ENDOCRINOLOGIA EM TÓPICOS

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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
01 Nódulos e Câncer de Tireoide
NÓDULOS DE TIREOIDE
EPIDEMIOLOGIA
● É um achado clínico comum
○ Incidência anual de 0,1%
○ Prevalência estimada com base na palpação 5%
○ Prevalência dos inóculos clinicamente não aparente por US em 60% dos casos
■ “Como a presença de nódulos em exames de ultrassom é bastante elevada
(60%), não se pede US de tireoide em todos os casos.”
○ São mais comuns em
■ pessoas idosas,
■ mulheres,
■ pacientes com deficiência de iodo e com
■ história de exposição à radiação
● Importante
○ A investigação do nódulo de tireoide faz-se necessário
para descartar a possibilidade de câncer de tireoide
■ Entre 5 a 10% dos nódulos em adultos
apresentam células neoplásicas
■ Nódulos em crianças é um sinal de alerta, no
sentido que, 26% das crianças com nódulos
apresentam células neoplásicas
ETIOLOGIA
● Bócio colóide ou adenomatoso
● Cistos simples
● Tireoidites
■ “Dado processo de reparação e deposição de colágeno"
○ Hashimoto
○ Linfocítica
○ Aguda (bacteriana)
○ Riedel (fibrosa)
● Doenças granulomatosas
● Neoplasias
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
DIAGNÓSTICO
HISTÓRIA CLÍNICA
● ANAMNESE
○ Geralmente os nódulos são insidiosos (lentos) e costumam ser assintomáticos,
○ Usualmente os Nódulos de Tireoide (NT) são descobertos de forma acidental em
exames clínicos ou através de ultrassom
● “não se sai pedindo ultrassom para todo mundo”
■ Quando pedir US:
● Quando paciente relatar queixa em região cervical em regiao
topografica da tireoide
● Quando o nódulo for palpado
○ Geralmente nódulos menores que 1cm não são palpados
○ Sexo
■ Mais prevalente em mulheres 8x
■ Risco de malignidade maior em homens
○ Idade
■ Câncer mais comum em crianças e idosos (extremos)
○ Sintomas locais
■ Crescimento Rápido
■ Rouquidão
● Dado lesão do n. laríngeo recorrente
■ Disfagia
● dado compressao do esofago
■ Dor
● Indica tireoidite aguda ou subaguda viral
● Doenças associadas
○ Graves; Hascimoto
● Exposição à radioterapia de cabeça e pescoço
● TSH (Hormônio Estimulante da Tireoide) elevado
○ A maioria dos pacientes não têm TSH elevado, são eutireoideo.
● História Familiar de câncer de tireoide ou síndromes hereditárias - MEN 2
○ Neoplasias Múltipla do tipo 2 (carcinoma medular de tireoide)
EXAME FÍSICO
● Analisar tamanho,
● Consistência
○ Nódulo firme ou endurecido
● Mobilidade
○ Fixação do nódulo às estruturas
adjacentes
● Sensibilidade
○ Dor
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
LABORATÓRIO
● TSH e T4 Livre
○ A maioria dos pacientes com câncer está eutireoidea
○ Hipertireoidismo em bócio nodular é um forte indicativo contra neoplasia (bom
prognóstico)
■ Cintilografia pode colaborar com o diagnóstico
● Calcitonina
○ Produzido pelas células parafoliculares da tireóide, onde se dá o câncer
medular da tireoide
■ É um achado mais característico para câncer medular da tireoide
○ Pode apresentar falsos positivos dado outras patologias.
IMAGEM
● ULTRASSOM
■ Melhor exame para detecção de nódulos
● Sensibilidade de 95%
○ Ecogenicidade
■ 75% dos nódulos são hipoecogênicos (mais escuro) e risco de
malignidade é de 55 - 95%
■ 20% são isoecogênico, risco de malignidade 7 - 25%
■ 5% são hiperecogênico, Risco de malignidade 1 a 4%
○ Microcalcificações
■ Microcalcificações são indicativos de malignidade
■ Calcificações grosseiras maiores são características benignas
●
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
○ Margens irregulares
■ Margens irregulares indicam malignidade
○ Fluxo sanguíneo intranodular aumentado
■ Classificação de Chammas para US com Doppler
● Análise da vascularização do nódulo, se vascularização central há
indícios de malignidade.
○ Aumento do diâmetro AP em relação ao transverso
○ Linfonodo Adenomegalia regional suspeita
■ Maior de 5 mm com calcificações finas ou degeneração cística
■ Ausência de hilo, hipervascularização periférica
● CINTILOGRAFIA
○ Principal indicação é nódulo de tireoide + hipertireoidismo
○ Maioria dos nódulos de tireoide são hipocaptantes ou normocaptantes
■ Em torno de 15% dos nódulos frios são malígnos
■ É rara a malignidade dos nódulos hipercaptantes (quentes) até 2%
● Dado esses fatores, a cintilografia tem pouco valor para distinguir
lesões malignas de benignas.
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (PAAF)
Qual é o principal exame para diferenciar nódulos malignos de benignos?
R: Punção aspirativa por agulha fina.
● Quando indicar?
