraste), particularmente em pcts com risco aumentado.
- No hospital, o dia de início pode ser determinado pela Cr sérica.
- Fazer leitura do prontuário, e identificar sinais de hipovolemia.
- Exame físico: achados de hipovolemia, taquicardia, membranas mucosas secas, tugor cutâneo diminuído, extremidades frias, hipotensão surina e/ou ortostática e, particularmente.
- Manifestações clínicas:
	- TGI: inapetência, náuseas, vômitas incoercíveis, sangramento digestivo.
	- Cardio-respiratório: dispneia, edema, HAS, ICC, EAP, arritmias, pericardite, pleurite.
	- Neurológico: sonolência, tremores, agitação, torpor, convulsão, coma.
	- Hematológico: sangramentos, anemia, distúrbios plaquetários.
	- Imunológico: depressão imunológica, tendência a infecções.
	- Nutricional: catabolismo aumentado, perda de massa muscular.
	- Cutâneo: prurido.
CLASSIFICAÇÃO DA IRA QUANTO A DIURESE
- Anúrica total: 0-20mL dia
- Anúrica: 20 a 100mL dia
- Oligúrica: 101 a 400mL.
- Não-oligúrica: 401 a 1200
- Poliúrica: 1201 a 4000mL
- Hiperpoliúrica: >4000mL
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
- Sangue: elevação de escórias nitrogenadas (ureia, Cr, ác. úrico), acidose metabólica, hipo ou hipernatremia, hiperpotassemia, hipo ou hipocalcemia e hiperfosfatemia e anemia normocítica e normocrômica. Usar o clearance estimado de Cr.
- Fórmulas: cockcroft e gault: clearence de Cr = (140-idade) x peso/72xCr
	- Sexo feminino: clearance x 0,85
- Urina: avaliar osmolalidade, sódio, Cr, ureia e sedimento urinário.
PREVENÇÃO DA IRA
- Prevenir ou amenizar a IRA em situações como uso de drogas nefrotóxicas, cirurgias, quadros infecciosos sistêmicos graves
- Otimizar a condição clínica do pct. Corrigir anemia, hipotensão, hematócrito acima de 30, hemoglobina acima de 9. Avaliar a volemia.
- Evitar o uso de drogas nefrotóxicos em pcts com função renal comprometida. Corrigir as drogas de acordo com a função renal, mantendo hidratação. 
- Não usar diuréticos de alça para prevenção de nefrotoxicidade.
- Usar solução salina expansora, bicarbonato de sódio e manitol em casos de mioglobinúria e hemoglobinúria.
PROGNÓSTICO DA IRA
- Prognóstico é grave, com mortalidade ao redor de 50%. Comorbidades afetam isso.
- Oligúria, falência de órgãos e septicemia estão associadas a morte.
- Prevenção ainda é o mais importante.