Infecções Subcutâneas

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Infecções Subcutâneas
Essas infecções subcutâneas são causadas por fungos dimórficos, que apresentam dimorfismo térmico e apresentam uma transição entre as formas filamentosas (de vida saprofítica – na natureza) e levedura (de vida parasitária – no paciente). 
Características gerais
-Agentes etiológicos que são fungos dimórficos: forma filamentosa (saprofítica) e levedura (parasitária)
-Doença se inicia pela implantação traumática do fungo direto no tecido subcutâneo, pressupõe um corte para implantar ou um acidente com um espinho, que perfura. Mas a pele precisa ser rompida. 
-Fungos sem capacidade de invadir pele integra, ausência de queratinase diferente dos fungos que causam a dermatofitose que possuem essa queratinase e são capazes de causar lesão na pele integra. 
As infecções subcutâneas causadas por fungos que são mais predominantes no Brasil:
-Cromoblastomicose: acontece na América como um todo, mas o Brasil é o pais que tem a maior prevalência, sendo com maior número de casos no Pará.
-Esporotricose
Cromoblastomicose
-É uma micose subcutânea, de curso crônico, causada por fungos demáceos (negros).
-Este fungo vive em plantas e restos de matéria orgânica em decomposição no solo.
-Usualmente, acomete trabalhadores rurais, que trabalham sem vestimentas adequadas e descalços. 
Dimorfismo nos agentes da cromoblastomicose
O fungo demáceos que é negro na forma filamentosa, na placa de Petri. E na lesão ele estará na forma leveduriforme no paciente, e apresenta esse formato, que são as células escleróticas, que são isoladas da lesão. Nas fotos são os mesmos fungos só que em formas diferentes.
Essa espécie (Fonsecaea pedrosoi) foi isolada de uma planta Mimosa Pudica (“dormideira”), no Belém do Pará. Na lesão do paciente ele lembrava que havia caído em cima dessa planta. E esse fungo fica nessa planta ou em qualquer outro substrato, ou seja, na lesão do paciente tinha células escleróticas e na planta sendo na natureza tinha o micélio septado. 
Indução do dimorfismo em Fonsecaea pedrosoi
Requer primeiro a implantação traumática do fungo e a colonização da derme, e com isso iremos observar que haverá um: aumento da temperatura local, resposta imune, atividade lisossomal (pH baixo), sinalização dependente de Ca+2, indução do dimorfismo fúngico passando da forma filamentosa para a forma leveduriforme.
Manifestações clínicas da cromoblastomicose
1. Forma nodular: ocorre na fase inicial da doença, podendo permanecer estacionária.
2. Forma ulcero-vegetante (placa): lesões de crescimento crostoso, muitas vezes confluem entre si.
 
3. Forma verrucosa: caracteriza-se por espessamento e endurecimento da derme e epiderme, decorrente de hiperceratose e hiperacantose. 
-Hiperceratose: aumento da espessura da camada córnea da pele.
-Hipercantose: espessamento do corpo mucoso de Malpighi (estrato germinativo) da epiderme.
Diagnóstico Laboratorial
1. Exame direto (raspado da borda da lesão): Fungos demáceos. 
-Espera-se que, usualmente encontra-se elementos arredondados, de 5-12 micrometros de diâmetro, cor marrom, parede espessa, com os septos transversais e/ou longitudinais.
-Forma tecidual: denominada de células escleróticos ou corpos muriformes. 
2. Exame de cultura: Observando a forma saprofítica. Fundamental para identificação dos gêneros e espécies.
-Observa-se os diferentes tipos de formação de conídios (conidiogênese).
Na imagem acima mostra o padrão de conidiogênese que diferem entre si.
Tratamento x Cura: Difícil de ser obtida
-Extração cirúrgica (ou crioterapia) associada a antifúngico.
-Itraconazol
-Itraconazol + Terbinafina
-Anfotericina B (+ 5 fluorocitosina quando disponível)
-Tratamentos prolongados: 6-24 meses
-Alta taxa de recorrência – houve realmente cura, ou o paciente se infectou novamente???
Esporotricose
Teve um surto epidêmico no Estado do Rio de Janeiro, onde observou que a partir de um determinado momento a esporotricose tinha um caráter de doença vinculada mais a situações de trabalho, ou de lazer. E passou a ser uma zoonose no estado do RJ.
-É uma micose subcutânea, com formação de nódulos subcutâneos. 