○ TI-RADS
■ TR1 - Benigno - Não requer PAAF
■ TR2 - Não suspeito - Não requer PAAF
■ TR3 - Levemente suspeito - PAAF se maior de 2,5 cm
■ TR4 - Moderadamente suspeito - PAAF se maior de 1,5 cm
■ TR5 - Altamente suspeito - PAAF se maior de 1,0 cm
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
LAUDO PATOLÓGICO
● Sistema Bethesda
○ I - amostra não suficiente
○ II - Benigno - deve ser acompanhado
○ III - Atipia de significado indeterminado
○ IV - Neoplasia folicular ou suspeita para neoplasia folicular
○ V - Suspeito para malignidade
○ VI - Malígno
● Achados patológicos nas imagens acima:
○ Núcleos em grão de café
○ Corte histológico, projeções papilares com calcificação (corpo psamomatoso)
MARCADORES IMUNO-HISTOQUÍMICOS E GENÉTICOS
● Tem como objetivo melhorar a acurácia da PAAF nos casos de diagnóstico indeterminados
como bethesda III e IV, principalmente quando se está em dúvida da indicação de cirurgia
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
CÂNCER DE TIREOIDE
ETIOLOGIA
● CÉLULAS FOLICULARES
○ Bem diferenciados (90%)
■ Papilíferos (80%)
■ Foliculares (10%)
○ Indiferenciados ou anaplásicos (<5%)
■ Um dos cânceres mais letais em humanos
● CÉLULAS PARAFOLICULARES
○ Células parafoliculares não produzem hormônios tireoidianos, e sim calcitonina, um
hormônio que ajuda a regular a forma como o corpo usa o cálcio.
■ Carcinomas medulares (4%)
● Esporádicos (75%)
● Familiares (isoladamente ou associados às NEM 2)
● CÉLULAS NÃO TIREOIDIANAS
○ Linfomas
○ Sarcomas
○ Teratomas
○ Lesões metastáticas
CARCINOMA BEM DIFERENCIADOS DE CÉLULAS FOLICULARES
CARCINOMA PAPILÍFERO (80%)
● Prevalência em indivíduos entre a terceira e quinta década de vida
● Crescimento lento
● O prognóstico costuma ser bom em 80% dos casos com sobrevida em 10 anos.
● Pode ocorrer disseminação por linfáticos
○ Importante dado micrometástases em ambos os lobos da tireóide
■ “Conduta pessoal de tireoidectomia total mesmo sendo a conduta ideal a
lobectomia, principalmente porque a reintervenção tem pior prognóstico”
● Piores prognósticos
○ Idade maior de 45 anos
○ Lesões aderentes
○ Metástases
○ Variantes histológicas mais agressivas com células altas ou colunares.
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
CARCINOMA FOLICULAR (10%)
● Maior prevalência em regiões deficientes em iodo
● Mais prevalente em indivíduos mais velhos (quinta década de vida)
● Possui crescimento lento e com bom prognóstico, embora a taxa de recidiva e mortalidade
seja maior que no carcinoma papilífero.
● Metástases à distância são mais frequentes do que no papilífero
○ Usualmente em pulmão e ossos
● Pior prognóstico
○ Carcinoma de células de Hurthle
TRATAMENTO DOS CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS
1. Tireoidectomia
○ Extensão depende do risco dado estadiamento do tumor
2. Radioterapia
○ Depende do risco; Alto risco e muito alto risco
3. Terapia supressiva com levotiroxina
○ Para manter o TSH baixo para reduzir ou evitar a estimulação das células da
tireóide.
○ Doença estrutural persistente e
○ Níveis de Tg e Anti Tg .
4. Seguimento com Tg, anti Tg e US cervical com Doppler
○ Os níveis de tireoglobulinas tem função de analisar metástases
CARCINOMA INDIFERENCIADO ANAPLÁSICO
● É o tipo mais grave e menos comum de neoplasias de tireoide (3%)
● Mais prevalente em áreas deficientes em iodo, mulheres e idosos
● 50% desses tumores surgem de uma lesão benigna ou de um Câncer de Tireoide bem
diferenciado
● É uma das neoplasias mais letais em humanos
○ Sobrevida de 2 a 12 meses
● Quadro clínico
○ Invasividade local
○ disfagia
○ dispneia
TRATAMENTO DO CÂNCER INDIFERENCIADO ANAPLÁSICO
● Tireoidectomiatotal
● linfadenectomia
● radioiodoterapia
● quimioterapia
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
CARCINOMA MEDULAR DE CÉLULAS PARAFOLICULARES
CLASSIFICAÇÕES
1. NEM 2A (50% a 80%)
○ Somatório de patologias
■ Câncer Medular da Tireoide
■ Feocromocitoma
■ Hiperparatireoidismo primário
2. Câncer Medular da Tiróide Familiar (15 a 35%)
○ Isoladamente ou associados às Neoplasias Endócrinas Múltiplas (NEM 2)
○ Associados à mutação do proto-oncogene RET
■ Transmissão autossómica dominante
3. NEM 2B (5%)
○ Câncer Medular da Tireóide; Feocromocitoma
○ Ganglioneuromatose; hábitos marfanóides.
QUADRO CLÍNICO
● Nódulo palpável nos ⅔ superiores da tireoide
○ Células parafoliculares apenas nos ⅔ superiores da tireoide
● Pode ser
○ Esporádico sendo indolente e solitário
○ Hereditário, podendo ser multicêntricos
● Metástases linfonodais presentes em até 50% dos pacientes
○ Metástases nos pulmões, fígado e ossos presentes em 20% dos pacientes
● Assintomático
● Pode ter múltiplos sintomas paraneoplásicas como
○ Flushing; diarreia aquosa; Cushing; fraturas
DIAGNÓSTICO
● Análise do nível de calcitonina e CEA
○ correlacionada com o tamanho do tumor e presença de metástases
● PAAF com dosagem de calcitonina no lavado
● Rastreamento dos familiares se RET positivo
○ Dependendo do códon mutado faz-se tireoidectomia profilática na prole.
