Otites médias

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OTITES MÉDIAS
Vamos falar de otite média aguda, otite média recorrente e otite média crônica. São patologias muito prevalentes. A otite média aguda também é muito prevalente no atendimento primário, além dos consultórios de otorrinos. 
OTITE MÉDIA AGUDA
É um processo inflamatório que acomete a orelha média. Geralmente é secundária a infecções de vias aéreas superiores (IVAS), assim como a rinossinusite. Também pode ocorrer secundariamente a processos alérgicos mais obstrutivos. 
· Isso ocorre porque temos um processo inflamatório da mucosa, obstrução de VAS, obstrução de cavidade nasal, obstrução de tubas auditivas. Esse processo inflamatório da mucosa auditiva continua até alcançar a orelha média. 
Acomete mais crianças, sendo que temos dois picos de incidência: de 6 a 24 meses (2 anos) e de 4 a 7 anos (fase de início na escola). O papel da tuba auditiva é muito importante na fisiopatologia dessa doença. Na criança, a tuba auditiva é mais curta, mais horizontal e é flácida. 
· Além da criança ter a imaturidade imunológica, ela ainda tem essa alteração anatômica, o que aumenta o risco da otite média. 
· Na criança, o óstio está na rinofaringe, ou seja, imediatamente posterior a cavidade nasal. Se a cavidade nasal está obstruída com muita secreção, pode refluir secreção da tuba auditiva para a orelha média. A mucosa que recobre a tuba auditiva vai ficar edemaciada, inflamada. Então, por continuidade, pode provocar esse processo inflamatório na orelha média.
· No adulto, o óstio da tuba auditiva da caixa timpânica/orelha média é mais alto, o que dificulta esse refluxo da secreção. Isso é uma proteção que o adulto tem. 
A região da orelha média é chamada de caixa timpânica. 
Durante uma otite média aguda, essa mucosa que recobre a orelha média fica edemaciada, hiperemiada. Com isso, temos o acúmulo de secreção purulenta ou catarral dentro da orelha média. Na otoscopia, vamos ver o abaulamento da membrana timpânica. No paciente com OMA, a membrana vai estar opaca, não vai ser transparente e vai estar com uma coloração avermelhada. UM SINAL IMPORTANTE É O ABAULAMENTO DA MEMBRANA TIMPÂNICA!! 
· Lembrando que a membrana timpânica normal tem uma coloração branco-perolada, transparente. 
Sintomas: o principal sintoma é a dor (otalgia). É uma dor intensa, que piora aos movimentos da deglutição e ao assoar o nariz. Também podemos ter febre (muito comum nas crianças), hipoacusia (perda auditiva transitória), plenitude auricular (sensação de ouvidos cheios), desequilíbrio (o processo inflamatório da orelha média pode culminar em um processo inflamatório do labirinto também), anorexia, vômitos e diarreia (principalmente nas crianças pequenas até 2,3 anos). Esse quadro pode evoluir para uma otorreia (supuração da orelha) em alguns casos. 
· Nos casos dos bebês, as mães relatam que eles não conseguem mamar. Isso ocorre porque na hora que suga, ele tem o aumento da pressão na tuba auditiva e na orelha média, aumentando a dor dele. 
Na otoscopia vemos: membrana timpânica hiperemiada, opaca, abaulada e com aumento da vascularização (às vezes é o primeiro sinal que nós vemos). 
· Os parâmetros que temos que ver numa membrana timpânica normal é o triângulo luminoso e uma parte da cadeia ossicular. 
· Não vemos o triângulo propriamente dito, mas vemos um reflexo nesse local. 
Fatores predisponentes das OMA: idade (mais comum em crianças), sexo masculino, raça (crianças brancas são mais acometidas), história familiar (papel da genética), ambiente (creches, pais tabagistas), condições socioeconômicas (nutrição), variações climáticas (IVAS), imunodeficiência, fenda palatina e outras malformações craniofaciais, Síndrome de Down. 
