Estudo dirigido - Regiões poplítea, perna e pé

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ESTUDO DIRIGIDO:
Anatomia topográfica e funcional das regiões poplítea, perna e pé
1) Liste ao menos 10 acidentes ósseos palpáveis no joelho, perna e pé, que você médico (a),
utilizaria como referência no exame físico e nas vias de acesso cirúrgico.
1. Epicôndilo lateral
2. Patela
3. Tubérculo do adutor
4. Epicôndilo medial
5. Côndilos lateral e medial da tíbia
6. Cabeça da fíbula
7. Tuberosidade da tíbia
8. Face medial do corpo da tíbia
9. Margem anterior do corpo da tíbia
10. Maléolo lateral da fíbula
11. Maléolo medial da tíbia
12. Tuberosidade do navicular
13. Cabeça do metatarsal I
2) A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) é uma das lesões ligamentares mais comuns,
tornando a reconstrução do LCA uma das cirurgias mais frequentes. Explique sucintamente o
principal mecanismo de estabilização de cada um dos ligamentos do joelho e as funções dos
meniscos.
● Ligamentos cruzados: cruzam-se dentro da cápsula articular, mas fora da cavidade sinovial.
Os ligamentos cruzados estão localizados no centro da articulação e cruzam-se
obliquamente, como a letra X. Durante a rotação medial da tíbia sobre o fêmur, os
ligamentos cruzados espiralam-se ao redor um do outro; assim, o grau de rotação medial
possível é limitado a cerca de 10°. Como eles se desenrolam durante a rotação lateral, é
possível realizar quase 40° de rotação lateral quando o joelho é fletido a cerca de 90°, sendo
o movimento finalmente limitado pelo LCT. O quiasma (ponto de cruzamento) dos
ligamentos cruzados é o eixo para movimentos giratórios no joelho. Por causa de sua
orientação oblíqua, em todas as posições um ligamento cruzado, ou partes de um ou de
ambos os ligamentos, está tenso. Os ligamentos cruzados mantêm contato com as faces
articulares do fêmur e da tíbia durante a flexão do joelho.
○ Ligamento cruzado anterior (LCA): o mais fraco dos dois ligamentos cruzados,
origina-se na área intercondilar anterior da tíbia, imediatamente posterior à inserção
do menisco medial.
■ O LCA tem vascularização relativamente pobre.
■ Estende-se em sentido superior, posterior e lateral e se fixa na parte
posterior da face medial do côndilo lateral do fêmur.
■ Limita a rolagem posterior dos côndilos do fêmur sobre o platô tibial durante
a flexão, convertendo-o em rotação (sem sair do lugar).
■ Também impede o deslocamento posterior do fêmur sobre a tíbia e a
hiperextensão da articulação do joelho.
■ Quando a articulação é fletida em ângulo reto, a tração anterior da tíbia não
é possível (como ao puxar uma gaveta) porque é segura pelo LCA.
○ Ligamento cruzado posterior (LCP): o mais forte dos dois ligamentos cruzados,
origina-se da área intercondilar posterior da tíbia.
■ O LCP segue em sentido superior e anterior na face medial do LCA para se
fixar à parte anterior da face lateral do côndilo medial do fêmur.
■ O LCP limita a rolagem anterior do fêmur sobre o platô tibial durante a
extensão, convertendo-a em rotação.
■ Também impede o deslocamento anterior do fêmur sobre a tíbia ou o
deslocamento posterior da tíbia sobre o fêmur e ajuda a evitar a hiperflexão
da articulação do joelho.
■ No joelho fletido com sustentação de peso, o LCP é o principal fator
estabilizador do fêmur (p. ex., ao caminhar em um declive).
● Meniscos da articulação do joelho: são lâminas em forma de meia-lua (“hóstias”) de
fibrocartilagem na face articular da tíbia que aprofundam a superfície e absorvem o choque.
Os meniscos são mais espessos em suas margens externas e afilam-se até formarem
margens finas, não fixadas no interior da articulação. Os meniscos, que têm formato de
cunha em corte transversal, estão firmemente fixados em suas extremidades na área
intercondilar da tíbia. As margens externas fixam-se à cápsula articular do joelho. Os
ligamentos coronários são partes da cápsula articular que se estendem entre as margens
dos meniscos e a maior parte da periferia dos côndilos da tíbia. Uma faixa fibrosa delgada, o
ligamento transverso do joelho, une-se às margens anteriores dos meniscos, cruzando a
área intercondilar anterior e fixando os meniscos um ao outro durante movimentos do
joelho.
○ Menisco medial: tem formato de C, é mais largo na parte posterior do que na
anterior.
