Articulação temporomandibular

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RELATÓRIO DE RESPOSTA RÁPIDA CADTH: REVISÃO SISTEMÁTICA 
Intervenções para Transtorno 
Articular Temporomandibular: Uma 
Visão Geral das Revisões 
Sistemáticas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Linha de serviço: Versão do serviço de 
resposta rápida: 1.0 
Data de publicação: 28 de setembro de 
2018 Duração do relatório: 108 
páginas 
rápido resposta relatório Intervenções durante Temporomandibular articulação desordem: ano visão geral de 
sistemático Opiniões 
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Autores: Kendra Brett, Charlotte Wells, Alison Sinclair, Howard Tenenbaum, Bruce Freeman, Carolyn Spry 
 
Citado como: intervenções para desordem articular temporomandibular: uma visão geral das revisões sistemáticas. Ottawa: CADTH; setembro de 2018 
(relatório de resposta rápida CADTH: visão geral das revisões sistemáticas). 
ISSN: 1922-8147 (online) 
 
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Financiamento: O CADTH recebe financiamento dos governos federal, provincial e territorial do Canadá, com exceção do Quebec. 
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Revisores 
Revisores externos 
Este documento foi revisado externamente por especialistas em conteúdo e os 
seguintes indivíduos concederam permissão para serem citados. 
Dr. Dawid Pieper, MPH, MSc (Epi) 
Chefe de Departamento do Instituto de Pesquisa de Serviços de 
Saúde baseado em Evidências para Pesquisa em Medicina 
Operativa 
Faculdade de Saúde, Escola de 
Medicina Witten/Herdecke University 
Colônia, Alemanha 
 
Dr. Stacie Saunders, BSc, 
Dentista DDS 
TMD Therapeutics 
Bedford 
 
Autoria 
Kendra Brett liderou o desenvolvimento do protocolo do projeto; estudos selecionados; 
dados extraídos, tabulados e analisados; escreveu o relatório; e revisou o relatório com 
base nos comentários dos revisores. 
Charlotte Wells contribuiu na seleção de artigos, avaliação da qualidade do estudo, extração 
de dados, tabulação de dados e elaboração de partes da revisão. 
Alison Sinclair contribuiu para o desenvolvimento do protocolo; e forneceu 
orientações de métodos, estudos selecionados, dados extraídos e forneceram 
comentários sobre o relatório. 
Dr. Howard Tenenbaum participou da conceituação das abordagens clínicas para o 
treatment da desordem temporomandibular e a preparação e revisão do protocolo e 
rascunho de relatórios. 
Dr. Bruce Freeman participou da conceituação das abordagens clínicas para o 
tratamento da TMD e da elaboração e revisão do protocolo e dos relatórios. 
Carolyn Spry projetou e executou as estratégias de busca da literatura; escreveu a 
seção de pesquisa de literatura; e gerenciada referência de relatório. 
Todos os autores aprovaram o relatório final. 
 
Agradecimentos 
 Os autores gostariam de agradecer: 
• Humaira Nakhuda por sua ajuda com citações de triagem e extração de dados. 
• Camille Dulong e Chloe Li para sua ajuda com a verificação de dados. 
• Teo Quay para o escopo do projeto. 
• Kelsey Seal por suas contribuições para o protocolo e seleção inicial do estudo. 
• Michelle Clark por sua experiência técnica com a DistillerSR. 
• Paula Murra por seus esforços de gerenciamento de projetos. 
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Conflitos de Interesse 
Howard Tenenbaum recebeu honoraria por viagens ou artigos escritos do Straumann 
Group, Izun Pharmaceuticals e Colgate. Dr. Bruce Freeman recebeu honoraria por falar 
em compromissos da Speed System Ortodontics, Align Technology e Propel Orthodontics. 
Nenhum outro conflito de interesses foi declarado. 
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Tabela de Conteúdos 
Revisores ...................................................................................................................................... 3 
Autoria ........................................................................................................................................... 3 
Reconhecimentos .......................................................................................................................... 3 
Conflitos de Interesse .................................................................................................................... 4 
Abreviaturas .............................................................................................................. 8 
Alterações de protocolo ............................................................................................. 9 
Resumo Executivo .................................................................................................. 10 
Edição ......................................................................................................................................... 10 
Objetivos ..................................................................................................................................... 10 
Evidência Clínica ......................................................................................................................... 10 
Resultados .................................................................................................................................. 10 
Conclusões .................................................................................................................................. 11 
Questõesde Contexto e Política ............................................................................. 11 
Introdução ................................................................................................................................... 11 
Questão política .......................................................................................................................... 12 
Objetivo ....................................................................................................................................... 12 
Questão de pesquisa .............................................................................................. 12 
Métodos .................................................................................................................. 12 
Métodos de pesquisa da literatura .............................................................................................. 13 
Critérios de Seleção de Literatura ............................................................................................... 13 
Seleção de Estudos e Seleção de Literatura............................................................................... 16 
Extração de Dados ...................................................................................................................... 16 
Análise e Síntese de Dados ........................................................................................................ 17 
Avaliação Crítica de Estudos Individuais ..................................................................................... 18 
Resumo da Evidência ............................................................................................. 18 
Quantidade de Pesquisa Disponível ........................................................................................... 18 
Resumo das Características do Estudo ..................................................................................... 18 
Resumo da Avaliação Crítica ..................................................................................................... 20 
Resumo dos Resultados ............................................................................................................ 24 
Limitações ................................................................................................................................... 74 
Conclusões e Implicações para Decisão ou Formulação de Políticas .................. 77 
 
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Referências ............................................................................................................. 80 
Apêndice 1: Estruturas Anatômicas ....................................................................... 83 
Apêndice 2: Estratégia de Busca de Literatura ....................................................... 84 
Apêndice 3: Escala de classificação para resumir evidências de SRs ................. 87 
Apêndice 4: AMSTAR 2: Uma ferramenta crítica de avaliação para revisões 
sistemáticas ............................................................................................................ 88 
Apêndice 5: Seleção de Estudos Incluídos ............................................................. 91 
Apêndice 6: RS excluídas devido à sobreposição de estudos primários .............. 92 
Apêndice 7: Características do estudo de revisões sistemáticas incluídas ........ 93 
Apêndice 8: Avaliação crítica de revisões sistemáticas incluídas usando 
AMSTAR 2 .........................................................................................................104 
Apêndice 9: Estudos primários sobrepostos entre SRs incluídas .......................... 106 
Tabelas 
Tabela 1: Critérios de elegibilidade do estudo para a questão da pesquisa clínica ........................ 14 
Tabela 2: Resumo das Intervenções Psicológicas para dor em TMD ............................................. 26 
Tabela 3: Resumo das Intervenções Psicológicas para MMO em TMD ......................................... 28 
Tabela 4: Resumo das Intervenções de Fisioterapia de Acupuntura ou Laser Terapia para dor
 em TMD.................................................................................................................................... 30 
Tabela 5: Resumo das Intervenções de Fisioterapia de Acupuntura ou Laser Terapia 
para MMO em TMD .......................................................................................................... 35 
Tabela 6: Resumo das Intervenções de Fisioterapia de Acupuntura ou Laser Terapia 
para TMJ Clicando ............................................................................................................ 38 
Tabela 7: Resumo das Intervenções de Fisioterapia de Acupuntura ou Laser Terapia para 
Eventos adversos em TMD .............................................................................................. 39 
Tabela 8: Resumo das Intervenções Manuais de Fisioterapia para Dor em TMD ................... 40 
Tabela 9: Resumo das Intervenções Manuais de Fisioterapia para MMO em TMD ................ 42 
Tabela 10: Resumo da Terapia de Tala para dor em TMD ......................................................... 45 
Tabela 11: Resumo da Terapia de Tala f ou MMO em TMD ........................................................ 48 
Tabela 12: Resumo da Terapia de Tala para TMJ Clicando em TMD .......................................... 50 
Tabela 13: Resumo das intervenções terapêuticas de tala e eventos adversos em TMD ......... 50 
Tabela 14: Resumo das injeções farmacológicas para dor em TMD ........................................... 53 
Tabela 15: Resumo das Injeções Farmacológicas para MMO em TMD ...................................... 59 
Tabela 16: Resumo das injeções lícitas farmacológicas para TMJ Clicando em TMD .............. 63 
Tabela 17: Resumo de Eventos Adversos Com Intervenções de Injeção Farmacológica para 
TMD ................................................................................................................................................64 
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Tabela 18: Resumo das Intervenções Farmacológicas Orais ou Tópicas para Dor em DTM ..... 65 
Tabela 19: Resumo das Intervenções Farmacológicas Orais para MMO em TMD .................... 67 
Tabela 20: Resumo dos Eventos Adversos das Intervenções Farmacológicas Orais em TMD.... 68 
Tabela 21: Resumo das Intervenções Cirúrgicas para Dor em TMD ............................................ 70 
Tabela 22: Resumo das Intervenções Cirúrgicas para MMO em TMD .......................................... 71 
Tabela 23: Resumo das Intervenções Cirúrgicas para TMJ Clicando em TMD ............................ 73 
Tabela 24: Resumo das Intervenções Cirúrgicas para Eventos Adversos em TMD ................... 74 
Tabela 25: Características de Opiniões Incluídas ......................................................................... 93 
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Abreviaturas 
 