· A criança que convive em um ambiente com fumaça de cigarro vai ter um processo inflamatório crônico de toda a mucosa das vias aéreas. 
· Mais prevalentes no inverno. 
Microbiologia: parecida com as outras infecções bacterianas de VAS. 
· Streptococcus pneumoniae (20 a 40%) – é o maior responsável. 
· Haemophilus influenzae (15 a 30%) – conjuntivite pode estar associada. 
· Moraxella catarrhalis (10 a 20%). 
· Streptococcus pyogenes e Staphilococcus aureus (2 a 3%). 
· Staphilococcus aureus e bactérias entéricas – neonatos. 
· Vírus – até 57%. 
OBS: Lembrar que houve uma mudança de perfil após a vacina pneumocócica. Com isso, temos uma redução da prevalência dos pneumococos e aumento da prevalência de hemófilos. 
Tratamento: como é um quadro bem doloroso, a primeira coisa que temos que fazer é reduzir a dor desse paciente. Para isso, podemos utilizar tanto AINES quanto corticosteroides. Quando existe um processo inflamatório de VAS, com obstrução nasal, edema da mucosa nasal e muita secreção, damos preferência para o corticoide sistêmico oral. Quando temos contraindicação (paciente diabético, hipertenso sem controle, glaucoma), não utilizamos corticoides e sim AINES. Existem casos em que não temos quadros obstrutivos importantes. Nesses casos, também fazemos AINES.
· Utilizamos muito pouco os antialérgicos, uma vez ele diminui a secreção, mas deixa ela mais viscosa, tornando mais difícil sua eliminação. Então, o corticoide vai ter maior benefício, reduzindo a secreção sem deixar ela mais viscosa. 
· Os antibióticos tópicos, como as quinolonas, só são utilizados quando temos pacientes com perfurações na membrana timpânica ou tubos de ventilação. Lembrar que fazemos por poucos dias (no máximo 5 dias) porque essa medicação pode acabar penetrando dentro da cóclea. O tempo mais seguro de uso é por 3 dias. Mais que isso, aumentamos o risco de penetração na cóclea. 
· NÃO UTILIZAMOS vasoconstrictores, principalmente em crianças. No adulto, se tivermos prejuízo do sono, podemos utilizar por no máximo 5 dias. 
· Os mucolíticos apresentam pouco benefício. 
· Calor local.
· Limpeza da secreção. É feita no consultório pelo profissional especialista. É importante porque, se temos secreção, pode contaminar a orelha externa. 
Atualizações da otite média: os quadros mais brandos, que são unilaterais, sem sinais sistêmicos muito importantes, correspondem a uma doença autolimitada, tendo evolução benigna. 
· É muito importante um diagnóstico preciso e a prescrição criteriosa de antibióticos.
· O elemento mais importante na OMA é o diagnóstico. Devemos buscar fazer o diagnóstico correto e o mais cedo possível. 
Indicamos a antibioticoterapia sistêmica imediata em caso de:
· OMA em menores de 6 meses.
· OMA bilateral e idade até 2 anos.
· OMA com otorreia.
· Gravidade da doença e/ou complicações: febre alta (39 graus), otalgia importante, queda do estado geral, toxemia. 
· Deficiência ou transtorno imunológico.
· Impossibilidade de realizar acompanhamento e administrar ATB de resgate. 
· Indicações relativas: síndromes, malformação craniofacial, recidiva dentro de 30 dias. 
Quando não tratar? Observar! É importante explicar aos pais que podemos aguardar 2 ou 3 dias. Se não houver melhora ou houver piora neste período, passamos ATB. É importante que haja um alívio sintomático, então não vamos deixar essa criança sem medicação.
· Quando houver dúvida quanto ao diagnóstico, observamos e reavaliamos em 2 a 3 dias. 