■ Sua extremidade (corno) anterior está fixada à área intercondilar anterior da
tíbia, anteriormente à inserção do LCA.
■ A extremidade posterior está fixada à área intercondilar posterior,
anteriormente à inserção do LCP.
■ O menisco medial adere firmemente à face profunda do LCT.
■ Em razão de suas inserções amplas laterais na área intercondilar tibial e
mediais no LCT, o menisco medial é menos móvel sobre o platô tibial do que
o menisco lateral.
○ Menisco lateral: é quase circular, menor e tem mais mobilidade do que o menisco
medial.
■ O tendão do músculo poplíteo tem duas partes na região proximal. Uma
parte fixa-se no epicôndilo lateral do fêmur e segue entre o menisco lateral e
a parte inferior da face epicondilar lateral do fêmur (sobre a face medial do
tendão) e o LCF que se situa na sua face lateral.
■ A outra parte mais medial do tendão do músculo poplíteo fixa-se no ramo
posterior do menisco lateral. Uma alça tendínea forte, o ligamento
meniscofemoral posterior, une o menisco lateral ao LCP e ao côndilo medial
do fêmur.
3) Vários são os motivos para o conhecimento anatômico da vascularização arterial do joelho.
Trata-se de uma complexa rede anastomótica com diversas artérias envolvidas. Como
exemplo, podemos citar a Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP), que acomete 10,5%
das pessoas maiores de 18 anos no Brasil. A sua principal etiologia é a obstrução
aterosclerótica. A rede vascular arterial do joelho está acometida quando a DAOP envolve
principalmente a A. femoral e a A. poplítea. Com o auxílio do atlas de anatomia, cite as
artérias que fazem parte da rede articular do joelho.
As artérias que suprem a articulação do joelho são os 10 vasos que formam a rede articular do
joelho: os ramos geniculares dos ramos femoral, poplíteo e recorrentes anterior e posterior das
artérias recorrente tibial anterior e circunflexa fibular. Os ramos geniculares médios da artéria
poplítea penetram a membrana fibrosa da cartilagem articular e suprem os ligamentos cruzados, a
membrana sinovial e as margens periféricas dos meniscos.
4) No exame físico do membro inferior é importante determinar os pulsos para verificação da
perfusão. Cite três pontos de aferição dos pulsos e as artérias examinadas (apenas nas
regiões de estudo deste ED).
Pulsos avaliados:
● Pulso femoral
○ Artéria femoral
○ Palpa-se ao nível do trígono femoral, no ponto médio entre a sínfise púbica e
a espinha ilíaca ântero-superior.
● Pulso poplíteo
○ Artéria poplítea
○ Geralmente é de difícil palpação, uma vez que não é superficial nem
atravessa nenhuma proeminência óssea, existindo dois métodos de
palpação:
■ Flexão do joelho em 90º, enquanto o examinador coloca os dois
polegares na tuberosidade tibial e os outros dedos em gancho na
fossa poplítea, procurando o feixe neuromuscular e pressionando-o
contra a superfície posterior da tíbia
■ Colocando o paciente em decúbito dorsal e com flexão passiva do
joelho em 60º procurando o pulso na fossa poplítea com as polpas
digitais
● Pulso tibial posterior
○ Artéria tibial posterior
○ Palpado posteriormente ao maléolo medial
● Pulso pedioso (dorsal do pé)
○ Artéria dorsal do pé
○ Tem variação anatômica e pode apresentar dificuldade de palpação
OBS: Na prática clínica os pulsos pedioso e tibial posterior são habitualmente usados para investigar
a presença de doença vascular nos membros inferiores.
5) A lesão traumática na região lateral do joelho é comum, mas de acordo com a força do
impacto e a sua natureza, pode levar a fratura da cabeça da fíbula e do nervo fibular comum.
No caso da lesão total desse nervo, cite os sinais e sintomas que o paciente apresentará no
exame físico.
Em virtude de sua posição superficial, o nervo fibular comum é lesado com maior frequência no
membro inferior, principalmente porque se espirala sob a pele aoredor do colo da fíbula, o que o
deixa vulnerável ao traumatismo direto.
Esse nervo também pode ser seccionado durante a fratura do colo da fíbula ou muito distendido
quando há lesão ou luxação da articulação do joelho. A secção do nervo fibular comum resulta em
paralisia flácida de todos os músculos nos compartimentos anterior e lateral da perna
(dorsiflexores do tornozelo e eversores do pé).
A perda da dorsiflexão do tornozelo causa o pé em gota, que é ainda mais exacerbado pela
inversão do pé sem oposição. Isso tem o efeito de tornar o membro “muito longo”: os dedos do pé
não saem do solo durante a fase de balanço da marcha.