TRATAMENTO
● Tireoidectomia total com esvaziamento central
● Tireoidectomia total profilática se RET +
"Aqui não adianta fazer radioiodo e controlar o TSH, pois as células parafoliculares não respondem
ao TSH e não absorve iodo.”
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
02 Doenças da Hipófise
HIPÓFISE
ADENOHIPÓFISE - HIPÓFISE ANTERIOR
● Produz hormônios que controlam a função de outras glândulas
○ ACTH (corticotropina)
○ TSH (Hormônio estimulante da Tireoide)
○ FSH e LH (Hormônio Folículo Estimulante e Hormônio Luteinizante)
● Produz hormônios que agem diretamente nos tecidos
○ Prolactina - Mamas
○ GH - Hormônio do Crescimento - Ação nas cartilagens de crescimento ósseo
NEUROHIPÓFISE - HIPÓFISE POSTERIOR
● É um prolongamento do hipotálamo
● Não participa da produção dos hormônios (hipotálamo), mas armazena e libera:
○ ADH (vasopressina)- Hormônio antidiurético
■ Ação nos túbulos coletores renais para reabsorção de água
○ Ocitocina
■ Função:
● promover as contrações musculares uterinas; reduzir o sangramento
durante o parto; estimular a libertação do leite materno; desenvolver
apego e empatia entre pessoas; produzir parte do prazer do
orgasmo; Modular a sensibilidade ao medo (do desconhecido).
PATOLOGIAS DA PITUITÁRIA
HIPOPITUITARISMO
1. Defeitos genéticos
2. Defeitos embriológicos congênitos
3. Defeitos Adquiridos
○ Tumores ; Irradiação; Traumas; Síndrome da sela vazia; Vascular; Doença infiltrativas
○ Metabólicas; Idiopáticas
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
ADENOMAS DA ADENOHIPÓFISE
● Adenomas produtores:
○ Prolactina - 40%
■ Prolactinomas
○ GH - Hormônio do Crescimento - 20%
■ Na vida adulta - Acromegalia
■ Na infância - Gigantismo
○ ACTH (corticotrofina) - 5 a 10%
■ Doença de Cushing
○ Gonadotrofina (LH e FSH) - 1%
○ Tirotrofina (TSH), adenomas secretores - 1%
■ Hipertireoidismo central
DOENÇA DE CUSHING
● Estado clínico decorrente do excesso de corticoide circulante devido a adenoma de hipófise
productor de ACTH (corticotropina) - Causa central
○ Diferente da Síndrome de Cushing, a qual é causada pelo excesso de corticoide
exógeno ou adenoma da suprarrenal
○ Causas da Síndrome de Cushing
■ 99% devido a ingestão de corticoide
■ 1% devido a produção interna
● Doença de Cushing 80%
● Adenoma de supra renal
● Produção ectópica
FISIOPATOLOGIA
Cortisol tem pico de secreção ao redor das 6h da manhã, o que vai diminuindo ao longo do dia e seu
nadir em torno da meia noite até as 3h da manhã.
CLÍNICA
● Fácies de lua cheia
● Fragilidade capilar
● Miopatias proximal
● Osteopenia e Osteoporose
● Ganho de peso com redução da taxa de crescimento
● Obesidade
● HAS
● Diabetes
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
DIAGNÓSTICO
● Presença de manifestações clínicas sugestivas de hipercortisolismo
● Exames laboratoriais confirmatórios de hipercortisolismo
● Exames para confirmação do hipercortisolismo
○ Análise do Cortisol após 1 mg de dexametasona; confirma se maior que 1,8 mg/dL
○ Análise do Cortisol apos 0,5 mg de dexametasona de 6/6h por 48h; confirma se
nível sérico maior de 1,8 mg/dL
○ Cortisol livre urina de 24h
○ Cortisol salivar à meia noite
■ Dois testes diferentes em dias diferentes confirmam hipercortisolismo
“desafio diagnóstico”
CAUSAS DE DOENÇA DE CUSHING
● ACTH Dependente
○ Adenoma hipofisário
■ 10% macroadenoma
■ 90% microadenoma
○ Carcinoma pulmonar
○ Tumor pancreático
○ Feocromocitoma
● ACTH Independente
○ Doença da supra renal - 1%
■ Adenoma da suprarrenal (70%)
■ Carcinoma da supra renal (20%)
○ Iatrogênico (99%)
■ Glicocorticóide exógeno
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
TRATAMENTO DA DOENÇA DE CUSHING
● Cirurgia transfenoidal
○ Se houver recidiva, medicamentos
■ Cetoconazol
● Radioterapia ou radiocirurgia
○ Em casos mais difíceis
● Adrenalectomia bilateral
○ Em casos de recidiva complexas
● Síndrome de Cushing ACTH independente
○ Adrenalectomia unilateral
PROLACTINOMAS
● O controle da secreção da prolactina é realizada pelo hipotálamo, predominantemente
inibitória, através da dopamina nos receptores D2 lactotrofos na adenohipófise
○ Inibidores da Prolactina
■ Dopamina (principal)
■ GABA
■ Acetilcolina
■ Calcitonina
○ Liberadores de Prolactina
■ TRH - Hipotireoidismo descompensado
■ Serotonina
■ Estrógenos - Anticoncepcional
■ Vasopressina
■ Opióides
CLÍNICA
● Mulheres no menacme
○ Galactorreia
○ amenorreia
○ infertilidade
○ deficiência de estrogênio
■ diminuição do libido; ressecamento vaginal; dispareunia; osteopenia
● Mulheres na pós menopausa
○ Efeito de massa
○ alterações no campo visual
● Homens
○ Diminuição da testosterona
○ impotência
○ infertilidade
○ ginecomastia
○ Efeito de massa
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
EFEITO GANCHO
● Exame laboratorial vem com valor normal mesmo paciente tem clínica forte.