Por que evitar antibióticos nos casos benignos? Evita efeitos colaterais dos antibióticos, como alteração da flora intestinal com sintomas como diarreia, vômitos, reações alérgicas, tontura e cefaleia. Evitar a indução de resistência bacteriana (benefício ao paciente e a comunidade). 
· Para prevenir complicações como mastoidite, devemos tratar 4831 crianças para evitar UM caso de mastoidite. 
A primeira escolha da antibioticoterapia é a amoxicilina 45mg/kg/dia. 
· Segundo estudos, a azitromicina NÃO é uma boa opção em OMA na infância. 
· Nos casos de recorrência, podemos utilizar: amoxicilina 90mg/kg/dia (pneumococo), amoxicilina + clavulanato (45 a 90 mg/kg/dia – HI produtor de beta lactamase), cefuroxima, ceftriaxona im (3 doses), cefaclor (quando precisa de medicação injetável). 
· Em adultos, temos as quinolonas como opção. 
· Em lactentes pode haver flora mista, e nesses casos, utilizamos o cloranfenicol.Em relação a prevenção de OMA, temos alguns fatores de risco que são modificáveis:
· Estimular aleitamento materno (posição).
· Reduzir a exposição a fumaça de cigarros.
· Eliminar uso de chupetas (crianças maiores) – aumenta o risco de contaminação.
· Evitar creches. 
· Usar vacinas: pneumocócica 8-valente x 10-valente (conjugada com a proteína do Haemophilus influenzae). 
· Tratar alergias respiratórias. 
OTITE MÉDIA AGUDA RECORRENTE
É definida como 3 ou mais episódios de OMA em 6 meses ou 4 ou mais episódios de OMA em 1 ano. 
O tratamento é feito da seguinte forma:
· Antibioticoterapia na fase aguda (estratificar, pensar nas resistências).
· Vacinas. São medidas de rotina. 
· Fatores de risco: alergias, ambiente, hipertrofia adenoamigdaliana (fica em frente ao óstio da tuba auditiva. Se tiver uma hipertrofia, vai obstruir esse óstio e aumentar o risco de estase de secreção da orelha média, que vai aumentar o risco de infecções recorrentes). 
· Cirúrgico: tubo de ventilação. 
OTITE MÉDIA SECRETORA
É bem prevalente. Chamada de otite serosa ou com efusão. Temos a presença de efusão serosa (mais líquida, hialina) ou mucosa em orelha média. SEM perfusão da membrana timpânica e SEM processo infeccioso. 
É prevalente em idade pré-escolar e escolar, principalmente em maiores de 3 anos de idade. 
O principal sintoma é a perda auditiva condutiva. É indolor. 
Etiopatogenia: temos a orelha média, que é uma região que deve estar preenchida por ar com uma pressão similar a pressão atmosférica. A tuba auditiva tem como função equilibrar a pressão ambiental com a pressão da orelha média. Se acumula secreção dentro, a cadeia ossicular perde sua mobilidade. É isso que ocorre na otite média secretora. 
· Então, a otite média secretora começa com uma disfunção tubária crônica, com distúrbio de ventilação e de drenagem da orelha média (não entra ar e não elimina secreção). O principal fator que provoca essa alteração é a hipertrofia adenoideana na criança e os tumores de rinofaringe nos adultos. 
· SEMPRE investigar a rinofaringe com imagem nos adultos. 
· Outros fatores endonasais que podem provocar alteração dessas tubas: alérgicos, infecciosos, obstrutivos (desvio de septo nasal, polipose), sinusites. 
· Mal-formações craniofaciais, principalmente fenda palatina aumentam o risco da patologia. 
· Pode estar presente também como inflamação pós infecciosa da mucosa da OM (ATB errado ou insuficiente) ao invés de resolver o processo, ele se cronifica. Produção de muco pela mucosa da OM. 
Quadro clínico: acomete principalmente crianças em idade pré-escolar e escolar, de 3 a 9 anos.