Ae eventos adversos 
Botox toxina botulínica 
Cct ensaio clínico controlado 
ali intervalo de confiança 
Df graus de liberdade 
Dsi injeção de espaços duplos 
grau classificação de recomendação, avaliação, desenvolvimento e 
avaliação 
Tem ácido hialurônico 
encher injeção de espaço inferior 
ISPOR Sociedade Internacional de Pesquisa em Farmacoeconomia e 
Resultados 
eu joule 
LLLT terapia a laser de baixo nível 
mas meta-análise 
MAVO abertura vertical máxima ativa 
Md diferença média 
meu abertura interincisal máxima 
MMO abertura buca maximal 
Mo abertura da boca 
MPVO abertura vertical passiva máxima 
NMA meta-análise de rede 
NRSI estudo não randomizado de intervenção 
Ns não estatisticamente significante 
NSAID anti-inflamatório não esteroide 
NTI inibição trigêmeo nociceptiva 
Pedro Banco de Dados de Evidências de Fisioterapia 
Ppt limiar ponto de pressão 
Prp plasma rico em plaquetas 
Rct ensaio controlado randomizado 
roubar risco de viés 
RS estudo retrospectivo 
Smd diferença média padronizada 
RS revisão sistemática 
Ssi injeção de espaço superior 
Dezenas estimulação nervosa transcutânea 
TMD distúrbios temporomandibulares 
TMJ articulação temporomandibular 
TMJD doença articular temporomandibular 
Vai escala analógica visual 
ADM diferença média ponderada 
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Alterações de 
protocolo 
 
secção emenda página 
Critérios de 
inclusão 
A anquilose conjunta também foi excluída com base no esclarecimento de nossos 
especialistas clínicos 
Tabela 1 
Seleção de 
estudos 
As RS em que 75% ou mais dos estudos se sobrepuseram, ou RS com apenas 1 ou 2 
estudos primários únicos foram avaliados com base em sua integralidade, data da última 
pesquisa biblio literatura e aspectos-chave da qualidade metodológica, informados pela 
abertura de litro existente sobre esta questão. 
 
Modificado para incluir "SRs com apenas 1 ou 2 estudos primários únicos" como o 
corte de 75% não foi útil na identificação de RS com alto grau de sobreposição quando 
havia poucos estudos primários (por exemplo, ≤ 6 estudos primários). 
Página 15 
RS = revisão sistemática. 
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Resumo Executivo 
Questão 
Os transtornos temporomandibulares (DTM) são distúrbios que envolvem a articulação 
temporomandibular (TMJ) e estruturas associadas, e afetam de 5% a 12% dos indivíduos. 
A TMD pode levar a dor crônica, problema dentário e problemas de coluna cervical e 
mobilidade, todos os quais são precursores para o comprometimento mais grave da 
função. Há uma infinidade de estratégias diferentes para tratar a DST, incluindo 
intervenções farmacológicas, intervenções não cirúrgicas e cirurgia. 
Essa visão geral das revisões visa resumir evidências sobre a eficácia clínica e a 
segurança das intervenções em adultos (17 anos ou mais) e crianças (0 a 17) com TMD. 
 
Objetivos 
O objetivo do relatório atual foi responder à seguinte pergunta de pesquisa: 
 
Quais são as intervenções ideais para o tratamento da TMD em crianças e adultos em 
termos de eficácia clínica e segurança? 
 
Evidência Clínica 
Métodos 
Foi realizada uma visão geral e uma avaliação crítica das revisões sistemáticas (RS) 
relevantes para a eficácia clínica das intervenções farmacológicas e não farmacológicas 
para DST. A literatura publicada foi identificada pesquisando as seguintes bases 
bibliográficas: MEDLINE através de Ovídio; Embase através de Ovídio; PsycINFO através 
de Ovídio; a Biblioteca Cochrane através de Wiley; e PubMed. A estratégia de busca 
consistia tanto no vocabulário controlado, como o MeSH (Medical Subject Hedings) da 
Biblioteca Nacional de Medicina, quanto nas palavras-chave. A pesquisa foi limitada pelo 
desenho do estudo, com apenas avaliações de tecnologia em saúde, RS e meta-análises 
(MAs) recuperadas, e limitadas a documentos em inglês publicados desde 1º de janeiro 
de 2008. Os resultados foram examinados independentemente por dois revisores, e os 
dados foram extraídos por um revisor e verificados por outro. 
A qualidade de SR e MAs incluídos foram avaliadas independentemente por dois revisores 
utilizando a ferramenta AMSTAR 2. Os resultados foram resumidos e categorizados 
narrativamente com base nas intervenções e estratificados pelos desfechos. 
 
Resultados 
Foram 45 RS que atenderam aos critérios de inclusão na revisão. Após avaliação da 
sobreposição em estudos primários entre as RS, 22 RS foram incluídas no relatório 
final. 
Dentro das 22 RS, um estudo foi uma meta-análise de rede, e 13 RS incluíram um 
MESTRADO dentro dos resultados. 
As intervenções abrangidas pelas Tic incluídas incluíram intervenções psicológicas, 
ortodontia, intervenções cirúrgicas, laserterapia e apêndices oclusais. Os 
resultados de interesse deste relatório incluíram dor, abertura máxima da boca, 
cliques TMJ e adversos Eventos. 
 
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No geral, a qualidade dos estudos incluídos foi baixa. Com base na avaliação amstar 2, a 
confiança nas RS foi classificada alta para duas RS incluídas, moderada em uma RS, 
baixa em três RS e criticamente baixa nas 16 RS restantes. Questões que contribuíram 
para a baixa confiança em algumas RS incluíram MAs inadequados, alta heterogeneidade 
de estudos primários, potencial de publicação de viés de estudos primários, descrições 
inadequadas de estudos incluídos e nenhum protocolo a priori. 
No geral, evidências de baixa qualidade mostraram resultados potencialmente favoráveis 
para terapia cognitiva de longo prazo, laserterapia de baixo nível, acupuntura, terapia 
manual, cloridrato ciclobenzaprine, toxina botulínica, pomada ping-on, injeções de espaços 
inferiores ou duplos de hyaluronato ou prednisolona, cirurgia aberta e artroscopia. Foram 
encontrados resultados mistos ou neutros em relação a talas de estabilização e 
tratamentos farmacológicos orais. Resultados potencialmente desfavoráveis foram 
encontrados para hipnose e injeções intra-articular de corticosteroides. Não 
foramencontradas e vidência para intervenções ortodônticas, e evidências muito limitadas 
foram encontradas sobre cliques TMJ e eventos adversos. No entanto, muitos estudos 
utilizaram diferentes grupos comparativos, e muitas comparações têm uma confiança 
criticamente baixa associadaao m, por isso esses resultados apresentados devem ser 
interpretados com cautela. 
 