● Pode ocorrer quando houver muita prolactina, acaba por causar um efeito falso negativo.
○ Solicita-se prolactina diluída para evitar efeito gancho.
Imagem: prolactinoma
DIAGNÓSTICO
● Microprolactinomas < 1 cm apresentam prolactina sérica > 100 ng/dL
● Macroprolactinomas > 1 c, apresentam prolactina sérica > 200 ng/dL
● Exames de imagem
○ RNM do encéfalo e hipófise
● Sintomas Clínicos
TRATAMENTO
● Agonistas da dopamina (primeira indicação)
○ Bromocriptina
○ Cabergolina
■ Pode reduzir em até 50% o volume dos tumores
● Cirurgia
○ Somente nos casos de resistência aos agonistas da dopamina ou macroadenomas
com efeito de massa em mulheres que desejam engravidar.
■ Dado risco de aumento do macroadenoma durante a gravidez.
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
ACROMEGALIA E GIGANTISMO
● Gigantismo
○ Excesso de GH na infância
● Acromegalia
○ Ocorre entre a 3 e 4 década de vida - usualmente por macroadenoma
○ O diagnóstico ocorre com 10 anos de doença
○ Mortalidade 2 a 3 x maior devido a doenças cardiovasculares.
DIAGNÓSTICO DE ACROMEGALIA
TRATAMENTO DA ACROMEGALIA
● Cirurgia transfenoidal (primeira opção)
● Caso de não cura com cirurgia
○ Análogos da somatostatina
■ Octreotida e lanreotida
○ Antagonistas do receptor do GH
■ Pegvisomant
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
ADENOMAS DA NEUROHIPÓFISE
VASOPRESSINA
● Hormônio antidiurético
○ A vasopressina atua nos ductos coletores do rim, provocando retenção hídrica.
○ Tem função de reter água e estimular a sede
● Osmostato se localiza no hipotálamo
○ Quando há aumento da concentração de sódio extracelular e consequentemente
aumento da osmolaridade plasmática, ocorre estímulo para liberação da
vasopressina.
● Doenças causadas por alteração do Hormônio antidiurético (ADH) (vasopressina)
○ SIADH (excesso)
○ Diabetes insipidus (falta)
DIABETES INSIPIDUS CENTRAL
● A diabetesinsipidus é a dificuldade em sintetizar e secretar vasopressina em resposta ao
aumento da osmolaridade
● Os rins não conseguem concentrar a urina e grandes volumes de urina hipotônica ocorrem
○ Falta de Vasopressina ocasiona liberação de água (falta antidiurese) e “retém” sal
○ Diurese volumosa e hipotônica dado a falta de vasopressina
CAUSAS
● Cirurgias transcranianos a área do hipotálamo
● Traumatismos
● Tumores
● Infecções no SNC
● Idiopáticos
QUADRO CLÍNICO
● Grandes volumes urinários (poliúria)
○ Mais de 3 litros por dia
● Osmolaridade urinaria
● Polidipsia e caso o paciente não consiga repor água ocorrerá hipernatremia
● Poliúria diurna e noturna iguais
○ Por isso o nome diabetes insipidus, dado poliúria e polidipsia
● Diagnóstico diferencial
○ Diabetes Insipidus Nefrogênico
■ Incapacidade dos rins de responder à vasopressina (ADH)
● Principal causa: Lítio
○ Polidipsia Psicogênica
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
EXAMES LABORATORIAIS
● Osmolaridade urinaria
● Dosagem de vasopressina sérica
● Teste de resposta antidiurética ao DDAVP
● Exame de imagem
TRATAMENTO
● Análogo da vasopressina
○ DDAVP (desmopressina)
SÍNDROME DA SECREÇÃO INAPROPRIADA DO ADH - SIADH
● Dado excesso de liberação da vasopressina ou ADH
● Vasopressina em excesso ocasiona retenção de água (antidiurese) e liberação sal
● Principal manifestação clínica é a hiponatremia
CAUSAS
● Neoplasias
● Distúrbios do SNC
● Substâncias exógenas
SINTOMAS
● Depende do nível da hiponatremia e velocidade de instalação
○ Sódio entre 135 e 125 pode ser assintomático
○ Sódio entre 125 e 120
■ Instalação crônica: cefaléia, dificuldade de concentração, memória
prejudicada, cãibras, fraqueza
■ Instalação rápida (<48h): confusão mental, alucinações, sinais
extrapiramidais, convulsões e coma
○ Sódio < 120
■ Crises convulsivas, coma, parada respiratória e morte
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
DIAGNÓSTICO
● Hiponatremia hipotônica
● Osmolaridade plasmática baixa
● Sodio urinario elevado
● Osmolaridade urinária elevada
● Ácido úrico plasmático baixo
● Ausência de edema, hipotensão ortostática e sinais de desidratação
TRATAMENTO
● Tentar esclarecer a causa e utilizar tratamento específico para a patologia de base ou
suspensão do medicamento causador
● Restrição da ingesta de líquidos
○ Para que haja redução da diluição
● Tratamento farmacológico
○ Carbonato de lítio
■ Para tentar causar uma diabetes insipidus, para que o rim não tenha resposta
tão elevada à vasopressina
○ Ureia
○ Furosemida
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
03 Doenças das Adrenais
● Quais são?