-Agente etiológicos mais comuns são: Sporothrix schenckii e Sporothrix brasiliensis. Mas existem outras espécies do gênero Sporothrix envolvidas nessa condição.
-Transmissão: Fungo encontrado em plantas e debris orgânicos.
-Tradicionalmente: Doença adquirida por ferimentos durante manuseio de vegetais contaminados ou no contato com terra contaminada. Inclusive por conta disso tinha um nome popular “Doença da Roseira”. Mas ao longo do tempo sofreu uma modificação no seu processo de transmissão.
Manifestações clínicas da Esporotricose
1. Forma cutânea fixa ou localizada: Lesão solitária confinada ao local de inoculo. Não há difusão. A lesão fica localizada no local do trauma onde o fungo foi implantado.
2. Forma linfocutânea: O fungo se dissemina pela circulação linfática, produzindo uma sequência de nódulos, que ficam restritos num único membro, onde ocorreu a lesão primária. 
3. Forma cutânea disseminada: Forma mais rara, pode resultar da disseminação hematogênica, com comprometimento geral da pele do paciente. Usualmente, associada com pacientes com baixa imunidade.
Obs: raramente, a esporotricose afeta pulmão, juntas - articulações, sistema nervoso central.
No Rio de Janeiro a esporotricose passou a ter um caráter zoonótico, ou seja, passou a ter um animal transmitindo a infecção para seres humanos. 
Aconteceu na década de 90, onde se observou um aumento do número de casos de forma cutânea disseminada, aumento do número de casos de formas raras: como lesões no rosto e oculares. 
Na esporotricose ocular tem a opacificação da córnea que gera o impedimento da passagem de luz, e a pessoa fica cega, dependente de um transplante de córnea.
-O RJ é uma área epidêmica para Esporotricose
-Durante o ano de 1998-2004 foi feito um estudo por Schubach e colaboradores, que identificaram 2.326 casos de esporotricose, sendo:
-759 – humana
-1.503 – felina
-64 – canina
-83,4% das infecções humanas – tinham contato prévio com gatos infectados. 
-Houve aumento do número de formas raras no surto do RJ, como o caso da opacificação da córnea e da forma cutânea disseminada.
Transmissão: Esporotricose Zoonótica – RJ
A esporotricose para o gato vem como uma doença bem severa, provocando muitas lesões e o fungo é transmitido por meio dessas lesões, pois ele fica com uma proliferação muito grande e humanos entrando em contato com isso pode se tornar infectado também.
Mecanismo da transmissão zoonótica
-Mordedura ou arranhadura de gatos doentes.
-Contato da pele ou mucosa humana com exsudato de lesões teciduais ulceradas de felinos. As secreções oro-nasais, unhas, pelos contaminados, todos esses também possuem uma quantidade grande de fungos. Então o gato vira um propagador/disseminador do fungo. 
Esporotricose Clássica x Zoonótica
No caso da esporotricose clássica x zoonótica observamos algumas diferenças. A clássica teremos a doença sendo transmitida nesse contexto natural, sobretudo vinculada a atividade rural de plantio e colheita, sobretudo de rosas por possuir espinhos que podem inocular por trauma o fungo que está no substrato, no solo, no vegetal. E ai há uma ligação entre essa dinâmica de transmissão zoonótica que o felino de alguma maneira é introduzido nessa dinâmica de transmissão. E ai ele passa a fazer transmissão para os humanos e a doença ganha essa característica zoonótica. 
Tem um artigo/estudo que chama atenção ao fato de que estruturas leveduriformes do Sporothrix schenckii podem gerar confusão no diagnóstico parasitológico direto da Leishmaniose Tegumentar Americana, porque produz lesões que lembram as da LTA. Então passa a ser necessário fazer o diagnóstico diferencial e treinar as pessoas para que elas consigam fazer essa diferenciação no material que estiverem examinando. 
Diagnóstico Laboratorial
1. Exame direto: Coloração pelo Gram, PAS, Giemsa ou prata. Observa-se a presença de pequenas leveduras (2-5 micrometros) intracelulares.
2. Cultivo: Visualização de Micélioquando cultivo é feito a 28 graus C, levedura a 37 graus C.
Tratamento Esporotricose
-Tratamento de primeira escolha: Itraconazol
-Alternativas: Anfotericina B (casos mais graves), hipertermia local, solução saturada de iodeto de potássio. 
Foto mostrando a recuperação do gato depois do tratamento com Itraconazol.
Esporotricose: evolução e desafios de uma epidemia