Otites e Colesteatomas: Revisão Anatomia e Tratamento

Prévia do material em texto

Otites e Colesteatomas
Glossário:
- OE: orelha externa
- OM: orelha média
- MT: membrana timpânica
- MAE: meato acústico externo
- PA: pavilhão auditivo
- OEA: otite externa aguda
- OEM: otite externa maligna
- OMC: otite média crônica
Revisando anatomia
ORELHA EXTERNA (OE)
Compreende o pavilhão auditivo (PA) e o meato acústico externo (MAE).
O MAE apresenta função de condução do som à orelha média e de proteção da MT
→ Aguda
→ Crônica
→ Necrosante
● Otite externa aguda (OEA)
Processo inflamatório de origem infecciosa, causada principalmente por bactérias (Pseudomonas -60%-,
Staphylococcus e Streptococcus), eventualmente, ocorre por causa viral ou fúngica.
Gabriela de Oliveira | 5º período | Ambulatório
1
- Fatores predisponentes:
exposição à água
presença de corpo estranho
cerume impactado
doença dermatológica associada
uso abusivo de gotas tópicas otológicas
- Diagnóstico:
Fundamentalmente clínico, com:
queixa inicial de dor - otalgia
secreção
prurido
plenitude aural, com alguns dias de duração- sensação de ouvido entupido
história de exposição prévias aos fatores predisponentes e traumas do MAE;
Ao exame físico:
eritema
edema da pele, com possível otorreia
dor ao movimentar o tragus
→ prurido intenso, e micélios na otoscopia sugerem etiologia fúngica (otomicose); de vesículas e crostas, vírus; de
celulite e linfadenopatia, complicação
→ diagnóstico diferencial: eczema, psoríase, queratose obliterante, colesteatoma de MAE, neoplasias
- Tratamento
→ OEA bacteriana: toalete do MAE; remoção de cerume e restos epiteliais, para aplicação de gotas tópicas com
antibiótico por cerca de 7 dias (as gotas possuem o objetivo alta efetividade, baixo potencial de ototoxicidade, baixa
viscosidade, pH alto, e baixo custo
A neomicina (uma das principais dos aminoglicosídeos), tem alta eficácia e baixo custo, mas a ototoxicidade é elevada;
Ciprofloxacino é hoje a melhor escolha indicada, inclusive para quando tem-se perfuração da MT, porém possui um
custo elevado.
→ A OEA bacteriana difusa é aquela em que o edema da pele do MAE é tamanho que impossibilita a inspeção
otoscópica e a instilação de gotas tópicas. Deve ser tratada inicialmente por curativo otológico intrameatal com
pomada que, entre 24 e 72 horas, reverte a oclusão do MAE. Recomendam-se também antibióticos e corticosteróides
sistêmicos nesses casos.
→ A OEA bacteriana localizada (ou furunculose) caracteriza-se pelo acometimento da unidade pilosa (sobretudo
pelo S. aureus), com edema localizado na linha dos pelos. Deve-se drenar o abscesso, realizar curativo com pomada, se
necessário, e introduzir antibiótico sistêmico. A presença de celulite do PA também indica a adoção de
antibioticoterapia sistêmica
● Otite externa maligna ou necrotizante (OEM)
Agente etiológico: Pseudomonas aeruginosa (95%), mas pode haver outras bactérias e fungos associados
Inicia-se como um processo infeccioso da pele do MAE (OEA bacteriana), que acaba por acometer o periósteo,
deflagrando uma osteíte temporal progressiva, com invasão de estruturas adjacentes, sepse e óbito
Em 80 - 90% das vezes acomete diabéticos e idosos, mas pode acometer qualquer faixa etária, com a presença ou não
de imunodeficiência
Em ⅔ dos pacientes, há relatos de antecedente de lavagem otológica antes do desenvolvimento da OEM.
A ausência de melhora de um quadro inicialmente caracterizado como OEA bacteriana e tratado como tal, em
paciente idoso, diabético ou imunocomprometido, evolução com dor intensa, plenitude auricular e otorréia persistente,
e presença de tecido de granulação ocupando o MAE (mais comumente na transição ósseo cartilagínea) são
clinicamente muito sugestivos.
- Diagnóstico
Achados clínicos, laboratoriais (VHS aumentado) e de exames de imagem
Cintilografia: diagnóstico precoce de OEM, mas pode ser positivo em casos de neoplasia, trauma, etc.