○ Insuficiencia Adrenal
○ Feocromocitoma
○ Hiperaldosteronismo primário
○ Síndrome de Cushing
03.1 INSUFICIÊNCIA ADRENAL
FISIOPATOLOGIA
● Glândula Supra Renal é formada de duas regiões distintas
○ Córtex
■ Zona Glomerulosa:
● Produz Aldosterona, a qual recebe estímulo da Angiotensina II e do
ACTH oriundo da Hipófise Anterior
■ Zona Fasciculada:
● Produz Cortisol dado estímulo do ACTH
■ Zona Reticular
● Produz hormônios sexuais e anabólicos
○ Medula
■ Recebe estímulo do SNA Simpático, liberando e produzindo Epinefrina e
Norepinefrina.
● A IA pode ser primária ou secundária e se manifestar de forma aguda ou crônica
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
DIAGNÓSTICO
● Dosagem de Corticóide matinal
○ Se menor que 3 microgramas diagnóstico positivo confirmado.
○ Se maior que 19 diagnóstico negativo confirmado
INSUFICIÊNCIA ADRENAL PRIMÁRIA (Doença de Addison)
● Pode ocorrer por destruição de 90% ou mais do córtex adrenal
○ Ocorre portanto redução na produção de aldosterona (glomerulosa), cortisol
(fasciculada) e androgênios (reticular).
○ Condição rara
EPIDEMIOLOGIA
● Prevalencia 1:20.000
● Predominio no sexo feminino
● Mais frequente entre 3º e 5º década de vida
● Condição fatal se não reconhecida e tratada
● Sintomas inespecíficos e encontrados em outras condições comuns como infecções virais,
fadiga crônica e depressão
ETIOLOGIA
● No Brasil a principal causa é a adrenalite autoimune (70%)
● Adrenalite infecciosa (AIDS, tuberculose) dado trofismo pela adrenal pela supressão do
sistema imune do local.
● Mais raras
● Hemorragia Adrenal Bilateral
● Infiltração Adrenal (metastases)
● Cirurgias
● Induzidas por drogas
● Desordens Genéticas
CLÍNICA DA INSUFICIÊNCIA ADRENAL SECUNDÁRIA (DOENÇA DE ADDISON)
● Fraqueza 100%
● Anorexia (sem fome e perda de peso) 100%
● Sintomas Gastrointestinais 92%
● Emagrecimento 100%
● Hiperpigmentação 94%
○ A melanocortina aumenta juntamente com o ACTH dado feedback da falta de
corticoide
● Hipotensão Arterial 94%
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA ADRENAL PRIMÁRIA
● TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE CORTICOIDES
○ Hidrocortisona
■ É mineralocorticoide tbm
○ Prednisona
■ Meia vida intermediária
○ Dexametasona
■ Meia vida longa
“doses maiores de corticóide de manhã e doses menores de tarde”
● TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE MINERALOCORTICÓIDES
○ Fludrocortisona
■ Em dose única pela manhã
INSUFICIÊNCIA ADRENAL SECUNDÁRIA
● Decorre do comprometimento hipofisário (corticotrofina - ACTH) ou hipotalâmico (CRH)
● Ocorre principalmente pela supressão do eixo por uso continuado de corticoesteróides
○ Principal causa Iatrogenia
● Com atrofia das camadas fasciculada e reticulada
○ A camada glomerulosa não sofre atrofia, mantendo a produção de aldosterona
dado sistema renina angiotensina aldosterona.
● Condição Frequente
ETIOLOGIA
● Causa mais frequente é o uso crônico de glicocorticóides em doses suprafisiológicas
○ As quais inibem a secreção tanto de CRH quanto de ACTH
● Sintomas surgem após suspensão indevida ou brusca do fármaco ou por falta de ajuste
adequado para situações de estresse (infecções)
● Pode ocorrer após cirurgia de Doença de Cushing (corticoide endógeno)
● Outras causas
○ Neoplasias na região hipotálamo hipófise
○ Irradiação na região da hipófise
○ Hipófise Linfocítica
○ Infiltração por tuberculose
○ Anorexia nervosa
CLÍNICA DA INSUFICIÊNCIA ADRENAL SECUNDÁRIA
● Não há hiperpigmentação
○ ACTH e peptídeos da POMC normais
● Euvolemia e não há hipercalemia
○ Não há problemas com a aldosterona da camada glomerulosa
● Deficiência de outros hormônios hipofisários
○ Quando a causa não é iatrogenia.