Existem várias outras situações que podem resultar em um membro inferior “muito longo”
funcionalmente, por exemplo, inclinação pélvica e paralisia espástica ou contração do músculo
sóleo. Existem pelo menos três formas de compensar esse problema, que podem ser observados ao
fazer o exame físico no paciente:
● A marcha cambaleante, na qual o indivíduo se inclina para o lado oposto ao do membro
longo, “fazendo subir” o quadril
● A marcha com balanço lateral, na qual o membro longo balança lateralmente (é abduzido)
para permitir que os dedos saiam do solo
● A marcha escarvante, com elevação demasiada do membro inferior, na qual há flexão
exagerada do quadril e do joelho para levantar o pé o suficiente para evitar que os dedos
toquem o solo.
Como o pé em gota dificulta tocar primeiro com o calcanhar no solo como na marcha normal, a
marcha escarvante costuma ser observada no caso de paralisia flácida. Às vezes é acrescentado um
“chute” extra durante o avanço do membro livre, na tentativa de levantar o antepé, logo antes de
abaixar o pé.
No pé em gota da paralisia flácida também há perda da ação de frenagem normalmente produzida
por contração excêntrica dos músculos dorsiflexores. Portanto, o pé não é abaixado até tocar o solo
de forma controlada depois do toque do calcâneo, mas bate subitamente no solo, emitindo um
“clop” característico e aumentando muito o choque recebido pela parte anterior do pé e o choque
transmitido pela tíbia para o joelho. Os indivíduos com lesão do nervo fibular também podem
apresentar perda variável de sensibilidade na face anterolateral da perna e no dorso do pé.
6) A hanseníase é uma das doenças mais antigas da humanidade. O Brasil ocupa o 2º lugar no
mundo no registro de novos casos. Os sinais e sintomas mais comuns da hanseníase são:
lesões cutâneas com alterações de sensibilidade, e comprometimento de nervos periféricos.
Nos membros inferiores, o nervo periférico mais frequentemente acometido é o nervo fibular
comum, levando a alterações do seu ramo cutâneo, o N. cutâneo sural lateral. Cite a
inervação cutânea da perna, identificando as regiões correspondentes a cada nervo cutâneo
ao qual o (a) médico (a) deve examinar nesses casos.
Os principais nervos responsáveis pela inervação cutânea da perna são:
● Ramo infrapatelar do nervo safeno
● Nervo safeno (ramo do nervo femoral)
● Nervo cutâneo sural lateral (ramo do nervo fibular comum)
● Nervo fibular superficial (formando os nervos digitais dorsais)
● Nervo cutâneo femoral posterior
● Nervo cutâneo sural medial (ramo do nervo tibial)
● Ramo fibular comunicante
● Nervo sural
7) A síndrome compartimental é um conjunto de sinais e sintomas causados pelo aumento de
pressão em um compartimento osteomiofascial. Possui uma forte relação com edemas
volumosos pós-traumáticos, sendo a perna, a região mais frequentemente envolvida por esta
síndrome em virtude da anatomia da fáscia crural (por exemplo, fratura da tíbia e da fíbula).
Cite os compartimentos da perna com seus músculos, nervos e artérias.
Compartimento da
perna
Músculos Nervos e artérias Função
Anterior
Tibial anterior,
extensor longo dos
dedos, extensor longo
do hálux, fibular
terceiro (divisão
tendínea do m.
extensor longo dos
dedos)
N. fibular profundo
(ramo do N. fibular
comum) e vasos tibiais
anteriores
Dorsiflexão, extensão
dos dedos e inversão
do pé
Lateral
Fibular longo e fibular
curto
N. fibular superficial
(ramo terminal do N.
fibular comum). Não
há vasos próprios no
compartimento, a
vascularização é feita
pelos ramos dos vasos
fibulares e tibiais
anteriores
Plantiflexão e eversão
do pé
Posterior
Plantar, tríceps sural
(gastrocnêmios medial
e lateral + sóleo),
poplíteo, flexor longo
dos dedos, flexor
longo do hálux, tibial
posterior
N. tibial (ramo
terminal do N.
isquiático) e vasos
tibiais posteriores e
fibulares
Plantiflexão e flexão
dos dedos e inversão
do pé
8) Mediante a questão anterior, de acordo com o compartimento acometido, cite dois
principais movimentos no qual o (a) médico (a) deverá perceber alteração no exame físico do
paciente (cite para cada compartimento da perna).