TC dos ossos temporais: diagnóstico tardio de OEM, porque depende de 30% de desmineralização, mas é útil para
avaliar a evolução a doença.
Gabriela de Oliveira | 5º período | Ambulatório
2
- Tratamento
Multiprofissional, por envolver controle do nível glicêmico, reversão de imunocomprometimentos
Cultura de secreção e/ou granuloma do MAE deve ser solicitada para saber a terapia; em casos de Pseudomonas,
usa-se mais frequentemente Ciprofloxacino (excelente penetração óssea, VO em fase posterior do tratamento, porém,
não pode ser utilizada em crianças e já existe uma resistÊncia das P. aeruginosa. Drogas com ação antipseudomonas,
como a ceftazidima (cefalosporina de 3a geração), o imipenem (tienamicina semissintética) e a piperacilina
(ureidopenicilina semissintética) podem ser utilizadas, mas só por via parenteral, o que prolonga o tempo de internação
hospitalar do paciente.
A taxa de recorrência da doença ainda gira em torno de 15 a 20%, não devendo ocorrer suspensão dos antibióticos
antes da 6ª ou 8ª semana de tratamento (mesmo com melhora clínica), e sem confirmação cintilográfica. O paciente
não deve receber alta antes de completar 1 ano de seguimento.
Oxigenoterapia hiperbárica é excelente para o tratamento.
● Otite externa crônica (OEC)
- Etiologia: alérgica, com persistÊncia do quadro inflamatório por mais de 3 meses
- Quadro clínico:
prurido
umidade no MAE (raramente apresenta otalgia)
- Diagnóstico
Clínico + observação à otoscopia, de restos epiteliais que preenchem o MAE
- Tratamento:
Controle da descamação do MAE, que pode ser feito pela toalete periódica e uso de gotas tópicas com ácido acético
1,5%, álcool etílico 70% ou corticosteróide.
Raramente exige uma intervenção cirúrgica por canaloplastia
A OEC pode levar a uma estenose adquirida de MAE.
Gabriela de Oliveira | 5º período | Ambulatório
3
ORELHA MÉDIA
Está após a MT, é composta pela cavidade timpânica e pelo recesso epitimpânico. Na cavidade timpânica, estão
localizados os ossículos da audição (martelo, bigorna e estribo); o limite interno é o promontório - parede externa da
cóclea
● Otite média secretora/ serosa/ com efusão / mucóide / não supurativa / catarral
- Definição
Persistência de secreção mucoide ou serosa na orelha média, com MT íntegra.
Muito comum em crianças; é a causa mais comum de perda auditiva em crianças.
A determinação do tempo de doença e do tipo de líquido que ocupa a OM, acredita-se que as otites médias sejam
diferentes estágios de um mesmo processo, com alterações histopatológicas semelhantes.
Pode ser considerada uma consequência da OMA
- Etiologia
Multifatorial e a maior parte dos fatores predisponentes facilita a ocorrência da doença.
A disfunção tubária, as infecções virais e bacterianas do trato respiratório alto e a inflamação nasal resultante de alergia
respiratória são os principais fatores contribuintes, além de genética e alterações imunológicas.
A infecção das vias aéreas superiores, por promover lesões na mucosa respiratória, causa disfunção da tuba auditiva,
levando à aspiração de secreção para a orelha média, por pressão negativa.
A presença de tecido adenoideano hipertrofiado pode levar à obstrução do óstio da tuba auditiva, além de, muitas
vezes, facilitar o acúmulo de bactérias predisponentes a infecções de vias aéreas superiores e otites agudas.
As infecções virais e bacterianas também promovem alterações significativas na função tubária.