Conclusões 
Devido à baixa qualidade da literatura incluída, não podem ser feitas as evidências 
limitadas relativas ao tmj e eventos adversos e a heterogeneidade das RS incluídas neste 
relatório, não podem ser feitas conclusões firmes sobre as intervenções ideais para dTM. 
As limitações do presente relatório incluem a exclusão de alguns estudos primários 
devido à sobreposição em RS, a confiabilidade das interpretações de estudos primários 
por autores das RS, baixa qualidade de evidência e grandes proporções de estudos 
primários classificados como de alto risco de viés. Além disso, como os critérios de 
inclusão para o presente relatório foram amplos, o volume de literatura obtida foi grande e 
heterogêneo, tornando-se conclusões sólidas baseadas na literatura atual desafiadora. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Questões de contexto e políticas 
Introdução 
Os transtornos temporomandibulares (TMDs) são definidos pelo Royal College of 
Dental Surgeons of Ontario (RCDSO) como "doenças complexas envolvendo as próprias 
articulações temporomandibulares e estruturas associadas". 1 Estima-se que a 
prevalência de TMD esteja entre 5% e 12%. 2 A TMD está associada à dor orofacial 
crônica, ao bruxismo (moagem dentária), bem como às condições que afetam a 
coluna cervical e a mobilidade, que podem levar a preocupações mais graves com a 
saúde. 3,4 Os sintomas incluem, mas não se limitam a, dor na articulação 
temporomandibular (TMJ), ruído na articulação, ternura muscular mastigatória, um 
movimento mandibular limitado. 5 O TMJ da mandíbula conecta a mandíbula ao crânio, e 
age como uma articulação rotacional e translacional. 6 Os ossos que interagem na 
articulação são cobertos com fibrocartilagem e são separados por um disco 
absorvedor de choque para manter os movimentos suaves (para as características 
anatômicas do TMJ, ver apêndice 1, Figura 1). 6 O TMJ permite que a mandíbula se 
mova e execute funções básicas como mastigar e falar. 7 Embora a causa subjacente de 
muitos casos de sintomas TMJ não seja clara, problemas com a articulação podem 
surgir se o disco corroer ou não estiver devidamente alinhado, a cartilagem é danificada 
pela artrite, ou a articulação é danificada por um impacto. 6 
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Este relatório se concentrará nas subcategorias de DTM com base nas diretrizes 
do RCDSO que incluem: distúrbios musculares masticatórios (por exemplo, miospasma, 
dor miofascial), desarranjo interno/deslocamento do disco, artrite (por exemplo, osteorite, 
artrite reumatoide), anormalidades congênitas/lopmentais,distúrbios pós-traumáticos e 
síndromes de dor centralmente mediadas. 1 Outras causas de dor e/ou disfunção de 
TMJ, que podem apresentar similaridades, mas não são consideradas DTM, não foram 
incluídas na definição de DTM parao laudo deTHI, incluindo lesões traumáticas diretas 
(por exemplo, fraturas, luxação), neoplasias e arthralgias idiopáticas. 1 
Diversas intervenções estão disponíveis para tratar a DST, incluindo terapias 
farmacológicas, procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos, apliquesodontológicos, 
fisioterapia e intervenções comportamentais e psicossociais. Os objetivos do tratamento 
com TMD são aliviar e/ou reduzir a dor e melhorar a função mandibular. 8 As diretrizes do 
RCDSO recomendam considerar procedimentos irreversíveis (por exemplo, intervenções 
crescentes)somente após tentativascom tratamentos mais conservadores terem falhado, e 
somente se os sintomas forem graves e persistentes. 1 Algumas intervenções (por 
exemplo, intervenções farmacológicas e intervenções de tala) envolvem uma abordagem 
de manejo de sintomas; que outros, como abordagens cirúrgicas e ortodônticas, 
visam resolver a condição subjacente. Não está claro quais abordagens são as mais 
clinicamente eficazes e têm menos eventos adversos. 
 
Questão política 
Quais são as intervenções opicionais para o tratamento da TMD em termos de 
eficácia clínica e segurança? 
 
Objetivo 
O objetivo deste relatório é informar a questão da política através de um panorama 
das revisões sistemáticas sobre a eficácia clínica e a segurança das intervenções 
para ADM em adultos e crianças. 
Questão de pesquisa 
Esta visão geral das RS aborda a seguinte questão de pesquisa: 
 
Quais são os benefícios clínicos e os malefícios das intervenções para o tratamento de 
distúrbios articulares temporomandibulares? 
Métodos 
Esta questão da pesquisa abrange todas as intervenções em uso para TMD e vários 
desfechos. O trabalho de escopo realizado sobre o tema revelou um grande número de RS 
existentes no campo, no qual a maioria das intervenções utilizadas para TMD foram 
avaliadas. Por isso, foi utilizada uma visão geral da metodologia de revisões, em vez 
de uma revisão dos primários. 
Foi realizada uma visão geral das RS, com ou sem meta-análises de rede ou meta-
análises de rede (NMAs) ou em avaliações de tecnologia em saúde (HTAs), disponíveis na 
literatura sobre o benefício clínico e os malefícios das intervenções para TMD. Na 
expectativa de que as RS mais recentes forneçam uma síntese mais abrangente e atual 
das evidências, a tela primária era de SRs publicada desde janeiro de 2008. Não foi 
colocada restrição nas datas dos estudos primários incluídos considerados das 
RS. Uma pesquisa de RS publicada entre 
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2000 e 2008 confirmaram essa impressão; seus resultados estão descritos na 
seção de limitações deste relatório. 
O protocolo foi escrito a priori, utilizando a lista de verificaçãoDe Relatórios Preferenciais 
para Revisões Sistemáticas e Protocolos de Meta-Análises (PRISMA-P)9 para dança 
guisobre clareza e completude. Não há versão do PRISMA-P específica para visões 
gerais de SRs, no entanto, a maioria dos itens nele também são relevantes para visões 
gerais. Foram identificados desvios do protocolo e as razões para as alterações são 
fornecidas ao longo do relatório e na tabela alterações protocolares. 
 
Métodos de pesquisa da literatura 
A pesquisa de literatura foi realizada por um especialista em informações, 
utilizando uma estratégia de pesquisa revisada por pares de acordo com a lista de 
verificação peer Review of Electronic Search Strategies. 10 
A literatura publicada foi identificada através da pesquisa das seguintes bases 
bibliográficas: MEDLINE através de Ovídio; Embase através de Ovídio; PsycINFO 
através de Ovídio; a Biblioteca Cochrane através de Wiley; e PubMed. Atrirategia de 
pesquisa consistia tanto no vocabulário controlado, como o MeSH e as palavras-
chave. O principal conceito de busca foi a articulação temporomandibular. 
Filtros metodológicos foram aplicados para limitar a recuperação a HTAs, SRs e meta-
análises. Sempre que possível, a recuperação foi limitada àpopulação humana. A 
pesquisa também foi limitada a documentos em inglês publicados desde 1º de janeiro de 
2008. Os resumos das conferências foram excluídos dos resultados da pesquisa. 
Consulte o apêndice 2 para obter as estratégias detalhadas de pesquisa. 
A busca inicial foi realizada em 10 de julho de 2018. Foram estabelecidos alertas 
quinzenais regulares para atualizar a pesquisa até 11 de setembrode 2018. As citações 
identificadas nos alertas que atenderam aos critérios de seleção foram incorporadas à 
análise caso fossem identificadas antes da conclusão do período de revisão externa. 
Foram descritas citações identificadas após o período de revisão externa, com foco 
na comparação dos resultados dessas novas citações com os resultados da 
análise realizada para este relatório. 
A literatura cinzenta (literatura que não é publicada comercialmente) foi identificada 
pesquisando seções relevantes da lista de verificação Grey Matters (https://www. 
CADTH.ca/grey-matters). O Google e outros mecanismos de busca na Internet foram 
usados para procurar materiais adicionais baseados na Web. Consulte o Apêndice 2 
para obter mais informações sobre a estratégia de busca da literatura cinza. 
 
Critérios de Seleção de Literatura 
Os critérios de seleção para As Edsão são apresentados na Tabela 1. 
http://www.cadth.ca/grey-matters)
http://www.cadth.ca/grey-matters)
rápido resposta relatório Intervenções durante Temporomandibular articulação desordem: ano visão geral de 
sistemático Opiniões 
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Tabela 1: Critérios de elegibilidade do estudo para a questão da pesquisa clínica 
 
Populações 
Adultos (17 anos ou mais) e crianças (0 a 17) com TMD 
Subgrupos baseados no seguinte: 
• Populações remotas/isoladas 
• Populações Indígenas 
• Populações em risco devido a: cárdis elevados e/ou doença periodontal; hábitos parafuncionais (por exemplo, qualquer 
comportamento anormal ou funcionamento das estruturas orais e músculos associados.) 
Intervenções 
Intervenções farmacológicas e não farmacológicas para DST, incluindo, mas não se limitando a: 
• Intervenções farmacológicas (por exemplo, toxina botulínica, hialuronato, ansiolíticos, antidepressivos, relaxantes musculares, 
analgésicos) 
• Intervenções cirúrgicas (por exemplo, artroscopia, artrose, lavage) 
• Terapia de tala de estabilização 
• Ajuste oclusal 
• ortodontia 
• Fisioterapia (por exemplo, técnicas comumente utilizadas por fisioterapeutas) 
• Intervenções psicológicas (por exemplo, intervenções cognitivas comportamentais, redução do estresse de relaxamento) 
 
Essas atribuições: 
• Substituição total da articulação, incluindo substituições de Teflon para discos TMJ 
Comparadores 
• Qualquer intervenção alternativa para DSM (conforme listado em Intervenções acima) 
• Nenhuma intervenção (por exemplo, placebo, tratamento falso, nenhuma intervenção) 
Resultados 
• Desfecho primário: Dor (orofacial/craniofacial, dores de cabeça) 
• Resultados secundários: 
o Abertura da boca máxima ou facilidade de abertura (medidas subjetivas ou objetivas) 
o Clique tmj (doloroso ou não doloroso) 
o Eventos adversos 
Projetos de Estudo 
SRs, com ou sem MAs ou NMAs ou em HTAs, de estudos controlados randomizados e/ou estudos controlados não 
randomizados 
 
Exclusões: 
• Visões gerais de SRs, ou SRs mais estudos primários (revisões de guarda-chuva) 
• SRs de relatórios de casos ou série de casos 
• SRs que foram retirados por razões diferentes de estar desatualizado 
• Versões anteriores de SRs que foram atualizadas 
• Revisar artigos 
• Editoriais, cartas e comentários 
• Estudos de qualquer projeto publicado como resumos de conferências, apresentações ou documentos de tese 
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16 
 
 
 
 
 
 
 
