APG injúria renal aguda

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Anderson Soares 
aguda 
injúria renal 
 
 
 
 
DEFINIÇÃO 
A injúria renal aguda (IRA) é uma síndrome clínica caracterizada por declínio abrupto da taxa de filtração glomerular (TFG) suficiente 
para diminuir a eliminação de produtos nitrogenados (ureia e creatinina) e outras toxinas urêmicas. Isso tem sido tradicionalmente 
referido como insuficiência renal aguda (FRA); porém, nos últimos anos, um esforço tem sido feito para implementar o termo injúria 
renal aguda e desenvolver uma definição padronizada de IRA. Uma definição proposta para IRA, por exemplo, é um declínio da 
função renal em 48 horas demonstrado por aumento na creatinina sérica de mais que 0,3 mg/dL, um aumento na creatinina sérica de 
mais de 50% ou desenvolvimento de oligúria. Critérios de estadiamento também foram desenvolvidos baseados na magnitude do 
aumento da creatinina sérica e mudanças no volume do débito urinário em uma semana, 1 e estudos validaram que esses critérios de 
estadiamento são de valor prognóstico 
Durante a última década, houve uma mudança de paradigma no nosso entendimento da injúria renal aguda (IRA). Embora a 
condição tenha sido, a princípio, descrita e definida como a perda completa da função do rim, hoje é amplamente reconhecido que 
graus menores de lesão renal têm implicações importantes para a saúde. A IRA re-presenta uma síndrome clínica heterogênea com 
múltiplas causas em vez de uma doença específica. Entretanto, quer esteja ocorrendo de modo isolado ou em pacientes criticamente 
doentes com falência múltipla de órgãos, a IRA (definida como pequenas e muitas vezes reversíveis alterações da função) é 
consistentemente associada a um aumento de risco de eventos adversos. 1 Este capítulo revisa a incidência, os fatores de risco e os 
desfechos associados à IRA, bem como as evidências recentes relacionando a IRA ao desenvolvimento da doença renal crônica 
(DRC). 
EPIDEMIOLOGIA 
A incidência da IRA em pacientes hospitalizados não selecionados foi estimada em 0,4% a 18% dependendo da definição utilizada, e 
a IRA foi responsável por 1% a 4% de todas as admissões hospitalares. Diversos grandes estudos americanos sugerem que a incidência 
de IRA em pacientes hospitalizados aumentou dramaticamente durante as últimas décadas. Um estudo sugeriu que o número de 
hospitalizações de pacientes com diagnóstico de falência renal aguda (FRA, definido pelo código da International Classification of 
Diseases, Nona Edição [CID-9]) aumentou de 35.000, em 1979, para 650.000, em 2002, – um aumento de 13% ao ano. 
Estudos disponíveis são baseados nos códigos diagnósticos do CID-9, que são altamente específicos para IRA (definida como 100% de 
aumento na creatinina sérica), porém relativamente pouco sensíveis, especialmente para tipos mais leves de IRA. Portanto, a incidência 
relatada da IRA nesses estudos é provavelmente uma grosseira subestimativa da verdadeira incidência. Também apontando para um 
aumento da incidência de IRA na população geral, são observados 10% de aumento anual de episódios de diálises agudas nos EUA, 
entre 2000 e 2009, e o aumento em duas vezes no número de mortes atribuíveis à IRA em um período similar (Fig. 72-1). 3 As razões 
subjacentes da incidência aumentada da IRA não foram determinadas, mas estão provavelmente relacionadas ao aumento de idade 
do paciente e a maior frequência de comorbidades, como maior prevalência de DRC. Embora esses estudos demonstrem declínio na 
mortalidade atribuível ao longo do tempo, os sobreviventes da IRA apresentaram tempo de internação hospitalar prolongado e maior 
necessidade de cuidados pós-hospitalização, 4 e, portanto, aumento significativo dos custos de assistência à saúde. A incidência de 
aguda 
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IRA determinada pelo uso de definições consensuais, baseadas na creatinina sérica (Cr s) e no débito urinário, tem sido mais bem 
caracterizada em populações de doentes críticos nas quais os dados laboratoriais e de débito urinário são frequentemente medidos. 
Não obstante o uso de definições comuns para a IRA nessas populações, estudos multicêntricos relataram a incidência de IRA variando 
entre 10% e 67%, provavelmente refletindo diferenças entre os casos atendidos por diferentes sistemas de cuidados de saúde e países. 
FATORES DE RISCO PARA INJÚRIA RENAL AGUDA 
Os fatores de risco para IRA foram determinados em vários cenários clínicos, como cirurgias cardíacas, IRA induzida por contraste e 
populações criticamente doentes; entretanto, modelos de predição de risco que prevejam acuradamente a ocorrência de IRA foram 
inconclusivos. Fatores de risco bem descritos para a IRA são o diabetes, a depleção de volume como resultado de uso de medicações, 
perdas gastrointestinais e doenças intercorrentes. 
 