As bactérias associadas com a otite média aguda são as mesmas isoladas em secreção de otites com efusão, porém
menos frequentemente, sendo as principais: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Streptococcus
pneumoniae, entre outras
Gabriela de Oliveira | 5º período | Ambulatório
4
- Quadro clínico
pouco sintomática
dificuldade auditiva leve ou moderada; dificilmente é referida em crianças pequenas
estalos, zumbido
plenitude
desequilíbrio
Sintomas como ronco, respiração bucal e obstrução nasal podem sugerir obstrução
adenoideana ou desvio septal. Espirros, coceira nasal e ocular, congestão nasal podem indicar alergia. Informações a
respeito de exposição passiva à fumaça de cigarro, resfriados frequentes, convivência em berçário ou creches devem
também sercoletadas
- Diagnóstico
Exame físico ( otoscopia normal deveria evidenciar membrana timpânica fina, acinzentada, translúcida e com
movimentação fácil)
OE: forma de secreção ou bolhas visíveis através de membrana timpânica translúcida; otite média com efusão na fase
mucóide apresenta membrana timpânica opaca e espessa, com aumento da vascularização.
membrana avermelhada não indica obrigatoriamente a presença de infecção aguda
presença de retração timpânica em diferentes graus, até mesmo atelectásica, por perpetuação da disfunção tubária.
- Pneumotoscopia: exame complementar útil para firmar o diagnóstico de otite com efusão, por evidenciar a
diminuição da mobilidade da MT
- Timpanometria: ferramenta objetiva para avaliar a mobilidade da membrana e função da tuba auditiva. A imitância
acústica utiliza a medida da quantidade de energia acústica refletida pela membrana timpânica enquanto se varia a
pressão do canal auditivo externo. Esse exame fornece duas informações importantes a serem avaliadas: a curva
timpanométrica e a pesquisa do reflexo estapediano. Curva timpanométrica tipo B é considerada indicativa de
secreção na orelha média, apesar de curva C estar muitas vezes presente, não apenas em casos de disfunção tubária,
mas também na otite média com efusão.
- Testes audiométricos
Para crianças com menos de 6 meses, a audiometria comportamental é utilizada na tentativa de se obter o limiar de
resposta em campo aberto (LCA). Entre 6 e 30 meses, opta-se pela audiometria com reforço visual, avaliando a resposta
Gabriela de Oliveira | 5º período | Ambulatório
5
da criança à rotação unilateral da cabeça frente às frequências testadas (500 a 4.000 Hz). A partir dos 3 ou 4 anos, é
possível testar as respostas nas frequências entre 500 e 4.000 Hz, utilizando-se a audiometria condicionada por meio
de jogos e, mais adiante, as audiometrias tonal e vocal.
- A radiografia de cavum e a nasofibroscopia podem identificar presença de tecido
adenoideano que esteja obstruindo a tuba auditiva. Em casos selecionados, a tomografia e a ressonância magnética
podem ser úteis no estudo de anormalidades anatômicas, opacificação da orelha média e mastoide, erosões ósseas,
colesteatomas, lesões expansivas e sinais de complicações.
→ Diagnóstico diferencial: outras fases das otites médias, perfuração de MT, colesteatoma
- Tratamento
Os tratamentos clínicos disponíveis são direcionados para corrigir as alterações funcionais de ventilação da orelha
média
Os tratamentos disponíveis são principalmente o emprego de corticosteroides orais e antibióticos, como prevenção,
e tratamento de infecções de vias aéreas superiores. A associação dessas medicações visa a reduzir o edema do
revestimento mucoperiosteal da tuba auditiva, diminuir a viscosidade das secreções da orelha média e controlar os
micro-organismos presentes na efusão. Anti-inflamatórios, descongestionantes e anti-histamínicos não tem eficácia
comprovada nos casos de otite média secretora
O tratamento cirúrgico é reservado para os pacientes que não apresentaram resolução espontânea do quadro ou que
não responderam ao tratamento clínico. A indicação de colocação de tubo de ventilação (timpanotomia) é precisa em
caso de efusão persistente por um período superior a 4 a 6 meses, acompanhada de hipoacusia principalmente
naqueles casos não responsivos ao tratamento medicamentoso.
Alguns outros fatores podem ser indicativos da necessidade de cirurgia:
- episódios recorrentes de otite média secretora por pelo menos 180 dias cumulativos;
- perda auditiva condutiva ou neurossensorial permanente já instalada com adição de otite média secretora,
agravando o grau de hipoacusia;
- atraso de fala e linguagem associado à otite secretora;
- presença de vertigem, desequilíbrio ou zumbido;
- recorrência de efusão imediatamente após extrusão de tubo de ventilação ou de procedimento cirúrgico
(timpanotomia e adenoidectomia);
- deformidade da membrana timpânica, como atelectasia severa;
- presença de bolsa de retração com possibilidade de formação de colesteatoma
Alguns casos, a adenoidectomia também é necessária, juntamente com a cirurgia de colocação do tubo de ventilação,
e mostra eficácia no tratamento.
