Semiologia abdominal

Prévia do material em texto

Semiologia Abdominal
70% dos diagnósticos gastroenterológicos são feitos com a história clínica e 90% associando-se ao exame físico
Regiões do abdômen:
1. Hipocôndrio direito 
2. Epigástrio
3. Hipocôndrio esquerdo 
4. Flanco direito 
5. Mesogástrio 
6. Flanco esquerdo 
7. Fossa ilíaca direita 
8. Hipogástrio 
9. Fossa ilíaca esquerda 
Condições necessárias para o exame:
· Ambiente apropriado com boa iluminação 
· Lado direito do paciente 
· Tranquilidade e relaxamento do paciente 
· Esvaziar a bexiga 
· Paciente em decúbito dorsal com exposição total do abdome (acima do apêndice xifoide até a sínfise púbica), membros superiores estendidos ao lado do corpo
· Deixar a região que refere dor para examinar por último somatização da dor 
· Mãos aquecidas e evitar movimentos bruscos 
· Se necessitar maior relaxamento da parede abdominal colocar travesseiro sob os joelhos ou solicitar ao paciente que flexione os joelhos; distraia o paciente com conversas ou perguntas
Sequência do exame:
Inspeção:
Inspeção estática: Alterações de formas, Pele e anexos, Dilatações venosas, Abaulamentos, retrações, cicatrizes
Inspeção dinâmica: Tipo respiratório, Movimentos peristálticos, Pulsações, Hérnias
Tipos de abdome: 
· Plano: normal 
· Escavado: pacientes muito magros ou perda ponderal significativa 
· Globoso: aumento de forma uniforme; região altero posterior aumentada. Causas: obesidade, ascite, gravidez – anteroposterior transversal 
· Batráquio: transversal anteroposterior. Causas: ascite de longa duração 
· Pendular ou em avental: porção inferior do abdome protusa, obesidade de longa data 
Pele:
· Pilificação pacientes cirróticos homens apresentam rarefação 
· Cicatrizes
· Equimoses/hematomas: Grey Turner e Cullen
· Circulação Colateral 
· Leões de pele (Herpes Zoster)
· Fístulas 
· Nódulos
- Cicatrizes:
· Cicatriz de Kocher
· Cicatriz de McBurney
- Equimoses/hematomas:
· Grey Turner - equimose em flancos
· Sinal Cullen - equimose periumbilical de coloração azul-preta
· Sinal de Fox: equimose em região inguinal e base do pênis
· Hemorragia retroperitonial: causas Pancreatite aguda necro-hemorrágica e ruptura gravidez ectópica 
- Circulação colateral: a presença de vascularização visível em parede abdominal indica obstáculo na circulação venosa profunda.
· Circulação colateral do tipo portal é o tipo mais comum, e acontece pelo obstáculo do fluxo venoso em direção ao fígado. Geralmente é perceptível por meio da característica de “cabeça de medusa”, quando estão dilatadas próximas ao umbigo.
· Circulação colateral tipo cava inferior observa-se ectasia venosa em andar inferior do abdome e regiões laterais, sentido da corrente é ascendente. Ocorre quando há trombose de cava inferior.
· Circulação colateral tipo cava superior observam-se ectasias de vasos em andar superior do abdome, sendo o sentido da corrente, descendente.
- Lesões de pele:
· Herpes Zoster: causa muita dor 
· Urticária 
· Escabiose
- Fístulas: Enterocutâneas e Doença de Crohn
Abaulamentos: 
- Hérnias de parede abdominal: é quando por uma falha da parede abdominal algum conteúdo intra-abdominal se projeta através desse orifício ou defeito para um espaço não apropriado.
Classificação:
· Redutíveis: projetam através do orifício e retornam ao local de origem dentro do abdome.
· Irredutíveis: aquelas que não retornam ao local de origem anatômica podendo se tornarem estranguladas ou encarceradas.
Manobra de Valsava: expiração forçada com a boca e o nariz fechados, ocasionando em aumento da pressão abdominal e aparecimento do abaulamento (hérnia).
- Nódulos: 
· Lipomas: tumores cutâneos benignos compostos por células de gordura madura
· Nódulo de irmã Mary-Joseph: nódulo palpável na região peri-umbilical, com origem em tumores metastáticos avançados intra-abdominais ou intra-pélvicos. Pode ser o primeiro sinal de neoplasia e indica doença avançada (mau prognostico) 
Retrações:
 
Peristaltismo visível: 
- Condições normais: não é observado no abdome, exceto movimentos de alças de delgado em indivíduos muito magros e em idosos com musculatura abdominal flácida e abdome retraído.
