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Dengue
Agente
etiológico
Existem 4 sorotipos:
DENV-1, DENV-2, DENV-3
e DENV-4.
É um vírus RNA de
filamento único, esférico,
envelopado, medindo
aproximadamente 60 nm.
Arbovírus da família
Flaviviridae.
Transmissão
pelo vetor
Aedes aegypti é o principal vetor.
Aedes albopictus também é
capaz de transmitir, mas é mais
comum na Ásia.
O Aedes aegypti adquire o vírus se alimentando de
sangue de um indivíduo infectado na fase de viremia, que
começa um dia antes do aparecimento da febre e vai até
o sexto dia de doença. Após 8-12 dias, quando o vírus se
multiplica nas glândulas salivares da fêmea do mosquito,
surge a capacidade de transmissão. Seus hábitos são
diurnos (início da manhã) e vespertinos (final da tarde).
Outras formas de transmissão
Existem relatos de transmissão vertical do vírus da dengue.
Uma gestante doente pode passar o vírus para o recém-nato,
que pode desenvolver uma forma grave de “dengue-
neonatal”. 
Também é possível ocorrer transmissão através de transfusão
sanguínea.
Patogênese
O vírus é inoculado pela fêmea do mosquito durante o replastro
sanguíneo.
 Inicialmente, o vírus se replica nas células mononucleares dos
linfonodos locais e nas células musculares esqueléticas (o que
explica a dor muscular), produzindo a viremia.
 No sangue, o vírus penetra nos monócitos, onde sofre uma
segunda replicação e se dissemina por todo o corpo.
A replicação viral estimula a produção de citocinas pelos
macrófagos e, indiretamente, pelos linfócitos T-helper específicos
que interagem com o HLA classe II dessas células. 
Patogênese
A síndrome febril da dengue provavelmente depende da liberação
dessas substâncias, sendo as mais importantes o TNF-alfa e a IL-6. 
A resposta imunológica começa a surgir já na primeira semana de
doença. 
Tanto a imunidade humoral quanto a celular participa do controle da
infecção. 
Os linfócitos TCD8+ citotóxicos são capazes de destruir as células
infectadas, por intermédio de anticorpos específicos (citotoxicidade
anticorpo-dependente). 
Os vírus também podem ser neutralizados diretamente pelos
anticorpos
Patogênese
A partir do sexto dia de doença, o IgM antidengue começa a ser
detectado, atingindo o pico no final da primeira semana e
persistindo no soro por alguns meses. 
Os anticorpos da classe IgG surgem na primeira semana e atingem o
pico na segunda semana, mantendo-se positivo por vários anos e
conferindo imunidade sorotipo-específica, provavelmente por toda
a vida.
Patogênese da dengue grave
A dengue grave geralmente ocorre em pacientes que já se
infectaram por algum sorotipo do vírus e, anos depois, voltam a ser
infectados por outro sorotipo. 
A chance de dengue grave é maior quando a segunda infecção é
pelo sorotipo 2. Em termos de virulência, em ordem decrescente
temos os sorotipos 2, 3, 4 e 1.
Teoria de Halstead 
A ligação dos anticorpos heterólogos ao novo sorotipo de vírus da
dengue (sem neutralizá-lo) facilitaria a penetração do vírus nos
macrófagos, por mecanismo de opsonização. 
Uma quantidade muito maior de vírus ganharia o interior dos fagócitos,
onde podem se proliferar em larga escala, aumentando a viremia e
estimulando a produção de grande quantidade de citocinas (TNF-alfa, IL-6),
além de proteases ativadoras do sistema complemento e tromboplastina. 
Linfócitos T-helper CD4+ específicos secretam IFN-gama, que age sobre os
macrófagos infectados, potencializando a internalização viral e a expressão
de moléculas HLA classe II em sua membrana que, por sua vez, ativa os
linfócitos T-helper CD4+ específicos – um mecanismo de feedback positivo.
Quadro
clínico
Fase de recuperação
Fase crítica
Fase febril
06
Febre alta (39 – 40° C): principal manifestação da dengue, tem
início súbito,dura de 2 a 7 dias. Tipicamente, aé acompanhada por
adinamia, cefaleia, dor retrorbitária, mialgia e artralgia. 