- Prognóstico
Pacientes tendem evoluir bem quando tratados ou espontaneamente, mas atraso no diagnóstico e no tratamento
mantém condições de dificuldade auditiva que, para uma criança, podem ser especialmente danosas, por atrasar e
comprometer a aquisição da fala e da linguagem, bem como o rendimento escolar
● Otite média aguda (OMA)
Uma das doenças mais frequentes na infância e permanece como um dos principais motivos de consultas pediátricas.
Entretanto, em decorrência da prescrição indiscriminada de antibióticos, observa-se um aumento de
micro-organismos multirresistentes.
Observam-se dois picos de incidência da OMA, um entre os 6 e 24 meses de idade, outro entre os 4 e 7 anos de idade.
- Etiologia
Sistema imune, agentes microbianos virais e bacterianos, fatores anatomofisiológicos locais.
São frequentemente precedidos por uma infecção viral de vias aéreas superiores.
Gabriela de Oliveira | 5º período | Ambulatório
6
Os patógenos mais comuns encontrados nas efusões de orelha média em OMA são Streptococcus pneumoniae (20 a
50%), Haemophilus influenzae não capsulado (15 a 30%, também conhecido como H. influenzae não tipável) e Moraxella
catarrhalis (2 a 20%). O Staphylococcus aureus (2 a 22%) e as bactérias Gram-negativas aparecem em porcentagens
menores, associados principalmente a neonatos.
Agentes virais são encontrados nas secreções da nasofaringe ou na efusão da orelha média em 40 a 70% dos pacientes
com OMA e como agente único nas efusões de orelha média em 5 a 22% dos casos, o que pode justificar parte dos
casos de falha terapêutica com antibióticos. Em 16 a 25% dos casos, nenhum patógeno é identificado nas culturas das
efusões. Os vírus mais encontrados são o sincicial respiratório e o adenovírus
- Quadro Clínico
otalgia de instalação rápida
febre
otorreia
prostração
inapetência
dificuldade para dormir
choro persistente
irritabilidade em crianças
saída de secreção através do MAE (raro)
conjuntivite
- Diagnóstico
Clínico + alterações no exame físico
Exame físico
- processo inflamatório em OM; presença de secreção purulenta ou hematopurulenta é forte indicativo de processo
inflamatório
- hiperemia da MT, perda da translucidez habitual causada por edema
- miringite bolhosa
- presença de nível líquido retrotimpânico ou abaulamento da membrana
- Diagnóstico
Clínico
- Complicações
- mastoidites: febre, dor retroauricular, toxemia, abaulamento retroauricular, apagamento do sulco entre o pavilhão e a
mastóide, podendo levar a formação de abscesso local → internação hospitalar, corticoides e antibióticos IV, se não for
suficiente faz-se mastoidectomia e colocação do tubo de ventilação
- labirintites secundárias à OMA
Gabriela de Oliveira | 5º período | Ambulatório
7
- petrosite aguda: sintomatologia clássica de otorreia, dor facial e paralisia do VI par craniano (n.abducente)- tríade de
Gradenigo; o tratamento é mesmo das mastoidites
- Tratamento
A OMA tem resolução espontânea em 81% dos episódios.
Antibióticos levam a uma redução do quadro entre 2 a 7 dias; amoxicilina é a 1ª escolha, por 10 dias
Muitos quadros têm resolução espontânea sem o uso de antibióticos, foram propostos protocolos de condutas
observacionais, nos quais pacientes com sintomatologia mais branda iniciam o tratamento com sintomáticos por 48 a
72 horas e são reavaliados após esse período, se houver manutenção do quadro ou em qualquer momento, caso haja
piora.
A opção de observação pode ser tomada nos casos de crianças acima de 2 anos com
diagnóstico duvidoso de OMA ou com diagnóstico de certeza, em que os sintomas de dor e febre são leves, e nas
crianças entre 6 meses e 2 anos somente nos casos de diagnóstico duvidoso com sintomas leves.
→ Prevenção: vacina pneumocócica e de influenza (H. influenzae e o S. pneumoniae)
○ Otite média crônica (OMC)
Gabriela de Oliveira | 5º período | Ambulatório8
Condição inflamatória da orelha média com duração superior a 3 meses, associada a perfurações persistentes da MT e
otorreia.