Compartimento acometido da
perna
Movimento alterado
Anterior Dorsiflexão, extensão dos dedos e inversão do pé
Lateral Plantiflexão e eversão do pé
Posterior Plantiflexão e flexão dos dedos e inversão do pé
9) O diabete mellitus (DM) é uma doença que pode evoluir com ulcerações associadas com
alterações neurológicas e arteriais nos pés (chamado, pé diabético). O pé diabético é a única
complicação crônica do DM possível de prevenção primária. Para a prevenção primária, é
necessário o exame neurológico do pé do paciente diabético. Cite a inervação cutânea do pé,
identificando as regiões correspondentes a cada nervo cutâneo o qual o (a) médico (a) deve
examinar e interpretar.
A inervação cutânea do pé é feita:
● Na parte medial, pelo nervo safeno, que se estende distalmente até a cabeça do metatarsal I
● Na parte superior (dorso do pé), pelos nervos fibulares superficial (principal) e profundo
● Na parte inferior (planta do pé), pelos nervos plantares medial e lateral; a margem comum
de sua distribuição estende-se ao longo do 4o metacarpal e do dedo. (Isso é semelhante ao
padrão de inervação da palma da mão)
● Na parte lateral, pelo nervo sural, inclusive parte do calcanhar
● Na parte posterior (calcanhar), por ramos calcâneos medial e lateral dos nervos tibial e sural,
respectivamente.
10) O refluxo venoso das veias periféricas dos membros inferiores pode levar ao
aparecimento de varizes. É um fenômeno muito comum e idiopático, mas que podem
complicar formando trombos e êmbolos que se deslocam para outras regiões do corpo. No
exame físico o (a) médico (a) deve inspecionar e palpar esses vasos na perna. Para tanto, cite
as veias superficiais, o seu trajeto na perna, e os nervos cutâneos que acompanham essas
veias.
● Relações Veia- Nervo:
○ Veia safena magna- Nervo safeno
○ Veia safena parva- Nervo sural
11) A forma como um indivíduo pisa (pisada) determina uma série de outros fatores que
podem levar a saúde ou à doença. A pisada está anatomicamente relacionada a forma do pé,
especialmente aos arcos plantares. Cite os arcos do pé, e as estruturas responsáveis pela
manutenção destes arcos.
● Arco longitudinal do pé: é formado pelas partes medial e lateral. Do ponto de vista
funcional, as duas partes atuam como uma unidade com o arco transverso do pé,
distribuindo o peso em todas as direções.
○ Arco longitudinal medial: é mais alto e mais importante do que o arco longitudinal
lateral.
■ O arco longitudinal medial é formado por calcâneo, tálus, navicular, três
cuneiformes e três metatarsais.
■ A cabeça do tálus é o elemento principal do arco longitudinal medial.
■ O músculo tibial anterior, que se fixa ao metatarsal I e ao cuneiforme medial,
ajuda a fortalecer o arco longitudinal medial.
■ O tendão do músculo fibular longo, que segue da região lateral para a
medial, também ajuda a sustentar esse arco.
○ Arco longitudinal lateral: é muito mais plano do que a parte medial do arco e
apoia-se no solo na posição de pé.
■ É formado pelo calcâneo, pelo cubóide e pelos dois metatarsais laterais.
● Arco transverso do pé: segue de um lado ao outro.
○ É formado pelo cubóide, cuneiformes e bases dos metatarsais.
○ As partes medial e lateral do arco longitudinal atuam como pilares para o arco
transverso.
○ Os tendõesdos músculos fibular longo e tibial posterior, que cruzam sob a planta do
pé como um estribo, ajudam a manter a curvatura do arco transverso.
○ A integridade dos arcos ósseos do pé é mantida por fatores passivos e suportes
dinâmicos.
Fatores de manutenção dos arcos:
● Fatores passivos que participam da formação e manutenção dos arcos do pé:
○ O formato dos ossos unidos (os dois arcos, mas principalmente o arco transverso)
○ Quatro camadas sucessivas de tecido fibroso que contém o arco longitudinal (da
região superficial para a profunda):
■ Aponeurose plantar
■ Ligamento plantar longo
■ Ligamento calcaneocubóideo plantar
■ Ligamento calcaneonavicular plantar.
● Sustentações dinâmicas que contribuem para a manutenção dos arcos do pé:
○ Ação de sustentação ativa (reflexa) dos músculos intrínsecos do pé (arco longitudinal)
○ Contração ativa e tônica dos músculos com tendões longos que se estendem até o
pé:
■ Flexores longos do hálux e dos dedos para o arco longitudinal
■ Fibular longo e tibial posterior para o arco transverso.
OBS: Desses fatores, os ligamentos plantares e a aponeurose plantar suportam a maior tensão e são
mais importantes na manutenção dos arcos do pé.