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA ADRENAL SECUNDÁRIA
● TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE CORTICOIDES
○ Hidrocortisona
■ É mineralocorticoide tbm
○ Prednisona
■ Meia vida intermediária
○ Dexametasona
■ Meia vida longa
“doses maiores de corticóide de manhã e doses menores de tarde”
CRISE ADRENAL
● Condição potencialmente fatal que requer tratamento imediato e adequado
● 25% em Doença de Addison
● Suspeita clínica faz-se necessário tratamento imediato
● Objetivo
○ Reverter a hipotensão
○ Corrigir desidratação
○ Distúrbios eletrolíticos
CONDUTA
● Hidrocortisona
○ Início de ação mais rápido
○ Tem efeito glico e mineralocorticoide
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
03.2 FEOCROMOCITOMAS
● Feocromocitomas são tumores de células cromafins da medula adrenal que produzem,
armazenam, metabolizam e secretam catecolaminas.
● Paragangliomas possuem origem extra adrenal
● A apresentação típica:
○ Episódios de paroxismos de HAS
○ Associados a outros sintomas adrenérgicos
■ Palpitação
■ Tremores
■ Sudorese
■ Cefaleia
● Seu Diagnóstico deve ser considerado pois:
○ É uma causa curável de HAS
○ Potencialmente letal
○ Pode ser hereditário
○ Pode estar associado a outros tumores.
EPIDEMIOLOGIA
● Doença rara
● Pico de incidência entre 4º e 5º década
● Na maioria das vezes São únicos, esporádicos e benignos (90%)
● Podem ser bilaterais e malignos principalmente se associados a síndromes genéticas
familiares (30%)
○ NEM 2A ; RET +
○ NEM 2b ; RET +
■ Hábitos Marfanóides
QUADRO CLÍNICO
● Hipertensão - 90%
● Tríade da Feocromocitoma
○ Taquicardia - 64%
○ Sudorese - 57%
○ Cefaleia - 80%
QUEM DEVE SER RASTREADO PARA FEO?● Hipertensos jovens
● Hipertensos refratários ao tratamento
● Hipertensos com paroxismos, convulsões, choque inexplicável
● Labilidade da PA
● História familiar de FEO
● Evidência radiológica de massa em glândula adrenal
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
DIAGNÓSTICO
● LABORATORIAL
○ Faz-se dosagem das Metanefrinas livres plasmáticas
■ Método de rastreio ideal
■ Pode ser feita também a
dosagem das metanefrinas
em urina.
● IMAGEM
○ TC: Massa adrenal com componente
cístico - necrose central ou
hemorragia
● Cintilografia com I-MIBG 123
○ Radioisótopo se acumula nas
células cromafins
TRATAMENTO
● O tratamento de primeira escolha é cirúrgico
● Recidivas podem ocorrer em 5 a 10%.
● Preparo para cirurgia
○ Pré-operatório:
■ Bloqueio adrenérgico com alfabloqueadores durante 7 dias
● Para suprimir os efeitos do excesso de adrenalina e noradrenalina
● Permitir a restauração do volume intravascular
■ Utiliza-se Fenoxibenzamina e Prazosina
■ Terapia adjuvante com bloqueadores de canal de cálcio ou beta-bloqueador
apenas após o alfa-bloqueio
○ Intraoperatório
■ Monitorização hemodinâmica
■ Evitar halotano e atropina
■ Arritmias: Propranolol e lidocaína
■ HAS : Nitroprussiato de sódio ou fentolamina
■ Tratar a hipotensão quando é removido um tumor produtor de NE
■ Cuidados com a hipoglicemia no pós-op
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
03.3 HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO (HAP)
Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA) é o principal sistema de controle pressórico:
● Angiotensina II
○ Retém água e sódio dado estímulo da aldosterona
○ Vasoconstritor arteriolar
○ Estimula ADH
● O Hiperaldosteronismo primário é
○ Grupo de desordens caracterizado pela produção excessiva e relativamente
autônoma de aldosterona pelo tecido anormal da zona glomerulosa,
■ (Independente do SRAA)
■ Não suprimível pela sobrecarga de sódio
○ É a causa mais comum de Hipertensão Arterial Secundária
○ Efeitos
■ Supressão da atividade plasmática de renina
■ Clinicamente manifesta-se como
● Hipertensão arterial
○ Retém água
○ Hipertensão resistente
■ PAS > 140 e PAD > 90 com tratamento com 3
hipertensivos incluindo diuréticos (23%)
● Hipocalemia
○ Aldosterona reabsorve sódio e elimina potássio
● Alcalose metabólica
○ Eliminar íons de hidrogênio
ETIOLOGIA
● Hiperplasia adrenal idiopática - 60%
● Adenoma produtor de aldosterona - 35%
● Carcinoma adrenal < 1%
QUADRO CLÍNICO
● Maioria assintomático
● Hipertensão arterial
○ Os níveis pressóricos tendem a ser mais elevados em pacientes com APA do que
com HAI
● Alcalose metabólica causando Sinais de Chvostek e Trousseau dado cálcio baixo
● Hipocalemia
● Polidipsia e poliúria (hipocalemia)
● Edema de MMII
● O Fator natriurético atrial produzido no miocárdio consegue eliminar e contra regular a
pressão e os edemas
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
QUANDO INVESTIGAR
● HAS + Hipocalemia espontânea ou induzida por diurético
● Todos os pacientes hipertensos refratários
● PA controlada com 4 ou mais drogas anti hipertensivas
● Pacientes estágios 2 e 3 de pressao
○ PAS > 160 e PAD > 100
● Incidentalomas adrenais em pacientes hipertensos
● HAS mais apneia do sono
AVALIAÇÃO DE IMAGEM
● Todos os pacientes com HAP devem fazer TC adrenal na investigação para excluir
carcinoma adrenocortical
○ A TC de supra renal deve ser usado apenas para excluir diagnóstico de carcinoma
adrenocortical
○ Microadenomas podem ter áreas de hiperplasia não funcionantes, não necessitando
assim de cirurgias.