Prazo 
• SR publicado a partir de 1 de janeiro de 2008 
HTA = avaliação da tecnologia em saúde; MA = meta-análise; NMA = meta-análise de rede; RS = revisão sistemática; TMD = 
distúrbios temporomandibulares. 
a TMD é um termo geral para descrever dor e/ou disfunção do aparelho mastigatório, incluindo a articulação 
temporomandibular (TMJ), músculos mastigatórios e estruturas de suporte. As seguintes subcategorias de TMD serão 
incluídas: (p6). 1 
• Distúrbios musculares masticatórios - miospasmo, dor miofascial, dor como componente de distúrbios sistêmicos como 
fibromialgia, síndrome da fadiga crônica. 
• Deslocamento interno de desordem/disco — com ou sem redução, bloqueio fechado. 
• Artrite-osteoartrite, artrite reumatoide, artrite psoriática, artrite séptica, gota, pseudo-gota, lúpus eritematoso, inflamação 
capsular. 
• Anormalidades congênitas/desenvolvimento — hiperplasia condílar, hipoplasia condílar/aplasia, hiperplasia coronóide. 
• Transtornos pós-traumáticos e síndromes de dor mediadas centralmente 
(multifatoriais e muitas vezes refratários ao tratamento). Serão excluídas as 
seguintes condições: (p.6). 1 
• Lesões traumáticas diretas, incluindo: 
o fraturas do condyle, pescoço condylar, processo coronóide, ou osso temporal 
o deslocamento articular, subluxação ou distúrbios ligamentares/capsulares. 
• Neoplasias (dos componentes das articulações temporomandibulares ou estruturas relacionadas ou metastáticas). 
• Arthralgias idiopáticas, disfunção. 
• Anquiloses conjuntos. 
 
Critérios de Inclusão 
As RS foram incluídas se fossem publicadas em inglês e cumprissem os critérios de 
seleção descritos na Tabela 1. Se uma RS incluísse projetos de estudos primários 
elegíveis e inelegíveis (por exemplo, RS com dados comparativos e não comparativos 
sobre intervenções para TMD), o estudo foi incluído se fosse possível extrair apenas os 
achados sumários relevantes (ou seja, apenas dados comparativos). Para efeitos dessa 
visão geral das RS, os dados comparativos incluíram intervenções comparadas com 
intervenções alternativas ou uma intervenção placebo/sem intervenção. 
Se a população total foi mista (por exemplo, incluindo pacientes sem TMD), a RS só foi 
incluída se os resultados para a população de interesse fossem relatados 
separadamente pelos autores da RS. Não houve imits lsobre a idade dos pacientes, a 
duração da terapia ou o tempo de acompanhamento nas RS. 
As RS elegíveis foram aquelas que incluíram uma descrição detalhada dos métodos de 
pesquisa (ou seja, com pelo menos duas fontes eletrônicas pesquisadas, com 
relatórios adequados de anos pesquisados, bancos de dados utilizados e palavras-chave 
ou termos mesh utilizados e, quando possível, a estratégia de pesquisa fornecida); incluiu 
uma descrição de critérios abrangentes de seleção (ou seja, população definida, 
intervenção[s], comparativo[s], e resultado[s]); avaliou a qualidade, ou risco de viés, 
dos estudos incluídos; e sintetizou os achados quantitativa ou narrativamente. 11 
Critérios de exclusão 
As RS foram excluídas se não atenderem aos critérios de inclusão descritos na Tabela 1, 
foram publicadas em outro idioma que não o inglês, ou foram publicações duplicadas (ou 
seja, a mesma publicação identificou mais de uma vez de diferentes fontes [por exemplo, 
MEDLINE e literatura cinzenta] em oposição a uma única RS publicada múltiplas vezes em 
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sistemático Opiniões 
17 
 
 
diferentes periódicos). Foram excluídas as revisões que não eram RS (ou seja, revisões 
narrativas ou não totalmente sistemáticas, com base nos quatro critérios para RS nos 
Critérios de Inclusão). 
As RS em que a intervenção ou comparador é total substituição articular foram 
excluídas, uma vez que a substituição total da articulação só é recomendada após 
vários outros tratamentos não terem efeito. 12 RS foram excluídas se não 
incluíssem nenhum dado comparativo (por exemplo, 
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18 
 
 
 
 
 
 
os resultados são relatados ao longo do tempo ou dados de prevalência). Se a população 
de RS foi mista, a RS foi excluída se não houver informações sobre a proporção da 
população total que atendesse aos critérios de inclusão ou se os resultados para os 
pacientes com TMD não foram informados separadamente. 
 
Seleção de Estudos e Triagem de Literatura 
Dois revisores selecionaram independentemente títulos e resumos de todas as citações 
recuperadas da pesquisa de literatura no DistillerSR, utilizando os critérios de seleção pré-
determinados (ver Critérios de Seleção de Literatura). O texto completo das citações 
consideradas potencialmente elegíveis por qualquer revisor foi recuperado. Os revisores 
então revisaram independentemente o texto completo, aplicaram os critérios de seleção 
pré-determinados e compararam suas listas de citações incluídas e excluídas. 
Quaisquer divergências foram resolvidas através da discussão até que o consenso fosse 
reassumido. Foram incluídas as SRs consideradas elegíveis por ambos os revisores. Um 
revisor (KB) esteve envolvido na triagem de todos os resumos e textos completos, e o 
segundo revisor foi um dos três outros indivíduos (KS, HN, CW). 
Se duas ou mais RS foram encontradas que completamente ou substancialmente 
sobreposta nos estudos primários incluídos (um estudo primário foi considerado incluído 
se atendesse aos critérios de inclusão da RS, e fosse relatado pela RS; estudos primários 
não precisaram ser incluídos na meta-análise), o degrau de sobreposição foi julgado13 e 
relatado pela construção de uma matriz de estudos primários incluídos. 13,14 RS em que 
75% ou mais dos estudos se sobrepuseram, ou RS com apenas um ou dois estudos 
primários únicos, foram avaliados com base em sua integralidade, data da última 
pesquisa literária e aspectos-chave da qualidade metodológica, informados pela 
literatura existente sobre o tema. 15 Dois revisores (KB e AS) avaliaram 
independentemente as RS identificadas como sobrepostas caso a caso para determinar 
quais RRs devem ser incluídas ou excluídas. Quaisquer divergências foram resolvidas 
através da discussão, envolvendo um terceiro revisor, se necessário. As RS que continham 
mais evidências (ou seja, são as mais abrangentes e/ou mais recentes) e de alta 
qualidade metodológica foram preferencialmente incluídas em SRs menos abrangentes 
ou aquelas de menor qualidade; e aquelas com dados redundantes (por exemplo, 100% 
dos estudos primários sobrepostos a outro estudo de RS) foram identificadas e excluídas. 
Qualquer sobreposição de estudos primários entre as RS incluídas foi identificada em 
matrizes (Apêndice 9). 
 
Extração de dados 
Os dados de cada estudo incluído foram extraídos nas tabelas DistillerSR (características 
do estudo; extraídas por HN) e microsoft word (achados; extraídos por KB, CW e AS) por 
um revisor e verificados por um segundo revisor (KB, CW, CL, CD), com discordâncias 
resolvidas através de discussão e consenso. Foram utilizados formulários padronizados 
para informar o processo de extração de dados. Os dados não foram extraídos dos 
números, a menos que fornecessem dados numéricos explícitos. Os estudos primários 
incluídos nas RS não foram verificados para qualquer informação diferente ou para 
esclarecer quaisquer questões. Os autores das RS incluídas não foram contatados para 
fornecer qualquer informação ausente ou esclarecer quaisquer problemas. 
 
 
 
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sistemático Opiniões 
19 
 
 
As seguintes informações foram extraídas das SRs incluídas: 
• nome do primeiro autor, ano de publicação, country (onde a RS foi conduzida ou 
do autor correspondente), e fontes de financiamento 
• Projeto de SR, bancos de dados e prazos pesquisados e ferramenta de avaliação de 
qualidade utilizada 
• tipos de estudo, número e anos de publicação de estudos primários incluídos 
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20 
 
 
 
 
 
 
• número, idade e características das TMDs dos pacientes incluídos; e 
subgrupos relevantes 
• descrições das intervenções e comparadores(s), duração da terapia 
• descrições de desfechos primários e secundários relatados, duração do 
acompanhamento 
• descrições de subgrupos de interesse 
• resultados e conclusões para os desfechos e subgrupos de interesse, incluindo: 
número de estudos incluídos, efeito tratamento, intervalos de confiança, valor P, 
medida de heterogeneidade 
• resultados das avaliações de qualidade dos revisores de estudos individuais 
• resultados do grau de evidência, se o corpo de evidências for classificado nas 
RS. 
Para as RS que apresentaram dados quantitativos nos resultados, foram extraídas 
medidas de efeitos de tratamento (por exemplo, razão de odds ratio [ORs], ou diffmédia 
padronizada[DSM]) e se foram utilizados modelos de efeitos fixos ou efeitos aleatórios. 
Os resultados sumários foram extraídos das RS que sintetizaram os achados do estudo 
qualitativamente, relatando o número de estudos primários que apresentaram resultados 
positivos, neutros ou negative. Os resultados positivos foram favoráveis à intervenção, os 
resultados neutros não relataram diferença entre a intervenção e o controle, e os 
resultados negativos foram favoráveis ao controle. 
 