Histopatologicamente, a OMC tem sido definida como um processo inflamatório,
infeccioso ou não, ocupando focal ou generalizadamente a fenda auditiva, associado a uma alteração tecidual
irreversível
Pode ou não apresentar a perfuração da MT
Quadros inflamatórios mais insidiosos , persistentes e principalmente destrutivos.
Fatores desencadeantes: OMA de repetição, trauma, IVAS
- Etiologia
Os agentes etiológicos mais comuns envolvidos na OMC são bacilos Gram-negativos,
especialmente a Pseudomonas aeruginosa, o Proteus mirabilis e a Escherichia coli. Entre os Gram-positivos, os mais
comumente encontrados são Staphylococcus aureus e Enterobacter. Raramente encontram-se bactérias anaeróbicas.
O biofilme é um conceito que está sendo cada vez mais difundido como provável agente etiológico das doenças
otorrinolaringológicas crônicas. Neste, as bactérias planctônicas, ou seja, em sua forma livre, convertem-se em uma
complexa organização séssil, na qual bactérias aeróbicas e anaeróbicas formam uma comunidade especializada,
en-volta por uma substância extracelular polimérica
→ privação de O2 na fenda auditiva, secundária à disfunção tubária é o fator mais importante na etiologia das otites
médias
Uma das hipóteses propostas para explicar a fisiopatogênese da OMC é a teoria do continuum. Nela, Parparella et al.
postulam que a otite média parece existir ao longo de uma série contínua e dinâmica de eventos, de forma que, após
um desencadeante inicial e na ausência de mecanismos frenadores, uma otite serosa ou OMA se tornaria seromucóide,
mucoide e, finalmente, não havendo resolução do quadro, sobreviria a cronificação. Sugere-se, assim, que as formas
mais simples de otite média (serosa, purulenta ou secretora) poderiam evoluir com o passar do tempo para condições
patológicas mais avançadas, como o tecido de granulação, granuloma de colesterol, colesteatoma e necrose ossicular.
Uma teoria que ajuda a explicar a manutenção do processo inflamatório postula que uma perfuração persistente da MT
elimina o “colchão de ar” da orelha média, que é mantido pela integridade da MT junto com a tuba auditiva e a
mastoide. Consequentemente, não há impedimento para o refluxo repetido de secreção da nasofaringe para dentro da
fenda auditiva, o que acaba por resultar em repetidas infecções otológicas, formando, assim, um ciclo vicioso.10,17
● Otite média crônica não colesteatomatosa (OMCNC)
- Quadro clínico e Diagnóstico
Clínica + exame físico + audiometria
Não supurativa
otorreia crônica intermitente há mais de 3 meses, com secreção amarelada e não fétida
raramente com manifestação de dor
- À otoscopia, apresentam perfuração central; se não houver infecção ativa, a mucosa se apresenta de forma pálida e
fina
Gabriela de Oliveira | 5º período | Ambulatório
9
Supurativa:
otorreia mucopurulenta de longa duração, persistentes, contínua e refratária ao tratamento
- À otoscopia,mostra perfurações timpânicas amplas, muitas vezes marginais. As erosões ossiculares são comuns e
atingem bigorna, martelo e estribo, em ordem crescente de frequência. A mucosa da caixa timpânica mostra-se
espessada e inflamada, podendo invaginar para o conduto auditivo externo (CAE) na forma de pólipos inflamatórios
→ Na maioria das vezes, a audiometria revela uma disacusia condutiva de grau variável, dependendo da localização e
do tamanho da perfuração, do acometimento ossicular e da agressividade da doença.
→ Impedanciometria para pacientes com perfuração timpânica como forma de avaliação da função tubária
→ Tomografia computadorizada (TC) de ossos temporais (OT) deve ser solicitada sempre que existir dúvida diagnóstica
em relação à presença de colesteatoma e também para o planejamento cirúrgico dos pacientes que serão submetidos
à timpanomastoidectomia. Usualmente, nos quadros crônicos, a TC revela mastoides hipodesenvolvidas e veladas,
sendo muito úteis para definir a tática operatória e a prevenção de iatrogenia
● Otite média crônica silenciosa
presença de alterações teciduais inflamatórias irreversíveis na fenda auditiva, com progressão velada e mascarada por
uma membrana timpânica não perfurada.
