APG S9P2 - DENGUE

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1. Diferenciar recaída, reinfecção e recrudescência; Dengue
· Recaída: reaparecimento dos sinais e sintomas de uma doença, após ter aparentemente cessado; reaparecimento dos sinais e sintomas de uma doença durante a convalescença.
· Reinfecção: segunda infecção com o mesmo germe da primeira.
· Recrudescência: surto agudo de sintomas no decurso de doenças, após dias ou semanas; renovação com mais intensidade.
1. Identificar a epidemiologia e a etiologia da dengue, caracterizando o ciclo de vida do vetor e diferenciando os sorotipos; 
Conceito: é uma doença infecciosa febril aguda, que pode se apresentar de forma benigna ou grave. Isso vai depender de diversos fatores, entre eles: o vírus e a cepa envolvidos, infecção anterior pelo vírus da dengue e fatores individuais como doenças crônicas. 
Epidemiologia
· Estima-se que a dengue acometa, nas regiões tropicais, cerca de 50 milhões de pessoas anualmente, sendo que dessas, em torno de 500 mil são quadros graves com sintomas hemorrágicos;
· Desde 1980 o Brasil tem se destacado por contribuir com aproximadamente 70% desses casos, o que nos faz entender que a Dengue é, na verdade, um problema de saúde publica – e é ate por isso que se trata de uma doença de notificação compulsória, ou seja, é obrigatório notificar não só o diagnostico, mas também os casos em que foi levantada a suspeita de dengue; 
· É valido destacar que apesar de os óbitos por dengue serem bastante raros, de acordo com o Ministério da Saúde esse número tem crescido nos últimos tempos e isso indica que precisamos ter um pouco mais atenção para com essa doença. 
Agente Etiológico
A dengue é provocada por um Flavivírus – um vírus do gênero Flavivírus e da família Flaviviridae -, que é um patógeno de RNA, envelopado e que possui quatro sorotipos bem estabelecidos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e o DENV-4, sendo que em termos de virulência, o 2º é o que mais se destaca, seguido pelo 3º, depois o 4º e, por ultimo, o sorotipo DENV-1. 
Ciclo do Vetor
1. Mosquito pica uma pessoal infectada com o vírus;
1. Mosquito infectado inocula o vírus em uma pessoa saudável; 
1. Pessoa contrai o vírus da dengue; 
1. Identificar os fatores de risco da dengue; 
 	Alguns fatores de risco individuais determinam a gravidade da doença e inclui idade, etnia e, possivelmente, comorbidades (asma brônquica, diabetes mellitus, anemia falciforme) e infecção secundária. Crianças mais novas, particularmente, podem ser menos capazes que adultos, de compensar o extravasamento capilar e estão consequentemente em maior risco do choque do dengue. A dengue grave é, também, regularmente observada durante infecção primária em bebês nascidos de mães imunes ao dengue.
1. Descrever a fisiopatologia da dengue, diferenciando os tipos, correlacionando com os sinais e sintomas e suas complicações; 
Fisiopatologia
 Assim que o paciente é contaminado pelo mosquito, o vírus penetra na corrente sanguínea e nesse momento ele vai se deslocar preferencialmente para três locais: monócitos, linfonodos e musculatura esquelética. 
· O objetivo nessa etapa é se multiplicar então o RNA viral vai ser interpretado nos lisossomos para que sejam produzidas proteínas virais e, daí, a maturação dos vírions irá ocorrer dentro de organelas como o Complexo de Golgi ou o Reticulo Endoplasmático, o que permitirá a liberação dos mesmos novamente na corrente sanguínea após um determinado período; 
· É nesse momento que o vírus irá se disseminar por todo o corpo do paciente estimulando a produção de citocinas pró-inflamatórias – como a TNF-a e IL-6, especialmente – e iniciando a fase sintomática da doença, sendo que uma das estruturas mais afetadas pela inflamação é a parede vascular, o que acaba aumentando a sua permeabilidade. 
Quadro Clínico
· A dengue pode ser assintomática ou sintomática;
· Nos casos sintomáticos, causa uma doença sistêmica e dinâmica de amplo espectro clínico, variando desde formas oligossintomáticas até quadros graves, podendo evoluir para o óbito; 
· Os sintomas gerais da dengue como febre e mal-estar surgem após o período de incubação de dois a sete dias, coincidindo com a viremia – esses sintomas relacionam-se com níveis séricos elevados de citocinas liberadas por macrófagos ao interagirem com linfócitos T helper ativados. 
· Observam-se altos teores séricos de: IL-2 e de seu receptor solúvel, de CD4 solúvel, interferon-y, interferon-alfa que se mantem elevado até a convalescência, fator de necrose tumoral alfa, IL-1 beta e fator de ativação de plaquetas. 
· O Ministério da Saúde classifica a dengue em três fases clínicas: febril, crítica e de recuperação; 
FASE FEBRIL
É a mais conhecida por nós já que corresponde ao período sintomático clássico da doença, então ela se apresenta com uma febre alta (39-40ºC) de inicio súbito e duração de dois a sete dias, frequentemente associada àqueles sintomas pouco específicos como a cefaleia, adinamia, mialgia, artralgias e dor retro orbitária. Além disso, o paciente também pode ter náuseas e vômito, anorexia, diarreia e exantema (no padrão máculo-papular), afetando todo o corpo do paciente; 
FASE CRÍTICA
Após a fase febril, boa parte dos pacientes evolui direto para a recuperação, havendo melhora dos sintomas e do estado geral. Contudo, uma parte das pessoas podem entrar no que chamamos de fase crítica, a qual se caracteriza por uma melhora da febre entre o 3º e o 7º dia de doença, associada ao desenvolvimento de sinais de alarme, os quais são: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, letargia/irritabilidade, hipotensão postural, hepatomegalia, sangramento de mucosa e aumento do hematócrito; 
FASE DE RECUPERAÇÃO
É quando o paciente começa a ter uma melhora progressiva dos sintomas e do estado geral. Contudo, é importante continuar acompanhando o paciente por um tempo e mantê-lo orientado de que deve retornar aos serviços casos identifique algum dos sinais de alarme. 