Análise e Síntese de Dados 
Sínteses narrativas foram realizadas para descrever a direção dos efeitos observados em 
resultados e intervenções para TMD. Isso utilizou-se o uso de tabelas de dados 
detalhadas descrevendo características e resultados do estudo, complementados por 
uma descrição resumida dos achados para cada tipo de intervenção por desfecho. Foram 
criadas tabelas para resumir os achados de cada classe de intervenção para cada 
resultado listado na Tabela 1. Classificamos os dados de desfecho das RS como 
favoráveis (há efeito favorável à intervenção), neutros (intervenções igualmente eficazes) 
ou desfavoráveis (há efeito a favor do comparador) utilizando os critérios descritos no 
Apêndice 3. Para evidências de RS com Mestrado, relatamos se os resultados foram 
estatisticamente significativos ou não estatisticamente significativos. Para provas de SRs 
sem Mestrado, indicamos se as evidências eram inconclusivas (ou seja, a maioria das 
evidências está em uma direção, mas algumas a evidência está na direção oposta, ou 
não demonstra diferença entre intervenções). 
Os resultados são sintetizados narrativamente, destacando quaisquer tendências em 
todas as RS, incluindo a direção do efeito e os achados específicos do subgrupo. Asco-
medidas diretas entre as intervenções são relatadas como tal, e nenhuma análise formal 
foi realizada para comparar indiretamente intervenções que não foram avaliadas 
diretamente entre si. Esforços foram feitos para evitar a contagem dupla de dados de 
resultados de estudos primários, excluindo as RS com alto grau de sobreposição, e 
as RS excluídas com base em sua sobreposição com outras RS são identificadas no 
Apêndice 6. Nos casos em que mais de uma RS foi incluída para uma determinada 
intervenção, comparador, um desfecho de interesse, a sobreposição dos estudos 
primários incluídos entre as RS é apresentada por meio de uma matriz de estudos 
primários incluídos (Apêndice 9), e o grau de sobreposição é considerado em nossa 
discussão dos achados. 
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21Avaliação Crítica de Estudos Individuais 
A qualidade das RS foi avaliada utilizando-se a ferramenta AMSTAR 2 de 16 perguntas 
(Apêndice 4),16 projetada para avaliar criticamente as RS que incluem estudos 
randomizados e não randomizados de intervenções em saúde. Cada pergunta foi 
respondida como "sim", ou "não", com "sim" indicando uma preocupação muito baixa e 
"não" indicando uma preocupação muito alta com o viés potencial. 
Algumas perguntas foram respondidas "parcial sim", se os critérios mínimos para a 
pergunta foram atendidos. Sete dos domínios do AMSTAR 2 podem afetar criticamente a 
validade de uma revisão e suas conclusões. Nosso nível global de confiança nas RS foi 
avaliado com base nesses domínios críticos, conforme sugerido pela ferramenta 
AMSTAR 2 (Apêndice 4). 16 A qualidade de cada NMA foi avaliada utilizando-se a lista 
de verificação do documento de orientação da força-tarefa da Sociedade Internacional 
para Farmacoeconomia e Resultados (ISPOR). 17 
A qualidade metodológica de cada RS incluída foi avaliada por um revisor (KB ou CW) e 
verificada quanto à precisão e completude por um segundo revisor (KB ou CW). Quaisquer 
divergências foram resolvidas através da discussão até que se chegue a um consenso, 
envolvendo um revisor third, se necessário. Os revisores pilotaram a ferramenta AMSTAR 
2 em uma amostra de SRs incluídas até que a consistência entre os revisores foi 
alcançada sem grandes diferenças em suas classificações (> acordo de 80%). 
Um resumo narrativo da qualidade das SRs incluídas é fornecido no texto principal do 
relatório para fornecer ao leitor uma visão geral da qualidade das SRs, e uma tabela foi 
usada para apresentar as respostas às perguntas da ferramenta AMSTAR 2. Além disso, 
as RS foram agrupadas por classe de intervenção, e relatamos o número de critérios 
AMSTAR 2 que foram atendidos por cada RS e o número de falhas críticas nas RS, a 
fim de estimativa da qualidade geral das RS por categoria de intervenção. A qualidade 
das RS foi levada em consideração nas seções de conclusão e discussão do relatório 
final. 
Resumo das Evidências 
Quantidade de Pesquisa Disponível 
Foram identificadas 631 citações na pesquisa de literatura. Após a exibição de títulos e 
resumos, foram excluídas 461 citações e 170 relatórios potencialmente relevantes da 
pesquisa eletrônica foram recuperados para revisão completa do texto. Desses artigos 
potencialmente relevantes, 125 publicações foram excluídas por diversas razões, e 45 
atenderam aos critérios de inclusão. Após a avaliação das RS para sobreposição entre os 
estudos primários, foram excluídas 23 RS devido a um alto grau de sobreposição com 
outras RS mais abrangentes.22 SRs foram incluídas neste relatório. Um erro! Fonte de 
referência não encontrada. apresenta o fluxograma PRISMA9 da seleção do estudo e o 
Apêndice 6 apresenta os estudos excluídos devido à sobreposição. 
 
Resumo das Características do Estudo 
As características das RS incluídas estão resumidas no Apêndice 7. 
 
Design de estudo 
Todos os estudos incluídos foram SRs. Um estudo18 foi um NMA. Nove RS incluíram 
meta-análises de ensaios controlados randomizados (RCTs),19-27 três estudos tiveram 
meta-análises que combinaram RCTs e estudos não randomizados (NRS) em uma única 
análise,28-30 e um estudo31 incluíram NRS na RS, mas apenas para meta-análise med 
em RCTs. 
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22 
 
 
 
 
 
 
País de Origem 
Duas RS foram realizadas no Canadá,19,24 13 RS foram realizadas no Reino 
Unido,20,32,33 foram realizadas no Brasil,23,34-36 e quatro RS foram realizadas na China. 
21,27,28,31 As SRs restantes foram realizadas na Coreia do Sul,22,37 Sérvia,25 EUA,26 
Suécia,18 Grécia,38 Índia,39 e Iêmen. 29,30 
População de Pacientes 
O número de pacientes nos estudos primários incluídos pelas RS variou de sete 
pacientesde22 a 564 pacientes. 31 Os pacientes incluídos apresentaram DTM,19-28,32,33,35,37 
dor orofacial (mialgia TMD e dor TMJ),18 fenômenos discais ancorados,29,30,39 dor 
miofascial temporomandibular, 34 ou artrite TMJ. 31,36,38 Os estudos incluídos foram, em 
sua maioria, em pacientes adultos e pediátricos,18,20,22,27- 29,31-33,35,36,38 pacientes adultos e 
pediátricos combinados,19,21,23,25,30,34,37 ou a idade não foi relatada. 26,39 
Intervenções 
As RS incluíram seis grandes categorias de intervenções. Seis estudos examinaram 
fisioterapia,21-24,34,37 nove estudos examinaram farmacoterapia,18,24,27,31,33-36,38 e três 
estudos examinaram a terapia de tala. 24,25,28 Três estudos examinaram intervenções 
psicológicas,sendo 19,20,24 dois estudos examinados,26,32 e cinco estudos examinados por 
intervenções cirúrgicas. 29-31,39 Detalhes específicos das intervenções estão 
disponíveis no resumo dos achados e na tabela características do estudo (Apêndice 
7). 
 
Comparadores 
A maioria das RS não incluía tratamento19,20,23-26,28,32,37 ou placebo como grupo 
comparativo. 18,20,22-24,28,32-34,36,37 Outros comparadores incluíram intervenções 
farmacológicas, intervenções cirúrgicas, intervenções de fisioterapia, relaxamento e 
hipnose, terapia de tala e diversos tratamentos psicológicos. Mais detalhes sobre 
comparações específicas estão disponíveis no resumo dos achados. 
 