Essas alterações, que gravitam entre os estágios agudo, subagudo e crônico, foram
divididas em cinco grandes grupos: tecido de granulação; erosão e neoformação óssea e ossicular; granuloma de
colesterol; timpanosclerose; e colesteatoma
A OMC silenciosa é dividida em indetectada e indetectável. A primeira é decorrente de uma falha básica durante a
investigação do otorrinolaringologista; já a segunda é um grande desafio diagnóstico ao clínico, que deve ter em
mente que uma orelha sintomática, mas aparentemente normal, pode abrigar um processo patológico ativo e focal,
sendo responsável pelo quadro
● OMC específica
Trata-se de uma otite causada por um agente específico, mais comumente o bacilo
da tuberculose. Felizmente, é uma entidade encontrada em menor número atualmente, mesmo em ambulatórios que
recebem pacientes com nível social mais baixo. A infecção da orelha média parece advir da tuba, mesmo que a
infecção pulmonar ainda esteja inaparente.
A granulomatose de Wegener pode ter, como primeira manifestação, a otite refratária.
Para realizar um correto diagnóstico de casos atípicos, deve-se ter um alto grau de
suspeição, com atenção especial em quadros refratários ao tratamento convencional, principalmente quando
apresentarem acometimento de outros órgãos e sistemas durante a evolução clínica.
Muitas vezes, é necessário o exame histopatológico para confirmação etiológica e
assim, somente após o estabelecimento de terapia específica para a doença de base, é que se consegue debelar a
manifestação otológica
- TRATAMENTO DAS OMC
envolve três etapas igualmente importantes e complementares: controle clínico pré-operatório, tratamento cirúrgico
(quando necessário) e acompanhamento pós-operatório
→ Tratamento clínico
A remoção periódica, 2 a 3 vezes/semana, de resíduos epiteliais e secreções do CAE,
por meio da aspiração delicada com auxílio da otomicroscopia, é a melhor maneira de efetuar a limpeza das orelhas
com infecção ativa
Durante essa etapa, pode-se coletar material para cultura e antibiograma, o que é particularmente indicado em casos
refratários e complicados
Após a limpeza, normalmente se instilam gotas otológicas com agentes acidificantes e antibióticos (ciprofloxacino
ou polimixina B), com ou sem a associação com corticosteróides, que podem ser mantidas por 7 a 14 dias.
Corticosteróides e antibióticos por via oral (levofloxacino, ciprofloxacino ou cefuroxima) também podem ser usados em
infecções persistentes, que não cederam ao tratamento tópico.
Gabriela de Oliveira | 5º período | Ambulatório
10
→ Tratamento cirúrgico
Os objetivos do tratamento cirúrgico são:
- erradicação da doença com a obtenção de uma orelha média seca e capaz de autodepuração por meio da
completa eliminação do tecido infecto inflamatório;
- restauração da aeração timpânica
- reconstrução do complexo de transmissão sonora da orelha média.
● Otite média crônica colesteatomatosa
O colesteatoma corresponde ao acúmulo de queratina esfoliada dentro da orelha média
ou de qualquer área do osso temporal, originada a partir de epitélio escamoso queratinizado.
Tem aspecto de cisto perolado, com agressividade local importante, podendo levar à
destruição de componentes da cadeia ossicular ou de partes do osso temporal
→ Classificação
Os colesteatomas podem ser classificados em duas categorias, de acordo com sua
etiologia: congênitos e adquiridos (Tabela 21.1). Os colesteatomas congênitos estão presentes desde o nascimento e
correspondem a Caracterizam-se pela presença de tumoração
1 a 5% dos colesteatomas da orelha média.
perolácea medialmente a uma membrana timpânica intacta, sem alterações de parte flácida ou tensa, sem perfuração,
otorréia ou cirurgias otológicas pregressas
Os colesteatomas adquiridos são classificados em primários ou secundários.Os colesteatomas primários
desenvolvem-se a partir de retração da membrana timpânica, geralmente da porção flácida, sem antecedentes de otite
média. Já os secundários estariam associados a alterações relacionadas às otites médias crônicas, como perfuração
marginal da membrana timpânica, migração epitelial ou metaplasia epitelial.