Sinais e sintomas
· Leucopenia e depressão medular relacionam-se aos altos teores de citocinas macrofagicas
· As mialgias são consequentes da replicação viral no tecido muscular e são acometidos, inclusive pelos músculos oculomotores, responsáveis pela cefaleia retro orbitaria que muitos pacientes apresentam. 
· A febre é autolimitada e o desaparecimento da doença coincide com o aparecimento de vigorosa resposta imune.
· Os anticorpos, principalmente os que se ligam a epítopos da proteína E, promovem lise do envelope ou bloqueio de seus receptores com consequente neutralização viral.
1. Discorrer o diagnóstico da dengue, seus exames e principais achados; 
Diagnóstico
· A presença de um quadro clínico clássico somado com um período epidemiologicamente ativo – como acontece nos casos de surto, por exemplo -, dispensa qualquer outra investigação para a doença. Mas fora isso, o método de escolha para fazer o diagnostico depende do tempo de inicio da doença; 
· Até cinco dias: durante os cinco primeiros dias da doença, o paciente ainda não vai ter desenvolvido sorologia para Dengue, de modo que a única forma que teremos de fazer esse diagnóstico é através da dosagem de partículas relacionadas ao próprio vírus causador. Assim, as opções são: pesquisa de antígeno viral (NS1), teste de amplificação genética (RRT-PCR), imunohistoquímica tecidual e cultura; 
· Após cinco dias: do sexto dia em diante, usa-se a sorologia com pesquisa de anticorpos IgM e IgG. 
1. Explicar a conduta terapêutica e preventiva da dengue, destacando as contraindicações medicamentosas; 
Grupo A
 Caracterização: caso suspeito de dengue; ausência de sinais de alarme; sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais. 
Conduta: exames laboratoriais complementares a critério médico; prescrever paracetamol e/ou dipirona; não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides (inibem a função plaquetária);
Grupo B
Caracterização: casos suspeitos de dengue; ausências de sinais de alarme; com sangramento espontâneo de pele (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva); condições clínicas especiais e/ou de risco socialou comorbidades.
Conduta: solicitar exames complementares (hemograma completo, colher amostra no momento do atendimento, liberar o resultado em até duas horas e avaliar a hemoconcentração), acompanhar e observar até o resultado, hidratação oral e paracetamol e/ou dipirona.
Grupo C
Caracterização: casos suspeitos de dengue e presença de algum sinal de alarme.
Conduta: reposição volêmica imediata; realizar exames complementares obrigatórios (hemograma completo e dosagem de albumina sérica e transaminases), exames de imagem (radiografia de tórax e US de abdômen), exames conforme a necessidade, reavaliação clínica após uma hora e manter a hidratação; paracetamol e/ou dipirona.
Grupo D
Caracterização: caso suspeita de dengue e presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos. 
Conduta: reposição volêmica, iniciar fase de expansão rápida parenteral, com solução salina isotônica; exames complementares obrigatórios, exames de imagem e acompanhamento em leito de terapia intensiva. 
Contraindicações Medicamentosas
Salicilatos e salicilamida: o primeiro grupo de medicamentos contraindicados em casos de suspeita de dengue são os salicilatos. Fazem parte dessa classe fórmulas como o ácido acetilsalicílico e o ácido salicílico, responsáveis diretos pela redução da viscosidade sanguínea. Esses fármacos são muito utilizados para diminuir a capacidade de coagulação do sangue, especialmente em casos de problemas cardíacos. São extremamente perigosos em casos de dengue hemorrágica.
AINEs: naproxeno, cetoprofeno, diclofenaco, piroxicam e ibuprofeno. Fique sempre atento e evite esses fármacos.
Paracetamol (em alguns casos): segundo a ANVISA, “o paracetamol é contraindicado para portadores de doenças hepáticas, imunossupressoras e AIDS. O vírus da dengue, especialmente a forma hemorrágica da doença, provoca necrose hepática podendo evoluir para falência do órgão”.
Corticoides 
Referencias:
NEVES, DP. Parasitologia Humana. 11ª ed. São Paulo Atheneu, 2005. 
BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo - Patologia. 9. Ed. Rio de Janeiro: Gen, Guanabara Koogan, 2016. 
SANTOS, Amanda Aparecida Costa et al. Dengue: Sorotipos e suas adversidades. UNILUS ensino e pesquisa, v. 13, n. 30, p. 212, 2016
TEIXEIRA, Maria da Glória; BARRETO, Maurício Lima; GUERRA, Zouraide. Epidemiologia e medidas de prevenção do Dengue. Inf. Epidemiol. Sus,  Brasília ,  v. 8, n. 4, p. 5-33,  dez.  1999 .
GUZMAN, Maria G. et al. Dengue infection. Nature reviews Disease primers, v. 2, n. 1, p. 1-25, 2016.
HASAN, Shamimul et al. “Dengue virus: A global human threat: Review of literature.” Journal of International Society of Preventive & Community Dentistry vol. 6,1 (2016).
MALAVIGE, G. N. et al. Dengue viral infections. Postgraduate medical journal, v. 80, n. 948, p. 588-601, 2004.