Medidas de desfecho 
Quatro desfechos foram de interesse neste relatório: dor, abertura bucal máxima (MMO), 
cliques articulares temporomandibulares e eventos adversos. Todas as RS relevantes 
referiam-se à dor18-31,33-39 e a maioria relatou os desfechos de MMO. 19-31,34-39 Sete SRs 
reportados no TMJ clicando26,28,29,31,38 e sete SRs relatados em eventos adversos. 
21,31,33,34,37,39 Um estudo32 não encontrou estudos primários relevantes, portanto 
não informou nenhum desfecho. 
Ferramentas de avaliação de qualidade 
Dezesseis RS utilizaram a ferramenta Risco cochrane de viés (RoB) para avaliar a 
qualidade dos estudos primários19,20,22,24-28,31-34,36-39 e três estudos utilizaram a escala de 
Jadad. 25,35,38 Três estudos utilizaram a classificação de recomendação, avaliação, 
desenvolvimento e avaliação (GRADE) para avaliar a qualidade fora do corpo de 
evidências. 18,21,36 
Outras ferramentas de avaliação de qualidade utilizadas incluíram uma escala de Jadad 
modificada,21 a escala de Dados de Evidências de Fisioterapia (PEDro),23 uma 
ferramenta Cochrane RoB modificada,26 e uma ferramenta RoB da Agência Sueca de 
Avaliação e Avaliação de Tecnologia em Saúde dos Serviços Sociais. 18 Além disso, 
algumas RS também avaliaram os estudos primários utilizando diretrizes de relatórios, 
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23 
 
 
como Normas Consolidadas de Ensaios de Relatórios (CONSORT),26,27 Meta-análise de 
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24 
 
 
 
 
 
 
Estudos Observacionais em Epidemiologia (ALCE),29,30 e Fortalecimento do Relatório de 
Estudos Observacionais em Epidemiologia (STROBE). 29,30 
 
Resumo da Avaliação Crítica 
A avaliação de qualidade das 22 SRs incluídas,18-40 realizadas com AMSTAR 216 
(Apêndice 4), é apresentada no Apêndice 8. 
Todas, exceto duas RS19,28, incluíram a população, intervenção, grupo comparador e 
resultados como parte dos critérios de questão de pesquisa e inclusão. Na uma RS,28 os 
autores relataram que incluiriam estudos de terapia de tala controlada por placebo, 
mas depois incluíram cirurgia, fisioterapia e biofeedback como controles, em vez de 
talas placebo. Na outra RS,19 os autores não especificaram desfechos de interesse noscritérios de questão ou inclusão da pesquisa e, em vez disso, utilizaram especialistas 
clínicos para selecionar as pesquisas que seriam importantes para os pacientes dos 
encontrados nos estudos primários. 
Sete das RS18,20,24,32-34,36 incluíram um protocolo que foi registrado com 
PROSPERO18,24,34,36 ou publicado online no Banco de Dados Cochrane de Revisões 
Sistemáticas. 20,32,33 Duas RS23,35 afirmaram que utilizaram um protocolo, porém, 
os protocolos foram registrados após o início da RS, possibilitando que o protocolo não 
fosse escrito a priori, introduzindo assim maior risco de viés de notificação. Os outros 13 
SRs não mencionam um protocolo (domínio crítico). 
Quatro RS22,25,26,38 justificaram a inclusão apenas de RCTs. As outras RS não continham 
uma explicação para incluir apenas RCTs, aumentando o risco de que a RS possa ter um 
resumo incompleto da eficácia e dos danos das intervenções, ou para incluir RCTs e 
NRS, aumentando o risco de que os projetos de estudo sejam combinados 
inadequadamente na análise. 
Quase todas as RS utilizaram uma estratégia abrangente de pesquisa de literatura 
(domíniocrítico), com apenas uma RS23 não atendendo a esses critérios, devido ao 
seguinte: não relatar a busca das listas de referênciados estudos incluídos, a falha em 
justificar a inclusão apenas de estudos em inglês e a não consulta de quaisquer 
especialistas em odontologia. No geral, as RS pontuaram bem nesses critérios, porém, os 
critérios de inclusão para essa visão geral estipulavam que as RS deveriam ter 
pesquisado pelo menos duas bases de dados, fornecido palavra-chave e/ou estratégia de 
pesquisa, e relatado os anos pesquisados e, portanto, as RRs que não atuem a esses 
critérios já foram excluídas da visão geral. 
A seleção do estudo não foi concluída em duplicação por seisRS; 22,28-30,35,37 em duas 
RS29,30 foi explicitamente declarado que apenas um autor triou os estudos para inclusão, 
aumentando o risco de viés de seleção, mas nos outros casos não ficou claro se um 
segundo autor estava envolvido. A extração de dados não foi formadaemduplicata em 
seis RS; 29,30,35,37-39 em duas dessas RS29,30 foi explicitamente declarado que apenas um 
autor conduziu a extração de dados (e os dados não foram revisados por um segundo 
autor), enquanto não ficou claro nas outras quatro RS se um segundo autor estava 
envolvido. Em quatro RS,29,30,35,37 nem a extração de dados nem a seleção do estudo 
foram realizadas em duplicata, e não foinecessário saber seum segundo autor revisou os 
dados. 
Oito RS18,20,25,32,33,36,38,39 forneceram uma lista dos estudos excluídos e justificaram 
suas exclusões (domínio crítico). 
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25 
 
 
 
 
 
 
Os estudos incluídos foram descritos em detalhes adequados em 13 RS. Em uma RS32 
não houve estudos primários elegíveis. Três RS21,28,35 não descreveram seus estudos 
incluídos em detalhes adequados; as informações ausentes incluíram a população e o 
comparador,21 o desenho e os resultados da pesquisa,28 e os desfechos. 35 Outras cinco 
RS22,25,29,30,38 forneceram as informações relevantes, mas não tinham detalhes 
suficientes para todas as variáveis. 
Cinco RS21,29-31,35 não utilizaram técnica satisfatória para avaliar o risco de viés nos 
estudos individuais incluídos nas RS (domínio crítico). Dois dos SRs21,35 usaram a 
pontuação de Jadad, que não incluíam todos os componentes necessários para avaliar o 
viés de risco of; duas RS29,30 criaram sua própria ferramenta a partir de várias 
diretrizes de relatórios, mas não tinham os critérios adequados; e uma SR31 utilizava a 
ferramenta Cochrane RoB, porém, a figura relatando risco de viés estava faltando dois dos 
estudos primários incluídos e incluiu dois estudos que não foram incluídos na RS, e, 
portanto, a exatidão da avaliação foi comprometida. Duas outras RS23,26 utilizaram 
ferramentas apropriadas e criaram seus próprios valores de corte para determinar estudos 
de alta versus baixa qualidade; contudo ,nem A SRespecificou se isso foi definido a priori, 
aumentando assim o risco de viés nessas avaliações. Os SRs restantes utilizaram a 
ferramenta Cochrane RoB, ou uma variação da ferramenta, para avaliar a qualidade de 
seus RCTs incluídos. 
Três RS20,33,36 representaramas fontes de financiamento para os estudos primários 
incluídos na RS, dos quais dois foram revisões de Cochrane. 20,33 Não está claro se os 
órgãos de financiamento dos estudos primários poderiam, portanto, ter introduzido viés 
nos resultados das RS. 
Sete das RS com estudos primários disponíveis não realizaram uma meta-análise33-39 e 
uma oitava RS não encontrou nenhum estudo primário relevante. 32 Um SR18 incluiu um 
NMA, que foi avaliado separadamente usando a lista de verificação da força-tarefa do 
ISPOR documento. 17 Dos outros 13 SRs que realizaram uma meta-análise , cinco deles 
utilizaram métodos apropriados para combinação estatística dos resultados (domínio 
crítico). 20,22,24,27,31 Nas outras RS, os autores não se justificaram na combinação de seus 
dados em uma metanálise devido a variações nas intervenções (por exemplo, tempo de 
desgaste dos aparelhos,26 tipos de aparelhos28)alta heterogeneidade,21,29,30 variações 
nos grupos de controle (por exemplo, múltiplos controles diferentes utilizados 23,25), 
evariações nas ações popul. 19 Além disso, três RCTs e NRS agrupados, o que é 
geralmente considerado inadequado. 28-30 
Uma RS30 avaliou o impacto potencial do risco de viés dos estudos individuais sobre os 
resultados da meta-análise, realizando umaanálise de sensibilidade queexcluiu o alto risco 
de estudos de viés; no entanto, os autores não se justificaram na realização de uma meta-
análise devido à alta heterogeneidade, mesmo após a remoção dos estudos com alto risco 
de viés. Em quatro RS, os autores determinaram que aIgum dosestudos primários 
apresentava o mesmo risco de viés (baixo,31 baixo ou médio risco de viés,18 incerto,22 
ou alto24) e, portanto, não conseguiam avaliar o impacto do risco de viés nos 
resultados. 
Oito RS20,22,24,33,34,36,37,39 responderam pelo risco de viés dos estudos individuais ao 
interpretar ou discutir os resultados de sua revisão (domínio crítico). Em algumas das 
outras RS, os autores mencionam o risco de viés dos estudos, mas não discutem como 
isso afeta a interpretação dos achados. 
Metade das RS20,22-24,27,31,33,34,36,37,39 deu uma explicação e uma discussão sobre a 
heterogeneidade observada nos resultados da revisão. Em algumas das RS, 
mencionam a grande quantidade de heterogeneidade na revisão de TheiR, no entanto, 
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sistemático Opiniões 
26 
 
 
não discutem como isso poderia afetar a interpretação de seus achados. 18,19,21,25,35,38 
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sistemático Opiniões 
27 
 
 
 
 
 