 
Idade: A incidência de IRA é maior em pessoas com 65 anos de idade ou mais idosos, e há uma associação independente entre IRA e 
idade mais avançada. 
Doença renal crônica: parece estar entre os fatores de risco mais relevantes para o desenvolvimento de IRA após exposição ao 
contraste radiológico, grandes cirurgias e outras condições médicas. 
Proteinúria: Um estudo caso-controle com mais de 600.000 pacientes que avaliou a associação entre pacientes com DRC e IRA 
identificou proteinúria como um preditor independente para IRA. 
ETIOLOGIA 
Embora IRA seja definida por uma TFG reduzida, a causa base da piora da função renal é mais frequentemente o resultado de 
envolvimento de fatores tubulares e vasculares. A IRA pode ter um amplo es-pectro de causas, e o diagnóstico diferencial deve ser 
considerado de modo sistemático para evitar omissão de múltiplos fatores que podem estar contribuindo para a condição. 
Divide-se a IRA em causas pré-renal, renal e pós-renal. 
AZOTEMIA PRÉ-RENAL 
Hipovolemia 
Falência cardíaca 
Síndrome hepatorrenal 
ARTÉRIA RENAL 
Oclusão da artéria renal 
Vasculite de grandes e médios vasos 
DOENÇA DE PEQUENOS VASOS 
Microangiopatia trombótica 
Ateroembolia renal 
Vasculite de pequenos vasos 
DOENÇAS GLOMERULARES 
Doença anti-MBG 
Nefrite lúpica 
Glomerulonefrite pós-infecciosa 
Endocardite infecciosa 
Glomerulonefrite membranoproliferativa 
Crioglobulinemia 
Nefropatia por IgA/Púrpura Henoch-Schonlein 
NECROSE TUBULAR AGUDA 
Isquemia 
Nefrotoxinas 
Rabdomiólise 
Angente de radiocontraste 
NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA 
Substâncias 
Infecção 
Doença sistêmica 
OBSTRUÇÃO INTRATUBULAR 
Nefropatia por cilindros 
Substâncias 
Cristalúria 
OBSTRUÇÃO PÓS-RENAL 
Obstrução vesical na via de saída 
Tumor 
Cálculos renais 
Necrose papilar 
Fibrose retroperitoneal 
VEIA RENAL Trombose de veia renal 
 