- Condições patológicas: obstrução orgânica do TGI. 
· Definir o local onde se observa o movimento peristáltico
· O sentido do movimento
· A Frequência (no de movimentos/min) 
Peristaltismo visível em estômago indica a existência de obstáculo em piloro ou em 1ª porção do duodeno neoplasias, úlceras gástricas ou duodenais estenosantes
Peristaltismo visível intestino delgado ondas de Kussmaul movimentos rotatórios, acompanhados de fortes ruídos intestinais, denominados de borborigmos neoplasias, compressões extrínsecas, aderência, hérnias encarceradas, doença de Chron.
· Síndrome de Koenig ou “tumor fantasma” ondas de Kussmaul 
Peristaltismo visível do intestino grosso, quando visível, é constituído por ondas lentas, sendo mais evidente o peristaltismo do cólon transverso, os sintomas associados são parada de eliminação de fezes e gases causas: megacólon e câncer de cólon.
Ausculta: deve ser realizada ANTES da percussão e da palpação, pois essas etapas estimulam o peristaltismo 
Os ruídos audíveis são hidroaéreos, produzidos pelo movimento de gases em contato com o conteúdo líquido
Borborigmo: É o ruído provocado pela existência de gases no TGI sem a presença de líquido; o estômago vazio apresenta forte onda de contração em direção ao piloro (“ronco da barriga”)
Utilizando-se do estetoscópio, auscultando-se os quatro quadrantes do abdome, especialmente a área central, durante dois a três minutos, com a finalidade de identificar timbre, frequência e intensidade dos movimentos hidroaéreos, além de procurar identificar a existência de sopros.
· 5 a 34 RHA/min
Patológicos:
· Aumentado Diarreias, obstruções, hemorragias digestivas
· Reduzido Íleo paralítico
Sopros: 
· Aneurisma de aorta, pode ser audível, em linha mediana do abdome.
· Sopro hepático em área de projeção do fígado
· Sopro esplênico pode ser audível em hipocôndrio esquerdo, entre as linhas hemiclavicular e axilar, anterior esquerdas, ocorrendo em pacientes com malária, leucemia ou tumores esplênicos.
· Auscultar artérias renais (paramediana supraumbilical, bilateralmente), ilíacas (paramediana infraumbilical, bilateralmente), femorais (região inguinal).
Percussão: deve ser suave, apoia-se o dedo indicador e médio da mão esquerda sobre a parede abdominal, percutindo com a mão direita. 
Ruído fisiológico: timpanismo. 
Pode-se identificar quatro tipos de sons: 
1. TIMPÂNICO, 
2. HIPERTIMPÂNICO, 
3. SUBMACIÇO 
4. MACIÇO: é a percussão sobre uma área sólida; é o típico som obtido ao se percutir a região hepática.
Percutir todos os quadrantes
Sinal de Jobert: a presença de timpanismo na região da linha hemiclavicular direita, onde normalmente se encontra macicez hepática, caracteriza pneumoperitônio.
Espaço de Traube: espaço de forma semilunar do 9º ao 11º espaços intercostais, tendo como limites: gradeado costal, baço, pâncreas, colón, rim e estômago. 
· Condições normais som timpânico (Bolha gástrica)
· Som maciço esplenomegalia
Hepatimetria: paciente em decúbito dorsal e o examinador à direita 
Primeiramente delimita-se o limite superior do fígado por meio da percussão dos espaços intercostais ao longo da linha hemiclavicular à direita, identifica-se o som submaciço que corresponderá a musculatura diafragmática sobre a cúpula do fígado
Em seguida para a delimitação do limite inferior do fígado deve ser feita a percussão do abdome ao longo da projeção da linha hemiclavicular direita do QID ao QSD, identifica-se o som maciço este corresponderá a borda inferior do fígado.
Faz-se então a medida dos dois pontos
· Lobo direito: 6 a 12 cm
· Lobo esquerdo: 4 a 8 cm
Sinal do piparote ascite
· Posiciona-se uma das mãos em um dos flancos, no lado oposto posicionar a ponta do dedo médio, dobrado, apoiado e tensionado contra o polegar, disparar contra o flanco contralateral; o abalo irá produzir uma onda de choque que será transmitido no líquido ascítico, sendo percebido pela palma da mão no flanco oposto. 