 
Nas RS que realizaram uma meta-análise, três RS25,26,28 realizaram uma investigação 
adequada sobre viés de publicação (domínio crítico). Em algumas RS, o pequeno número 
de estudos impediu que os autores realizavam a investigação sobre viés de pequeno 
estudo. 19,27 Em outras RS,23,30 os autores realizaram uma gráfica ou investida 
estatísticanoviés de publicação, porém, não é melhor a prática de usar esses testes 
quando há um pequeno número de estudos (ou seja, menos de 10). 
Todos, exceto três RS,26,27,37 relataram possíveis fontes de conflito de interesses, 
incluindo potenciais conflitos de financiamento from recebidos para a realização 
da revisão. 
Com base nosdomínios críticos do AMSTAR 2, nosso nível global de confiança 
nas RS foi alto para duas RS,33,36 moderadas para uma RS,32 baixas para três 
SRs20,34,39 e criticamente baixas para o resto das RS. 
Lista de verificação do ISPOR 
Uma lista de verificação simplificada da força-tarefa do ISPOR foi usada para avaliar o 
NMA. 17 A RS foi abrangente com um escopo bem definido, e a NMA foi conduzida 
utilizando métodos apropriados, e a análise foi claramente relatada. A interpretação da 
rede foi apropriada. A principal limitação são os dados. Houve um número limitado de 
estudos de qualidade suficiente e com dados adequados para um NMA. A rede de 
estudos consistiu predominantemente em estudos com um comparador placebo, com 
poucas comparações diretas entre tratamentos ativos, e apenas um ou dois estudos por 
braço. Portanto, as estimativas seriam imprecisas, não seria possível avaliar a 
consistência das comparações feitas indiretamente e comparações feitas diretamente. 
 
Qualidade das RS por Categoria de Intervenção 
O número de critérios AMSTAR 2 (Apêndice 4) que foi atendido por cada uma das RS, e 
nossa confiança geral das RS dentro de cada categoria de intervenção são resumidos no 
Apêndice 8. 
Intervenções Psicológicas 
A RS de Aggarwal et al.20 sobre intervenções psicossociais atendeu 13 dos 16 critérios 
AMSTAR 2, enquanto a RS por Zhang et al. 19 atenderam a cinco dos 16 critérios. 
Nosso nível de confiança com a RS por Aggarwal et al. 20 é baixo, pois teve uma falha 
crítica devido à nãoavaliaçãodo viés de publicação, no entanto, o pequeno número 
de estudos pode ter impedido isso. Nosso nível de confiança na RS por Zhang et al. 
19 foi criticamente baixo, pois tinha cinco falhas críticas, incluindo não ter um protocolo 
estabelecido a priori, não using métodos apropriados para a meta-análise, e não 
avaliar viés de publicação. 
Fisioterapia – Acupuntura ou Laser Therapy 
Nosso nível geral de confiança nas SRs sobre acupuntura e laserterapia foi criticamente 
baixo. Uma RS e meta-análise em laserterapia por Xu et al. 21 teve seis falhas críticas (e 
um sim parcial no sétimo domínio crítico) ao mesmo tempo em que cumpriu quatro dos 16 
critérios AMSTAR 2. Outra, RS e meta-análise sobre acupuntura por Jung et al. 22 
atendeu a oito dos 16 critérios, com três falhas críticas, incluindo não ter um protocolo 
estabelecido a priori e não contabilizar pequenos viés de estudo. Uma RS sobre 
acupuntura de Cho et al.,37 que não incluía uma meta-análise, atendeu a seis dos 13 
critérios aplicáveis, e teve duasfalhascríticas l (nenhum protocolo estabeleceu a priori e 
nenhuma lista de estudos excluídos) com outras fraquezas não críticas (não está claro 
se a seleção do estudo e a extração de dados foram realizadas em duplicata). 
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28 
 
 
 
 
 
 
Fisioterapia — Terapia Manual 
Nosso nível geral of confiança nas SRs na fisioterapia manual foi criticamente 
baixo. A RS de Martins et al. na terapiamanual23 apresentou seis falhas críticas (e um 
sim parcial no sétimo domínio crítico) enquanto atuou seis dos 16 critérios. Enquanto isso, 
a RS de Armijo-Olivo et al. na terapia manual24 atendeu a 11 dos 16 critérios, com duas 
falhas críticas (nenhuma lista de estudos excluídos e nenhum método relatado para 
viés de castração examinada). 
Terapia de tala 
Nosso nível global de confiança nas SRs examinando talas foi criticamente baixo. Uma 
RS em terapia de tala por Pficer et al. 25 atendeu a nove dos critérios, com três falhas 
críticas (nenhum protocolo estabeleceu métodos de metaanálise inadequadas e não 
contabilizar o risco de viés ao interpretar os resultados). Os outros SRs em terapias de 
tala por Zhang et al. 28 e Fricton et al. 26 atenderam a quatro e seis dos 16 critérios, 
respectivamente, e cada um tinha quatro falhas críticas (nenhum protocolo estabeleceu a 
priori, nenhuma lista de estudos excluídos, métodos inadequados de meta-análise e 
não contabilizar o risco de viés ao interpretar os resultados). Ambas as RS 
também apenas atenderam parcialmente aos critérios para uma estratégia de pesquisa 
abrangente, e Fricton et al. 26 apenas atendeu parcialmente aos critérios para uma 
avaliação satisfatória do risco de viés. 
Intervenções ortodônticas 
Esta RS32 não incluiu nenhum estudo primário, mas atendeu a oito dos nove critérios 
aplicáveis, sem fraquezas críticas; portanto, podemos estar moderadamente confiantes de 
que não há pesquisa nessa área. 
Farmacológico — Injeções 
As duas RS que realizaram uma meta-análise por Liu et al. 31 em corticosteroides e Li et 
al. 27 em espaços de injeção superior, duplo ou inferior cada um atendeu oito dos 16 
critérios, e nosso nível geral de confiança foi criticamente baixo para ambas as RS. A RS 
de Liu et al. 31 tinha cinco fraquezas críticasal, enquanto o SR por Li et al. 27 tinha quatro 
fraquezas críticas. Nenhuma das RS tinha um protocolo estabelecido a priori, desde que 
uma lista de estudos excluídos, contabilizasse o risco de viés ao interpretar os resultados, 
ou investigasse adequadamente pequenos estudos bias. Liu et al. 31 também não 
utilizaram técnica satisfatória para avaliar o risco de viés. A RS que conduziu o NMA 
sobre a injeção ou ingestão de vários agentes farmacológicos orais18 atendeu a nove dos 
14 critérios aplicáveis. Nosso nível geral de confiançafoicriticamente baixo, com duas 
falhas críticas; eles não responderam pelo risco de viés ao interpretar os resultados, e não 
responderam adequadamente pelo viés de publicação. 
Para as três RS que não realizaram um Mestrado, tivemos uma confiança criticamente 
baixa nas RS no plasma rico em plaquetas38 e ácido hialurônico,35 e baixa confiança na 
RS em várias injeções. 34 The SR de Bousnaki et al. 38 conheceu seis dos 13 criter ia 
aplicáveis,e tinhaduas falhas críticas (sem protocolo a priori, e sem contabilização de 
risco de viés ao interpretar os resultados). A RS de Goiato et al. 35 tinha quatro falhas 
críticas, com inúmeras outras fraquezas não críticas, e apenas um plenamente satisfeito 
um e parcialmente satisfeito outro dos critérios AMSTAR 2aplicáveis. Houve uma 
fraqueza crítica na RS por Machado et al. 34 (não informou a lista de estudos 
excluídos) e atendeu 10 dos 13 critérios aplicáveis. 
Farmacológico — Oral ou Tópico 
Eduas RS33,36 em medicamentos farmacológicos orais não realizaram uma meta-análise, 
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sistemático Opiniões 
29 
 
 
e ambas atenderam a 12 dos 13 critérios aplicáveis, sem falhas críticas, e nosso nível 
global de confiança neles é alto. A fraqueza não crítica em ambas as RS foi que 
eles não fornecer uma explicação para sua seleção de projetos de estudo; Melo et al.36 
incluíram ensaios observacionais e clínicos, enquanto Mujakperuo et al. 33 incluíam 
apenas RCTs. 
Cirúrgico 
Uma RS em intervenções cirúrgicas de Nagori et al. 39 não realizou uma meta-
análise, e atendeu a nove dos 13 critérios aplicáveis, com uma fraqueza crítica (nenhum 
protocolo estabelecido a priori), e temos baixa confiança na RS. Temos uma confiança 
criticamente baixa nas outras duas RS29,30 que foram conduzidas pelo mesmo autor (Al-
Moraissi) sem nenhum coautor, que têm seis falhas críticas e atenderam apenas 
três e quatro dos 16critérios. 
 