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FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIA DA INJÚRIA RENAL AGUDA PRÉ-RENAL 
Perfusão renal prejudicada com resultante queda na pressão de filtração capilar glomerular é uma causa comum de IRA. Nesse 
contexto, a função tubular é tipicamente normal, a reabsorção renal de sódio e água está aumentada e, consequentemente, a análise 
química da urina revela sódio urinário baixo (< 20 mmol/L) e urina concentrada (osmolalidade urinária > 500 mOsm/kg), desde que 
nenhum diurético de alça tenha sido administrado. 
A redução marcada da perfusão renal pode superar a autorregulação e precipitar uma queda aguda na TFG. Com graus menores 
de hipoperfusão renal, a pressão de filtração glomerular e a TFG são mantidas por vasodilatação arteriolar aferente (mediada por 
eicosanoides vasodilatadores) e vasoconstricão arteriolar eferente (mediada pela angiotensina II). Nesse contexto, a IRA pode ser 
precipitada por agentes que prejudicam a vasodilatação arteriolar aferente (agentes anti-inflamatórios não esteroidais [AINES]) ou a 
vasoconstrição eferente (inibidores de enzima de conversão da angiotensina [ECA] e bloqueadores do receptor de angiotensina 
[BRA]). 
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IRA pré-renal é comumente secundária à depleção de volume extracelular resultante de perdas gastrointestinais (diarreia, vômitos, 
drenagem nasogástricaprolongada), perdas renais (diuréticos, diurese osmótica na vigência de hiperglicemia), perdas pela pele (quei-
maduras, sudorese abundante) ou possivelmente por sequestro de fluido, o assim chamado terceiro espaço (p. ex., pancreatite aguda, 
trauma muscular). A perfusão renal pode ser prejudicada até mes-mo no contexto em que o fluido extracelular está normal ou até 
mesmo aumentado. Por exemplo, a perfusão renal pode estar reduzida por débito cardíaco reduzido (insuficiência cardíaca) ou por 
vasodilatação sistêmica arterial com redistribuição do débito cardíaco para leitos vasculares extrarrenais (p. ex., sepse, cirrose). A 
presença de IRA no contexto de insuficiência renal severa foi denominada síndrome cardiorrenal e é frequentemente exacerbada 
pelo uso de inibidores de ECA e diuréticos. 
Uma causa não usual de IRA pré-renal é o estado hiperoncótico. Infusão de grandes quantidades de substâncias osmoticamente 
ativas, como manitol, dextran ou proteína, pode aumentar a pressão oncótica glomerular suficientemente para exceder a pressão 
hidrostática do capilar glomerular, que cessa a filtração glomerular, levando a um tipo de IRA anúrica. 
IRA pré-renal pode ser corrigida se os fatores causadores extrarrenais, que causam hipoperfusão renal, forem rapidamente revertidos. 
A falha ao restaurar o fluxo sanguíneo renal (FSR) durante o estádio funcional pré-renal levará finalmente à NTA isquêmica e injúria das 
células tubulares. 
PATOLOGIA E ETIOLOGIA DA INJÚRIA RENAL AGUDA PÓSRENAL 
Em qualquer paciente se apresentando com IRA, uma causa obstrutiva deve ser excluída porque intervenção imediata pode resultar 
em melhora ou recuperação completa da função renal. Tipos de IRA pós-renal são divididos em intratubular e extrarrenal. Precipitação 
de cristais insolúveis (fosfato, oxalato, ácido úrico, metotrexato, aciclovir, sulfonamidas, indinavir, triantereno) ou proteína (hemoglobina, 
mioglobina, paraproteína) podem aumentar a pressão intratubular. Se suficientemente alta, irá opor-se à pressão de filtração 
glomerular e pode diminuir a TFG. De modo similar, a obstrução do sistema coletor renal em qualquer local (pelve renal, ureteres, bexiga 
ou uretra) pode levar à IRA pós-renal. 
Uropatia obstrutiva é comum em homens mais velhos com doença prostática e em pacientes com rim único ou câncer intra-
abdominal, sobretudo pélvico. Obstrução ureteral severa é vista também em casos de fibrose retroperitoneal. A maior parte das causas 
de uropatia obstrutiva é passível de terapia, e o prognóstico é quase sempre bom, dependendo da doença de base. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Manifestações clínicas específicas são incomuns, mas febre, mal estar, “rash” cutâneo e sintomas musculares ou articulares podem 
estar associados a nefrites intersticiais, vasculites ou glomerulonefrites. Dor lombar ou supra-púbica, dificuldade de micção, cólica 
nefrética e hematúria podem sugerir IRA pós-renal. 
Um rash leucocitoclástico nas extremidades inferiores pode, por exemplo, ser decorrente da púrpura de Henoch-Schönlein em um 
paciente jovem, ou crioglobulinemia em um paciente idoso com infecção por hepatite C. 
PRÉ-RENAL: Exceto por casos raros com insuficiên cia cardíaca ou “de bomba” as sociada, os pacientes geral mente se queixam de 
sede ou tontura na posi ção ereta (tontura ortostática). Pode haver história de perda hídrica franca. A perda ponderal reflete o grau 
de hidratação. O exame físico fre quente mente revela redu ção do turgor cutâ neo, colapso das veias cervicais, secura nas mucosas 
e, o mais importante, alterações ortostáticas ou posturais da pres são arterial e do pulso. 
PÓS-RENAL: Com fre quência há dor e hipersensibilidade renais. Caso tenha havido lesão ureteral cirúrgica com extravasamento 
urinário as sociado, a urina pode exsudar através de uma ferida. Pode-se observar edema por hidratação exces siva. Íleo paralítico 
muitas vezes está presente, bem como distensão abdominal e vômitos as sociados. 
DIGESTIVAS Inapetência, náuseas, vômitos incoercíveis, sangramento digestivo 
CÁRDIORESPIRATÓRIO 
Dispnéia, edema, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, 
edema agudo de pulmão, arritmias, pericardite, pleurite 
NEUROLÓGICO Sonolência, tremores, agitação, torpor, convulsão, coma 
HEMATOLÓGICO Sangramentos, anemia, distúrbios plaquetários 
IMUNOLÓGICO Depressão imunológica, tendência a infecções 
NUTRICIONAL Catabolismo aumentado, perda de massa muscular 
CUTÂNEO Prurido 
 