· Perda de audição SEM outros sintomas otológicos.
· Crianças: percebido pelos pais e professores como desatenção, desinteresse, mal aproveitamento escolar, dificuldade de socialização, TV alta, roncos, IVAS recorrentes, OMAr. 
· Crianças maiores/adultos: plenitude auricular, perda auditiva flutuante (tem hora que escuta bem e tem hora que abafa e não consegue escutar).
Diagnóstico: os primeiros sinais são os que a família relata em relação ao comportamento. 
· Na otoscopia, temos: membrana timpânica opaca, sem brilho, trama vascular aumentada, efusão da OM (nível ou bolhas), abaulamento ou retração da MT SEM HIPEREMIA (diferencia da otite média aguda bacteriana).
· A alteração da mobilidade da MT à otoscopia pneumática NÃO É MAIS UTILIZADA.
· Audiometria: perda auditiva condutiva de 25 a 40dB. A criança tem uma audição normal, uma cóclea bem funcionante, uma cadeia ossicular normal, uma cadeia neural auditiva normal. Porém, existe um efeito de massa ali que não deixa a onda sonora ser transmitida. É uma perda de audição TRANSITÓRIA!! Quando trata a otite, ela volta ao normal. 
· Imitanciometria: curva tipo “B”.
· Buscar fatores predisponentes. 
· RX de cavum, nasobriscopia.
· RX ou TC de seios paranasais – caso tenha sinais ou sintomas. 
· Avaliar alergias/doenças infecciosas. 
Evolução da OMS: muitas vezes, começa com IVAS. Mas, essas infecções tendem a regredir/normalizar com a idade. A maioria dos casos possuem evolução benigna, independente do tratamento. 
· Sempre devemos lembrar da faixa etária, uma vez que a perda auditiva na primeira infância ou na fase escolar pode gerar atraso de desenvolvimento de linguagem, déficit de aprendizado e provável déficit cognitivo futuro. 
· Complicações: atelectasia da orelha média (retração importante da MT), otite média crônica/colesteatoma. 
Objetivos do tratamento: tratar a disacusia (perda auditiva), prevenir OMA recorrente e evitar sequelas (imagem 4 e 5 – atelectasia). 
 
O tratamento inicial é feito com corticosteroides, principalmente se é um paciente alérgico, se é um paciente com infecção persistente de VAS, rinite etc. 
· Lembrar que podemos usar anti-histamínicos quando não pudermos utilizar os corticoides. 
· Descongestionantes e anti-histamínicos são utilizados para pacientes alérgicos. Possuem mais valor para tratar uma rinite do que para tratar uma otite média. 
· O papel do leite de vaca desencadeando e mantendo quadros alérgicos respiratórios – deixa a secreção mais viscosa. Só levantamos a opção de alergia/intolerância ao leite se tivermos outras manifestações mais intestinais, como diarreia frequente, vômitos, constipação etc.
O tratamento cirúrgico é adequado quando o tratamento inicial não tem uma resposta. Nesses casos, é feito a miringotomia com aspiração da secreção da orelha média + colocação de tubo de ventilação. Juntamente a esse procedimento, se houver indicação de hipertrofia adenoidena ou amigdaliana, podemos fazer a adenoidectomia e a amigdalectomia no mesmo tempo cirúrgico. 
· O tubo serve para filtrar a secreção caso ela se acumule novamente. Mesmo drenando, essa secreção vai ser produzida novamente se houver um processo crônico. Então, se acumular novamente, ela vai ser drenada. Uma outra função desse tubo é fazer a função da tuba auditiva, deixando a pressão da orelha média adequada, diminuindo o processo inflamatório da mucosa e da orelha média.
OTITE MÉDIA CRÔNICA
Possui uma definição clínica e temporal, que ocorre quando temos uma otite média por mais de 3 meses com alterações otoscopicas (perfuração da MT) e queixas do paciente. Também tem uma classificação histopatológica, que é mais utilizada em casos cirúrgicos. 