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA
● Padrão ouro é o Cateterismo de Veias Adrenais
● S 95% e E 100%
● Indicado quando os testes bioquímicos são sugestivos de APA, mas cuja presença não pode
ser definida pela imagem.
● Importante para avaliar qual adrenal está com defeitos e corroborar com o diagnóstico
TRATAMENTO
● Cirurgia
○ Recomenda-se que a hipertensão e a hipocalemia estejam controladas antes da
cirurgia
○ Dieta rica em sódio para evitar hipercalemia
■ Quando a outra adrenal remanescente suprimida retorna ao trabalho, faz-se
necessário sal.
● A PA normaliza-se em 6 meses podendo levar 1 ano
● Para pacientes com doença bilateral recomenda-se tratamento com espironolactona
○ Espironolactona pode gerar ginecomastia
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
ADENOMA PRODUTOR DE ALDOSTERONA (ALDESTERONOMA)
● Quase sempre unilateral (98%) e geralmente tem menos de 3 cm
● Independentes
○ Não responde ao estímulo de angiotensina II
○ Não responde as manobras que intervém no SRAA
HIPERPLASIA ADRENAL IDIOPÁTICA
● Hiperplasia bilateral da zona glomerulosa
● Com resposta aumentada da aldosterona ao estímulo pela angiotensina II
CARCINOMA PRODUTOR DE ALDOSTERONA
● Em geral são tumores grandes > 6cm
● Geralmente secretam outros esteróides
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
04 Doenças das Paratireoides
● As paratireóides são quatro glândulas que ficam no pescoço, atrás da tireóide, cuja função é
controlar os níveis de cálcio no sangue por meio da produção do hormônio
paratireoideano ou paratormônio (PTH).
● Paratormônio (PTH) - Aumenta Cálcio Sérico
○ Estimula a remoção de cálcio e fosfato da matriz óssea aumentando a
concentração de cálcio no plasma
■ osteoclastos reabsorvem a matriz e solubilizam o Ca+
● Cálcio para
○ Coagulação sanguínea
○ formação óssea
○ contração muscular e repolarização da membrana
○ Estimula a hidroxilação da vitamina D, aumentando a absorção de cálcio pelo
intestino
○ Nos rins aumentam a reabsorção de cálcio e inibem a reabsorção de fosfato e
bicarbonato pelos túbulos renais
○ O feedback negativo causado pelo cálcio sérico reduz liberação de paratormonio
○ O paratormônio tem efeito contrário da calcitonina, a qual é produzida pelas
células parafoliculares da tireóide (aquelas do carcinoma medular)
■ Calcitonina coloca cálcio no osso
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO
● Principal causa de hipercalcemia
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
● Renal
○ Poliúria; Polidipsia; Nefrolitíase de repetição
● Gastrointestinal
● Musculoesquelético
○ fraqueza muscular; osteoporose
● Neurológico
○ Diminuição da concentração; Confusão mental; Fadiga
● Cardiovascular
○ Redução do intervalo QT; Bradicardia
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
TRATAMENTO DA HIPERCALCEMIA
● Objetivo é baixar a concentração sérica de cálcio e, se possível, tratar a doença causadora
● É o valor absoluto e o ritmo do crescimento do cálcio que determinam a presença de
sintomas e que orientam a necessidade e a intensidade do tratamento
● Manejo:
○ Hidratação rápida
○ Diurético de alça
○ Glicocorticóides
○ Diálise
ETIOLOGIA
● Adenoma de paratireoide 90%
● Hiperplasia de paratireóide 15%
● Síndromes de neoplasias endócrinas múltiplas (NEM 1)
● Carcinoma das paratireoides <1%
SINAIS E SINTOMAS
● Envolvimento ósseo intenso 30%
● Litíase renal de repetição 20%
● Síndrome Neuropsiquiátrica 3%
● Fadiga, Letargia e desconforto abdominal
DIAGNÓSTICO
● Elevação do cálcio sérico > 10,4 mg/dL normal entre 8,5 e 10,2
● Elevação do Paratormônio (PTH)
IMAGEM
● US de paratireoides; Cintilografia; RM de paratireoide
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO
● Indicação de tratamento cirúrgico
○ Nefrolitíase ou osteíte fibrosa cística
○ Assintomáticos + 1
■ Cálcio sérico > 1 mg/sL; Idade < 50
■ Pacientes cujo acompanhamento nao seja possivel
HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO
● A deficiência de vitamina D é a causa mais comum de elevação isolada do PTH
● A causa mais comum de hiperparatireoidismo secundário é a insuficiência renal
crônica
○ dado deficiência da produção do precursor da vitamina D
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
HIPOPARATIREOIDISMO
● Causa de hipocalcemia
● Principais causas
○ Hipoparatireoidismo primario ou secundario
■ Diminuição do paratormônio ou de seus efeitos
● Ocorrerá deposição de cálcio nos ossos e tecidos
■ Deficiência de Vit D, Magnésio
SINAIS E SINTOMAS
● Parestesias ou formigamentos na área perioral
● Ansiedade ou confusão mental
● Hiperreflexia
● Estridor laríngeo
● Tetania
● Convulsões tonicoclônicas