COMPLICAÇÕES 
Doença renal ateroembólica | Hipervolemia | Hiperpotassemia 
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DIAGNÓSTICO 
EXAME FÍSICO inicial deve incluir uma avaliação cuidadosa do abdome. Uma bexiga distendida, dolorosa, indica uma obstrução baixa 
do trato urinário, e, quando ocorrer, deve-se proceder ao cateterismo estéril para o esvaziamento vesical. O achado de uma parede 
abdominal distendida e tensa pode indicar a presença de ascite, ressuscitação volêmica intravenosa agressiva ou cirurgia abdominal 
recente. 
SANGUE: Elevação de escórias nitrogenadas (uréia, creatinina, ácido úrico), acidose metabólica, hipo ou hipernatremia, 
hiperpotassemia, hipo ou hipercalcemia e hiperfosfatemia e anemia normocítica e normocrômica. Deve-se utilizar o clearance 
estimado de creatinina para o estabelecimento do nível real da função renal. Pode-se utilizar duas fórmulas para a estimativa do RFG: 
• Cockcroft & Gault: 
o Clearence de Cr (ml/min) = (140-idade) x Peso / (72 x Cr) 
o Sexo feminino = clearance x 0,85 
o Idade: anos; peso: kg; Cr plasmática: mg/dL 
• MDRD simplificada (Levey): 
o Clearance de Cr (ml/min) = 186 x Cr-1,154 x idade-0,203 
o Sexo feminino = clearance x 0,742 
o Negros = clearance x 1,21 
URINA: Avaliação de osmolalidade, sódio, creatinina, uréia e sedimento urinário. 
EXAMES DE IMAGEM: ultrassonografia com doppler (tamanho, forma, ecogenicidade, simetria, número de rins, obstrução/estenose 
vascular e uropatia obstrutiva). Exames contrastados devem ser evitados, inclusive os exames de ressonância magnética nuclear 
devido ao risco de Fibrose Nefrogênica Sistêmica. 
BIÓPSIA RENAL: Indicada apenas em casos selecionados. Estes incluem a causa desconhecida para o quadro, evolução atípica e/ou 
prolongada, suspeita de nefrite intersticial, necrose cortical, doença ateroembólica, glomerulonefrites agudas ou rapidamente 
progressivas e vasculites. 
Tabela 1 Diagnóstico etiológico da IRA 
 