Queixas gastrointestinais: anorexia, náusea, vômito, diarreia. São
comuns na fase febril.
Exantema maculopapular surge em metade dos pacientes, pode
ou não ser pruriginoso, acomete face, tronco, extremidades e
sem poupar palmas e plantas. Costuma surgir durante a
defervescência e dura no máximo 36-48 horas.
A maioria dos pacientes passa da fase febril diretamente para a
fase de recuperação.
 
Fase febril
Essa fase pode se instalar durante a defervescência (entre 3-7
dias após o início dos sintomas) e suas primeiras manifestações
costumam ser os sinais de alarme. 
Pode ocorrer choque circulatório, hemorragia digestiva alta,
miocardite, aumento das aminotransferases.
crianças, pode ocorrer crise convulsiva, meningite linfomonocítica,
síndrome de Reye, polirradiculoneurite (Guillain-Barré) e
encefalite.
 
Fase crítica
Dor abdominal intensa e contínua
Vômitos persistentes
Hipotensão ortostática e/ou lipotimia
Hepatomegalia > 2cm abaixo do rebordo costal
Sangramento de mucosas
Letargia e/ou irritabilidade
Acúmulo de líquido (ascite, derrame pleural, derrame
pericárdico)
Aumento progressivo do hematócrito
Sinais de alarme
Fase de recuperação
Pacientes que receberam terapia apropriada durante a fase crítica
atingem a fase de recuperação dentro de poucos dias, e o líquido
extravasado para o espaço extravascular começa a ser
reabsorvido, com melhora gradual do estado clínico. Neste
momento é importante estar atento à possibilidade de
complicações relacionadas à hiper-hidratação, como a
hipervolemia (HAS, edema agudo de pulmão). O débito urinário
pode ficar aumentado e muitos pacientes apresentam mudanças
no padrão eletrocardiográfico, desenvolvendo bradicardia.
 
Diagnóstico diferencial 
Influenza
Zika
Chikungunya
Leptospirose anictérica
Viroses exantemáticas: sarampo, rubéola, mononucleose,
enterovirose
Hepatites virais
Infecções bacterianas agudas
Confirmação diagnóstica 
pesquisa de antígenos virais (dosagem de antígeno NS1 no sangue);
isolamento viral (cultura);
teste de amplificação gênica (RT-PCR);
imuno-histoquímica tecidual (amostras obtidas por biópsia ou
autópsia).
Até o quinto dia de doença, somente métodos que identifiquem
diretamente o vírus e sua partículas podem ser usados, como por
exemplo: 
Cumpre ressaltar que o resultado negativo não descarta o diagnóstico.
Do sexto dia em diante, o diagnóstico deve ser feito por meio de
sorologia, com pesquisa de IgM antidengue pela técnica ELISA. 
Os anticorpos IgG antidengue, se positivos neste momento, refletem
apenas contato prévio com o vírus, não sendo úteis para o diagnóstico
do quadro de dengue aguda atual
Confirmação diagnóstica 
Não há droga específica contra o vírus da dengue.
Alívio síntomático é feito com analgésicos, antitérmicos e
antipruriginosos, com ênfase na hidratação oral (nos casos brandos)
ou intravenosa (nos casos graves).
IMPORTANTE: salicilatos (AAS) e demais AINES são contraindicados
na suspeita de dengue. AINES: AAS, ibuprofeno, naproxeno,
cetoprofeno, diclofenaco, indometacina, nimesulida, paracetamol,
meloxicam, celecoxibe.
Tratamento
O tratamento da dengue é feito por meio da abordagem clínico
evolutiva. Com ela, dividimos os pacientes com suspeita da
doença em 4 grupos de risco. Essa estratificação de risco deve
ser dinâmica e contínua, tendo em mente que o paciente pode
passar de um grupo para outro em questão de horas. (algoritmo
do Ministério da Saúde).
Tratamento
SUSPEITA DE DENGUE: relato de febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e
duas o mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos, exantema,
mialgias, artralgia, cefaleia, dor retro-orbital, petéquias, prova do laço
positiva, leucopenia. Também pode ser considerado suspeito toda
criança com quadro febril agudo, usualmente entre 2 e 7 dias de
duração e sem foco de infecção aparente.