Classificamos as OMC em específicas e não específicas:
· Específicas: tuberculosa, actinomicótica, luética, outras. São pouquíssimo comuns. 
· Não-específicas: não-colesteatomatosa, colesteatomatosa, otite média crônica silenciosa. São bem comuns. 
· A não-colesteatomatosa ocorre quando o paciente tem a perfuração timpânica com secreção recorrente ou persistente sem a presença do colesteatoma. Já a colesteatomatosa é quando existe esse tumor benigno de células epiteliais. Esse tumor cresce com as lamelas, e com o seu crescimento, ele vai necrosando as estruturas em volta. Então, é um tumor epitelial que geralmente se inicia na membrana timpânica. 
· Na otite média crônica silenciosa, temos um colesteatoma com a membrana timpânica íntegra. Nesses casos, a principal queixa do paciente vai ser a perda de audição. Geralmente essa perda é leve, mas, se não fizer o tratamento, o quadro pode evoluir.
A otite média crônica não-específica não colesteatomatosa ainda pode ser dividida em simples e supurativa:
· A simples ocorre quando o paciente tem uma perfuração, mas não tem uma supuração, ou seja, não tem uma secreção persistente saindo.
· Na supurativa temos um quadro de perfuração com uma supuração crônica. Vai ter uma hiperemia da mucosa. Não tem foto dessa. 
O tratamento deve ser feito com limpezas frequentes e cauterizações (se houver pólipo). É mandatório orientar o paciente para não molhar a orelha. 
· Além disso, utilizamos antibióticos tópicos nos casos de secreções. Já no caso do paciente com um edema muito grande, hiperemia, edema de conduto auditivo externo, utilizamos antibióticos sistêmicos. Geralmente o sistêmico é menos comum e não utilizamos muito. 
· Podemos utilizar também a cirurgia.
A investigação diagnóstica é feita com tomografiacomputadorizada de ossos temporais para vermos se existe uma infecção crônica ou se é puramente uma perfuração. Também utilizamos a audiometria e a impedanciometria. 
O colesteatoma pode ser dividido em primário, secundário e congênito:
· O primário seria o colesteatoma silencioso sem perfuração. Se não tratar, vai evoluir para uma perfuração. Patogenia: invaginação epitelial/aspiração. Imagem 1.
· O secundário ocorre quando o paciente tem uma perfuração e o epitélio dessa membrana timpânica migra para a orelha média e produz o colesteatoma secundário. Patogenia: migração epitelial. Imagem 2 e 3.
 
Entre os exames complementares, o que mais utilizamos é a tomografia computadorizada de ossos temporais. O RX simples não é utilizado mais. 
· Podemos utilizar a ressonância magnética para as suspeitas de complicações, além da audiometria e impedanciometria. 
O tratamento é cirúrgico. No caso da otite média crônica não supurativa, que é aquela que existe a perfuração, mas sem secreção, fazemos só a timpanoplastia, que é a reconstituição da membrana timpânica. O objetivo principal dessa cirurgia é evitar que o paciente tenha infecções recorrentes e evitar a evolução para uma otite supurativa ou colesteatomatosa, e não reabilitar a audição.
· Já no caso da supurativa ou colesteatomatosa, fazemos a timpanosmastoidectomias. Fazemos uma incisão retroauricular e fazemos o bloqueiamento do osso para termos a limpeza de toda a orelha média, tanto da caixa timpânica quanto da ponta do osso temporal. 
Entre as complicações das otites médias crônicas, temos:
· Otológicas (extracranianas) – pericondrite (pavilhão auricular), otite externa, mastoidite aguda (orelha média), osteomielite do osso temporal, paralisia facial, labirintites (fístula periinfática).
· Intracranianas – abcesso extradural, meningite otogênica, tromboflebite do seio lateral, abcesso encefálico (cerebral/cerebelar).