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TRATAMENTO 
CLÍNICO 
1. Assegure-se que o volume intravascular esteja expandido. Mantenha pressão arterial média acima de 80 mmHg, hematócrito 
acima de 30% e oxigenação tecidual adequada. 
2. Evite hiperhidratação, que poderá causar edema, hipertensão, insuficiência cardíaca e hiponatremia. IRA é um processo 
hipercatabólico e um paciente que não estiver perdendo ao redor de 300 g de peso corporal por dia quase certamente está 
em balanço positivo de água. Lembre-se que o melhor parâmetro para diagnosticar precocemente hiperhidratação é o peso 
diário. 
3. Previna hipercalemia diminuindo a ingestão de potássio e evite drogas que interfiram com a sua excreção. Trate 
agressivamente hipercalemias graves ou sintomáticas através de infusão endovenosa de cálcio, soluções polarizantes (glicose 
e insulina), uso de agonistas ß2, correção da acidose, resinas de troca iônica e hemodiálise. 
4. Tome precauções extremas contra processos infecciosos. Evite antibioticoterapia desnecessária, quebras da barreira 
cutâneo-mucosa (sondas, cateteres, etc) e pesquise cuidadosamente a presença de focos infecciosos. A maior causa de 
mortalidade em pacientes com IRA é septicemia. 
5. Nutra o paciente. Tente obter o balanço nitrogenado menos negativo possível através da administração de uma relação 
calórico/protéica adequada. Evite restrições alimentares severas. Se a sobrecarga de volume for um problema não 
contornável clinicamente, inicie diálise precocemente ou a intensifique. 
DIÁLISE 
Existem situações onde o tratamento dialítico (hemodiálise, diáliseperitoneal e hemofiltração) é emergencial por haver um risco 
iminente para a vida do paciente. Entretanto, a melhor conduta é prevenir a necessidade de diálise de urgência pela prática da 
indicação precoce de diálise antes do surgimento do quadro de uremia franca e/ou de complicações clínicas, metabólicas e 
eletrolíticas. 
 
As principais indicações dialíticas são: 
• Hiperpotassemia – acima de 5,5 meq/L com alterações ao ECG ou maior que 6,5 meq/L; 
• Hipervolemia: edema periférico, derrames pleural e pericárdico, ascite, hipertensão arterial e ICC; 
• Uremia: sistema nervoso central (sonolência, tremores, coma e convulsões), sistema cardiovascular (pericardite e 
tamponamento pericárdico), pulmões (congestão pulmonar e pleurite), aparelho digestivo (náuseas, vômitos e hemorragias 
digestivas); 
• Acidose metabólica grave 
• Outras: hipo ou hipernatremia, hipo ou hipercalcemia, hiperuricemia, hipermagnesemia, hemorragias devido a distúrbios 
plaquetários, ICC refratária, hipotermia e intoxicação exógena. 
TERAPIA RENAL DE SUBSTITUIÇÃO 
A terapia renal de substituição tem como objetivos a correção das anormalidades metabólicas decorrentes da disfunção renal, a 
regulação do equilíbrio e balanços influenciados pelos rins (ácido-básico, eletrolítico, hídrico, volêmico e nutricional). Além disto, visa o 
manejo do líquido extracelular em pacientes com falência orgânica múltipla, a preservação e o auxílio na recuperação das disfunções 
orgânicas (renal, SNC, CV, Respiratória, GI, VO2, etc.) e eventualmente, a manipulação/remoção de mediadores que contribuem para 
o estado de desregulação da resposta inflamatória na doença critica. A Tabela 5 descreve os principais objetivos da TRS na IRA. 
Tabela 2 Objetivos da Terapia Renal de Substituição na IRA 
 
 
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MÉTODOS DE TERAPIA RENAL DE SUBSTITUIÇÃO 
 