TEM SINAL DE ALARME? (dor abdominal intensa, vômitos persistentes,
hipotensão e/ou lipotimia, hepatomegalia > 2cm do rebordo costal,
sangramento de mucosas, letargia o irritabilidade, acúmulo de líquido
(ascite, derrame pleural), aumento progressivo do hemactócrito).
Grupo A
Definição: caso suspeito de dengue, ausência de sinais de alarme, ausência
de sangramentos espontâneosou induzidos (prova do laço negativa). O
paciente também não deve ser portador de comorbidades crônicas
importantes, assim como não deve possuir condições clínicas especiais ou
risco social.
Conduta diagnóstica: exames específicos para a confirmação diagnóstica
são obrigatórios apenas em situações não epidêmicas. No contexto de uma
epidemia, o diagnóstico pode ser clinicoepidemiológico. O hemograma e
outros exames não específicos podem ser realizados, mas não são
obrigatórios.
Grupo A
Tratamento: em regime ambulatorial, com hidratação oral. Para adultos,
prescrever um volume total de 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina
(soro de reidratação oral) e os 2/3 restantes com líquidos caseiros (água,
suco, chá). 1/3 do volume total deve ser oferecido logo o início do
tratamento. O paciente deve receber por escrito a prescrição de líquidos,
de modo que não haja dúvida.
Grupo A
Crianças até 10 kg: 130 ml/kg/dia
Crianças de 10-20 kg: 100 ml/kg/dia
Crianças >20 kg: 80 ml/kg/dia
Para crianças (<13 anos), o volume ofertado deve seguir a regra de
Holliday-Segar acrescido da reposição de possíveis perdas de 3%. Tal qual
no adulto, 1/3 do volume é dado por soro de reidratação oral, e os 2/3
restantes com líquidos caseiros. 1/3 do volume também deve ser ofertado
no início do tratamento.
Grupo B.
Definição: caso suspeito, sem sinais de alarme, mas com presença de
sangramentos espontâneos (petéquias, equimoses) ou induzidos (prova
do laço). Também entram nesse grupo os portadores de comorbidades
crônicas (HAS, DM, DPOC, IRC, doenças hematológicas, doença péptica
gastroduodenal, hepatopatias) ou condições clínicas especiais (idade < 2
anos ou >65 anos, gestantes) ou risco social
Conduta diagnóstica: exames específicos para confirmação diagnóstica
da dengue são obrigatórios apenas em situações não epidêmicas. No
entanto, o hemograma é obrigatório para todos os pacientes do grupo
B, a fim de avaliar a hemoconcentração. A liberação do resultado do
hemograma deve ser feita em 2 horas. O paciente deve aguardar o
resultado na unidade de atendimento.
Grupo B
Hemograma normal: manter a prescrição de hidratação e tratar o
paciente em regime ambulatorial, reavaliando-o diariamente, por até
48 horas após o desaparecimento da febre (fornecer cartão de
acompanhamento da dengue).
Hematócrito aumentado: indica hemoconcentração. O paciente deve
permanecer internado e conduzir como GRUPO C.
.Tratamento: o paciente deve ser observado na unidade de atendimento
até o resultado do hemograma, e enquanto isso ele recebe hidratação
oral, conforme as recomendações do grupo A. 
Grupo C
.Definição: caso suspeito de dengue, com presença de algum sinal de
alarme.
Conduta diagnóstica: exames específicos são obrigatórios sempre.
Alguns exames inespecíficos além do hemograma também são
obrigatórios. Outros exames laboratoriais (glicose, gasometria arteial,
eletrólitos, ecocardiograma) podem ser solicitados conforme indicação
médica.
Tratamento: todos os pacientes do grupo C devem iniciar reposição
volêmica intravenosa imediata, onde quer que estejam.
Dengue : diagnóstico e manejo clínico : adulto e criança. Ministério 
da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de
Vigilância das Doenças Transmissíveis. – 5. ed. – Brasília : Ministério da
Saúde, 2016.
Referências