→ Fisiopatologia
Os colesteatomas congênitos ainda não tiveram sua etiopatogenia completamente
compreendida. A teoria dos restos epiteliais é a mais aceita, na qual o colesteatoma se desenvolveria a partir da não
reabsorção da formação epitelioide na 33a semana de gestação. Essa formação, localizada na região do mesotímpano
anterior, é derivada de células ectodérmicas oriundas do primeiro sulco branquial, que se junta à primeira bolsa
faríngea para formação da caixa do tímpano e do canal auditivo externo
Os colesteatomas adquiridos primários teriam como ponto crucial na sua formação a pressão negativa na cavidade
timpânica, com retração secundária e invaginação epitelial, principalmente da parte flácida da membrana timpânica,
em direção ao epi-tímpano. Com a persistência do quadro, sem a normalização da pressão intratimpânica, essa
retração assume o aspecto de bolsa, cuja abertura está voltada para o meato acústico externo. Dessa forma, os
mecanismos de autolimpeza das descamações epiteliais da membrana timpânica na região da bolsa ficam
perturbados, acarretando acúmulo de epitélio escamoso e eventuais processos inflamatórios e infecciosos
Os colesteatomas adquiridos primários teriam como ponto crucial na sua formação a pressão negativa na cavidade
timpânica, com retração secundária e invaginação epitelial, principalmente da parte flácida da membrana timpânica,
em direção ao epi-tímpano. Com a persistência do quadro, sem a normalização da pressão intratimpânica, essa
retração assume o aspecto de bolsa, cuja abertura está voltada para o meato acústico externo. Dessa forma, os
mecanismos de autolimpeza das descamações epiteliais da membrana timpânica na região da bolsa ficam
perturbados, acarretando acúmulo de epitélio escamoso e eventuais processos inflamatórios e infecciosos
Os colesteatomas adquiridos secundários se formam a partir da migração de tecido epitelial do meato acústico externo
para a orelha média, por meio de perfuração marginal da membrana timpânica, por proliferação da camada basal do
revestimento externo da membrana timpânica ou por metaplasia do epitélio respiratório da orelha média. Essas duas
últimas circunstâncias exigem processo inflamatório crônico como fator indutor. O epitélio escamoso dentro da orelha
Gabriela de Oliveira | 5º período | Ambulatório
11
média sofre processo de marsupialização e encistamento, o que pode favorecer a formação do colesteatoma. Qualquer
que seja a sua etiologia, os colesteatomas se comportam como pseudotumores. Apresentam crescimento e causam
reabsorção de estruturas ósseas adjacentes por compressão ou por atividade inflamatória da sua cápsula ou perimatriz.
Em razão de sua proximidade com o sistema ossicular, orelha interna, nervo facial, seio sigmóide e sistema nervoso
central, aliada à sua capacidade invasiva, sua manifestação clínica pode ser variada e com diferentes níveis de
gravidade e complexidade.
→ Quadro clínico
Varia conforme a localização e extensão da doença.
Nos adquiridos, os sintomas mais comuns são: perda auditiva, otorreia, otalgia, vertigem e zumbido
A perda auditiva está presente no momento do diagnóstico em aproximadamente
90% dos pacientes e é diretamente proporcional ao grau de destruição do sistema tímpano-ossicular
Essas complicações podem ser divididas em extracranianas e intracranianas. As mais comuns são:
- complicações extracranianas: mastoidite, paralisia facial periférica e labirintite;
- complicações intracranianas: meningite, abscesso extradural, abscesso cerebral e cerebelar, tromboflebite do seio
lateral e hidrocefalia otogênica.
→ Diagnóstico
Anamnese + exame físico
Acumetria (diapasão)
Pneumotoscopia
Audiometria- deve ser realizada em todos os pacientes com colesteatoma
TC
RM
,
→ Tratamento
Sempre que possível, cirúrgico
O objetivo principal da cirurgia é erradicar todo o colesteatoma e tecido inflamatório, para se obter uma orelha seca e
segura. O restabelecimento da função auditiva, nesse caso, é meta secundária, porém importante. Na maioria dos
casos, isso é possível graças à evolução das técnicas de microcirurgia otológica.
A cirurgia clássica é a mastoidectomia
Gabriela de Oliveira | 5º período | Ambulatório
12
Referência:
Manual de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Gabriela de Oliveira | 5º período | Ambulatório
13