· Sehouver grande adiposidade ou edema de parede abdominal, solicita-se que um assistente posicione a borda cubital da mão na linha mediana do abdome, com ligeira pressão, interceptando as ondas transmitidas pela parede, sem impedir a onda de choque do líquido ascítico.
Semicírculo de Skoda ascite; com o paciente em decúbito dorsal, deve-se percutir todo o abdome 
· Na presença de ascite o líquido pela ação da gravidade se concentra na periferia do abdômen (flancos e andar inferior), gerando macicez nessa região. Na região mesogástrica, haverá maior concentração de alças intestinais e pouco líquido, configurando região de timpanismo.
Macicez móvel ascite; colocar paciente em decúbito lateral e escutar som maciço na região mais inferior da barriga (líquido desce)
Sinal de Giordano: percute-se este sinal por meio de golpes leves na região lombar (dorsal) do paciente sentado.
· Os golpes serão concentrados na região da loja renal. 
· O desencadeamento de dor por este tipo de percussão sugere afecções inflamatórias retroperitoniais (refletindo dor renal ou uretérica).
Palpação: 
SUPERFICIAL: feita de forma mais delicada onde se procura alterações na parede abdominal, sensibilidade.
PROFUNDA: feita de maneira mais profunda, com mais força, para pesquisar possíveis alterações nos órgãos abdominais, tumores
· Deixar o local da dor referida pelo paciente por último.
Palpação de órgãos
FÍGADO:
Método de Mathieu: tenta agarrar com os dedos fletidos das duas mãos (em paralelo, formando um a garra) a borda anterior do fígado durante a inspiração profunda, com se estivesse procurando o fígado a baixo das costelas (no hipocôndrio direito)
Método de Lemos Torres: com a mão esquerda espalmada sobre a região lombar direita (no dorso) do paciente, o examinador tenta evidenciar (com esta mão) o fígado para frente e, com a mão direita espalmada sobre a parede anterior do abdome, tenta palpar a borda hepática anterior, durante a inspiração profunda, com as falanges distais dos dedos indica dor e médio ou em forma de gancho com o polegar e indicador.
ESTÔMAGO: avalia- se apenas na região epigástrica, com movimentos telegrafados acima da cicatriz umbilical. 
VESÍCULA BILIAR: a vesícula biliar em condições normais não é palpável. Entretanto, é possível percebê-la, quando for sede carcinoma ou estiver distendida em consequência de colecistite ou obstrução biliar por carcinoma pancreático. 
· A sensibilidade da vesícula deve ser avaliada por meio do sinal de Murphy no ponto cístico. 
INTESTINO: segue- se a moldura do intestino, da fossa ilíaca direita à fossa ilíaca esquerda a procura de nodulações ou fecalomas 
BEXIGA: acima da sínfise púbica
BAÇO: normalmente, não é um órgão palpável. 
· O baço é palpável quando atinge duas ou três vezes o seu tamanho normal. 
· Esplenomegalia reflete em abaulamento do flanco esquerdo
Pesquisa dos sinais nos pontos dolorosos:
Sinal de Murphy: o examinador toca o fundo da vesícula no ponto cístico (QSD) e solicita a inspiração forçada do paciente. Sugere colecistite aguda
· É positivo se o paciente reagir com uma contratura de defesa e interrupção da inspiração. 
Sinal de Blumberg: Dor que ocorre a compressão e piora a descompressão brusca da parede abdominal. Essa manobra pode ser aplicada em qualquer região da parece abdominal, e seu significado é sempre peritonite (Peritonite Generalizada);
Sinal de McBurney: Aplica-se com os dedos uma compressão lenta e profunda no ponto médio entre a cicatriz umbilical e crista ilíaca direita para, então, subitamente suspender a mão, soltando a parede do abdome ( Apendicite);
Sinal de Rosving: Palpação profunda e contínua do quadrante inferior esquerdo que produz dor intensa no quadrante inferior direito (Apendicite)
RESUMO:
Exame do abdome normal
· ABDOME: plano, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral, retrações ou abaulamentos. Peristalse não identificável à inspeção. 
· Ruídos hidroaéreos presentes nos quatros quadrantes.
· Ausência de hipertimpanismo e macicez em flancos. Traube livre.
· Fígado e baço não palpáveis. 
· Abdome indolor à palpação profunda e superficial.