● Prolongamentodo segmento QT
TRATAMENTO
● Evitar complicações agudas e crônicas da hipocalcemia
● Manter o cálcio total no soro no limite inferior da normalidade
● Hipocalcemia aguda grave
○ Administração EV emergência de gluconato ou cloreto de cálcio
● Tratamento de manutenção
○ Correção da calcemia (calcio + vitamina D sintética) via oral
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
05 Complicações Agudas da DM
● Complicações Agudas
○ Hiperglicemia
■ Cetoacidose diabética (CAD)
■ Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH)
○ Hipoglicemia
● Complicações Crônicas
○ Retinopatia
○ Nefropatia
○ Neuropatia periférica
○ Neuropatia autonômica
HIPERGLICEMIAS
CETOACIDOSE DIABÉTICA
● É uma complicação aguda que ocorre em pacientes com DM1
● Caracterizada por completa falta de insulina
FATORES PRECIPITANTES
● Infecções
○ Pneumonia; Infecção urinária
● Uso inadequado de insulina
FISIOPATOLOGIA
● Deficiência absoluta de insulina
● Excesso de hormônios contrarreguladores
○ Glucagon, catecolaminas, cortisol e SH
● Ocorre, dado hiperglicemia (osmose)
○ Desidratação e anormalidades hidroeletrolíticos principalmente pela diurese
osmótica causada pela glicosúria
● Cetoacidose
○ A ação dos hormônio contrarregulador glucagon dado a falta de insulina
■ Tecido adiposo inicia a lipólise
● A cetoacidose somente ocorre em deficiência absoluta de
insulina pois ocorre lipólise, a qual libera ácidos graxos livres
● A liberação de corpos cetônicos, dado à cetogênese, é a
responsável pela cetoacidose.
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
TRÍADE DA CETOACIDOSE DIABÉTICA
1. Hiperglicemia
2. Cetonemia
3. Acidose metabólica
QUADRO CLÍNICO DA CAD
Sinais e sintomas usualmente se desenvolvem em um período curto (24h)
● Poliúria; Polidipsia
● Desidratação
● Dor abdominal que simulam abdome agudo
● Hálito cetônico
● Respiração de Kussmaul
○ Respiração profunda e rápida; Tentativa de retirada de CO2 para reduzir acidose;
Sinal de melhora da acidose
● Taquicardia e hipotensão
● Letargia/coma
DIAGNÓSTICO DE CAD
● HGT > 250
● Gasometria < 7,3
● Bicarbonato < 15
● Osmolaridade normal
● Cetonúria e Cetonemia positivo
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
TRATAMENTO DA CAD
1. Reposição volêmica
a. Hidratação com soro fisiológico e soro glicosado
i. Para melhorar acidose necessita de insulina (parando a lipólise), mas deve
se evitar a hipoglicemia (por isso o soro glicosado)
2. Correção de potássio antes de iniciar insulina
a. Se houver hipocalemia, deve se repor o potássio.
b. Hemograma, uréia e creatinina
c. Na, K, gasometria venosa de 2/2h
3. Iniciar insulina
a. HGT de 1/1h
b. 0,1 U/kg/h em bomba de infusão até bicarbonato > 18 (correção da CAD)
c. Atenção às complicações como
i. hipoglicemia
ii. hipocalemia
iii. edema cerebral
1. Alterações pupilares; nível de consciência; convulsões; bradicardia
ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR
● Ocorre dado complicações agudas em DM2
○ sendo mais frequentes em idosos
● Caracterizado pela deficiência relativa de insulina
○ Os níveis circulantes de insulina são suficientes para prevenir a lipólise,
evitando assim um quadro de cetoacidose
○ Níveis de insulina não são suficientes para propiciar a utilização da glicose.
■ Hiperglicemia e Desidratação
QUADRO CLÍNICO
Quadro mais insidioso, evoluindo em dias ou semanas
● Desidratação importante
○ Osmolaridade maior e portanto redução do sensório maior
○ Poliúria
○ Maior déficit sensorial
● Hipotensão; Taquicardia; Ausência de taquipneia
● Ausência de acidose metabólica
DIAGNÓSTICO DE EHH
● HGT > 600
● Gasometria > 7,3
● Bicarbonato >15
● Osmolaridade > 320
● Cetonúria e Cetonemia negativo
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CLÍNICA III - ENDOCRINOLOGIA
HIPOGLICEMIA
● É a complicação mais frequente do tratamento da DM e pode ser fatal
● Hipoglicemia grave é aquela que o paciente requer assistência de outra pessoa para a
administração de glicose ou glucagon para reverter o quadro.
● Hipoglicemia sintomática documentada é glicemia < 70 mg/dL
● Hipoglicemia assintomática é glicemia < 70 sem sintomas
● Hipoglicemia reativa é glicemia > 70 com sintomas
SINAIS E SINTOMAS
● Neuro Autonômicos
○ Falta de estabilidade
○ Ansiedade
○ Palpitações
○ Sudorese
● Neuroglicopênicos
○ Formigamentos
○ Irritabilidade
○ Confusão mental
○ Dificuldade de raciocínio
○ Dificuldade de fala
○ Visão borrada
○ Ataxia
TRATAMENTO
● Conscientes
○ Ingestão de alimentos contendo açúcar
○ Frutose pura não atravessa a barreira hematoencefálica
○ Glucagon subcutâneo
● Torporoso ou coma (lembra avc)
○ Glicose hipertônica
○ Glucagon
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