VENENO CROTÁLICO 
As três principaisações do veneno crotálico são: 
AÇÃO NEUROTÁXICA: produzida principalmente pela fra-ção crotoxina, uma neurotoxina de ação pré-sinápti-ca que atua nas 
terminações nervosas, tanto em nívelde sistema nervoso central quanto periférico, inibin-do a liberação de acetilcolina. Essa inibição é 
o prin-cipal fator responsável pelo bloqueio neuromusculardo qual decorrem as paralisias motoras e respiratóri-as apresentadas pelos 
pacientes. A convulsina e a giroxina contribuem para produzir convulsões e per-turbações circulatórias e respiratórias, comprovadasem 
animais de experimentação. 
AÇÃO MIOTÓXICA: produz lesões de fibras muscula-res esqueléticas, afetando preferencialmente as dotipo 1, podendo causar 
importante rabdomiólise com liberação de enzimas e mioglobina para o soro,com posterior excreção urinária, levando à mioglo-
binúria. Não está identificada a fração do veneno que produz esse efeito miotóxico sistêmico. Exis- tem evidências que sugerem que a 
crotamina e a crotoxina possuam ação miotóxica local. 
AÇÃO COAGULANTE: decorre de atividade de enzima similar a trombina, que tem a capacidade de trans- formar fibrinogênio em 
fibrina. Isso provoca con- sumo dos fatores de coagulação, principalmente fibrinogênio e, por fim, incoagulabilidade sanguínea. 
Geralmente não há redução do número de plaquetas. 
ETIOPATOGENIA CROTALUS X IRA 
MECANISMOS DA GÊNESE DA LESÃO RENAL: rabdomiólise, choque, hemólise e coagulação intravascular. A peçonha (crotoxina) é 
capaz de causar necrose tubular aguda, com queda do fluxo sanguíneo renal, aumento da resistência vascular renal e trombose 
glomerular, que ocorrem na ausência de queda significativa da pressão arterial. 
FISIOPATOLOGIA DA IRA POR RABDOMIÓLISE - MECANISMOS: efeito tóxico direto da mioglobina, isquemia renal devido ao 
desequilíbrio entre mediadores vasoconstritores e vasodilatadores e/ou obstrução tubular por cilindros formados pelo pigmento 
mioglobina. Fenômenos inflamatórios desencadeados pela peçonha e/ou soro antiofídico em interstício renal podem estar 
relacionados à etiopatogenia da lesão renal, podendo ocorrer casos de nefrite intersticial aguda após acidente crotálico. 
PATOLOGIA 
À macroscopia, os rins podem mostrar hemorragias petequiais. Microscopia óptica usualmente revela lesão tubular renal aguda, 
variando de mudanças leves até quadro de franca necrose tubular, com cilindros hialinos ou pigmentados, graus variados de edema 
intersticial e infiltração e focos de hemorragias esparsas. Mesangiólise pode ocorrer (sobretudo com envenenamento crotálico) e vasos 
sanguíneos podem mostrar trombos de fibrina. Achados à microscopia eletrônica incluem achados de corpos densos 
intracitoplasmáticos representativos de organelas degeneradas nos túbulos proximais e depósitos eletrondensos mesangiais. Achados 
menos comuns são nefrite intersticial aguda, vasculite necrotizante e glomerulonefrite (GN) proliferativa e crescêntica imunomediada. 
Necrose cortical aguda é vista em 20% a 25% dos pacientes que tiveram mordidas comprovadas de víbora de Russell e Echis carinatus 
(pequena víbora indiana) e tem sido descrita após acidentes botrópicos. 
PATOGÊNESE 
O veneno de cobra é uma mistura complexa de enzimas, toxinas e peptídeos. Injúria renal pode ocorrer como resultado de 
nefrotoxicidade direta, vasoconstrição renal, hipovolemia, hipotensão, depressão do centro vasomotor medular ou do miocárdio, 
hemólise, alteração da fibrinólise, mioglobinúria ou coagulação vascular disseminada. 1,2,10-12 Estudos experimentais demonstram 
evidência de lesão tubular manifestada por aumento de excreção de enzimas tubulares, fração de excreção de sódio alterada e 
necrose tubular aguda. 1,2,10-12,14 Outras mudanças têm sido notadas, como mesangiólise, perda de integridade das junções 
celulares, proteólise da matriz extracelular, lise das paredes dos vasos (levando à mesangiólise) e alteração na função das enzimas 
vitais para a integridade celular. 1,2,10-12 Recentemente, a liberação intensa de mediadores inflamatórios, indução de estresse 
oxidativo e liberação de alarminas mitocondriais têm sido evocados como possíveis fatores patogênicos na IRA induzida por veneno 
de cobra. 
 
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REFERÊNCIAS 
JOHNSON, RICHARD J. Nefrologia clínica: abordagem abrangente. 5. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. 
YU, L. et al. Diretrizes da AMB e Sociedade Brasileira de Nefrologia para insuficiência renal aguda [Internet]. São Paulo: Sociedade 
Brasileira de Nefrologia (SBN), 2007. 
MCANINCH, Jack W.; LUE, Tom F. Urologia geral de Smith e Tanagho-18. AMGH Editora, 2014. 
PINHO, Fábia O.; VIDAL, Edivaldo C.; BURDMANN, Emmanuel A. Atualização em insuficiência renal aguda: insuficiência renal aguda 
após acidente crotálico. J Bras Nefrol, v. 22, n. 3, p. 162-8, 2000.