Resumo dos Achados 
Sobreposição entre revisões sistemáticas incluídas 
Qualquer sobreposição de estudos primários em todas as RS incluídas é resumida abaixo 
e apresentada no Apêndice 9 por classe de intervenção. A sobreposição é aindamais 
discutida na seção para cada intervenção. 
Análise e Síntese de Dados 
Os achados são apresentados aqui, para cada classe de intervenção, estratificados pelos 
desfechos. Se duas intervenções de interesse foram comparadas, classificamos e 
relataram a intervenção a forma como os autores da RS a apresentaram (por exemplo, 
para a RS que comparou a acupuntura da agulha com talas oclusais, os autores da RS 
consideraram a acupuntura como a intervenção e as talas como o comparador, assim 
relatamos isso na seção considerando a acupuntura). Para cada classe de intervenção, 
uma tabela é fornecida e os resultados são resumidos no texto. No texto, as comparações 
são organizadas com base em se os achados foram favoráveis (há efeito favorável 
à intervenção), neutro (intervenções igualmente eficazes) ou desfavorável (há efeito 
em favor do comparador). Se foi realizado um MESTRADO, foi indicado com a abreviação 
"MA" e notamos se os resultados do MA foram estatisticamente significativos ou não 
estatisticamente significativos (SNS). Se um MESTRADO não foi conduzido, indicamos se 
as evidências eram inconclusivas (ou seja, algumas das evidências são neutras ou na 
direção oposta). O apêndice 3 contém mais detalhes em relação à classificação de 
evidências. 
Intervenções Psicológicas 
Duas RS19,20 examinaram intervenções psicológicas para TMD. Temos baixa confiança 
nos resultados de uma RS20 e confiança criticamente baixa nos resultados da outra RS. 19 
Incluíram um total de 18 estudos primários, seis dos quais se sobrepuseram a estudos em 
outras RS, em especial a RS por Fricton et al. 26 
Geralmente, as evidências relativas a váriostratamentos psicológicos cal para TMD eram 
de baixa qualidade e com risco claro ou alto de viés. Além disso, a maioria dos resultados 
dos EMs foram inconclusivos ou insignificantes. As intervenções que podem estar 
associadas a melhorias na dor são apenas terapia cognitiva comportamental de longo 
prazo ou em combinação com biofeedback e várias intervenções psicológicas de longo 
prazo (que incluíram terapia cognitiva comportamental); não foram identificados resultados 
favoráveis em relação à abertura bucal. A terapia cognitiva cognitiva comportamental de 
curto prazo em combinação com o biofeedback foi considerada desfavorável versus o 
cuidado habitual em termos de dor. Eventos adversos e sons de TMJ não foram 
examinados nas RS incluídas que examinam intervenções psicológicas. 
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sistemático Opiniões 
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Dor 
Duas RS19,20 examinaram intervenções psicológicas para melhora da dor em TMD. Zhang 
et al. 19 hipnose examinada ou terapia de relaxamento; enquanto Aggarwal et al. 20 
examinaram vários tipos de intervenções psicológicas, incluindo reversão de hábitos, 
hipnose,terapia comportamental cognitiva, biofeedback e autocontrole de postura. As 
comparações não incluíram tratamento,19,20 uma intervenção psicológica alternativa,20 e 
cuidados habituais (que não estava bem definido). 20 Intervenções favoráveis para as 
quais foram encontradas diferenças estatisticamente significasdeformigas versus 
controles incluíram terapia cognitiva comportamental de longo prazo isoladamente ou em 
combinação com biofeedback e várias intervenções psicológicas de longo prazo; no 
entanto, as evidências foram associadas a viés pouco claro ou alto. Os achados 
detalhados são relatados na Tabela 2, e foram resumidos aqui. 
Intervenções psicológicas para as quais houve resultados favoráveis: 
• Terapia cognitiva comportamental de longo prazo (> três meses) e biofeedback versus 
cuidados habituais (MA; três RCTs, pouco claro e alto risco de viés); estatisticamente 
significante em MA. 20 
• Terapia cognitiva comportamental de longo prazo (> três meses) sozinha versus 
cuidados habituais (MA; quatro RCTs, pouco claro e alto risco de viés); 
estatisticamente significante em MA. 20 
• Intervenções psicossociais de longo prazo (> três meses) (terapia cognitiva 
comportamental, biofeedback ou autocontrole de postura) versus cuidados habituais 
(MA; nove RCTs; risco incerto ou alto de viés); estatisticamente significante em 
MA. 20 
• Hipnose versus nenhuma terapia (MA; três RCTs, evidências de baixa 
qualidade, alta heterogeneidade); NS. 19 
• Hipnose versus relaxamento (MA; dois RCTs, risco incerto de viés); curto prazo (≤ 
três meses); NS. 20 
• Short-term (≤ três meses) biofeedback versus cuidados habituais (MA; 2 RCTs, 
pouco claro e alto risco de viés); NS. 20 
• Inversão de hábitos versus controle da lista de espera (um RCT, alto risco de viés). 20 
• Biofeedback de longo prazo (> três meses) versus cuidados habituais (um RCT; 
risco incerto de viés); longo prazo (> três meses); inconclusivo. 20 
• Autocontrole de postura versus cuidado habitual (um RCT, risco incerto de viés); 
a curto e longo prazo; inconclusiva. 20 
Intervenções psicológicas com resultados neutros: 
 
• Terapia cognitiva comportamental de curto prazo (≤ três meses) sozinha versus 
cuidados habituais (MA; quatro RCTs, pouco claro e alto risco de viés). 20 
Intervenções psicológicas com resultados desfavoráveis: 
 
• Terapia cognitiva comportamental de curto prazo (≤ três meses) e biofeedback 
versus cuidados habituais (MA; dois RCTs, pouco claro e alto risco de viés); 
estatisticamente significante em MA. 20 
rápido resposta relatório Intervenções durante Temporomandibular articulação desordem: ano visão geral de 
sistemático Opiniões 
31 
 
 
 
 
 
 
Tabela 2: Resumo das Intervenções Psicológicas para Dor em TMD 
 
Primeiro 
Autor, Ano 
intervenção comparação Resultados Resumo 
das 
Evidências 
Número e Tipo 
de Estudos (# 
dos 
participantes) 
Qualidade dos 
Estudos Primários 
e/ou Corpo de 
Evidências (relatados 
por autores de RS) 
Sem tratamento 
Zhang 
2015 
Hipnose ou 
terapia de 
relaxamento 
Sem terapia Intensidade da dor (VAS; 100 mm) 
MD –9,16 mm; IC 95%, -23,47 mm para 
5,14 mm; P = 0,21 
I2 = 76%; Tau2 = 118,68; Chi2 = 8,17 
df = 2 (P = 0,02) 
Favorável, não 
estatisticamente 
significante 
3 RCTs (144) Alto Cochrane RoB para 
todos os estudos 
GRAU = evidência de 
baixa qualidade 
Aggarwal 
201120 
Reversão de 
hábitos 
Controle da lista de 
espera 
Dor a curto prazo (≤ 3 meses) 
SMD –1,31; IC 95%, -1,97 a -0,65; 
efeitos fixos 
favorável 1 RCT (20) Alta Cochrane RoB 
psicológico 
Aggarwal 
201120 
hipnose relaxamento Dor a curto prazo (≤ 3 meses) 
SMD –1,84; IC 95%, -3,26 a -0,42; 
P = 0,011; efeitos fixos; 
I2 = 0%; Chi2 = 0,09; df = 1 (P = 0,76) 
Favorável, 
estatisticam
ente 
significante 
2 RCTs (81) Cochrane RoB: 
Incerto = 2 
Outro tratamento 
Aggarwal 
201120 
Terapia 
cognitiva 
comportame
ntal 
sozinha 
Cuidados 
usuaisum 
Dor a curto prazo (≤ 3 meses) 
SMD 0.03; IC 95%, -0,17 a 0,22; P = 
0,78; 
efeitos fixos; 
I2 = 0%; Chi2 = 2,96; df = 3 (P = 0,40) 
neutro 4 RCTs (411) Cochrane RoB: 
Incerto = 3 
Alta = 1 
Aggarwal 
201120 
Terapia 
cognitiva 
comportame
ntal 
sozinha 
Cuidados 
usuaisum 
Dor a longo prazo (> 3 meses) 
SMD –0,25 95% IC, –0,46 a -0,05; 
P = 0,014; efeitos fixos; 
I2 = 0%; Chi2 = 1,98; df = 3 (P = 0,58) 
Favorável, 
estatisticam
ente 
significante 
4 RCTs (411) Cochrane RoB: 
Incerto = 3 
Alta = 1 
Aggarwal 
201120 
Biofeedback 
sozinho 
Cuidados 
usuaisum 
Dor a curto prazo (≤ 3 meses) 
SMD –0,41; IC 95%, -1,06 a 0,25; 
P = 0,23; efeitos fixos; 
I2 = 36%; Chi2 = 1,56; df = 1 (P = 0,21) 
Favorável, não 
estatisticamente 
significante 
2 RCTs (45) Cochrane RoB: 
Incerto = 1 
Alta = 1 
Aggarwal 
201120 
Biofeedback 
sozinho 
Cuidados 
usuaisum